UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
Excisie- arthroplastie na een proximale femurfractuur
door
Nuria BAETEN
Promotor: Dierenarts K. Vermote
Literatuurstudie in het kader
Copromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen
van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
Excisie-arthroplastie na een proximale femurfractuur
door
Nuria BAETEN
Promotor: Dierenarts K. Vermote
Literatuurstudie in het kader
Copromotor: Prof. Dr. B. Van Ryssen
van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord
De eerste bladzijde van deze masterproef zou ik willen gebruiken om enkele woorden van oprechte dank te
richten aan alle personen die rechtstreeks of onrechtstreeks hebben meegeholpen aan het tot stand brengen
van deze literatuurstudie.
Allereerst zijn dat mijn promotor Dierenarts K. Vermote en mijn copromotor Prof. Dr. B. Van Ryssen. De
vriendelijkheid, positieve ingesteldheid en het enthousiasme waarmee ik begeleid werd, maakte het voor mij
zeer aangenaam om aan deze masterproef te werken. Hiervoor wens ik hen dan ook uitdrukkelijk te
bedanken. Daarnaast wil ik hen ook bedanken voor het snelle verbeterwerk en de opbouwende kritiek, die
hebben geleid tot het tot stand komen van deze masterproef.
Verder zijn er nog een aantal mensen uit mijn omgeving die zonder enige twijfel mijn dank verdienen. Mijn
vrienden, kotgenoten en mede-erasmusstudenten, waar ik altijd bij terecht kon voor een aanmoediging en
ontspannend praatje.
Tot slot bedank ik de mensen die me het nauwst aan het hart liggen, mijn ouders. Mijn vader wens ik erg
graag te bedanken, voor zijn kritisch oog wat betreft typografie en zijn steun. Mijn moeder voor haar lieve,
bemoedigende woorden en de ontspannende uitstapjes die dikwijls welgekomen waren.
Inhoudsopgave 1 INLEIDING .................................................................................................................................................... 1
2 LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................................... 2
2.1 Anatomie van de femur ....................................................................................................................... 2
2.2 Femurfracturen ................................................................................................................................... 3
2.2.1 Incidentie ..................................................................................................................................... 3
2.2.2 Oorzaken...................................................................................................................................... 3
2.2.3 Classificatie femurkopfracturen .................................................................................................. 4
2.2.4 Diagnose ...................................................................................................................................... 4
2.2.4.1 Symptomen ............................................................................................................................. 4
2.2.4.2 Radiografie ............................................................................................................................... 5
2.2.4.3 Alternatieve beeldvormingstechnieken .................................................................................. 5
2.2.4.3.1 CT/MRI ............................................................................................................................... 5
2.2.4.3.2 Ultrasonografie .................................................................................................................. 5
2.2.5 Behandeling ................................................................................................................................. 6
2.2.5.1 Pre-‐operatieve overwegingen ................................................................................................. 6
2.2.5.2 Chirurgie .................................................................................................................................. 6
2.2.5.2.1 Voorbereiding en positionering ........................................................................................ 6
2.2.5.2.2 Chirurgische aanpak: Craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht ........... 7
2.2.5.2.3 Chirurgische technieken .................................................................................................... 8
3 CONCLUSIE................................................................................................................................................. 19
4 REFERENTIES .............................................................................................................................................. 20
Samenvatting
Fracturen van de femur komen redelijk frequent voor bij kleine huisdieren. Ze vertegenwoordigen ongeveer
20-25% van alle fracturen bij de gezelschapsdieren en kunnen voorkomen bij zowel honden en katten van alle
leeftijden, elk geslacht of ras. In de meeste gevallen is de ethiologie van een femurfractuur een accidenteel
trauma, minder frequent komen pathologische fracturen voor.
De klinische presentatie van een patiënt met een proximale femurfractuur is meestal erg aspecifiek. Het
merendeel van de patiënten wordt binnengebracht met een verhaal van manken zonder steunname en tijdens
de manipulatie van het heupgewricht is er vaak crepitatie en pijn waarneembaar. Tevens kunnen
femurfracturen gepaard gaan met een ernstige zwelling of bloeding.
Een tamelijk snelle diagnose en behandeling zijn van belang om een zo goed mogelijk functioneel herstel te
bekomen. Dankzij de anamnese, klinische symptomen en de medische beeldvorming, in het bijzonder de
radiologie, wordt de diagnose van een femurfractuur gesteld.
De behandeling van proximale femurfracturen dient bijna altijd chirurgisch te gebeuren. Alvorens aan de
chirurgie te beginnen, is een goed pre-operatief onderzoek noodzakelijk. Dit omdat een femurfractuur vaak
accidenteel ontstaat en de kans bijgevolg reëel is dat de patiënt ook nog te maken heeft met
een elektrocardiogram deel
uitmaken van een goed pre-operatief onderzoek.
In de literatuur worden verschillende chirurgische technieken beschreven voor de behandeling van proximale
femurfracturen. Zo kan er gebruik gemaakt worden van een techniek die de breuk stabiliseert door middel van
compressieschroeven of drie divergerende Kischnerdraden of kan er geopteerd worden voor een excisie-
arthroplastie. Deze laatste techniek verwijst naar het chirurgisch verwijderen van de femurkop en hals,
resulterend in de vorming van een pseudogewricht tussen het acetabulum en de femur. Het doel van deze
techniek is om het bot-bot contact tussen het acetabulum en de femur weg te nemen. Op deze manier tracht
men de pijn te verlichten en de functie van het lidmaat te behouden wanneer er sprake is van een
onherstelbare schade aan het coxofemorale gewricht of wanneer er onvoldoende financiële middelen
voorhanden zijn om voor een duurdere alternatieve ingreep te kiezen.
De incidentie van erge postoperatieve complicaties is over het algemeen laag. Mogelijke complicaties zijn:
avasculaire necrose, secundaire osteoarthrose, vertraagde heling, verkorting van het geopereerde lidmaat,
De resultaten van een excisie-arthroplastie zijn erg uiteenlopend in de literatuur. Dit doordat vele studies
enkel en alleen de subjectieve beoordeling van de eigenaars hebben opgenomen in hun resultaten in plaats
van ook objectieve krachtplaatanalyse data te verwerken. Toch biedt deze techniek, ondanks het feit dat ze
door vele auteurs wordt beschouwd als een laatste reddingsmiddel, ook vele voordelen wat het overwegen
zeker wel waard maakt. Zo zijn er weinig postoperatieve complicaties, minimale wijzigingen in het looppatroon
na de ingreep en is de ingreep goedkoper dan de alternatieve behandelingen.
1 INLEIDING
De femur (dijbeen) is een van de beenderen dat het vaakst een breuk oploopt bij honden en katten. Door het
feit dat de abdominale wand zich erg dicht bij de proximale femur bevindt en deze laatste ook nog eens wordt
omgeven door erg stevige spieren, is de mogelijkheid om proximale femurfracturen te herstellen door middel
van externe fixatie, nogal gelimiteerd. Interne fixatie is daarom in de meeste gevallen van proximale
femurfracturen aangewezen. De resultaten van een dergelijk ingrijpen hangen ondermeer af van de pre-
operatieve toestand van de fractuur, de anatomische kennis van de chirurg en de kennis omtrent de
biomechanische eigenschappen van de toepasbare interne fixatiemethoden. Toch, is ook het gebruik van
interne fixatiemethoden gelimiteerd door zowel praktische als financiële overwegingen. Zo is deze techniek in
welbepaalde gevallen onuitvoerbaar, zoals bij een onherstelbare schade aan het coxofemorale gewricht.
Vorige eeuw werd er een wel heel erg innovatieve techniek gevonden waarmee dergelijke onherstelbare
problemen konden worden verholpen, de zogenaamde excisie- arthroplastie. De pioniers van de femurkop-
en femurhalsexcisie in de diergeneeskunde, waren erg verheugd dat ze een veelbelovende methode hadden
gevonden die makkelijk en goedkoop was voor het behandelen van erg moeilijke heupproblemen. Het doel
van deze techniek is om het bot- bot contact tussen het acetabulum en de femur weg te nemen met de
vorming van een pseugdogewricht als gevolg. Zodoende wordt de functie van het lidmaat behouden en
ontstaat er in de meeste gevallen een pijnvrije situatie. Toch moet de excisie-arthroplastie als wondermiddel
zeer kritisch worden bekeken.
Deze thesis omvat zowel een literatuurgedeelte als een casus. Het literatuurgedeelte vormt het eerste deel
van deze thesis en gaat dieper in op de verschillende soorten, oorzaken, diagnose en behandelingen van
proximale femurfracturen. Voornamelijk de excisie-arthroplastie wordt verder uitgediept. De casus gaat over
transcervicale femurfractuur.
2
2 LITERATUURSTUDIE
2.1 Anatomie van de femur De femur speelt een centrale rol in de beweging en houding van het dier. Het oppervlak van de femur is
uiterst karakteristiek en erg gelijkend op dat van de humerus. Door de insertie en aanhechting van sterke
spieren en pezen bevat de femur veel prominente groeven en benige uitsteeksels (König en Liebich., 2007).
De femur of het dijbeen is het stevigste lange been van het lichaam
en kan in drie segmenten worden onderverdeeld:
Aan het proximale uiteinde van de femur bevindt zich de
prominente hemisferische femurkop (caput ossis femoris), die naar
mediaal gericht is om te articuleren met het acetabulum van de
heup (heupkom) (Nickel et al., 1986, Evans en Miller., 1993, Barone
R.,2000, König en Liebich., 2007). Mediaal op het caput ossis
femoris is er een kuiltje, de fovea capitis, voor de aanhechting van
het intracapsulair ligament (ligamentum capitis ossis femoris). Dit
ligament en het gewrichtskapsel dienen om de femurkop in het
acetabulum te houden (Evans en Miller., 1993).
Bij carnivoren, varkens en mensen wordt de femurkop door
middel van een femurhals (collum femoris) verbonden met de
diafyse van de femur (corpus ossis femoris) (Nickel et al., 1986,
Barone R., 2000, König en Liebich., 2007) . Deze collum is bij
honden relatief lang (Barone R.,2000). De trochanter major
bevindt zich lateraal van de femurkop en is bij honden
driehoekig van vorm en kleiner dan de femurkop. De trochanter
major is aan zijn mediale zijde uitgehold wat het ontstaan geeft
aan de fossa trochanterica die instaat voor de insertie van de
diepe heupspieren (Nickel et al., 1986, König en Liebich.,
2007). De m. glutei hechten op hun beurt vast aan de
trochanter major, die dienst doet als een hefboom voor deze
strekkers van het heupgewricht (König en Liebich., 2007).
Mediaal van het corpus ossis femoris en distaal van de caput
ossis femoris bevindt zich de kleinere trochanter minor waaraan de m.iliopsoas aanhecht (Nickel et al., 1986,
König en Liebich., 2007).
Het distaal uiteinde van de femur bevat caudaal een mediale en laterale condyl , de zogenaamde condylus
lateralis et medialis, en craniaal een trochlea. De twee condylen articuleren met het proximale uiteinde van de
Figuur 2. Proximaal uiteinde van de linker femur van een hond (caudaal aspect) (König en Liebich., 2007).
