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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PROacute-REITORIA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO E PESQUISA
MESTRADO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
ARACAJU
2012
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JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
ARACAJU
2012
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JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Aprovada em _______________
_________________________________________
Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
_________________________________________
1ordm Examinador Prof Dr Diogo Andreacute Pilger
_________________________________________
2ordm Examinador Prof Dr Joseacute Augusto Soares Barreto Filho
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PARECER
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RESUMO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)
Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C
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ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
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LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
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IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
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prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
2
JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
ARACAJU
2012
3
JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Aprovada em _______________
_________________________________________
Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
_________________________________________
1ordm Examinador Prof Dr Diogo Andreacute Pilger
_________________________________________
2ordm Examinador Prof Dr Joseacute Augusto Soares Barreto Filho
4
PARECER
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5
RESUMO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)
Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C
6
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
3
JULIANA MARIA DANTAS MENDONCcedilA
AVALIACcedilAtildeO DO EFEITO DA INTERVENCcedilAtildeO FARMACEcircUTICA NO CONTROLE DA GLICEMIA DE PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Nuacutecleo de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de Mestre em Ciecircncias da Sauacutede
Aprovada em _______________
_________________________________________
Orientador Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
_________________________________________
1ordm Examinador Prof Dr Diogo Andreacute Pilger
_________________________________________
2ordm Examinador Prof Dr Joseacute Augusto Soares Barreto Filho
4
PARECER
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5
RESUMO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)
Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C
6
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
4
PARECER
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5
RESUMO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)
Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C
6
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
5
RESUMO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees macrovasculares e microvasculares O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das vezes As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre elas a dislipidemia e a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) A presente ivestigaccedilatildeo foi conduzida visando avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de pacientes ambulatoriais portadores de DM2Trata-se de um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo utilizando-se 100 sujeitos durante consulta consecutivamente com diagnoacutestico de DM2 em ambulatoacuterio privado de endocrinologia no periacuteodo de maio de 2011 a fevereiro de 2012 Todos os voluntaacuterios responderam a um questionaacuterio e sofreram intervenccedilatildeo farmacecircutica realizada pelo pesquisador Apoacutes esta intervenccedilatildeo ocorreu uma reduccedilatildeo significativa de 45 IC 95 nos niacuteveis de A1C Diante disso observou-se ainda melhora nos resultados entre as mulheres (69) (p=001) e nos seguintes paracircmetros glicemia de jejum (p=0000) frequecircncia de exerciacutecios fiacutesicos (p=00001) adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica (p= 00001) adesatildeo agrave terapia medicamentosa (p= 0024) e IMC (p= 0012)
Descritores Diabetes Mellitus tipo 2 Intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C
6
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
6
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is a syndrome of multiple etiologies resulting from lack of insulin and or the inability of insulin properly exercise its effects It is considered the world a public health problem by the position it occupies with high epidemiological incidence and prevalence besides causing macrovascular and microvascular complications The DM has two main forms type 1 (DM1) which appears mostly in childhood or adolescence and type 2 (DM2) the most frequent accounting for 85 to 90 of cases usually of insidious onset especially after 40 years of age affecting obese individuals in 90 of the time Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for approximately 52 of deaths of patients with DM The strategy of prevention of these chronic complications essentially depend on the adequate control of blood glucose and other comorbidities including dyslipidemia and hypertension (SAH) This ivestigaccedilatildeo was conducted to evaluate the effect of pharmaceutical intervention on glycemic control in outpatients suffering from DM2Trata is a longitudinal study with intervention using 100 subjects during query consecutively diagnosed with DM2 in private clinic endocrinology from May 2011 to February 2012 All patients answered a questionnaire and underwent pharmaceutical intervention conducted by the researcher After this intervention there was a significant reduction of 45 CI 95 in A1C levels Thus there was still improvement in outcomes among women (69) (p = 001) and the following parameters fasting glucose (p = 0000) frequency of exercise (p = 00001) adoption of low-calorie diet (p = 00001) adherence to drug therapy (p = 0024) and BMI (p = 0012)
Keywords Type 2 Diabetes Mellitus Pharmaceutical intervention A1c
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
7
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 ndash Iacutendice de Massa Corporal (IMC)-------------------------------------------------06
Tabela 2 ndash Frequecircncia dos pacientes com controle glicecircmico antes e apoacutes a intervenccedilatildeo
farmacecircutica --------------------------------------------------------------------------------------24
Tabela 3 ndash Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------24
Tabela 4 - Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica--------------------------------------------------------------26
Quadro 1 ndash Perguntas que compotildeem o teste de Morisky para auto-relato da alta ou
baixa adesatildeo farmacoterapecircutica----------------------------------------------------------------20
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 ndash Moleacuteculas de glicose ligadas agrave moleacutecula de hemoglobina formando a A1C--
-------------------------------------------------------------------------------------------------------12
Figura 2 ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco de complicaccedilotildees microvasculares -------------13
Figura 3ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de
complicaccedilotildees micro e macrovasculares--------------------------------------------------------14
Figura 4 ndash Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2-------------20
Figura 5 ndash Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria----------------------------------------------22
Figura 6 - Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos
portadores de DM2-------------------------------------------------------------------------------23
Figura 7 ndash Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos-23
Figura 8 ndash Meacutedias e IC 95 de glicemia (mgdL) antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica ---------------------------------------------------------------------------------------24
Figura 9 ndash Meacutedias e IC 95 () de A1C () antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica-
------------------------------------------------------------------------------------------------------25
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A1C- Hemoglobina glicada
ADA ndash American Diabetes Association
AF ndash Atividade fiacutesica
AVC ndash Acidente vasscular cerebral
CLAE ndash Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia
DCBV - Doenccedilas cerebrovasculares
DCV - Doenccedilas cardiovasculares
DM ndash Diabetes mellitus
DM1 ndash Diabetes mellitus tipo 1
DM2- Diabetes mellitus tipo 2
DVP ndash Doenccedila Vascular Perifeacuterica
FR ndash Fatores de Risco
GC ndash Gordura Corporal
HAS ndash Hipertensatildeo arterial sistecircmica
HbA ndash Hemoglobina A
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IAM com SST - Infarto agudo do miocaacuterdio com supradesniacutevel do segmento ST
IAM sem SST - Infarto agudo do miocaacuterdio sem supradesniacutevel do segmento ST