Figuur 1. Proximaal uiteinde van de linker femur van een hond (craniaal aspect) (König en Liebich., 2007).
3
tibia en de menisci om zo het femorotibiale gewricht te vormen. Tussen de mediale en laterale condyl bevindt
zich de fossa intercondylaris (Nickel et al., 1986, Barone R., 2000, König en Liebich., 2007).
De vasculaire voorziening van de femurkop-epifyse is goed bestudeerd (Simpson en Lewis., 2003). De
femurkop en hals kunnen voorzien worden van bloed via twee wegen: de intraosseuze bloedvaten die
ontstaan uit de arteria nutricia en lopen naar de femurhals, en de bloedvaten die dwars doorheen de
synoviale plooien van het gewrichtskapsel lopen en de epifyse penetreren. In tegenstelling tot bij de kat, zorgt
het ligament van de femurkop bij de hond niet voor de bevloeiing van de epifyse (Simpson en Lewis., 2003,
Whittick W.G., 1990).
In adulte dieren zijn er anastomosen tussen de metafyseale en de epifyseale
bloedvoorziening. Dit in tegenstelling tot de jonge dieren waarbij de femurkop
enkel wordt bevloeid door epifyseale bloedvaten. Anastomosen zijn
onmogelijk zolang de kraakbenige fyse als barrière optreedt voor de
bloedvaten. Eenmaal het sluitingsproces van de groeiplaten is voltooid,
verdwijnt dan ook deze barrière (Whittick W.G., 1990).
De arteria femoralis lateralis et medialis en in mindere mate de arteria gluteus
caudalis, gluteus cranialis en iliolumbale vormen een extracapsulaire vaatring
die zich bevindt tussen de femurhals en de mediale zijde van de trochanter
major. Deze vaatring omringt de femurhals en geeft het ontstaan aan vele
ascenderende cervicale bloedvaatjes die uitmonden in een diffuse
intracapsulaire vaatring die de femurhals bijna volledig omringt nabij de fyse.
Aftakkingen van deze tweede vaatring penetreren direct de femurhals, die
tevens wordt bevloeid door bloedvaten vanuit de metafysaire en diafysaire
mergholte (Whittick W.G., 1990, Simpson en Lewis., 2003).
De nervus ischiadicus loopt langs de caudale zijde van de femur en moet ten
allen tijde worden ontweken (Johnson et al., 2005).
2.2 Femurfracturen
2.2.1 Incidentie
Fracturen van de femur komen redelijk frequent voor bij kleine huisdieren (Lewis D.D., 1992; Stead A.C.,
1998; Simpson en Lewis., 2003) en vertegenwoordigen ongeveer 20-25% van alle fracturen bij kleine
gezelschapsdieren (Van Ruyssen., 2009). Ze kunnen voorkomen bij zowel honden als katten van alle
leeftijden, elk geslacht of ras, maar ontstaan iets frequenter bij ietwat oudere patiënten waarvan de
groeiplaten reeds gesloten zijn (Fossum et al., 2002).
2.2.2 Oorzaken
In de meeste gevallen is de ethiologie van een femurfractuur een accidenteel trauma (Stead A.C., 1998;
Johnson et al.,2005; Fossum et al., 2002), minder frequent komen pathologische femurfracturen voor bij jonge
Figuur 3 Bloedvoorziening van de femurkop- en hals. A1. Extracapsulaire vaatring. A2. Tweede anastomotische vaatring. a. arteria femoris lateralis circumflexa. b. arteria femoris medialis circumflexa. c. Arteria glutea caudalis (Whittich W.G.,1990).
4
dieren met nutritionele osteodystrofie. Ook bij volwassen dieren met beendertumoren worden soms
pathologische fracturen gezien (Stead A.C., 1998).
2.2.3 Classificatie femurkopfracturen
Een goede classificatiemethode voor fracturen is essentieel om breuken nauwkeurig te kunnen beschrijven.
Zo maakt een accurate beschrijving van een fractuur het de chirurgen mogelijk te discussiëren over
diagnosemethoden, behandeling en prognose en maakt het ze zelfs mogelijk om resultaten te vergelijken
(Jones D.G.C., 1998). Tot nog toe is er geen enkel internationaal systeem in gebruik voor de indeling van
fracturen bij kleine huisdieren (Jones D.G.C., 1998). Vele verschillende criteria kunnen worden aangewend
om alle mogelijke soorten van fracturen te definiëren. Een van deze criteria is de anatomische locatie van de
fractuur. Bij Proximale femurfracturen onderscheiden we volgende fractuurtypes:
Capital: Wanneer de fractuur gesitueerd is ter hoogte van de caput ossis femoris.
Subcapital: Wanneer de fractuur gesitueerd is op de overgang femurkop-hals.
Transcervical: Wanneer de fractuur gesitueerd is ter hoogte van het middendeel van de femurhals.
Basicervical: Wanneer de fractuur gesitueerd is op de overgang van de femurhals-trochanters.
Intertrochanteric: Wanneer de fractuur de richting volgt van de cresta intertrochanterica.
Subtrochanteric: Wanneer de fractuur zich onder de trochanter minor bevindt.
De eerste vier worden beschouwd als intra- articulaire fracturen, terwijl de twee laatste fracturen worden
geklasseerd als extra- articulair (Pedrosa C.S., 2008).
Figuur 4. overzicht van de mogelijke fracturen van het proximale deel van de femur. 1. Subcapital. 2. Transcervical. 3. Basicervical. 4. Intertrocanterisch. 5. Subtrochanterisch (Pedrosa C.S.., 2008)
2.2.4 Diagnose
2.2.4.1 Symptomen
De klinische tekenen van een femurfractuur zijn niet erg specifiek (Whittick W.G., 1990). Het merendeel van
de patiënten met een femurfractuur wordt binnengebracht met een verhaal van manken zonder steunname en
tijdens de manipulatie van het heupgewricht is er vaak crepitatie en pijn uitlokbaar (Fossum et al., 2002).
5
Tevens kunnen femurfracturen (voornamelijk diafysair) gepaard gaan met een ernstige bloeding of zwelling
(Simpson en Lewis., 2003).
Als differentiaal diagnose voor een femurfractuur komen volgende aandoeningen in aanmerking :
coxofemorale luxatie, fractuur van het acetabulum, proximale femurfractuur en epifysaire fractuur (Fossum et
al., 2002).
2.2.4.2 Radiografie
Radiografie (Rx) blijft de voornaamste medische beeldvormingstechniek om fracturen van lange beenderen
gedetailleerd in beeld te brengen (Pedrosa C.S., 2008; Barr en Kirberger 2006). Dit omdat Rx makkelijk
beschikbaar is, het de clinicus al de benodigde informatie oplevert omtrent de fractuur en goedkoper is in
vergelijking met de andere medische beeldvormingstechnieken. Op Rx is de fractuurlijn te zien als een lijn
met meer of minder densiteit dan de rest van het bot (Pedrosa C.S., 2008). De standaard opnamen die
worden gemaakt zijn de ventrodorsale en mediolaterale opnamen, hoewel de ventrodorsale opnamen over
het algemeen informatiever zijn (Whittick W.G., 1990) .
2.2.4.3 Alternatieve beeldvormingstechnieken
2.2.4.3.1 CT/MRI
CT en MRI zijn technieken die van nut kunnen zijn in die gevallen waar radiologie moeilijk of onmogelijk is
(Pedrosa C.S.., 2008). CT (Computed Tomography Scan) is een techniek waarbij dwarse (transversale)
doorsneden gemaakt worden door om het even welk deel van het lichaam. De CT beelden geven een
accurate anatomische weergave van de lichaamsdelen die dikwijls niet te visualiseren zijn met conventionele
radiologie. Andere voordelen van deze techniek zijn het vermijden van superpositie van overliggende
structuren en de hoge contrastresolutie. Ook kunnen er, uitgaande van de transversale beelden, beelden
gereconstrueerd worden in andere richtingen. Zo kunnen er zelfs driedimensionale beelden gereconstrueerd
worden die nuttig zijn om een gedetailleerd beeld te krijgen van de anatomie, waardoor chirurgische ingrepen
uiterst nauwkeurig kunnen worden gepland (Saunders J., 2008).
Net als CT maakt ook MRI (Magnetic resonance imaging) doorsneden van het lichaam. De MRI beelden
hebben een zeer hoge contrastresolutie, zelfs bij minimale verschillen in densiteit. Hierdoor is deze techniek
superieur op het gebied van weke delen, beenmerg en neurologische beeldvorming (hersenen, ruggenmerg).
Een groot nadeel is echter de hoge kostprijs en de tijd dat het in beslag neemt (Saunders J., 2008).
Hoewel geavanceerde technieken zoals CT en MRI gebruikt kunnen worden om fracturen of structuren zoals
de pelvis en de schedel beter in beeld te brengen, worden deze technieken voornamelijk gebruikt vanuit
academische interesse (Barr en Kirberger.,2006; Pedrosa C.S.., 2008).
2.2.4.3.2 Ultrasonografie
Ultrasonografie is geen grote meerwaarde voor de beeldvorming van fracturen van de lange beenderen zelf,
maar kan wel van enig nut zijn voor de beeldvorming van weke delen die verwond zouden kunnen zijn, zoals
nabijgelegen pezen (Barr en Kirberger.,2006).
6
2.2.5 Behandeling
2.2.5.1 Pre-operatieve overwegingen
Dieren die een klap hebben gekregen die ernstig genoeg was om een breuk te veroorzaken, hebben vaak ook
te maken met orgaansysteemschade. Daarom hebben deze patiënten een zo volledig mogelijk lichamelijk
onderzoek nodig (Lewis D.D.., 1992; Fossum et al., 2002; Johnson et al.,2005). Meerdere onderzoeken in de
tijd zijn noodzakelijk aangezien ernstige, potentieel lethale problemen soms pas duidelijk worden enkele uren
tot dagen na het ontstaan van de verwonding. Cardiovasculaire, pulmonaire, urinaire en neurologische
systemen zijn het vaakst beschadigd en vermits een groot deel van de patiënten (33-42%) met breuken, te
maken heeft met thoraxletsels (ribfracturen, pneumothorax, pulmonaire contusie) (Lewis D.D.., 1992; Johnson
et al.,2005), hernia diafragmatica en/of ernstige aritmiën, zou een goed pre-operatief onderzoek,
en een elektrocardiogram moeten bevatten (Johnson et al.,2005).
Bij alle kleine huisdieren met een femurfractuur dient een specifieke beoordeling van het distale lidmaat te
gebeuren. Er moet extra aandacht worden besteed aan de vasculaire en neurologische conditie van het
desbetreffende lidmaat. Hierbij dient rekening gehouden te worden met het feit dat femurfracturen
(voornamelijk diafysair) gepaard kunnen gaan met een ernstige bloeding of zwelling die door de fascia lata en
het bindweefsel van het dijbeen wordt omgeven (Simpson en Lewis., 2003). Hierdoor stijgt de druk aanzienlijk
in het fasciaal compartiment en is er sprake van het zogenaamde compartiment syndroom wat een regionale
ischemie tot gevolg kan hebben (de Haan et al., 1993; Williams et al., 1993; Fitsch et al., 1997; Tischer en
Brunnberg., 1998; Simpson en Lewis., 2003). Dit syndroom kan ook postoperatief optreden na het herstel van
een femurfractuur (Simpson en Lewis., 2003). De neurologische toestand van het betreffende lidmaat wordt
beoordeeld aan de hand van de diepe pijnperceptie. Deze wordt nagegaan door in de laterale en mediale
tenen van het lidmaat te knijpen waardoor er een goed beeld wordt bekomen van de integriteit van
respectievelijk de nervus femoralis en de nervus ischiadicus. Er dient wel rekening gehouden te worden met
het feit dat bij gezelschapsdieren met een femurfractuur, trauma- geïnduceerde neuropraxie of lokale zwelling
de sensorische impulsen kunnen verminderen of zelfs uitschakelen. De meeste dieren met partiële uitval,
herstellen doorgaans wel spontaan na herstel van de fractuur (Simpson en Lewis., 2003).