IC ndash Intervalo de confianccedila
IMC - Iacutendice de massa corporal
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IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
10
IPAQ ndashInternational Physical Activity Questionnaire (Questionaacuterio internacional de
atividade fiacutesica)
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UKPDS ndash United Kingdom Prospective Diabetes Study
SBD ndash Sociedade Brasileira de Diabetes
SCA - Siacutendrome coronariana aguda
UFS - Universidade Federal de Sergipe
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O diabetes mellitus (DM) eacute uma siacutendrome de etiologia muacuteltipla decorrente da falta
de insulina eou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos Eacute
considerado mundialmente um problema de sauacutede puacuteblica pela posiccedilatildeo epidemioloacutegica
que ocupa com altas taxas de incidecircncia e prevalecircncia aleacutem de acarretar complicaccedilotildees
macrovasculares (doenccedila cardiovascular cerebrovascular e dos vasos perifeacutericos) e
microvasculares (retinopatia nefropatia e neuropatia) (OLIVEIRA 2003) Estas
complicaccedilotildees contribuem para reduccedilatildeo da qualidade de vida dos seus portadores
principalmente dos idosos aleacutem de determinar aumento do consumo de recursos em
sauacutede (BARBUIampCOCCO 1999 COELI et al 2002 MARCONDES et al2001)
Estudos epidemioloacutegicos revelam que atualmente existem aproximadamente 285
milhotildees de pessoas com DM em todo o mundo sendo que ateacute o ano de 2030 este
nuacutemero poderaacute chegar a 439 milhotildees (SHAW et al 2010) Entretanto dados da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) satildeo mais conservadores projetando para 2030 a
existecircncia de 366 milhotildees de indiviacuteduos portadores do diabetes no mundo dentre os
quais 90 apresentaratildeo DM tipo 2 (WILD et al 2004) Com relaccedilatildeo agrave epidemiologia
nas Ameacutericas o nuacutemero de indiviacuteduos com a siacutendrome em 1996 situava-se em torno de
30 milhotildees (BARCELOacute et al 2003) aumentando para 35 milhotildees em 2000 sendo
estimado para 64 milhotildees em 2025 (KING et al 1998) Neste mesmo ano calcula-se
que a ocorrecircncia do DM na regiatildeo das Ameacutericas Central e do Sul seja tatildeo elevada
(93) quanto agrave da regiatildeo Norte-americana (97) Em se tratando do Brasil em 1995
cerca de cinco milhotildees de pessoas possuiacuteam a doenccedila sendo estimado que em 2025
haveraacute aumento para 176 milhotildees (IDF 2006)
O DM apresenta duas formas principais o tipo 1 (DM1) que aparece
principalmente na infacircncia ou na adolescecircncia e o tipo 2 (DM2) a mais frequumlente
responsaacutevel por 85 a 90 dos casos geralmente de instalaccedilatildeo insidiosa
principalmente apoacutes os 40 anos de idade acometendo indiviacuteduos obesos em 90 das
vezes (WHO 1999 SBD 2002) As doenccedilas cardiovasculares (DCV) satildeo responsaacuteveis
por aproximadamente 52 das mortes dos portadores de DM (NATHAN et al 1997)
A estrateacutegia de prevenccedilatildeo destas complicaccedilotildees crocircnicas dependem fundamentalmente
do adequado controle da glicemia e de outras comorbidades entre estas a dislipidemia e
a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) (DUCAN et al 1996)
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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ZUBIOLI A O farmacecircutico e a automedicaccedilatildeo responsaacutevel Pharmaacutecia Brasileira v 3 n 22 p 23-26 2000
48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
12
Os estudos prospectivos de intervenccedilatildeo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (DCCT RESERCH GROUP 1993) e United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) (UKPDS 33 1998) demonstraram que a manutenccedilatildeo de taxas
glicecircmicas em valores proacuteximos do normal avaliadas pelo teste de hemoglobina glicada
(A1C) eacute acompanhada de reduccedilatildeo significativa do surgimento e da progressatildeo das
complicaccedilotildees microvasculares em portadores do DM
Para obtenccedilatildeo de um perfil metaboacutelico satisfatoacuterio a diretrizes vigentes
recomendam principalmente a mudanccedila no estilo de vida baseada em dieta adequada
praacutetica regular de atividade fiacutesica e a extinccedilatildeo de viacutecios tais como o etilismo e o
tabagismo Quando este intento natildeo eacute atingido recomenda-se a farmacoterapia
(ARAUacuteJO et al 2000 SHAW et al 2010)
O tratamento farmacoterapecircutico do portador de DM2 inicia-se com Metformina
Outras medidas podem ser necessaacuterias como a associaccedilatildeo com outros antidiabeacuteticos
insulina isolada ou associada a drogas A insulinoterapia pode ser por um curto periacuteodo
de tempo ou em definitivo Os medicamentos satildeo as tecnologias mais utilizadas nos
serviccedilos de sauacutede dos paiacuteses em desenvolvimento Nos Estados Unidos o gasto total em
razatildeo das falhas nos resultados farmacoterapecircuticos na populaccedilatildeo em geral chega a U$
1774 bilhotildees ao ano (ERNST e GRIZZLE 2001) Um documento da WHO mostra que
mais de 50 dos faacutermacos vendidos prescritos e dispensados satildeo utilizados de maneira
inadequada ao mesmo tempo em que mais de um terccedilo da populaccedilatildeo mundial carece de
medicamentos essenciais (Barceloacute et al 2003) Portanto o acesso ao medicamento natildeo
eacute sinocircnimo de cuidado e sim apenas uma ferramenta no cuidado ao paciente portador
de diabetes que necessita de um acompanhamento constante
Poreacutem a despeito de todos os esforccedilos despendidos no sentido de atingir o controle
glicecircmico ideal ou aceitaacutevel constatou-se em pesquisa recente realizada em dez
cidades brasileiras que aproximadamente 75 dos investigados estatildeo com o controle
da glicemia inadequado (REDE NACIONAL DE PESSOAS COM DIABETES- RNPD
2007 MENDES MOREIRA CHACRA 2008) Neste sentido uma alternativa para
mudanccedila deste cenaacuterio eacute a utilizaccedilatildeo da equipe multidisciplinar de sauacutede (CADIME
1999 SBD 2000)
Pesquisas tecircm demonstrado que intervenccedilotildees educacionais por provedores de sauacutede
podem ajudar pacientes com diabetes em mudanccedilas comportamentais para melhora do
controle glicecircmico (JOHNSON1996) Assim pode reduzir a morbidade e mortalidade
relacionada com o diabetes (DCCT 1993) Uma meta-anaacutelise publicado por Shojania et
13
al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
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Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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al (2006) relataram que as estrateacutegias de melhoria de qualidade de vida dos pacientes
com DM2 podem significativamente influenciar o seu controle glicecircmico As
intervenccedilotildees reduziram os valores de A1c em uma meacutedia de 042 ao longo de um
periacuteodo meacutedio de 13 meses de seguimento Estes resultados foram atribuiacutedos a
intervenccedilotildees de todos os profissionais de sauacutede incluindo farmacecircuticos
O farmacecircutico eacute um profissional que tem conhecimento sobre medicamentos e
cuidados de sauacutede e eacute de faacutecil acesso pela populaccedilatildeo No tratamento do diabetes este
profissional pode juntamente com o meacutedico melhorar a qualidade de vida dos
pacientes os informando e educando esclarecendo agraves duacutevidas desde a posologia de
muacuteltiplos faacutermacos associados com suas diferentes peculiaridades de absorccedilatildeo e efeitos
colaterais se administrados proacuteximos ou longe das refeiccedilotildees incluindo natildeo somente os
medicamentos mas sobretudo compreendendo e interpretando determinantes do
contexto histoacuterico de cada paciente com o objetivo de organizar as informaccedilotildees que
deve chegar a cada indiviacuteduo atraveacutes de um processo que se tornou conhecido como
atenccedilatildeo farmacecircutica (ARUN et al 2008 HEPLER STRAND 1990 STRAND 1997)
Alguns programas de atenccedilatildeo farmacecircutica tecircm sido implantados em vaacuterios paiacuteses
para alcanccedilar resultados cliacutenicos satisfatoacuterios e de qualidade de vida Estes programas
foram implementados por farmacecircuticos com a cooperaccedilatildeo de meacutedicos e outros
profissionais de sauacutede Em um dos primeiros artigos publicados Jaber et al (1996)
descreveu que um grupo de pacientes portadores de diabetes recebeu orientaccedilatildeo
farmacecircutica a respeito de como utilizar os medicamentos instruccedilotildees sobre os haacutebitos
alimentares praacuteticas de atividade fiacutesica e a importacircncia do monitoramento diaacuterio da
glicemia Ao finalizar o estudo foi observada uma melhora significativa nos resultados
da A1c neste grupo que recebeu a orientaccedilatildeo farmacecircutica Nos uacuteltimos anos diversos
estudos tem sido publicados internacionalmente sobre Atenccedilatildeo Farmacecircutica no
cuidado ao DM a exemplo de uma revisatildeo sistemaacutetica publicada recentemente
envolvendo a intervenccedilatildeo do farmacecircutico com os pacientes portadores de diabetes
socialmente desfavorecidos no qual descobriu-se que 65 dos estudos pesquisados
relataram respostas positivas cliacutenicas e estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo
da intervenccedilatildeo farmacecircutica (GLAZIER et al 2006)
Apesar do impacto das intervenccedilotildees farmacecircuticas nas respostas cliacutenicas destes