Het is uiterst belangrijk dat deze pre-operatieve onderzoeken plaatsgrijpen, omdat sommige abnormaliteiten
het chirurgisch herstel aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Sommige afwijkingen kunnen de heling van het
orthopedisch probleem vertragen, terwijl anderen de prognose zodanig kunnen beïnvloeden dat chirurgisch
ingrijpen niet meer te rechtvaardigen valt. Zo hebben fracturen geassocieerd met een verlies van diepe
pijnsensatie een zodanig slechte prognose dat het nut van ingrijpen in vraag kan worden gesteld (Johnson et
al.,2005).
2.2.5.2 Chirurgie
2.2.5.2.1 Voorbereiding en positionering
De patiënt wordt in laterale decubitus gelegd met het te opereren lidmaat aan de bovenzijde (Vasseur P.B.,
1998, Fossum et co., 2002, Piermattei en Johnson., 2004). De chirurgische site wordt aseptisch geprepareerd
om een wijde expositie van de heup en manipulatie van het lidmaat tijdens de operatie toe te laten (Vasseur
P.B., 1998, Piermattei en Johnson., 2004).
7
2.2.5.2.2 Chirurgische aanpak: Craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht
Om tot een goede expositie van het gewricht te komen zijn er verschillende
chirurgische technieken beschreven. De craniolaterale benadering van het
coxofemorale gewricht is een van de meest frequent gebruikte technieken (Whittick
W.G., 1990, Simpson en Lewis., 1993, Vasseur P.B., 1998, Denny en Butterworth.,
2000, Fossum et el., 2002, Piermattei en Johnson., 2004, Brinker et al., 2007).
Hiervoor wordt de huidincisie gecentreerd op het niveau van de trochanter major
(zie figuur 5). De incisie wordt langs de craniale zijde van de femur gemaakt,
distaal en lichtjes craniaal van de trochanter major. Proximaal buigt de incisie een
beetje naar craniaal om zo vlak voor de dorsale middenlijn te eindigen, distaal reikt
de incisie ongeveer tot het proximale derde à de helft van de femur (Whittick W.G.,
1990, Coughlan en Miller., 1998, Vasseur P.B., 1998, Fossum et el., 2002,
Piermattei en Johnson., 2004, Johnson et al., 2005, Johnson et Dunning., 2005,
Brinker et al., 2007).
De huid wordt voorzichtig ondermijnd en geretraheerd en er wordt een incisie gemaakt doorheen de
oppervlakkige fascie lata, langsheen de craniale zijde van de m. biceps femoris (figuur 6) (Whittick W.G.,
1990; Vasseur P.B., 1998; Fossum et el., 2002; Piermattei en Johnson., 2004; Brinker et al., 2007). Op deze
manier kan de m. biceps femoris naar caudaal worden geretraheerd. Vervolgens wordt de diepe fascia lata
ingesneden zodat de insertie van de m.tensor fascia lata vrij komt te liggen. De incisie wordt proximaal verder
gezet doorheen het intermusculair septum gelegen tussen de craniale zijde van de oppervlakkige m. gluteus
en de m. tensor fascia lata (figuur 7). De m. gluteus superfiscialis wordt naar dorsaal en caudaal geretraheerd
terwijl de fascia lata en de eraan
verbonden m.tensor fascia lata naar
craniaal geretraheerd worden
(Vasseur P.B., 1998; Fossum et el.,
2002; Piermattei en Johnson., 2004;
Johnson et al., 2005; Brinker et al.,
2007).
Een partiële tenotomie van de diepe
gluteuspees, dicht bij de trochanter,
staat een scheiding toe van de m.
gluteus profundus en het
gewrichtskapsel. De spier is nauw
verbonden met het dorsale
gewrichtskapsel, zeker in gewrichten
met arthritis, waardoor de dissectie een
aanzienlijke bloeding kan veroorzaken
(Vasseur P.B., 1998).
Figuur 5. De huidincisie (Piermattei en Johnson., 2004)
Figuur 6.
Links: Incisie langsheen de craniale zijde van de m. biceps femoris. Rechts: Insicies doorheen de diepe fascia lata en rondom de m. tensor fascia lata.
A) trochanter major. a) m.biceps femoris. b) m. tensor fascia lata. c) m. gluteus superficialis. d) m. gluteus medius (Whittick G.,1990)
8
Het is tevens belangrijk dat er voldoende pees wordt overgelaten aan het bot om later de peesuiteinden weer
aan elkaar te hechten hechten (Vasseur P.B., 1998). Wanneer een dorsale blootlegging van het
gewrichtskapsel is bekomen en de bloeding is gestelpt (elektrocauter), kan er gestart worden met de
capsulotomie (Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunning., 2005). Er wordt een incisie gemaakt in het
gewrichtskapsel, die lateraal van de femurhals wordt verder gezet doorheen de oorsprong van de m. vastus
lateralis op de femurhals en trochanter minor (Johnson en Dunning., 2005).
2.2.5.2.3 Chirurgische technieken
Enkelvoudige fracturen kunnen goed worden behandeld door middel van compressieschroeven of
Kischnerdraden. Het gebruik van schroeven of Kischnerdraden hangt af van de grootte en leeftijd van het
dier. Bij volwassen honden wordt er een voorkeur gegeven aan corticale schroeven, terwijl er bij honden in
volle groei en katten eerder wordt geopteerd voor Kischnerdraden. Dit laatste omdat er door de penetratie van
de schroef doorheen de fyse een aanzienlijke groeivertraging kan optreden (Whittick W.G., 1990; Stead A.C.,
1998). Bij de reductie van fracturen is het van belang dat er getracht wordt de originele anatomische vorm van
het bot zoveel mogelijk te benaderen. De hoek tussen de femurkop en hals, ook gekend als de
inclinatiehoek, is bij benadering 135°. Bij de reductie van een proximale femurfractuur is het dan ook de
bedoeling dat deze hoek zo goed als mogelijk wordt gereconstrueerd (Johnson et al., 2005).
Figuur 7. De incisie doorheen de diepe fascia lata. Contact met de nu oppervlakkiger liggende n. Ischiadicus moet gedurende de gehele operatie worden vermeden (Piermattei en Johnson., 2004)
9
Indien er sprake is van een onherstelbare fractuur, kan de breuk het best door middel van een excisie-
arthroplastie of een Total hip replacement (THR) worden behandeld. Een Total hip replacement zorgt voor
een sneller en beter functioneel herstel tenzij er zich post-operatieve complicaties voordoen, terwijl de
resultaten van een excisie- arthroplastie afhankelijk zijn van heel wat factoren (vide infra) (Fossum et el.,
2002).
2.2.5.2.3.1 Stabilisatie door middel van compressieschroeven
Voor deze vorm van interne fractuurfixatie wordt gebruik gemaakt van een schroef en twee anti-rotatie
Kischnerdraden. Allereerst dient de opening voor de schroef te worden gemaakt vanuit de basis van de
trochanter major naar het centrale deel van de femurhals. Deze schroefopening zal later tevens worden
gebruikt om de benodigde schroeflengte te bepalen (Denny en Butterworth., 2000). Vervolgens wordt de
fractuur gereduceerd en wordt de eerste van de twee Kischnerdraden ingebracht. De twee Kischnerdraden
dienen uiteindelijk evenwijdig aan de schroef en aan elkaar te worden geplaatst en dit respectievelijk zo
proximaal en distaal mogelijk op de fractuurlijn. De Kischnerdraad wordt ingebracht tot aan het
gewrichtsoppervlak en wordt dan twee millimeter teruggetrokken zodat de punt zich zeker onder het
gewrichtskraakbeen bevindt. Nu wordt doorheen de schroefopening de afstand tussen de trochanter major en
het gewrichtsoppervlak bepaald. Van deze lengte moet 2-4 millimeter worden afgetrokken zodat de schroef
het gewrichtsoppervlak niet bereikt bij het vastschroeven (Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth.,
2000, Fossum et al., 2002, Johnson en Dunnings., 2005). Het is van belang dat de schroefdraad zich volledig
voorbij de fractuurlijn bevindt om compressie ter hoogte van de fractuurlijn te garanderen (Whittick W.G.,
1990, Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth., 2000, Fossum et al., 2002, Johnson en Dunnings.,
2005).
2.2.5.2.3.2 Stabilisatie door middel van 3 divergerende Kischnerdraden
Drie Kischnerdraden worden zodanig ingebracht dat ze onderling een driehoek vormen. Nadat de fractuur is
gereduceerd wordt de eerste Kischnerdraad ingebracht vanuit de trochanter major naar de fovea capitis
femoris en dit totdat de punt het gewrichtsoppervlak bereikt. Trek de draad nu 2 mm terug zodat de punt het
gewricht niet meer penetreert. Vooraleer er nog twee Kischnerdraden worden ingebracht, wordt de
fractuurreductie nogmaals gecontroleerd. Vervolgens worden de twee Kischnerdraden ingebracht op
zodanige wijze dat ze alle drie divergerend lopen ten opzichte van elkaar. De draden worden tot slot dicht bij
de trochanter major afgeknipt en om migratie van de Kischnerdraden te voorkomen, wordt weleens hun vrij
uiteinde hoekvormig omgeplooid (Simpson en Lewis., 1993, Denny en Butterworth., 2000, Fossum et al.,
2002).
2.2.5.2.3.3 femurkop- en femurhalsexcisie
A. Definitie
Femurkop en femurhalsexcisie of femurkop- en femurhalsostectomie (FHO) zijn een vorm van excisie-
arthroplastie en verwijzen allen naar het chirurgisch verwijderen van de femurkop en hals resulterend in de
vorming van een pseudogewricht tussen het acetabulum van de heup en de femur (Harasen G., 2004).
10
B. Doel
Het doel van deze techniek is om het bot-bot contact tussen
het acetabulum en de femur weg te nemen en zodoende de
pijn te verlichten en de functie van het lidmaat te behouden
wanneer er sprake is van een onherstelbare schade aan het
coxofemorale gewricht (Hauptman J., 1985; Lewis D.D.,
1992; Schulz en Dejardin., 1993; Off en Matis., 2010). Door
de femurkop en hals te verwijderen, ontwikkelt zich een
fibreus pseudogewricht waardoor er doorgaans een pijnvrije
situatie wordt bekomen (Duff en Campbell., 1978).
C. Indicatie
De orthopedische literatuur is het er grotendeels over eens dat deze techniek enkel als een laatste
reddingsmiddel dient beschouwd te worden (Lewis D.D., 1992; Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995;
Dueland et al., 1997; Piermattei en Flo., 1997; Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Off en Matis., 2010).