pacientes estudos neste sentido ainda natildeo satildeo comuns no Brasil (CORRER et al 2009
CORRER PONTAROLO et al 2009) Portanto a presente investigaccedilatildeo teve como
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objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
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2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
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chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
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A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
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prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
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Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
14
objetivo avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores do DM2 em serviccedilo privado de sauacutede
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Diabetes mellitus tipo 2
Segundo Sartorelli e Franco (2003) o DM2 constitui uma disfunccedilatildeo metaboacutelica
heterogecircnea e multifatorial associada agrave presenccedila de grau variaacutevel de resistecircncia a
insulina a qual eacute definida como resposta bioloacutegica subnormal a determinada
concentraccedilatildeo desse hormocircnio sendo uma condiccedilatildeo fisiopatoloacutegica de grande
repercussatildeo cliacutenica Estudos epidemioloacutegicos demonstram que indiviacuteduos que
apresentam essa resistecircncia tem chance maior de desenvolver o DM2 o qual estaacute
classificado entre as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que mais representam um
grave problema de sauacutede puacuteblica com altas taxas de prevalecircncia no mundo e por ser um
dos principais fatores de risco de DCV e doenccedilas cerebrovascular (DCBV)
A frequumlecircncia das complicaccedilotildees crocircnicas do DM2 varia de acordo com as
populaccedilotildees estudadas Os pacientes portadores desta patologia tecircm propensatildeo duas a
quatro vezes maior de morrer por DCV em relaccedilatildeo aos natildeo portadores e quatro vezes
mais chance de ter doenccedila vascular perifeacuterica (DVP) e acidente vascular cerebral (AVC)
(CDC 1998 KANTERS et al 1999) O DM2 tambeacutem eacute apontado como uma das
principais causas de cegueira entre adultos com idade de 20 a 74 anos Em alguns
levantamentos apoacutes 15 anos do diagnoacutestico da disfunccedilatildeo metaboacutelica a retinopatia
diabeacutetica (RD) esteve presente em 97 dos usuaacuterios de insulina e em 80 dos natildeo
usuaacuterios (CDC 1996) A prevalecircncia de nefropatia diabeacutetica (ND) varia de 10 a 40
(GABIR et al 2000 MOGENSEN et al 1983) e a de neuropatia sensitiva distal
(NSD) de 60 a 70 (FRANKLIN et al 1990)
Os riscos causados ao portador do DM2 levam a perda da qualidade de vida
desta populaccedilatildeo e ainda incorre em altos encargos para o sistema de sauacutede (TOSCANO
2004) A alta incidecircncia de complicaccedilotildees relacionadas ao diabetes leva a gastos
geralmente elevados Em estudo realizado por Rubin (2005) verificou-se que apenas
16 dos gastos relacionados ao portador do diabetes diziam respeito a cuidados baacutesicos
e eventos glicecircmicos agudos sendo que o restante estava relacionado agraves complicaccedilotildees
crocircnicas desta patologia atendimento meacutedico e outras comorbidades Barbosa et al
(2001) tambeacutem concluiu que somente nos EUA os gastos totais com a doenccedila podem
chegar a U$ 132 bilhotildees ao ano jaacute no Brasil as despesas de sauacutede relacionadas agrave mesma
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
16
chegam somente no que diz respeito agraves internaccedilotildees hospitalares a R$ 39 milhotildees por
ano
No intuito de reduzir esses gastos e proporcionar uma melhor qualidade de vida
para os portadores de DM2 programas eficazes de prevenccedilatildeo do diabetes vecircm sendo
discutidos As mudanccedilas no estilo de vida incluindo modificaccedilotildees na dieta combate ao
sedentarismo farmacoterapia adequada e educaccedilatildeo em diabetes tecircm sido apontados
como fatores importantes na prevenccedilatildeo e controle desta doenccedila (TOSCANO 2004)
22 Regime nutricional
A obesidade eou sobrepeso estatildeo presentes na maioria dos portadores de DM2
(90) e exerce uma influecircncia consideraacutevel na elevada morbidade e mortalidade da
doenccedila decorrente principalmente da associaccedilatildeo com a DCV que eacute a principal causa de
mortalidade nestes pacientes (ERBERLY et al 2003 HAFFNER et al 1998) O iacutendice
de obesidade varia dependendo de fatores geneacuteticos e ambientais (educacionais e
culturais) A etnia desempenha um importante papel nas diferentes prevalecircncias
existentes em paiacuteses com mesmo grau de desenvolvimento econocircmico entretanto um
fato comum observado eacute o maior iacutendice de obesidade no gecircnero feminino (KRISKA et
al 2001 POULSEN et al 2001) Como a obesidade eacute caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (GC) existem vaacuterios meacutetodos utilizados para a avaliaccedilatildeo deste
excesso sendo mais usado o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) A obesidade eacute definida
como IMC igual ou maior a 30kgm2 e caracteriza-se pelo excesso de GC em relaccedilatildeo agrave
massa magra conforme Quadro 1 O risco de obesos ficarem com diabetes aumenta em
50 quando o IMC estaacute entre 33 e 35kgmsup2 (ABESO 2012 COLDITZ et al 1995
CORREcircA et al 2003 WEYER et al 2000)
Quadro 1 Iacutendice de Massa Corporal (IMC)
Categoria IMC
Peso saudaacutevel equivale ao
peso normal
Abaixo do peso Abaixo de 185
Peso normal 185 ndash 249
Sobrepeso 250 ndash 299
Obesidade Grau I 300 ndash 349
Obesidade Grau II 350 ndash 399
Obesidade Grau III 400 e acima
Fonte ABESO (2012)
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
17
A obesidade principalmente a visceral resulta em vaacuterias alteraccedilotildees
fisiopatoloacutegicas tais como menor extraccedilatildeo de insulina pelo fiacutegado aumento da
produccedilatildeo hepaacutetica de glicose e diminuiccedilatildeo da captaccedilatildeo de glicose pelo tecido muscular
Estes eventos podem resultar em diferentes graus de intoleracircncia agrave glicose e nos
portadores de DM2 iratildeo influenciar no controle glicecircmico refletido por maiores niacuteveis
de A1C (PASCOT et al 2000) Conforme mencionado anteriormente o controle
glicecircmico nestes pacientes eacute fundamental para a reduccedilatildeo de complicaccedilotildees
microvasculares (DCCT RESERCH GROUP 1993 SHICHIRI et al 2000 UKPDS
35 2000)
A educaccedilatildeo alimentar eacute um dos pilares no tratamento do DM de forma que eacute
difiacutecil a obtenccedilatildeo de um bom controle sem uma alimentaccedilatildeo adequada (SBD 2009)
Esta deve ser individualizada de acordo com as necessidades caloacutericas diaacuterias atividade
fiacutesica e haacutebitos alimentares do portador desta doenccedila No indiviacuteduo que natildeo possui o
DM calcula-se o gasto caloacuterico como sendo de 30 a 40 caloriaskgdia Em 85 a 90
dos casos no obeso portador de DM2 deve-se diminuir o valor caloacuterico diaacuterio em 15 a
30 ou mais Dessa forma jaacute reduziria trecircs dos fatores de risco para DCV que satildeo a
obesidade a dislipidemia (presente em cerca de um terccedilo dos diabeacuteticos) e a hipertensatildeo
arterial sistecircmica (HAS) (TOSCANO 2004) E ainda estudos revelam que nos
indiviacuteduos portadores do DM2 uma reduccedilatildeo de 11 no peso corporal foi associada a
uma diminuiccedilatildeo de 28 do risco de morte causada por diabetes
(BALASUBRAMANYAM 2002) Comprovadamente a dieta hipocaloacuterica por si soacute jaacute
promove sensibilidade agrave insulina e reduz a hiperglicemia independente da perda de
peso (TOSCANO 2004)
A crescente substituiccedilatildeo dos alimentos naturais ricos em fibras vitaminas e
minerais por produtos industrializados associada a um estilo de vida sedentaacuterio
favorecido por mudanccedilas na estrutura de trabalho e avanccedilos tecnoloacutegicos compotildeem um
dos os principais fatores etioloacutegicos da obesidade tornando os indiviacuteduos mais
resistentes agrave insulina (BARRETO e CYRILLO 2001 KING et al 1993 OrsquoBRIEN
1989 OSEI et al 1995 POPKIN 1999 SARTORELLI 2003) Entretanto apesar do
conhecimento sobre a importacircncia do excesso do peso corporal na morbidade e
mortalidade da doenccedila a populaccedilatildeo em geral ainda natildeo se conscientizou dos benefiacutecios
deste controle sendo comprovado na maioria dos trabalhos pertinentes em que
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
18
prevalece sempre nas amostras o maior nuacutemero de pacientes com sobrepeso e obesidade
(PYORALA 2004)
23 Atividade fiacutesica
Algumas evidecircncias sugerem que o sedentarismo favorecido pela vida moderna
eacute um fator de risco tatildeo importante quanto agrave dieta inadequada na etiologia da obesidade
(PRENTICE e JEBB 1995) influenciando diretamente no aumento da incidecircncia do
DM2 em adultos independentemente do IMC ou de histoacuteria familiar desta patologia
(MANSON et al 1991 ZIMMET et al 1997) A restriccedilatildeo energeacutetica moderada
baseada no controle de gorduras saturadas acompanhada de atividade fiacutesica leve como
caminhar trinta minutos cinco vezes por semana pode reduzir a incidecircncia de DM2 em
58 das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento desta afecccedilatildeo (ADA 2011
KNOWLER et al 2002 TUOMILEHTO et al 2001)
De acordo com Piegas et al (2004) tem sido discutido que exerciacutecios fiacutesicos de
menor intensidade realizados com maior frequecircncia promovem maiores benefiacutecios
com menor incidecircncia de complicaccedilotildees O seguimento das normas de prescriccedilatildeo e a
realizaccedilatildeo de exerciacutecios sob a supervisatildeo de profissional habilitado tambeacutem minimizam
os riscos A gradaccedilatildeo da intensidade de exerciacutecios eacute fundamental para evitar lesotildees
musculoesqueleacuteticas que podem afetar negativamente a adesatildeo aos programas de
reabilitaccedilatildeo ou se tornar fonte de incapacidade crocircnica
Segundo Peluso et al (2001) a praacutetica regular de exerciacutecio fiacutesico pode produzir
importantes benefiacutecios a curto meacutedio e longo prazo Dentre os benefiacutecios a curto prazo
o aumento do consumo de glicose como combustiacutevel por parte do muacutesculo em
atividade contribui para o controle glicecircmico O efeito hipoglicemiante do exerciacutecio
pode se prolongar por horas e ateacute dias apoacutes seu teacutermino Jaacute os benefiacutecios a meacutedio e
longo prazo da praacutetica regular de atividade fiacutesica contribuem para diminuir os fatores
de risco para o desenvolvimento da DCV mediante os seguintes mecanismos melhora
do perfil lipiacutedico contribuiccedilatildeo para a normalizaccedilatildeo da HAS aumento de circulaccedilatildeo
colateral diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca tanto em repouso como durante a sua
realizaccedilatildeo Aleacutem destas modificaccedilotildees fisioloacutegicas o exerciacutecio fiacutesico regular tambeacutem
produz alteraccedilotildees comportamentais que contribuem para melhora da qualidade de vida
do paciente
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
19
Todavia apesar das evidecircncias beneacuteficas proporcionadas pelos exerciacutecios fiacutesicos
regulares no portador de DM2 constata-se que neste grupo de pacientes a proporccedilatildeo
de indiviacuteduos classificados como sedentaacuterios eacute superior aos ativos fisicamente
(BENEDETTI et al 2007 LAMONTE et al 2005 LEON et al 2005) Esta
constataccedilatildeo serve de alerta para que todos os profissionais envolvidos no tratamento de
DM2 os incentivem constantemente da importacircncia de se exercitar
24 Farmacoterapia
O objetivo da farmacoterapia do DM2 eacute alcanccedilar o controle glicecircmico
satisfatoacuterio em pacientes que natildeo conseguiram atraveacutes de medidas natildeo-farmacoloacutegicas
como dieta e exerciacutecios fiacutesicos Em relaccedilatildeo agrave farmacoterapia existem diversas opccedilotildees
que podem ser utilizadas isoladamente ou em associaccedilotildees ou seja a combinaccedilatildeo de
agentes com diferentes mecanismos de accedilatildeo eacute comprovadamente uacutetil (GUIDONI et al
2009 ADA 2011)
Os agentes hipoglicemiantes ou antihiperglicemiantes orais atuam por diferentes
mecanismos de accedilatildeo (1) aumento do suprimento insuliacutenico os chamados secretagogos
de insulina (sulfonilureacuteias anaacutelogos da meglitinida ou estimulantes da secreccedilatildeo de
insulina natildeo-sulfonilureacuteia e derivados da D-fenilalanina) (2) aumento da accedilatildeo
insuliacutenica tambeacutem conhecidos como sensibilizadores da insulina (biguanidas
tiazolidinedionas) e (3) inibidores da absorccedilatildeo raacutepida de carboidratos pois atuam
retardando a sua absorccedilatildeo (inibidores da α-glicosidase) (SBD 2009)
Mais recentemente foi descoberto um novo mecanismo de accedilatildeo para o
tratamento do DM2 o qual melhora a accedilatildeo das incretinas hormocircnios que atuam de
modo fisioloacutegico para manter os niacuteveis normais de accediluacutecar no sangue As incretinas
estimulam a produccedilatildeo de insulina pelo pacircncreas e diminuem a produccedilatildeo de glicose pelo
fiacutegado a classe medicamentosa que representa essa accedilatildeo farmacoterapecircutica satildeo os
inibidores da enzima DPP-4 (dipeptidil peptidase) (gliptinas) (GREEN et al 2006
SBD2007)
A indicaccedilatildeo da insulina no tratamento do DM2 eacute direcionada para portadores do
diabetes sintomaacuteticos com hiperglicemia severa com cetonemia ou cetonuacuteria mesmo
receacutem diagnosticados ou para aqueles que natildeo respondam ao tratamento com dieta
exerciacutecio eou hipoglicemiante oral anti-hiperglicemiante ou sensibilizadores da accedilatildeo
de insulina (BERGER et al 1999)
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
20
O estudo UKPDS 33 (1998) que avaliou a farmacoterapia no DM2 comprovou
que o desenvolvimento das complicaccedilotildees microvasculares no DM2 foi reduzido quando
prescrito sulfonilureacuteia ou insulina Entretanto apenas pacientes em uso de metformina
apresentaram diminuiccedilatildeo significativa das complicaccedilotildees macrovasculares Independente
do tipo de tratamento ocorre uma piora progressiva da funccedilatildeo da ceacutelula beta
pancreaacutetica sendo que apoacutes nove anos de terapia 75 dos pacientes necessitam
associaccedilatildeo de muacuteltiplos recursos para manter o controle glicecircmico (TURNER1998)
Este quadro progressivo eacute uma evoluccedilatildeo natural do diabetes poreacutem pode ser
acelerado quando o esquema terapecircutico prescrito natildeo eacute cumprido adequadamente A
busca agrave literatura permitiu evidenciar o estado da questatildeo relativa ao cumprimento da
farmacoterapia referente aos portadores de diabetes Estudo de meta-anaacutelise mostrou
que a meacutedia de aderecircncia ao tratamento medicamentoso em pessoas com diabetes eacute de
675 considerada a mais baixa quando comparada agrave adesatildeo a outros aspectos do
tratamento (DIMATTEO 2004)
Uma revisatildeo sistemaacutetica revelou ainda que o cumprimento da farmacoterapia
pelos que satildeo medicados com hipoglicemiantes orais variou de 36 a 93 (CRAMER
2004) Jaacute Villared-Rios et al (2006) ao avaliarem encontraram um percentual
equivalente a 58 de cumpridores enquanto os resultados de Garcia Perez et al (2000)
ficaram situados entre 156 e 78 e os de Degaldo e Lima (2001) entre 60 e 76 Faz-
se importante destacar que os percentuais encontrados variaram de acordo com o
meacutetodo empregado para a avaliaccedilatildeo do cumprimento farmacoterapecircutico
Dessa forma e considerando as ideacuteias de Morisk Green e Levine (1986) e
levando-se em conta que o DM eacute uma doenccedila crocircnica e que os dependentes de
medicamentos o satildeo para toda a vida meacutetodos que sejam de baixo custo praacuteticos
fidedignos e possiacuteveis de utilizaccedilatildeo na praacutetica e sobretudo vaacutelidos satildeo necessaacuterios
para avaliar a adesatildeo agrave farmacoterapia
Enquanto na literatura internacional o assunto em questatildeo vem sendo
amplamente pesquisado em vaacuterios paiacuteses e sob os diferentes aspectos no Brasil natildeo se
conhece a existecircncia de dados globais sobre a prevalecircncia da adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico relativo ao DM Em algumas cidades brasileiras jaacute haacute trabalhos
nesta temaacutetica como o de Farias (2008) em Ribeiratildeo Preto e Alencar (2009) em
Fortaleza mas ambos restritos a uma unidade baacutesica de sauacutede Entretanto ateacute o
momento nenhum pesquisador realizou uma validaccedilatildeo dos meacutetodos utilizados para
avaliar a adesatildeo do portador de diabetes agrave farmacoterapia (ARAUacuteJO 2009) Interessa
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
21
portanto no presente estudo identificar dentre os fatores da praacutetica de atividade fiacutesica e
adoccedilatildeo ao regime nutricional identificar tambeacutem por meio de meacutetodo validado a
adesatildeo farmacoterapecircutica dos pacientes usuaacuterios de antidiabeacuteticos orais e insulina
atendidos em ambulatoacuterio privado
25 Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Ao seguir a nova tendecircncia de cuidado para buscar a melhoria para o paciente
surgiu no final da deacutecada de 1990 uma nova filosofia de trabalho para a profissatildeo
farmacecircutica conhecida como Atenccedilatildeo Farmacecircutica De acordo com Marin et al
(2003) esses serviccedilos incluiacutedos dentro de uma oacutetica de atenccedilatildeo primaacuteria contribuem
para diminuiccedilatildeo do nuacutemero de internaccedilotildees ou do tempo de permanecircncia no hospital
aleacutem de promover assistecircncia aos portadores de doenccedilas crocircnicas tais como educaccedilatildeo
em sauacutede e intervenccedilatildeo terapecircutica racional
Um estudo realizado por Cipolle e colaboradores mostrou que 7315 pacientes
adultos receberam Atenccedilatildeo Farmacecircutica de 1999 a 2003 desses indiviacuteduos 27 ti-
nham diagnoacutestico de DM2 sendo que 48 apresentavam um ou mais problemas
farmacoterapecircuticos associados com o DM2 observando-se ao final do estudo 1662
problemas farmacoterapecircuticos identificados e resolvidos nesses pacientes Destes 39
estavam relacionados com a dosagem do medicamento inferior agrave necessidade 25 com
a necessidade de farmacoterapia adicional 19 com a aderecircncia inapropriada ao
farmacoterapia e os menos frequumlentes 6 devido agrave utilizaccedilatildeo de faacutermaco inadequado
6 devido agrave reaccedilatildeo adversa aos medicamentos (RAM) 4 devido dosagem superior agrave