Het dient enkel in exceptionele toestanden te worden toegepast vermits het tenslotte om een irreversibele
procedure gaat. Zo is het aanvaardbaar deze procedure te gebruiken indien er geen andere alternatieve
behandelingen of voldoende financiële middelen voorhanden zijn (Vasseur P.B., 1998; Denny en
Butterworth., 2000; Brinker et al., 2007). Een excisie-arthoroplastie kan dus beschouwd worden als de laatste
techniek die toegepast kan worden om de patiënt zogezegd te redden van euthanasie (Denny en
Butterworth., 2000). Goede kandidaten zijn honden met acute of chronische coxofemorale luxatie, intra-
articulaire coxofemorale fracturen die niet gereduceerd en gestabiliseerd kunnen worden, degeneratieve
gewrichtsaandoeningen secundair aan heupdysplasie en avasculaire necrose van de femurkop-en hals
(Berzon et al., 1980; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Harasen G., 2004). Chronische heupdysplasie en
legg-perthes zijn bij honden goed voor een derde van de excisie-arthroplastie gevallen (Harasen G., 2004). Bij
kleine honden met legg-perthes, is FHO lang de eerste keuze behandeling geweest (Harasen G., 2004;
Brinker et al.,, 2007). Hetzelfde geldt voor honden en katten met chronische coxofemorale luxatie of met
femurkop-hals of acetabulumfracturen (Harasen G., 2004). Volwassen honden met ernstige degeneratieve
gewrichtsaandoeningen die de heup omvatten, hebben meer baat bij een Total hip replacement (THR)
waarmee een sneller en beter functioneel herstel van de heup wordt bekomen dan met een FHO (Vasseur
P.B., 1998).
De femurkop- en femurnekexcisie kan worden toegepast bij katten en honden van alle leeftijden en grootten,
maar volgens vele auteurs worden de beste resultaten bekomen bij jonge honden, die mager zijn en tot de
kleinere rassen behoren (Duff en Campbell., 1977; Gendreau en Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Rawson
et al., 2005; Vinayak et al.,2006). De techniek zou namelijk vooral bij honden met een gewicht lager dan 20 kg
goede tot excellente klinische resultaten geven. Bij grotere honden (> 20 kg) zouden de resultaten minder
eenduidig zijn (Duff en Campbell., 1977; Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al.,2006). Volgens andere auteurs
hebben het gewicht (Grisneaux et al., 2003; Off en Matis., 2010) en de leeftijd geen significante invloed op de
resultaten (vide infra) (Gendreau en Cawley., 1977).
Figuur 8. illustratie van de correcte locatie voor de excisie-arthroplastie. A. Lateraal zicht. B. Mediaal zicht (Vasseur P.B., 1998).
11
D. Opmerkingen over de operatie
Tijdens het uitvoeren van de excisie-arthroplastie is een goede anatomische oriëntatie van essentieel belang
om tot een volledige resectie te komen van de femurkop en -hals. Een slechte snede zal immers niet
gecompenseerd worden door interpolatie van weke delen (Johnson en Dunning., 2005).
Wanneer een bilaterale ingreep is vereist, dient deze best te worden uitgevoerd met een minimale tussentijd
van 8 tot 10 weken. In sommige gevallen kan een langer interval nodig zijn, bv. totdat het eerst geopereerde
lidmaat actief kan worden bewogen (Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). Wanneer
er sprake is van heel heftige bilaterale pijnen als gevolg van een bilateraal heupprobleem, is het mogelijk om
simultaan een bilaterale excisie-arthroplastie uit te voeren. Hierbij dient wel rekening te worden gehouden met
het feit dat in dergelijke gevallen de postoperatieve zorgen moeilijker zullen zijn, omdat het meerdere dagen
duurt alvorens deze dieren terug mobiel zijn (Brinker et al., 2007). Hypothetisch gezien zouden er ook
voordelen kunnen zijn aan een simultane femurkop- en femurnekexcisie als alternatief voor een bilaterale
excisie-arthroplastie gespreid in de tijd. Zo is er een verkorte herstelperiode, een reductie van de benodigde
anesthesietijd, bovendien komt het goedkoper uit voor de eigenaar en is er een symmetrie van de
herstellende ledematen (Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005). Er zijn echter tot op heden geen
vergelijkende studies gepubliceerd tussen beide alternatieven (Rawson et al., 2005).
E. Operatie procedure excisie-arthroplastie
Vooraleer de excisie-arthroplastie plaatsvindt, kan het handig zijn de heup te luxeren indien dit nog niet
gebeurd is. Dergelijke luxatie kan bekomen worden door het ligament van de femurkop door te snijden met
behulp van een Mayo schaar. Dankzij de luxatie kan het been zodanig naar buiten geroteerd worden (90°),
dat de patella naar het plafond gericht is en de femur parallel loopt met de operatietafel (Schulz en Dejardin.,
1993; Denny en Butterworth., 2000; Fossum et al., 2002; Johnson en Dunnings., 2005). Hierdoor wordt er een
grotere expositie van het gewricht en een meer accurate ostectomie bekomen (Fossum et al., 2002; Johnson
en Dunnings., 2005). De chirurg moet zich heel goed bewust zijn van de anatomische ligging van de nervus
ischiadicus om deze gedurende de gehele ingreep te beschermen. Een retractor kan vervolgens onder het
geluxeerde femurhoofd worden geplaatst voor stabilisatie van het geheel en om de omgevende weke delen te
beschermen (Vasseur P.B., 1998; Schulz en Dejardin., 1993).
.Eens de femurkop- en hals goed zichtbaar zijn en de denkbeeldige lijn voor de osteotomie zichtbaar is, kan
een een gigli-
zaag of een . Bij de laatste twee methoden is de snijbeweging naar buiten gericht waardoor
beschadiging van zenuwen of weke delen wordt vermeden. Dit maakt deze methoden relatief veilig. Een
op zijn beurt dan weer verkozen omwille van zijn snelheid, hanteerbaarheid en
accuraatheid. Tot slot kan ook een osteotoom gebruikt worden, maar voorzichtigheid is geboden opdat er
geen omgevende structuren worden beschadigd (Vasseur P.B., 1998; Schulz en Dejardin., 1993).
Voor een accurate uitvoering van en excisie-arthroplastie is een correcte plaatsing van de osteotoom of de
saw belangrijk. Deze wordt geplaatst op de laterale zijde van de femurhals terwijl het
12
instrument ietwat craniaalwaarts wordt gehouden (figuur 9). Op deze manier wordt de snede in caudomediale
richting gemaakt. Een vaak gemaakte fout is dat de snede direct mediaal wordt gemaakt, m.a.w. loodrecht op
de tafel. Dit resulteert meestal in een onvolledige excisie van een deel van de caudale femurhals, afhankelijk
van de positie van de femur gedurende de femurkop- en femurnekostectomie. Het doel is om de femurhals in
haar geheel af te zetten tot juist proximaal van de trochanter minor, zodat er geen beenderige punten meer
uitsteken en om te voorkomen dat er nog bot- bot contact is met de rand van het acetabulum (figuur 10). De
trochanter minor wordt behouden om de functie van de m. iliopsoas te bewaren (Vasseur P.B., 1998; Schulz
en Dejardin., 1993).
Nadat de hals van de femur is afgezet, wordt de femurkop vastgegrepen met een doekklem of Lewin-bone
klem en worden eventueel resterende verbindingen met het gewrichtskapsel doorgesneden, zodat de
femurkop en hals vlot kunnen worden
weggenomen. Alle onregelmatigheden die
overblijven t.h.v. de snede dienen te
worden verwijderd met behulp van een
rongeur of beenrasp (Johnson en
Dunnings., 2005). Hierna dient het lidmaat
terug in zijn normale positie te worden
gebracht en is het belangrijk dat de
bewegingsmogelijkheid wordt nagekeken.
Indien er bot-bot contact aanwezig is
tussen het acetabulum en de femur of
indien er overmatige crepitus is, dient er
nog een beetje meer van de femurhals te
worden verwijderd met behulp van de
rongeur of oscillerende zaag. Flush
vervolgens het gewricht en hecht het
gewrichtskapsel over het acetabulum.
Indien de chirurg dit gewrichtskapsel alleen onvoldoende acht, kan ook nog
de m. gluteus profundus aan het overblijvende gewrichtskapsel worden
gehecht. Anders wordt de m. gluteus gewoon routinematig gehecht.
Vervolgens worden de diepe en oppervlakkige fascia lata afzonderlijk
gehecht en worden de subcutane weefsels en de huid routinematig
gesloten (Johnson en Dunnings., 2005).
De operatie (bilateraal) duurt volgens Raweson et al. (2005) tussen de 65-
140 minuten, met een gemiddelde van 90 minuten. De hospitalisatieperiode
bedraagt 2 tot 6 dagen, met een gemiddelde van 4 dagen (Rawson et al.,
2005).
Figuur 9. Schematische illustratie omtrent de correcte plaatsing van de osteotoom of het zaagblad op de laterale zijde van de femur (Vasseur P.B., 1998).
Figuur 10. Schematische illustratie van het pseudogawricht na een excisie-arthroplastie (Johnson en Dunnings., 2005).
13
F. Post operatieve evaluatie
Een eerste klinische evaluatie van de uitgevoerde excisie-arthroplastie gebeurt best nog intra-operatief. De
beweeglijkheid van de heup dient grondig te worden onderzocht om zo een eventueel bot-bot contact op te
sporen. Postoperatief zijn radiografieën aangewezen om de nauwkeurigheid van de femurkop- en
femurhalsostectomie te evalueren (Vinayak et al., 2006). Hiervoor wordt best een standaard lateromediale en
ventrodorsale opname van de pelvis gemaakt (Allen G., 2002). De functie en bewegingsmogelijkheid van het
lidmaat dienen te worden nagegaan bij het verwijderen van de hechtingen en ongeveer 6 tot 8 weken na de
operatie (Johnson en Dunnings., 2005).
G. Postoperatieve rehabilitatie
Over de postoperatieve revalidatie zijn er in de literatuur enkele meningsverschillen. Vele auteurs raden
meteen na de ingreep passieve bewegingen en extensie-oefeningen aan om de bewegingsmogelijkheden van
het herstellende lidmaat te maximaliseren (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995; Dueland et al., 1997;
Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). De oefeningen zouden best driemaal daags, gedurende 10 minuten
worden uitgevoerd (Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005) en dit totdat de patiënt gewicht kan
dragen op de desbetreffende heup (Brinker et al., 2007). Het voordeel op lange termijn van zulke oefeningen
is nog steeds niet erg duidelijk en bij veel patiënten kunnen deze manipulaties pijn uitlokken ter hoogte van de
geopereerde zone (Harasen G.,2004). Het is wel bewezen dat veelvuldige oefeningen van essentieel belang
zijn in de postoperatieve periode. Dit om de spierkracht en functie zo goed mogelijk te herstellen in het
geopereerde lidmaat, de spieratrofie tot een minimum te beperken en de vorming van het pseudogewricht te
stimuleren (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995; Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005;
Brinker et al., 2007). Het is van belang dat reeds vanaf de eerste week na de operatie geleidelijk aan
begonnen wordt met de opgelegde fysieke activiteiten (Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002) en dit 5-10
minuten driemaal daags. Er wordt best gestart met rustige wandelingen aan de leiband totdat de hechtingen
worden verwijderd (10 dagen) (Brinker et al., 2007). Indien het nodig is, kan wandelen aan traag tempo in de
vroege postoperatieve periode worden aangemoedigd door gebruik te maken van anti- inflammatoire
medicatie (Olmstead M.L., 1995; Vasseur P.B., 1998; Brinker et al., 2007). Zowel carprofen (2.2 mg/kg/12h)
als aspirine (20mg/kg/12h) worden hiervoor aanbevolen en zouden een snellere belasting van het lidmaat
mogelijk maken (Vasseur P.B., 1998).
Wanneer het dier aan kracht wint, kan de duur van de oefeningen geleidelijk aan worden opgedreven
(Vasseur P.B., 1998; Fossum et al., 2002). Een tweetal weken na de operatie of na het verwijderen van de
hechtingen, dient een actievere beweging te worden aangemoedigd zoals lopen aan de leiband of zwemmen
(Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007). Zwemmen wordt beschouwd als een van de beste activiteiten,
omdat het lidmaat hiermee gedwongen wordt goed te functioneren toch ondervindt het geen overdreven
belasting door het lichaamsgewicht. Slechte weersomstandigheden of een gebrek aan de nodige faciliteiten
kunnen het zwemmen in de weg staan, zodat de eigenaar zou moeten lopen of wandelen met de patiënt aan
de leiband om de hond toch de nodige bewegingen te geven (Vasseur P.B., 1998).
14
De excisie-arthroplastie kan als het beste alternatief worden beschouwd bij honden tot 20- 22 kg (Olmstead
M.L., 1995). Wanneer het gaat om grotere dieren, zijn het gewicht en het activiteitsniveau de belangrijkste
sleutelfactoren. Actieve patiënten met een goed lichaamsgewicht en een goede spiertonus, hebben de
neiging om sneller en beter te revalideren op lange termijn, ongeacht hun grootte. Obese patiënten met
weinig spieromvang ervaren meer moeilijkheden bij het hernemen van de normale activiteiten en hun
revalidatieperiode duurt vaak ook langer (Olmstead M.L., 1995). Daarom is het van groot belang om het
gewicht van obese dieren te reduceren naar het optimale lichaamsgewicht (Lewis D.D., 1992; Olmstead M.L.,
1995; Dueland et al., 1997; Vasseur P.B., 1998; Brinker et al., 2007). De kans op een succesvolle afloop
wordt verder sterk bepaald door de chroniciteit van het probleem. Patiënten met langdurige blessures,
chronische heupdysplasie of legg-perthes aandoening zullen vaak al een significante spieratrofie vertonen
die het herstel zal vertragen en een agressievere rehabilitatie zal vereisen (Harasen G., 2004).
Er zijn dus veel factoren die het functioneel herstel van het lidmaat kunnen beïnvloeden na een FHO:
temperament (Johnson en Dunnings., 2005; Vinayak et al., 2005), lichaamsgewicht (Duff en Campbell., 1977;
Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings., 2005; Vinayak et
al., 2005), andere gelijktijdige orthopedische problemen (Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en
Dunnings., 2005), chroniciteit of kreupelheid voor de chirurgie, reeds bestaande spieratrofie, volledigheid van
de excisie, bot-bot contact (Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998; Johnson en
Dunnings., 2005) en postoperatieve activiteit en fysieke revalidatie (Lewis D.D., 1992; Vasseur P.B., 1998).
Patiënten die een duidelijke achterstand vertonen op het normale herstelpatroon, zijn goede kandidaten voor
een intensievere revalidatie, inclusief massage, wandelingen met speciale oefeningen voor de achterpoot en
intensief zwemmen. Ook bij kleine hondenrassen wordt soms een vertraagd herstel gezien. In sommige
gevallen is dit te wijten aan spieratrofie geassocieerd met de chronische legg-perthes aandoening, maar in
andere gevallen wordt er maar geen afdoende verklaring voor het vertraagde proces gevonden. Volharden is
de boodschap in deze gevallen (Harasen G., 2004).
H. Postoperatieve complicaties
De incidentie van postoperatieve complicaties is over het algemeen laag (Fossum et al., 2002). Mogelijke
complicaties zijn: avasculaire necrose, secundaire osteoarthrose, vertraagde heling of non-union, subluxatie
van de heup bij jonge dieren door vroegtijdige sluiting van de epifysaire groeiplaat van de femurhals (Van
Ryssen., 2009). Verkorting van het geopereerde lidmaat met uitsteking van de trochanter major, een
verminderde bewegingsmogelijkheid in het pseudogewricht vergeleken met deze van de normale heup,
spieratrofie, een verminderde functie van het lidmaat met abnormale gang tot gevolg (Gendreau en Cawley.,
1977; Vasseur P.B., 1998) en patellaluxatie zijn andere mogelijke complicaties (Schulz en Dejardin., 1993).
De abnormale gang kan duidelijker zichtbaar zijn bij honden die een unilaterale excisie-arthroplastie hebben
ondergaan omwille van het anatomische verschil tussen de twee achterpoten na de operatie. Na een
simultane bilaterale excisie-arthroplastie vertonen sommige honden een verkorte pas ter hoogte van de
achterpoten en occasioneel zelfs een konijnenpas, voornamelijk tijdens het lopen (Rawson et al., 2005).
Occasionele kreupelheid is bij de grotere hondenrassen niet ongebruikelijk, ook kunnen ze meer moeite
vertonen bij het springen of het traplopen. Deze problemen kunnen met behulp van een aangepast
15
bewegingsschema, het gebruik van anti-inflammatoire drugs en het behouden van een normaal
lichaamsgewicht tot een minimum worden beperkt (vide supra) (Vasseur P.B., 1998).
In elk geval is een goede bloedvoorziening van de femurkop en nek noodzakelijk om fracturen in dit gebied
succesvol te kunnen behandelen. Fracturen in het gewrichtskapsel kunnen de bloedtoevoer verstoren met
mogelijk avasculaire necrose tot gevolg (Stead A.C., 1998).
Bij grotere honden, is het bot-bot contact als gevolg van een ontoereikende chirurgische excisie van het
distale deel van de femurnek , een van de belangrijkste factoren die aanleiding geven tot minder goede
resultaten. Dit komt doordat het grotere lichaamsgewicht de femur tegen de acetabulumrand duwt (Gendreau
en Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al., 2006).
I. Prognose
Het gebruikelijke postoperatieve patroon gaat als volgt: binnen de eerste paar dagen na de ingreep zet de
patiënt de tenen al voorzichtig op de grond; na 10 tot 14 dagen begint geleidelijk aan de steunname en binnen
de 4 tot 6 weken kan het dier het lidmaat redelijk normaal laten functioneren (Manley P.A., 1993; Olmstead
M.L., 1995; Brinker et al., 2007). Rawson et co (2005) rapporteerden dat 4 van de 15 honden uit hun
onderzoek in staat waren om de 2e dag na de ingreep al zelfstandig te wandelen zonder enige vorm van
assistentie nodig te hebben. In elk geval, wandelden alle honden zelfstandig na 4 dagen (Rawson et co .,
2005).
De tijd die nodig is opdat het lidmaat weer normaal kan functioneren zonder erge pijn is afhankelijk van
verschillende factoren: de precisie van de ingreep, de ergheid van de heuppathologie en de tijd dat deze
laatste aanwezig was (Fossum et al., 2002; Brinker et al., 2007;). Dieren die een operatie ondergaan omwille
van een femurkop- of hals fractuur ten gevolge van een acuut trauma kunnen al een goed functioneel herstel
bekomen na 30 dagen. Terwijl de patiënten met een chronische aandoening (degeneratieve
gewrichtsaandoening) of spieratrofie een langere herstelperiode nodig hebben dan deze die acuut mankten
(Fossum et al., 2002; Harasen G., 2004; Brinker et al., 2007). De benodigde periode voor een volledig
functioneel herstel wordt normaal gesproken geschat op 6 tot 8maanden (Schulz en Dejardin., 1993;; Fossum
et al., 2002; Brinker et al., 2007). Het is dan ook belangrijk dat de eigenaar hier op voorhand van op de
hoogte is (Fossum et al., 2002).
Hoewel een excisie-arthroplastie een zeer succesvolle techniek is, moeten eigenaars van jachthonden of van
honden waarvan andere fysieke uitdagingen worden verwacht niet hopen op een uiterst volledig functioneel
herstel (Vasseur P.B., 1998). De prognose is het beste als het dier mager en actief is, geen andere
orthopedische problemen vertoont en een gewillige eigenaar heeft die bereid is de nodige postoperatieve
zorgen te verlenen (Vasseur P.B., 1998).
Er wordt dus algemeen aanvaard dat vele excisie-athroplastie patiënten geen volledig functioneel herstel
kennen in de geopereerde heup en dat deze beperking iets duidelijker is bij grote hondenrassen. Of dit een
weerspiegeling is van chronische pijn, is minder duidelijk. Integendeel, het lijkt erop dat de abnormale gang
het gevolg is van een meer uitgesproken craniodorsale verplaatsing van de proximale femur gedurende de
16
steunname, dat groter lijkt te zijn naarmate er meer gewicht moet worden ondersteund. Het geopereerde
gewricht is tevens minder stevig zoals bevestigd door de verminderde omtrek van de m. quadriceps bij 50%
van de patiënten, tijdelijke kreupelheid na inspanningen en een verminderd vermogen om te springen. Al deze
bevindingen zijn aangetoond door middel van krachtplaatanalyse waarbij een significante vermindering van
de afstootkracht van de achterpoten waarneembaar is bij alle honden die een excisie-arthroplastie
ondergingen (Harasen G., 2004).
In de literatuur worden dus verschillende factoren aangehaald voor het al dan niet (volledig) slagen van de
ingreep. Vaak wordt er aangehaald dat het succesgehalte daalt met toenemende grootte van de patiënt.
Sommige auteurs gaan zelfs zo ver dat ze beweren dat de ingreep moet worden vermeden bij grotere
patiënten (Denny en Butterworth., 2000). Deze stelling wordt niet ondersteund door klinische bewijzen.
Hoewel het waar is dat er bij katten en kleine honden excellente resultaten kunnen worden bekomen, is er
geen twijfel mogelijk over het feit dat er een grotere wijziging in gang waarneembaar is bij grotere
hondenrassen. (Manley P.A., 1993; Olmstead M.L., 1995).
J. Resultaten
In de literatuur worden veel tegenstrijdige resultaten gevonden voor wat een excisie-arthroplastie betreft
(Harasen G., 2004). Toch rapporteren de meeste artikels die over deze chirurgische techniek handelen, een
groot succespercentage en een grote tevredenheid van de eigenaars (Harasen G., 2004; Rawson et al.,
2005). Zo resulteerde een opvolging van 127 eigenaars wiens hond een FHO onderging in een
tevredenheidsgraad van 93%. Een andere opvolging van 75 eigenaars waarvan de hond of kat een excisie-
arthroplastie onderging, gaf in 95% van de gevallen een goede tot excellente beoordeling (Harasen G., 2004).