necessidade e 1 fazendo tratamento farmacoloacutegico desnecessaacuterio (Cipolle Strand
Morley 2004)
Os conhecimentos especializados dos farmacecircuticos sobre a conduta da
farmacoterapia e as propriedades dos medicamentos num ambiente de atenccedilatildeo agrave sauacutede
cada vez mais sofisticado e de evoluccedilatildeo raacutepida os aproxima do prescritor como fonte
independente de informaccedilotildees acerca das opccedilotildees terapecircuticas e as consequumlecircncias ndash tanto
positivas como negativas ndash do tratamento (WHO 1994) De acordo com a OPAS
(2002) a intervenccedilatildeo farmacecircutica eacute considerada um componente da atenccedilatildeo
farmacecircutica e eacute dito como um ato planejado documentado e realizado junto ao usuaacuterio
de medicamentos e profissionais de sauacutede que visa resolver ou prevenir problemas que
interferem ou podem interferir na farmacoterapia sendo parte integrante do processo de
acompanhamento farmacoterapecircutico Este conceito eacute usado para denominar todas as
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
REFEREcircNCIAS
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
22
accedilotildees da qual o farmacecircutico participa ativamente como nas tomadas de decisotildees na
terapia dos pacientes e tambeacutem na avaliaccedilatildeo dos resultados Torna-se imprescindiacutevel
para o farmacecircutico ter a noccedilatildeo exata de sua competecircncia e dos limites de sua
intervenccedilatildeo no processo sauacutedendashdoenccedila (ZUBIOLI 2000)
Estudo realizado com pacientes ambulatoriais encontrou uma prevalecircncia meacutedia
de 41 problemas relacionados a medicamentos por paciente ligados principalmente ao
uso inadequado conhecimento limitado sobre a doenccedila e estilo de vida inapropriado
(HAUGBOLLE e SORENSE 2006) No Brasil a qualidade do atendimento prestado
aos portadores do diabetes tem sido avaliada e vaacuterios problemas tecircm sido apontados
(CORRER et al 2009) Na regiatildeo Sul do paiacutes a taxa de controle glicecircmico
insatisfatoacuterio dos pacientes foi estimada em 505 (ASSUNCcedilAtildeO et al 2005) Uma
pesquisa nacional recente envolvendo 2233 pacientes em oito cidades brasileiras
revelou que apenas 46 dos indiviacuteduos com DM2 atingem as metas de A1C (ateacute 1
acima dos limites desejaacuteveis) (GOMES et al 2006)
Haacute evidecircncias de que o controle eficaz da glicemia pode representar em meacutedio
prazo uma significante economia de recursos (WAGNER et al 2001) Em um estudo
realizado em Asheville em 2003 houve reduccedilatildeo no valor de A1c em cerca de 50 dos
pacientes portadores de diabetes que receberam cuidados farmacecircuticos o que levou agrave
diminuiccedilatildeo de custos meacutedicos diretos de U$120000 a U$ 187200 pacienteano
(CRANOR et al 2003) Eacute importante ressaltar que a intervenccedilatildeo custo efetiva para
pacientes com diabetes pode prevenir o impacto econocircmico tanto para complicaccedilotildees em
longo prazo relacionadas agrave doenccedila (como cegueira amputaccedilatildeo e complicaccedilotildees renais)
como para complicaccedilotildees agudas (como internaccedilotildees causadas com agravamentos da
doenccedila ou hipoglicemia) (KLONOFF SCHWARTZ 2000)
Com o intuito de identificar os resultados sensiacuteveis agraves intervenccedilotildees
farmacecircuticas e quantificar o seu impacto por meio da anaacutelise criacutetica da literatura em
2007 Machado et al publicaram a primeira meta-anaacutelise a respeito da intervenccedilatildeo
farmacecircutica com os pacientes portadores de diabetes O estudo reuniu vaacuterios trabalhos
realizados em vaacuterios tipos de configuraccedilotildees como em cliacutenicas meacutedicas e farmaacutecias
comunitaacuterias principalmente As intervenccedilotildees farmacecircuticas mais comuns observadas
tinha a ver com a educaccedilatildeo em DM e como utilizar os medicamentos ou seja 64 e
77 dos artigos cientiacuteficos respectivamente
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
23
Nesse mesmo estudo o meacutetodo mais comumente observado da educaccedilatildeo em
DM consistia de instruccedilotildees verbais sobre alimentaccedilatildeo medicamentos exerciacutecios fiacutesicos
e esclarecimentos sobre a doenccedila Como resultado dessas accedilotildees realizadas pelos
farmacecircuticos os autores verificaram que a reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c foi
significativamente influenciada pela intervenccedilatildeo destes profissionais em comparaccedilatildeo
com o grupo que recebia tratamento padratildeo uma vez que observou-se uma reduccedilatildeo de
062 plusmn 029 (p=0030) Assim a referida meta-anaacutelise concluiu que as intervenccedilotildees
farmacecircuticas satildeo capazes de reduzir os niacuteveis de A1c dos pacientes portadores de DM
poreacutem os autores afirmam que ainda eacute necessaacuteria a publicaccedilatildeo de mais pesquisas
envolvendo o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica em pacientes que possuem DM uma
vez que poucos estudos neste sentido estavam disponiacuteveis para a formulaccedilatildeo de
resumos quantitativos (MACHADO et al 2007)
26 Hemoglobina glicada (A1c)
A hemoglobina glicada representa um grupo de substacircncias formadas a partir da
reaccedilatildeo entre a hemoglobina A(HbA) e accediluacutecar O componente mais importante deste
conjunto eacute a fraccedilatildeo A1c na qual haacute um resiacuteduo de glicose ligado ao grupo amino
terminal (resiacuteduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA A ligaccedilatildeo
entre a HbA e a glicose eacute o produto de uma reaccedilatildeo natildeo-enzimaacutetica definida como
glicaccedilatildeo Por esta razatildeo obedecendo agrave nomenclatura quiacutemica o termo correto eacute
hemoglobina glicada devendo ser abandonado o termo hemoglobina glicosilada
(ANDRIOLO et al 2008 GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA
HEMOGLOBINA GLICADA 2009 SACKS 2006 SUMITA et al 2006)
A dosagem da A1c tem grande importacircncia na avaliaccedilatildeo do niacutevel de controle do
DM sendo indicada para todos os portadores da doenccedila (SBD 2009) Poreacutem vale
ressaltar que ainda natildeo existem evidecircncias que justifiquem a realizaccedilatildeo desse exame
com finalidade diagnoacutestica mas apenas para acompanhar o tratamento (ADA 2011)
Em outras palavras niacuteveis elevados de A1c natildeo fazem obrigatoriamente diagnoacutestico de
DM mas permitem a estimativa da glicemia meacutedia pregressa possibilitando uma
avaliaccedilatildeo da qualidade do controle glicecircmico
A realizaccedilatildeo de um teste de A1c a cada trecircs meses forneceraacute dados que
expressam a glicose sanguiacutenea meacutedia no passado recente (dois a quatro meses antes do
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
24
exame) Uma vez que ao interpretar o resultado da dosagem da A1c eacute necessaacuterio
considerar que os niacuteveis meacutedios mais recentes da glicemia satildeo os que mais influenciam
no valor dessa taxa em que aproximadamente 50 desta satildeo formados no mecircs
precedente ao exame 25 no mecircs anterior a esse e os 25 remanescentes no terceiro
ou quarto mecircs que precede a coleta da amostra (NETTO et al 2009 TAHARA et al
1993) Os testes de A1c devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para todos
os portadores do diabetes e quatro vezes por ano (a cada trecircs meses) para pacientes que
se submeterem a alteraccedilotildees do esquema terapecircutico ou que natildeo estejam atingindo os
objetivos recomendados com o tratamento vigente (ADA2011)
Com relaccedilatildeo aos meacutetodos laboratoriais preconizados para determinar a dosagem
da A1c existem numerosas opccedilotildees resultando em ampla variabilidade nos valores
referenciais No entanto o valor de 7 como niacutevel adequado para controle do diabetes
foi validado pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE (Cromatografia
Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006) Com a finalidade de
minimizar os problemas de interpretaccedilatildeo dos resultados da A1c pelas diferentes
metodologias foi criada nos EUA uma entidade denominada National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (LITTLE et al 2001) Esse
programa avalia os meacutetodos disponiacuteveis no mercado mundial com o intuito de verificar
se produzem resultados compatiacuteveis com a metodologia utilizada pelo DCCT (1993)
Na praacutetica os valores normais de referecircncia de A1c vatildeo de 4 a 6 Os niacuteveis
acima de 7 estatildeo associados a um risco progressivamente maior de complicaccedilotildees
crocircnicas Por isso o conceito atual de tratamento do DM define a meta 7 (ADA2011)
como limite superior acima do qual estaacute indicada a revisatildeo do esquema terapecircutico em
vigor poreacutem algumas sociedades meacutedicas incluindo a Sociedade Brasileira de
Diabetes estabeleceu um valor mais riacutegido de A1c menor que 65 para caracterizaccedilatildeo
do bom controle glicecircmico (NETTO et al 2009 SBD 2009 PIMAZONI et al 2007)
No entanto estudos alertam que para os idosos o niacutevel de A1c de ate 8 eacute considerado
apropriado uma vez que a tentativa de controle mais riacutegido da glicemia nesta faixa
etaacuteria pode induzir a efeitos colaterais indesejados como hipoglicemia severa ( GRUPO
INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA GLICADA
2009)
Pelo DCCT RESERCH GROUP (1993) e pelo UKPDS (1998) o controle