Ook Berzon et Col publiceerden goede resultaten. Zij bekwamen in 83% van de gevallen een bijna volledig
functioneel herstel van het betrokken lidmaat, zonder significante verschillen tussen grote en kleine
hondenrassen (Berzon et al., 1980). Toch publiceerden Gendreau et Cawley slechtere resultaten. Volgens
hen behaalden slechts 37% van de patiënten een excellent resultaat en 26% een goed resultaat.
Daarenboven bereikten slechts 3 van de 7 honden met een lichaamsgewicht groter dan 25 kg een excellent
resultaat (Gendreau en Cawley., 1977).
Om deze tegenstrijdige cijfers in de literatuur beter te kunnen interpreteren is het misschien nuttig om de
resultaten op te splitsen in objectieve klinische resultaten en in subjectieve waarnemingen van de eigenaars.
Off et Matis volgden 81 patiënten, die een femurkop- en nekexcisie ondergaan hadden, op gedurende 7
maanden tot 10 jaar na de ingreep. De volgende klinische variabelen werden geëvalueerd: kreupelheid,
spieratrofie, pijn bij passieve bewegingen, crepitatie, caudodorsale malpositie van de femur en de
bewegingsmogelijkheid. Deze objectieve variabelen werden achteraf gesupplementeerd met de subjectieve
beoordelingen van de eigenaars: duur van de pre-operatieve symptomen, steunname op het betreffende
lidmaat na de operatie bij een trage pas, snellere pas, na inspannende oefeningen en tijdens koud of vochtig
weer, en met de subjectieve beoordeling van het succes van de chirurgische ingreep (Off en Matis., 2010).
17
Objectieve klinische resultaten
Post-operatieve re-evaluatie toonde aan dat er bij 84% van de patiënten sprake was van een verkorting van
het geopereerde lidmaat (caudodorsale malpositie van de femur), in 75% van de gevallen was er spieratrofie
waarneembaar, bij 74% van de patiënten was er een beperktere bewegingsmogelijkheid tijdens extensie en
abductie van de betreffende achterpoot, 56% mankte, 32% vertoonde tekenen van pijn tijdens passieve
bewegingen van het lidmaat en 10% vertoonde crepitus. De oorzaak van het manken is niet altijd even
duidelijk. In afwezigheid van pijn, kan de kreupelheid mechanisch worden veroorzaakt door bijvoorbeeld de
vorming van littekenweefsel (Off en Matis., 2010).
De resultaten van de ganganalyse toonden een significante functievermindering aan van het geopereerde
lidmaat bij alle honden die een excisie- arthroplastie ondergingen. Deze patiënten vertoonden een
verminderde grondcontacttijd onafhankelijk van het lichaamsgewicht en dit zelfs bij dieren die niet zichtbaar
mankten tijdens het klinisch onderzoek (Off en Matis., 2010). Bij kleine honden is de verticale
grondreactiekracht op wandelsnelheid bijna gelijk in beide achterpoten, terwijl bij grotere hondenrassen deze
verminderd is in het geopereerde lidmaat, waarschijnlijk in een poging om deze poot te sparen (Off en Matis.,
2010).
Uit een kinetiekstudie die bij kleine honden tijdens draf plaatvond, bleek dat er bij deze honden een grotere
belasting was van het geopereerde lidmaat. Deze toegenomen belasting is echter te wijten aan een
verschuiving van het zwaartepunt in de richting van de verkorte, geopereerde zijde (Off en Matis., 2010).
Postoperatieve radiografieën toonden in 60% van de gevallen een complete ostectomie van de femurkop- en
hals aan. Bij de patiënten waarbij een onvolledige resectie werd uitgevoerd, werd er een iets hoger
percentage aan minder goede resultaten waargenomen (Off en Matis., 2010).
Follow-up radiografieën van 4 van de 15 honden werden geëvalueerd 4 en 30 maanden na de ingreep. De
bevindingen waren erg gelijkend in alle gevallen. De osteotomie randen van de femur waren nog steeds glad
en er was vrijwel geen osteofytvorming zichtbaar (Rawson et al., 2005). In het acetabulum was er ook geen
nieuwbeenvorming te bespeuren (Duff en Campbell., 1978). Indien er wel osteofytvorming optreedt, bestaat
er volgens Off et Matis (2010) geen verschil in de osteofytvorming tussen een complete of incomplete excisie-
arthroplastie en is er geen verband tussen de osteofytvorming en het functioneel herstel.
.Resultaten gebaseerd op de ervaring van de eigenaar
Volgens de eigenaars van patiënten die een excisie-arthroplastie ondergingen, is de belasting van het
geopereerde lidmaat normaal bij 85% van deze patiënten, terwijl bij een ietwat snellere pas slechts 64% van
de patiënten een normale belasting vertoonden. Daarenboven zouden 23% van de patiënten manken na
inspanning en 24% manken bij koude. Ondanks dit alles bestempelen toch 96% van de eigenaars de ingreep
als succesvol. De gemiddelde tijd die nodig was om te herstellen na de ingreep bedroeg 4 tot 6 weken bij
katten en kleine honden en 7 tot 9 weken bij honden zwaarder dan 15kg. Dit ondanks het feit dat de pre-
operatieve periode van manken bij deze laatste groep gemiddeld korter was dan bij de kleinere honden (Off
en Matis., 2010). Als er dus een onderscheid wordt gemaakt tussen kleine honden (<15 kg) en honden met
18
een lichaamsgewicht groter dan 15 kg, blijkt dat grotere honden de neiging vertonen slechtere resultaten te
hebben. Subjectieve evaluatie toont tevens aan dat katten het minst met post-operatieve problemen te maken
krijgen (Off en Matis., 2010).
Berustend op het verhaal van de eigenaars, vermijden honden te draven na een excisie-arhroplastie. Bij draf
bewegen de diagonale ledematen samen en draagt de steunende achterpoot ongeveer 60-80% van het
lichaamsgewicht. Het is niet helemaal duidelijk of het vermijden van deze pas te maken heeft met deze
kortdurende hoge belasting of eerder dient te worden toegeschreven aan een vermindering van de
heupextensie. Uit de kinetische gegevens blijkt tevens dat honden deze beperktere heupamplitude
compenseren door de extensie van het tarsaal gewricht te laten toenemen (Off en Matis., 2010). Sommige
honden herstelden sneller dan verwacht en volgens Rawson et co was er bij 20% van de honden zelfs nog
een geleidelijke progressie de eerste 2 jaar na de operatie. Er zou een geleidelijke verbetering op te merken
zijn in het traplopen en eveneens zou er een sterkere afstootkracht zijn bij het springen en een grotere
inspanningstolerantie (Rawson et co., 2005). Alle eigenaars waren tevreden over het activiteitsniveau van hun
huisdier en rapporteerden dat hun dieren liepen, speelden, sprongen en trappen konden lopen. Bijna de helft
van de honden vertoonden volgens de eigenaren een lichte abnormale gang na grote inspanningen. Een
derde van de honden had een toegenomen ontwikkeling van de spiermassa van de voorpoten en thorax, en
een lichte atrofie van de spieren t.h.v. de achterpoten door gedisproportioneerde steunname (Rawson et al.,
2005).
19
3 CONCLUSIE
De klinische resultaten die in de literatuur worden gevonden omtrent een femurkop- en femurhalsexcisie zijn
niet altijd even betrouwbaar. Dit door een gebrek aan goed gefundeerde klinsiche studies met een objectieve
ganganalyse. Ettelijke studies publiceerden namelijk subjectieve resultaten door enkel de gekleurde
antwoorden van eigenaren op welbepaalde vragenlijsten te verwerken in hun resultaten. Objectieve
krachtplaatanalyse data zijn jammer genoeg niet vaak te vinden in de orthopedische literatuur.
De meeste artikels die over de excisie-arthroplastie handelen, rapporteren een groot succespercentage en
een grote tevredenheid van de eigenaars (Duff en Campbell., 1978; Rawson et al., 2005) maar als we ons
baseren op de resultaten van de klinische re-evaluaties gesupplementeerd met de informatie van de
eigenaars, zijn de functionele resultaten als volgt: het resultaat is goed in 38% van de gevallen, bevredigend
bij 20% van de patiënten en onbevredigend bij 42% van de patiënten (Off en Matis., 2010).
Er zijn dus grote verschillen tussen de objectieve klinische gegevens en de subjectieve observaties van de
eigenaars wat de excisie-arthroplastie betreft. De efficiëntie van de behandeling mag dus in geen geval enkel
worden bepaald aan de hand van de bevindingen van de eigenaars (Off en Matis., 2010).
Uit de ganganalyse-resultaten die oa. Off et Matis bekwamen, blijkt dat de huidige veronderstelling dat kleine
honden beter herstellen na een FHO dan grote honden, dient te worden herzien (Grisneaux et al., 2003; Off
en Matis., 2010). De reductie van pijn die dankzij een excisie- arthroplastie wordt bekomen, gaat ten koste
van enig functieverlies van het lidmaat. Dit gebeurt zelfs bij kleine honden waarbij manken moeilijk zichtbaar
is met het blote oog als gevolg van hun snelle pas, waardoor de subjectieve tevredenheidsgraad van de
eigenaars de lucht in schiet (Off en Matis., 2010). De leeftijd van de patiënten heeft ook geen invloed op de
resultaten (Gendreau en Cawley., 1977; Off en Matis., 2010).
Om deze redenen vinden vele auteurs dat deze ingreep moet worden beperkt tot exceptionele gevallen, zoals
wanneer er onherstelbare schade is aan het coxofemorale gewricht of wanneer er onvoldoende financiële
middelen voor handen zijn om te opteren voor een duurdere alternatieve ingreep (Hauptman J., 1985, Lewis
D.D., 1992;, Schulz en Dejardin., 1993; Off en Matis., 2010). Toch heeft deze techniek ook vele voordelen wat
het overwegen zeker wel waard maakt. Zo zijn er weinig post-chirurgische complicaties, minimale wijzigingen
in het looppatroon na de ingreep en is deze ingreep daarenboven goedkoper dan andere chirurgische
technieken die bij de behandeling van een femurfractuur kunnen worden toegepast (Harasen, 2004).
20
4 REFERENTIES
Barone R. (2000) Anatomie comparée des Mammifères domestiques, arthrologie et myologie, 4e ed., Vigot, Paris.
Berzon J.L., Howard P.E., Cowell S.J., et al. (1980). A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck
excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg, 9:88.
Brinker, Piermattei D., De Camp C., Flo G. (2007) Manual de Ortopedia y Reparación de Fracturas en Pequeños
Animales. 4e ed., Saunders, St-Louis, p.511-516.
Brown S.G., Rosen H. (1971). Craniolateral approach to the canine hip: a modified Watson-Jones approach. J Am
Vet Med Assoc 159: 1117.
de Haan J.J., et al. (1993). Compartment syndrome in the dog: Case report and literature review. J Am Anim Hosp
Assoc 29:134.
Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery. 4e ed. Oxford, Blackwell
Sci: 495-500.
Dueland R.T., Dogan S., Vanderby R. (1997). Biomechanical comparison of standard excisional hip arthroplasty and
modified deep gluteal muscle transfer excisional arthroplasty. Vet Comp Orthop Traumatol; 10: 95-100.
Duff R., Campbell J.R. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec. 1977 Sep
3;101(10):181 184.
Fitch R. et al. Muscle injuries in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 19:947.
Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002). Fracturas
femorales metafisarias. In Cirurgia en pequeños animals. 2e ed. St Louis, p. 1064-1078.
Gendreau C., Cawley A.J. ( 1987). Excision of the femoral head and neck: the long term results of 35 operations: J
Am Animal Hospital Assn, 13:605-608, 1977
Grisneaux E., Dupuis J., Pibarot P., et.al. (2003). Effects of postoperative administration of ketoprofen or carprofen
on short- and long-term results of femoral head and neck excision in dogs. JAVMA, Vol 223, 7, p1006-1012.
Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Can Vet J Volume 45; 163-164.
Hauptman J. (1985). The hip joint. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal surgery. Vol 2. Philadelphia: WB
Saunders Co, 2153-2179.
Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Head and Neck Ostectomy with joint capsule interpolation. In Atlas of
orthopedic surgical procedures of the dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 46-47.
Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Neck fractures. In Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and
cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 181-182.
Johnson A.L., Houlton J.E.F., Vannini R. (2005). Fractures of the proximal femur. In: Ao Principles of Fracture
Management in the Dog and Cat. Ao Publishing, New York, p.273- 277.
König H.E., Liebich H.G. (2007). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals.3 edition. Schattauer, Stuttgart, New
York, p. 497.
Lewis D.D. (1992). Femoral head and neck excision and the controversy concerning adjunctive soft tissue
interposition. Compend Contin Educ Pract Vet 14: 1463-1473.
Manley P.A. (1993). The hip joint. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd. Ed. Philadelphia: WB
Saunders, p. 1798-1799.
21
Mann FA, Tangner CH, Wagner-Mann C, Read WK, Hulse DA, Puglisi TA, Hobson HP. A comparison of standard
femoral head and neck excision and femoral head and neck excision using a biceps femoris muscle flap in
the dog. Vet Surg. 1987 May-Jun;16(3):223 230.
Nickel R., Schummer A., Seirferle E., et al. (1985). The anatomy of the domestic animals. Vol 1, The Locomotor
system of the domestic mammals.
Olmstead M.L. (1995). Small Animal Orthopedics. St. Louis: Mosby- yearbook, 375-378.
Off W., Matis U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait
analysis findings from the department of Surgery, Veterinary Faculty of the Ludwig-Maximilians-University of
Munich, Germany. Vet Comp Orthop Traumatol may, 297- 305.
Pedrosa C.S. (2008). Diagnostico por imagen. Musculosqueletico. 3e ed. Marbón, Madrid, p.565-567.
Piermattei D.L., Johnson K.A. (2004). Approach of the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniolateral
incision. In An Atlas of Surgical Approaches To The Bones and Joints of the Dog and Cat. 4e ed. WB
Saunders, Philadelphia, p.290-295.
Rawson E.A., Aronsohn M.G., Burk R.L. (2005). Simultaneous Bilateral Femoral Head and Neck Ostectomy for the
treatment of Canine Hip Dysplasia. J Am Animal Hospital Assn: 166-170.
Schulz KS, Dejardin, LM. Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia. In. Slatter, DH. Textbook of Small Animal
Surgery 3rd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; 2044-2059
Simpson D.J., Lewis D.D. (2002). Fractures of the Femur. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal surgery. Vol 2.
, 3e ed. Philadelphia: WB Saunders, 2059-2062.
Stead A.C. (1998). The Femur. In Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Eds A. Coughlan, A.
Miller. Cheltenham, British Small Animal Veterinary Association.
Tischer A., Brunnberg L. (1998). Compartmental syndrome in the dog. Part I. Introductiom, literature, materials and
methods. Kleintierpraxis 43: 175.
Vasseur P.B. (1998). Femoral head and neck ostectomy. In: Borjab M.J., ed. Current Techniques in Small Animal
Surgery. 4e ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1170-1173.
Vinayak A., Kerwin S.C., Ward M.P., Bahr A., Peycke L.E., Mertens W.D.(2006). Effects of femur position on
radiographic assessment of completeness of femoral head and neck excision in medium- to large-breed
dogs. Am J Vet Res. Jan;67(1):64-9.
Williams J, et al. Compartment syndrome in a Labrador retriever. Vet Radiol Ultrasound 34:244.
Witthick W.G. (1990). Canine Orthopedics. 2e ed. , Philadelphia, London, p. 417-426.
1
Excisie-arthroplastie na een proximale
femurfractuur bij een Franse Buldog
samenvatting
In dit artikel wordt een geval van een accidentele femurfractuur bij een Franse Buldog besproken.
De klinische presentatie van een patiënt met een femurfractuur is meestal erg aspecifiek, terwijl een
snelle diagnose en behandeling van groot belang zijn om een zo goed mogelijk functioneel herstel te
bekomen. Dankzij de anamnese, klinische symptomen en vooral het radiografisch onderzoek werd er
bij Billie,de Franse Buldog, de diagnose van een transcervicale femurfractuur gesteld. Voor de
behandeling van dergelijke proximale femurfracturen zijn er verschillende chirurgische technieken
beschreven. Bij Billie werd er geopteerd voor een excisie-arthroplastie waarbij er werd gekozen voor
een craniolaterale benadering van het coxofemorale gewricht. Billie ondervond geen significante
postoperatieve complicaties en herstelde zeer goed van de ingreep.
Inleiding
De femur (dijbeen) speelt een centrale rol in de
beweging en houding van het dier. Het
oppervlak van de femur is uiterst karakteristiek
en erg gelijkend op dat van de humerus. Door
de insertie en aanhechting van sterke spieren
en pezen bevat de femur veel prominente
groeven en benige uitsteeksels (König en
Liebich., 2007). Aan het proximale uiteinde van
de femur bevindt zich de prominente
hemisferische femurkop (caput ossis femoris),
die articuleert met het acetabulum van de heup
(heupkom) (Nickel et al., 1986, Evans en
Miller., 1993, Barone R.,2000, König en
Liebich., 2007). Mediaal op het caput ossis
femoris is er een kuiltje, de fovea capitis, voor
de aanhechting van het intracapsulair ligament
(ligamentum capitis ossis femoris). Dit ligament
en het gewrichtskapsel dienen om de
femurkop in het acetabulum te houden (Evans
en Miller., 1993). Bij honden wordt de
femurkop door middel van een relatief lange
femurhals (collum femoris) verbonden met de
diafyse van de femur (corpus ossis femoris)
(Nickel et al., 1986, Barone R., 2000, König en
Liebich., 2007) .
Femurfracturen komen redelijk frequent
voor bij kleine huisdieren (Lewis D.D., 1992
,Stead A.C., 1998, Simpson en Lewis., 2003),
ze vertegenwoordigen ongeveer 20-25% van
alle fracturen bij de gezelschapsdieren (cursus
orthopedie). Ze kunnen voorkomen bij zowel
honden als katten van alle leeftijden, elk
geslacht of ras, maar ontstaan iets frequenter
bij ietwat oudere patiënten waarvan de
groeiplaten al reeds gesloten zijn (Fossum et
al., 2002).
In de meeste gevallen is de ethiologie van
een femurfractuur een accidenteel trauma
(Johnson et al.,2005, Fossum et al., 2002),
minder frequent komen pathologische
femurfracturen voor bij jonge dieren met
2
nutritionele osteodystrofie. Ook bij volwassen
dieren met beendertumoren worden soms
pathologische fracturen gezien (Stead A.C.,
1998). In de literatuur worden verschillende
chirurgische technieken beschreven voor de
behandeling van proximale femurfracturen. Zo
kan er gebruik gemaakt worden van een
techniek die de breuk stabiliseert door middel
van compressieschroeven of drie divergerende
Kischnerdraden of kan er geopteerd worden
voor een excisie- arthroplastie.
Casuïstiek
Signalement
Billie is een Franse Buldog, mannelijk niet
gecastreerd, geboren op 01/07/2007. Op het
ogenblik van de consultatie was Billie 3jaar en
11 maanden oud.
Anamnese
Een uur voor de raadpleging hoorden de
eigenaars van Billie een plotse klap, waarna
een auto wegreed. Even later kwam Billie de
tuin binnen gestrompeld. Behalve enkele
wondjes aan het hoofd en de achterpoot
bemerkten de eigenaars geen andere
afwijkingen. De eigen dierenarts was
onbereikbaar, waardoor de eigenaars
rechtstreeks naar de dierenkliniek kwamen met
Billie.
Klinisch onderzoek
Billie was zelf nog in staat om te lopen, maar
vertoonde wel een abnormale gang. Hij gaf
een alerte indruk, had een normale
lichaamstemperatuur van 38,3°C, een normale
polsfrequentie van 110 slagen per minuut en
een normale ademhalingsfrequentie
(44/minuut). De mond- en oogslijmvliezen
waren mooi roze en ook de capillaire vullingtijd
(CVT) was normaal (< 2 sec). De lymfeknopen
waren niet opgezet en ook de longauscultatie
en de hartauscultatie waren volledig normaal.
Billie had tevens een normaal lichaamsgewicht
(14 kg) voor een Franse Buldog en gaf een
goed gespierde indruk.
Figuur 1 Billie voor de operatie.
Na een grondige inspectie bleek dat Billie
goed liep op zijn voorpoten, maar atactisch
leek ter hoogte van de achterhand. Soms werd
de rechter achterpoot opgetrokken tijdens het
wandelen waardoor er dus sporadisch geen
steunname was op deze poot. De linker
achterpoot vertoonde op zijn beurt dan weer
sporadisch een rare pas. Op het neurologisch
onderzoek werd ataxie vastgesteld.
Figuur 2 Billie steunt niet op de rechter achterpoot.
3
Het orthopedisch onderzoek wees
daarenboven uit dat Billie tevens leed aan
bilaterale patellaluxatie naar mediaal van de 2e
en 3e graad van respectievelijk de rechter en
de linker achterpoot.
Tijdens de palpatie en manipulatie waren er
geen significante tekenen van pijn uit te
lokken.
Vermoedelijke diagnose
Het accidenteel trauma in combinatie met een
vreemde gang ter hoogte van de achterpoten
en het vermijden van steunname aan een van
de achterpoten, wezen in de richting van een
femurfractuur.
Differentiaal diagnose
Als differentiaal diagnose voor een
femurfractuur komen de volgende
aandoeningen in aanmerking:
coxofemorale luxatie
fractuur van het acetabulum
proximale femurfractuur
epifysaire fractuur (welch fossum)
Diagnose
Op basis van de anamnese en klinische
symptomen kon er een vermoedelijke
diagnose gesteld worden, maar om precies te
weten wat er aan de hand was, diende er
beroep te worden gedaan op de medische
beeldvorming.
Radiografie (RX) blijft nog steeds de
voornaamste medische beeldvormingtechniek
om fracturen gedetailleerd in beeld te brengen.
Bij Billie werden verscheidene RX opnamen
gemaakt. Niet enkel van de pelvis, maar ook
van de thorax omdat dieren die een klap
hebben gekregen die ernstig genoeg was om
een breuk te veroorzaken, ook frequent te
maken hebben met orgaansysteemschade. Er
werden bij Billie zowel ventrodorsale als
mediolaterale thoraxfoto genomen, maar
geen van beiden brachten radiografische
abnormaliteiten aan het licht (figuren 3 en 4).