inadequado da glicemia gera um grande impacto sobre o risco relativo de complicaccedilotildees
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
25
microvasculares e micro e macrovasculares conforme pode ser visto nas Figuras 1 e 2
respectivamente
Figura 1ndash Niacutevel de A1Cgt7 e o risco relativo de complicaccedilotildees microvasculares
DCCT= Diabetes Control and Complications Trial A1C= hemoglobina glicada Fonte DCCT RESERCH GROUP 1993
Figura 2ndash Reduccedilatildeo de 1 da A1C e o comportamento do risco relativo de complicaccedilotildees micro e macrovasculares
UKPDS= United Kingdom Prospective Diabetes Study DM= diabetes mellitus A1C= hemoglobina glicada IM= infarto do miocaacuterdio DVP= doenccedila vascular perifeacuterica Fonte UKPDS 1998
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
26
Diante disso no intuito de evitar a ocorrecircncia de complicaccedilotildees microvasculares
e macrovasculares eacute que os profissionais de sauacutede entre eles o farmacecircutico tecircm
buscado medidas comprovadamente uacuteteis como a realizaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
farmacecircutica para que os portadores de DM2 tenham a glicemia controlada A exemplo
do estudo de Cliffor et al (2005) dentre outros o qual envolveu 180 participantes
portadores de DM2 que tiveram os niacuteveis de A1c reduzidos apoacutes participaccedilatildeo do
farmacecircutico (CRANOR et al 2003 MACHADO et al 2007 MCWHORTER et al
2005)
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
27
30 OBJETIVO
31 Objetivo geral
Avaliar o efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle da glicemia de
pacientes ambulatoriais portadores de DM2
32 Objetivos especiacuteficos
Comparar os valores glicecircmicos da glicemia de jejum e da A1C a adesatildeo
farmacoterapecircutica e haacutebitos de vida dos pacientes de antes e do final do projeto
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
28
4 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODOS
41Caracterizaccedilatildeo do estudo
Realizou-se um estudo longitudinal com intervenccedilatildeo
42 Amostra do estudo
421 Seleccedilatildeo dos pacientes
Amostra natildeo aleatoacuteria por conveniecircncia e realizada de forma consecutiva A
estimativa do tamanho amostral foi determinada com base na frequecircncia de consultas de
pacientes portadores de DM2 em um ambulatoacuterio privado e natildeo puacuteblico de
endocrinologia coordenado por profissional experiente no controle desta siacutendrome
situado na Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas no municiacutepio de Aracaju-Sergipe Brasil
Assim baseando-se no nuacutemero de consultas destes pacientes atendidos por mecircs em
dias uacuteteis e no horaacuterio de atendimento do consultoacuterio obteve-se um tamanho amostral
de 88 pacientes
Foram utilizados sujeitos de ambos os gecircneros acima de 40 anos de idade
portadores de DM2 durante consulta no referido ambulatoacuterio no periacuteodo de maio2011
a fevereiro2012 Foram considerados fora dos valores normais de referecircncia para
glicemia de jejum e A1C aqueles pacientes que apresentaram resultado acima de
110mgdL (SBD 2009) e de 70 (ADA2011) respectivamente Com controle
glicecircmico foram classificados os pacientes com A1C le7
422 Grupo controle e grupo experimental
Os participantes selecionados foram os mesmos para os dois grupos
423Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo os pacientes portadores de DM2 jaacute preacute-diagnosticados
e identificados no dia da consulta pela ficha meacutedica acima de 40 anos de idade de
ambos os gecircneros e que as dosagens de glicemia de jejum e de A1C tenham sido
verificadas pelo mesmo meacutetodo Foram utilizados como criteacuterio de exclusatildeo os
pacientes com suspeita ou presenccedila confirmada de doenccedila hemoliacutetica hemorragia ou
hemoglobina variante uma vez que estas complicaccedilotildees alteram os niacuteveis de A1C
(GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZACcedilAtildeO DA HEMOGLOBINA
GLICADA ndash A1C 2009)
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
29
4231 Meacutetodo para dosagem da glicemia de jejum e da A1C
Para dosagem da glicemia de jejum foi utilizada a metodologia da
Quimioluminescecircncia Amplificada Jaacute para a dosagem da A1C foi utilizada a
metodologia validada pelos estudos do DCCT com base no meacutetodo de CLAE
(Cromatografia Liacutequida de Alta Eficiecircncia) (DCCT 1993 SUMITA et al 2006)
43 Coleta de dados e a intervenccedilatildeo farmacecircutica
Todos os sujeitos incluiacutedos no estudo responderam um questionaacuterio (Apecircndice A)
adaptado da ADA (2009) Arauacutejo (2000) e Passos (2008) para traccedilar o perfil soacutecio-
econocircmico e demograacutefico (gecircnero idade renda familiar e ocupaccedilatildeo) haacutebitos de vida as
comorbidades os aspectos nutricionais e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos pelos
participantes da pesquisa As entrevistas com os pacientes foram realizadas
individualmente na sala de espera enquanto os mesmos aguardavam ser atendidos pela
meacutedica
Logo apoacutes a finalizaccedilatildeo do preenchimento do questionaacuterio era realizada a
orientaccedilatildeo farmacecircutica pela proacutepria pesquisadora (farmacecircutica) individualmente
Para que esta orientaccedilatildeo fosse mais dinacircmica e compreensiacutevel para todos foi elaborada
e entregue aos pacientes uma cartilha (Apecircndice B) fundamentada na SBD (20062009)
e ADA (2009) a qual abordou os seguintes aspectos
Orientaccedilatildeo nutricional
Os benefiacutecios da atividade fiacutesica
Haacutebitos saudaacuteveis da vida
A importacircncia dos fatores de riscos cardiovasculares
Como utilizar os medicamentos de forma correta e a sua importacircncia
Tabela de horaacuterio dos medicamentos
Duacutevidas sobre interaccedilotildees medicamentosas efeitos colaterais e contra-indicaccedilotildees
dos medicamentos
As orientaccedilotildees farmacecircuticas foram feitas de forma verbal e escrita ao apresentar
a cartilha aos indiviacuteduos participantes
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
30
44 Materiais
Durante entrevista com os pacientes foram obtidas algumas informaccedilotildees
determinantes para traccedilar o perfil cliacutenico e laboratorial dentre elas FR cardiovascular
(HAS) consumo de bebida alcooacutelica tabagismo e perfil medicamentoso dos
antidiabeacuteticos utilizados Jaacute para comparaccedilatildeo dos resultados do iniacutecio e apoacutes a pesquisa
foram abordados alguns paracircmetros como adoccedilatildeo de dieta hipocaloacuterica ou hipercaloacuterica
frequumlecircncia da praacutetica de atividade fiacutesica adesatildeo farmacoterapecircutica e valores da
glicemia de jejum e da A1C
Selecionamos como portadores de DM2 aqueles com diagnoacutestico preacutevio da
doenccedila Foram definidos como obesos os pacientes com IMC determinante pela
ABESO (2012) para esta categoria conforme iacutendices descritos na tabela 1 Com relaccedilatildeo
aos tabagistas foram selecionados para tanto aqueles que tinham o haacutebito de fumar A
HAS foi considerada naqueles que jaacute tinham esse diagnoacutestico preacutevio agrave consulta eou
faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos ou que apresentassem pressatildeo arterial
sistoacutelica ge140 mmHg eou pressatildeo arterial diastoacutelica ge90 mmHg (SBC 2006) Os
pacientes entrevistados que relataram seguir uma dieta restrita livre de gorduras
accediluacutecares e carboidratos foram considerados como usuaacuterios de dieta hipocaloacuterica uma
vez que haacutebitos alimentares saudaacuteveis contribuem para manter o niacutevel normal de
glicemia (SBD 2009)
De acordo com IPAQ Research Committee (2005) classificamos como
praticantes de atividade fiacutesica aqueles que se exercitavam vigorosamente pelo menos 3
dias por semana no miacutenimo de 20 minutos ou que se exercitavam moderadamente eou
caminhavam pelo menos 5 dias por semana no miacutenimo 30 minutos e como natildeo
praticantes aqueles que natildeo se encaixavam nesses paracircmetros A OMS (2000) e o
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (2000) definem como consumidores
moderados de aacutelcool a ingestatildeo de uma dosedia para as mulheres e duas dosesdia para
os homens uma vez que a ingestatildeo de doses diaacuterias acima deste padratildeo eacute considerada
prejudicial e representa algum risco para a sauacutede dos indiviacuteduos por isso os
entrevistados que relataram consumir menos ou igualmente a esta determinaccedilatildeo foram
classificados como natildeo etilistas
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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48
APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
31
Para traccedilar o perfil farmacoterapecircutico dos pacientes entrevistados foram
selecionados os hipoglicemiantes relacionando o subgrupo dos mesmos com o
mecanismo de accedilatildeo Jaacute para avaliar se os participantes da pesquisa tinham uma boa
aderecircncia agrave farmacoterapia foi aplicado o teste de Morisky (MORISKY et al 1982
MORISKY GREEN e LEVINE 1986) que eacute composto por quatro perguntas as quais
objetivam avaliar o comportamento do paciente em relaccedilatildeo ao uso habitual do
medicamento (Quadro 1) O paciente eacute classificado no grupo de alto grau de adesatildeo
quando as respostas a todas as perguntas satildeo negativas Poreacutem quando pelo menos uma
das respostas eacute afirmativa o paciente eacute classificado no grupo de baixo grau de adesatildeo
Quadro 2 - Perguntas que compotildee o teste de Morisky para auto-relato da alta ou baixa adesatildeo farmacoterapecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1
O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Alto grau de adesatildeo= 0 Baixo grau de adesatildeoge1 Fonte Morisky et al 1982 Morisky Green e Levine 1986
45 Protocolo experimental
Os dados foram coletados durante de 12 meses e a pesquisa se subdividiu em duas
etapas na primeira os resultados glicecircmicos dos participantes foram registrados
correspondendo agraves orientaccedilotildees que estes jaacute recebiam nas consultas com a
endocrinologista nesta ocasiatildeo (1ordm contato) a pesquisadora aplicava o questionaacuterio e
realizava a intervenccedilatildeo farmacecircutica na segunda etapa realizada apoacutes trecircs meses do 1ordm
contato com a pesquisadora (consulta seguinte) os novos resultados glicecircmicos obtidos
pelos portadores do DM2 participantes eram registrados Conforme Figura 3
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
32
Figura 3 Duraccedilatildeo da pesquisa para cada participante portador de DM2
46 Questotildees eacuteticas
O trabalho foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFS ndash Universidade
Federal de Sergipe com o nuacutemero CAAE- 01780107000-09 De acordo com as boas
praacuteticas cliacutenicas antes de participarem do estudo todos os voluntaacuterios assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apecircndice C)
47 Anaacutelise estatiacutestica e Interpretaccedilatildeo dos dados
As variaacuteveis numeacutericas foram descritas com meacutedia (M) e desvio padratildeo (DP)
enquanto que para as variaacuteveis categoacutericas utilizou-se contagem com frequecircncia simples
e porcentagem
Para comparar as variaacuteveis quantitativas entre os momentos de antes e apoacutes a
intervenccedilatildeo farmacecircutica foi utilizado o teste t para dados pareados e para avaliar a
associaccedilatildeo entre as variaacuteveis categoacutericas nestes dois momentos utilizou-se o teste
Macnemar
O programa utilizado foi o SPSS versatildeo 170 teste Considerou-se o niacutevel de
significacircncia ple005
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
33
5 RESULTADOS
51 Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo do estudo
Foram selecionados 100 voluntaacuterios com meacutedia de idade de 667plusmn114 anos
sendo que 40 anos foi a idade miacutenima observada e 88 a idade maacutexima Houve maior
frequecircncia do sexo feminino representado por 625 da amostra estudada Jaacute em
relaccedilatildeo a renda familiar mensal predominou a renda acima de 5 salaacuterios miacutenimos(SM)
totalizando 545 de todos os participantes Quanto a principal fonte renda o maior
nuacutemero (614) foi referente agrave aposentadoria proacutepria
A meacutedia do peso e altura dos participantes foram 727plusmn143Kg e 162plusmn009m
respectivamente Com relaccedilatildeo ao IMC a meacutedia identificada foi de 278plusmn5 e o maior e
menor peso verificados foram 50kg e 107kg respectivamente Quanto a distribuiccedilatildeo do
IMC da populaccedilatildeo do estudo por categorias a mesma pode ser observada na Figura 4 e
assim verificarmos que a maioria dos pacientes selecionados apresentam sobrepeso
Ao serem questionados sobre a praacutetica da atividade fiacutesica 693 dos pacientes
revelou natildeo praticar jaacute quanto a adoccedilatildeo da dieta hipocaloacuterica quase natildeo houve
diferenccedila entre os grupos que disseram adotar ou natildeo uma vez que 511 afirmaram
que cumprem a dieta A respeito da bebida alcooacutelica e do tabagismo a maioria 886 e
995 respectivamente revelou natildeo fazer uso conforme pode ser verificado em Figura
Figura 4 Distribuiccedilatildeo do IMC por categoria
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
34
5 Quanto a HAS 568 dos portadores de DM2 do estudo eram portadores tambeacutem
deste fator de risco cardiovascular
Em relaccedilatildeo ao perfil medicamentoso os medicamentos mais prescritos para
controle do DM2 foram os hipoglicemiantes orais pertencentes aos subgrupos
Biguanidas (477) Sulfonilureias (398) Gliptinas (193) e Estimulantes da
secreccedilatildeo de insulina natildeo Sulfonilureias (68) aleacutem do antidiabeacutetico Insulina (239)
conforme Figura 6
Figura 5 Frequecircncia quanto ao haacutebito de vida e fator de risco cardiovascular dos portadores de DM2
Figura 6 Frequecircncia quanto aos subgrupos dos hipoglicemiantes mais prescritos
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
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No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
35
52 Comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis cliacutenicas e haacutebitos de vida dos pacientes que responderam ou natildeo agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica
Observou-se uma frequecircncia de 45 (n= 45) IC 95 (350-550) da amostra
selecionada que apresentou resposta agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica (reduccedilatildeo miacutenima dos
niacuteveis da hemoglobina glicada de 05) Foi verificada nestes pacientes uma reduccedilatildeo
significativa estatisticamente de peso glicemia de jejum e IMC Notou-se ainda um
aumento significativo na frequecircncia da adesatildeo agrave praacutetica de atividade fiacutesica agrave dieta
hipocaloacuterica e ao tratamento farmacoterapecircutico Vide Tabela 3
Tabela 3- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 45 n=45 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 742plusmn164 737plusmn163 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1753plusmn629 1216plusmn426 lt00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 86plusmn19 76plusmn18 lt00001 IMC Meacutedia plusmn DP 28plusmn53 278plusmn52 001 Atividade fiacutesica n ()1 11 (244) 25 (556) 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 20 (444) 40 (889) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 28 (622) 40 (889) 001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1c= hemoglobina glicada = plt005
Com relaccedilatildeo agrave frequecircncia de pacientes (55) que natildeo responderam agrave
intervenccedilatildeo farmacecircutica para as variaacuteveis peso IMC e adesatildeo ao tratamento
farmacoterapecircutico natildeo foi observada uma reduccedilatildeo significativa (plt005) do valores
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Poreacutem as variaacuteveis glicemia de jejum adoccedilatildeo agrave
atividade fiacutesica e agrave dieta hipocloacuterica apresentaram respostas melhores estatisticamente
apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Vide tabela 4
Tabela 4- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para os pacientes que natildeo responderam agrave intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 55 n=55 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 726plusmn137 724plusmn138 027 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1515plusmn612 1259plusmn343 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 77plusmn15 75plusmn14 00002 IMC Meacutedia plusmn DP 276plusmn48 275plusmn48 021 Atividade fiacutesica n ()1 18 (327) 29 (527) 0003 Dieta hipocaloacuterica n ()1 26 (473) 45 (818) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 40 (727) 49 (891) 005 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
36
No que se refere agrave amostra total de pacientes do estudo (n=100) foi verificada
diferenccedila significativa (p=001) na distribuiccedilatildeo dos gecircneros feminino e masculino em
que o gecircnero feminino (69) apresentou melhores respostas agrave intervenccedilatildeo
farmacecircutica Com relaccedilatildeo agraves variaacuteveis peso glicemia de jejum IMC adoccedilatildeo a
atividade fiacutesica agrave dieta hipocaloacuterica e adesatildeo ao tratamento farmacoterapecircutico todas
apresentaram melhores respostas estatisticamente significantes apoacutes a realizaccedilatildeo da
intervenccedilatildeo farmacecircutica de acordo com a Tabela 5
Tabela 5- Anaacutelise comparativa das variaacuteveis para a populaccedilatildeo total do estudo antes e apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Variaacutevel Antes da IF Apoacutes a IF P n= 100 n=100 Peso (kg) Meacutedia plusmn DP 733plusmn149 730plusmn149 001 Glicemia de jejum (mgdL) Meacutediaplusmn DP 1622plusmn628 1240plusmn381 lt 00001 A1C () Meacutedia plusmn DP 81plusmn17 76plusmn16 00001 IMC Meacutedia plusmn DP 278plusmn50 276plusmn49 0007 Atividade fiacutesica n ()1 29 (290) 54 (540) lt 0001 Dieta hipocaloacuterica n ()1 46 (460) 85 (850) lt0001 Adesatildeo agrave farmacoterapia n ()1 68 (680) 89 (890) 0001 1= valores expressos em n () DP= desvio padratildeo IF= intervenccedilatildeo farmacecircutica A1C= hemoglobina glicada = plt005
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
37
6 DISCUSSAtildeO
Os achados do presente estudo confirmam com os resultados da literatura uma
vez que a maioria do portadores de DM2 participantes satildeo do gecircnero feminino
apresentam meacutedia de idade de 667 anos satildeo hipertensos e apresentam sobrepeso
(GRANT et al 2005 MACHADO-ALBA et al 2009 MACHADO-ALBA et al
2011) Aleacutem disso haacute um prevalecircncia de idosos neste grupo populacional corraborando
com os dados de alguns estudos (ALENCAR 2009 ARAUacuteJO et al 2009
CAROLINO et al 2008 TAVARES RODRIGUES 2008)
O impacto alcanccedilado no grupo de pacientes neste estudo foi comparaacutevel agrave
melhorias conseguidas por outros investigadores ao aplicar-se a intervenccedilatildeo
farmacecircutica Na presente pesquisa um achado importante foi de que os pacientes (45)
que apresentaram reduccedilatildeo miacutenima de 05 de A1c tiveram melhores resultados com
relaccedilatildeo aos haacutebitos de vida adesatildeo farmacoterapecircutica e glicemia de jejum o mesmo
ocorreu com os estudos realizados por Al Mazroui 2009 Clifford et al 2005 e Krass et
al 2005 Outro estudo realizado a longo prazo (CRANOR et al 2003) mostrou uma
reduccedilatildeo dos niacuteveis de A1c 75-71 em 4 anos Tomados em conjunto com o resultados
do presente estudo eacute evidente que a intervenccedilatildeo farmacecircutica pode resultar em
benefiacutecios significativos ao paciente
Um impacto positivo nos niacuteveis de glicemia de jejum foi visto no presente
estudo Os trabalhos realizados por Berringer et al (1999) avaliaram os efeitos da
intervenccedilatildeo farmacecircutica e observaram que a glicemia diminuiu de 99-88 mmol l-1 a
partir delinha de base para 6 meses respectivamente (P = 007)
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
39
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
38
7 CONCLUSAtildeO
Os farmacecircuticos podem reduzir significativamente os niacuteveis de A1c dos pacientes em comparaccedilatildeo com o tratamento padratildeo Este resultado pode claramente comprovar a sensibilidade dos pacientes portadores de DM2 agraves intervenccedilotildees farmacecircuticas No entanto mais pesquisas satildeo necessaacuterias para fornecer respostas definitivas para elaboraccedilatildeo de resumos quantitativos
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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Dados do Paciente Paciente Telefone
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Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
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Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
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51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
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ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
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fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
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Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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ZUBIOLI A O farmacecircutico e a automedicaccedilatildeo responsaacutevel Pharmaacutecia Brasileira v 3 n 22 p 23-26 2000
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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SUMITA N M ANDRIOLO A Importacircncia da determinaccedilatildeo da hemoglobina glicada no monitoramento do paciente portador de diabetes mellitus J Bras Patol Med Lab v 42 2006
TAHARA Y SHIMA K The response of GHb to stepwise plasma glucose change over time in diabetic patients Diabetes Care v 16 p 1313-4 1993
TANAKA M Multidisciplinary team approach for elderly patients Geriatr Gerontol Int v 3 p 69-72 mar 2003
TELLES P C P F CASSIANI S H B Administraccedilatildeo de medicamentos aquisiccedilatildeo de conhecimentos e habilidades recebidas por um grupo de enfermeiros Ver Latino-am Enfermagem v 12 n 3 p 533-40 maio-jun 2004
TOSCANO C M As campanhas nacionais para detecccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis diabetes e hipertensatildeo arterial Ciecircnc Sauacutede Colet v 9 n 4 p 885-895 2004
TUOMILEHTO J LINDSTROumlM J ERIKSSON J G et al For The Finnish Diabetes Prevention Study Group Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med v 344 p 1343-50 2001
TURNER RC The UK Prospective Diabetes Study Diabetes Care v 21 supl 3 p C35-C38 1998
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
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Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
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WILD S ROGLIC G GREEN A et al Global prevalences of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030 Diabetes Care v 27 n 5 p 1047-53 2004
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ZUBIOLI A O farmacecircutico e a automedicaccedilatildeo responsaacutevel Pharmaacutecia Brasileira v 3 n 22 p 23-26 2000
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
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APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE A
FICHA DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Dados do Paciente Paciente Telefone
Idade Atura m Gecircnero ( ) Masculino ( ) Feminino
Ocupaccedilatildeo Renda Familiar ( ) lt1SM ( ) 11 a 29SM ( ) 3 a 49 SM ( ) ge5 SM
Tabagista ( ) Sim ( ) Natildeo
Uso de bebida alcooacutelica ( ) Sim ( ) Natildeo
Hipertenso ( ) Sim ( ) Natildeo
Hospitalizado no uacuteltimo ano ( ) Sim ( ) Natildeo
Antes da Intervenccedilatildeo Farmacecircutica Apoacutes Intervenccedilatildeo Farmacecircutica
Peso Kg Peso Kg IMC IMC Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Pratica atividade fiacutesica ( ) Sim ( ) Natildeo
Praticante = exercitar 3x psemana ge20rsquo ou caminhar 5x psemana ge30rsquo Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
Dieta hipocaloacuterica ( ) Sim ( ) Natildeo
OBS Dieta hipocaloacuterica = livre de gorduras accediluacutecares e carboidratos 1Ac= Data ( ) 1Ac= Data ( ) Glicemia de jejum = mgdL Glicemia de jejum = mgdL
PERFIL FARMACOTERAPEcircUTICO
Medicamentos prescritos pelo meacutedico
Insulina Sim ( ) Natildeo ( ) MEDICAMENTO MEDICAMENTO
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Antes da intervenccedilatildeo farmacecircutica
Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
ESCALA DE AUTO-RELATO DA ADESAtildeO (Morisky e Green)
Apoacutes a intervenccedilatildeo farmacecircutica Perguntas Natildeo Sim O sr(a) alguma vez se esqueceu de tomar os seus remeacutedios 0 1 O(a) sr(a) agraves vezes eacute descuidado quanto ao horaacuterio de tomar os seus remeacutedios 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu bem com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1 Quando o(a) sr(a) se sentiu mal com o remeacutedio agraves vezes deixou de tomaacute-lo 0 1
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APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
___________________________________
Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
___________________________________
Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
49
APEcircNDICE B
CARTILHA DE ORIENTACcedilAtildeO FARMACEcircUTICA
50
51
APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
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Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
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Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
informaccedilotildees sobre o andamento desse estudo
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Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa
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Juliana Maria Dantas Mendonccedila
Eu____________________________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle metaboacutelico da glicemia seacuterica de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus tipo 2 no municiacutepio de Aracaju-SErdquo
Aracaju ____ de ________________ de _________
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APEcircNDICE C
Avaliaccedilatildeo do efeito da intervenccedilatildeo farmacecircutica no controle
glicecircmico de pacientes ambulatorias portadores de diabetes mellitus
tipo 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O(a) Senhor(a) eacute portador de diabetes mellitus tipo 2 e por isso estaacute sendo atendido no ambulatoacuterio de
endocrinologia da Cliacutenica e Hospital Satildeo Lucas O sedentarismo ou a falta de atividade fiacutesica juntamente com o
fumo a dieta inadequada e a utilizaccedilatildeo dos medicamentos de forma errada satildeo fatores de risco associados ao estilo de
vida o que pressupotildee aumento substancial no risco de desenvolver agravar vaacuterias doenccedilas principalmente as de
natureza crocircnico-degenerativa como o diabetes mellitus e obesidade
Gostariacuteamos de investigar como se encontra a adesatildeo ao tratamento de pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo 2 que estatildeo sendo atendidos neste ambulatoacuterio de endocrinologia Por esse motivo pedimos seu
consentimento para o incluirmos em nossa pesquisa Sua participaccedilatildeo no estudo caso aceite seraacute restrita a 1
Responder a um questionaacuterio sobre seus dados cliacutenicos soacuteciodemograacuteficos e estilo de vida 2 Permitir acesso aos
dados laboratoriais 3 Permitir orientaccedilatildeo farmacecircutica sobre cuidados com a doenccedila dieta exerciacutecios etc e a
importacircncia do tratamento farmacoterapecircutico para o seu controle glicecircmico
Tal participaccedilatildeo eacute isenta de qualquer custo Aleacutem disso os pesquisadores se comprometem a manter
seus dados em sigilo ficando eles sob responsabilidade do Prof Dr Antocircnio Carlos Sobral Sousa (Contato 2105-
1807) Ressaltamos ainda que se concordar inicialmente e assinar esse termo o(a) senhor(a) permaneceraacute com o
direito de desistir de sua participaccedilatildeo na pesquisa a qualquer momento assim como poderaacute receber caso solicite
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