Figuur 3 laterale RX opname van de thorax van Billie. Er zijn geen significante afwijkingen zichtbaar.
Figuur 4 ventrodorsale Rx opname van de thorax van Billie. Er zijn geen significante afwijkingen zichtbaar.
4
De RX opname van de pelvis (figuur 5)
vertoonde daarentegen een radiolucente lijn
ter hoogte van de rechter femurhals wat wees
op een fractuur van deze rechter collum
femoris. Het ging meer specifiek om een
fractuur in het middendeel van de femurhals
oftewel een transcervicale femurfractuur.
Figuur 5. Ventrodorsale RX- opname van de pelvis van Billie. Er is een radiolucente lijn zichtbaar ter hoogte van de rechter femurhals (pijl). Het gaat hier om een transcervicale femurfractuur.
Behandeling
Bij Billie werd er gekozen voor een excisie-‐
arthroplastie. Een excisie-arthroplastie of
femurkop- en femurnekexcisie zijn synoniemen
die verwijzen naar het chirurgisch verwijderen
van de femurkop en hals resulterend in de
vorming van een pseudogewricht tussen de
femur en het acetabulum van de heup. Het
doel van deze techniek is om het bot-bot
contact tussen het acetabulum en de femur
weg te nemen. Op deze manier tracht men de
pijn te verlichten en de functie van het lidmaat
te behouden wanneer er sprake is van een
onherstelbare schade aan het coxofemorale
gewricht of wanneer er onvoldoende financiële
middelen voorhanden zijn om voor een
duurdere alternatieve ingreep te kiezen.
Anaesthesie
Billie kreeg als premedicatie dexdomitor en
methadon toegediend. Voor de inductie werd
er gebruikt gemaakt van pentothal en voor het
onderhoud van de anesthesie werd er gekozen
voor isofluraan. Tevens werd er een epidurale
injectie toegediend.
Excisie- arthroplastie operatieprocedure De patiënt, Billie, werd allereerst correct
gepositioneerd op de operatietafel om zo
accuraat en vlot te kunnen werken. Hiervoor
werd de patiënt in laterale decubitus gelegd
met het te opereren lidmaat aan de bovenzijde.
De chirurgische site werd aseptisch
geprepareerd om een wijde expositie van de
heup en manipulatie van het lidmaat tijdens de
operatie toe te laten.
Tot op heden werden er verschillende
technieken beschreven om tot een goede
expositie van het coxofemorale gewricht te
komen. De craniolaterale benadering van het
coxofemorale gewricht is een van de meest
frequent gebruikte benaderingen en deze werd
dan ook gekozen voor Billie. Hiervoor werd de
huidincisie gecentreerd op het niveau van de
trochanter major. De incisie werd langs de
craniale zijde van de femur gemaakt, distaal en
lichtjes craniaal van de trochanter major.
5
Proximaal boog de incisie een beetje naar
craniaal om zo vlak voor de dorsale middenlijn
te eindigen, distaal reikte de incisie ongeveer
tot het proximale 1/3- 1/2 van de femur.
Figuur 6. De S-vormige incisie wordt langs de craniale zijde van de femur gemaakt en wordt gecentreerd op het niveau van de trochanter major.
De huid werd voorzichtig ondermijnd en
geretraheerd en er werd een incisie gemaakt
doorheen de oppervlakkige fascie lata,
langsheen de craniale zijde van de musculus
biceps femoris. Op deze manier kon de m.
biceps femoris naar caudaal worden
geretraheerd. Vervolgens, werd de diepe
fascia lata ingesneden zodat de insertie van de
m.tensor fascia lata vrij kwam te liggen. De
incisie werd proximaal verder gezet doorheen
het intermusculair septum tussen de craniale
zijde van de oppervlakkige m. gluteus en de m.
tensor fascia lata. De m. gluteus superfiscialis
werd naar dorsaal en caudaal geretraheerd
terwijl de fascia lata en de eraan verbonden
m.tensor fascia lata naar craniaal geretraheerd
werden. De m. gluteus medius werd nadien
naar caudaal geretraheerd zodat de pees van
de m. gluteus profundus werd vrijgelegd en
kon worden vrijgeprepareerd van het
onderliggende gewrichtskapsel met een
stompe schaar. Vervolgens werd er door en
partiële tenotomie van de diepe gluteuspees,
dicht bij de trochanter major, een scheiding
bekomen van de m.gluteus profundus en het
gewrichtskapsel. Bij het uitvoeren van deze
partële tenotomie diende er goed op te worden
gelet dat er voldoende pees werd overgelaten
aan het bot om de peesuiteinden later weer
aan elkaar te kunnen hechten.
Van zodra de dorsale blootlegging van het
gewrichtskapsel bekomen was, werd er een
incisie gemaakt in het gewrichtskapsel. Deze
incisie werd lateraal van de femurhals verder
gezet doorheen de oorsprong van de m.
vastus lateralis ter hoogte van de femurhals en
trochanter minor.
Vooraleer de werkelijke excisie-
arthroplastie van start ging, werd de heup
geluxeerd door het ligament van de femurkop
door te snijden met behulp van een Mayo
schaar. Dankzij deze luxatie kon het been
zodanig naar buiten geroteerd worden (90°),
dat de patella naar het plafond gericht was en
de femur parallel liep met de operatietafel.
Hierdoor werd er een grotere expositie van het
gewricht en een meer accurate ostectomie
bekomen. Verder, was het van uiterst groot
belang dat de chirurg zich heel goed bewust
was van de anatomische ligging van de nervus
ischiadicus om deze gedurende de gehele
ingreep te beschermen. Vervolgens werd een
6
retractor onder het geluxeerde femurhoofd
geplaatst voor stabilisatie van het geheel en
om de omgevende weke delen te beschermen.
Eens de femurkop- en hals goed zichtbaar
waren en de denkbeeldige lijn voor de
osteotomie zichtbaar was, kon een snede in de
femurhals worden gemaakt door middel van
een power saw die een goede snelheid,
hanteerbaarheid en accuraatheid als
eigenschappen heeft.
Figuur 7. De femurkop en -hals worden vrij geprepareerd, zodat er een denkbeeldige excisie-lijn zichtbaar wordt.
Voor de accurate uitvoering van de excisie-
arthroplastie is een correcte plaatsing van de
zaag uiterst belangrijk. Hiervoor werd het
zaagblad op de laterale zijde van de femurhals
geplaatst, terwijl het instrument ietwat
craniaalwaarts werd gehouden. Op deze
manier werd de snede in caudomediale
richting gemaakt. Op deze manier kon de
femurhals in haar geheel worden afgezet tot
juist proximaal van de trochanter minor, zodat
er geen beenderige punten meer uitstaken en
om te voorkomen dat er nog contact was met
de rand van het acetabulum. De trochanter
minor werd bewust behouden om de functie
van de m. iliopsoas te bewaren.
Nadat de hals van de femur was afgezet,
werd de femurkop vastgegrepen met een
doekklem en werden eventueel resterende
verbindingen met het gewrichtskapsel
doorgesneden zodat de femurkop en hals vlot
konden worden weggenomen.
Figuur 8. weggenomen femurkop en -hals.
Alle onregelmatigheden die overbleven
t.h.v. het snijoppervlak (incisieoppervlak)
werden met behulp van een rongeur
verwijderd.
Figuur 9. Het snijoppervlak van de femur is zichtbaar na excisie van de femurkop en hals tot juist proximaal van de trochanter minor.
7
Het hechten gebeurde achtereenvolgens in
lagen met behulp van Vicryl 2/0. Zo werd de
diepe gluteuspees hersteld met behulp van
hechtingen en ook de m.vastus werd gehecht
aan het overblijvende gewrichtskapsel. De
diepe en oppervlakkige fascia lata werden
afzonderlijk gehecht met vicryl 2/0 en de
subcutane weefsels en de huid (intradermaal)
werden routinematig gesloten met behulp van
monocryl 3/0. In totaal duurde de operatie
ongeveer 60 minuten.
Postoperatieve evaluatie
De evaluatie van de uitgevoerde exisie-
arthroplastie bestaat uit twee delen: een intra-
operatieve en een postoperatieve controle.
De intra- operatieve controle is de eerste
klinische evaluatie van de uitgevoerde excisie-
arthroplastie. Hierbij wordt de beweeglijkheid
van het coxofemorale gewricht grondig
onderzocht om zo een eventueel bot- bot
contact op te sporen. Bij Billie werden er geen
abnormaliteiten vastgesteld tijdens deze eerste
evaluatie. De postoperatieve controle met
behulp van RX- opnamen greep jammer
genoeg niet plaats.
Postoperatieve hospitalisatie
Omdat er een milde posttraumatische
hematurie werd waargenomen, bleef Billie nog
1 dag ter observatie.
Postoperatieve rehabilitatie
Om de spierkracht en functie zo goed
mogelijk te herstellen in het geopereerde
lidmaat en de spieratrofie tot een minimum te
beperken, is het van belang dat de patiënt
reeds in de vroege postoperatieve fase een
actief bewegingsschema volgt. Daarom raadde
men de eigenaars van Billie aan om met
rustige wandelingen aan de leiband te
beginnen totdat de hechtingen zouden worden
verwijderd (10 dagen). Na het verwijderen van
de hechtingen zou er gestart moeten worden
met een actievere beweging zoals lopen aan
de leiband of zwemmen.
Post-operatief verloop en resultaten
De dierenarts van de dierenkliniek te
Merelbeke raadde de eigenaars aan om Billie
gedurende 3 weken te behandelen met een
NSAID en om 6 weken na de ingreep terug te
komen voor een orthopedische controle. Deze
postoperatieve controle greep nooit plaats,
waardoor er weinig objectieve gegevens
beschikbaar zijn over de vorderingen die Billie
boekte in de (vroege) postoperatieve fase. De
eigenaars rapporteerden wel een zeer hoge
tevredenheidsgraad. De eerste 30 dagen na
de ingreep mankte Billie voortdurend. Dit
manken verergerde niet bij koude of
inspanning, maar was werkelijk continu
aanwezig. Omwille van dit ernstig manken,
moedigden de eigenaars Billie niet aan om
veel actief te bewegen. De eerste 4 weken
werd Billie zelfs zo veel mogelijk met rust
gelaten, zodat hij op zijn eigen tempo kon
herstellen van de ingreep.
Ondanks het feit dat het opgelegde
bewegingschema niet correct werd opgevolgd,
vertellen de eigenaars dat Billie weer helemaal
de oude is. Er is geen sprake meer van
manken, het springen en lopen gaan even vlot
als voor de operatie, het geopereerde lidmaat
is niet verkort, er zijn geen tekenen van pijn en
er is ook geen spieratrofie te bemerken
volgens de eigenaars. Billie is nu een uiterst
actieve hond die geen tekenen vertoont van
8
een verminderde bewegingsmogelijkheid van
het geopereerde heupgewricht.
Orthopedische opmerking
Er werd tijdens het orthopedisch onderzoek
een bilaterale patellaluxatie vastgesteld bij
Billie. Op het ogenblik van consultatie waren er
geen aanwijzingen dat Billie hier enige hinder
van ondervond. Er werd de eigenaars mede
gedeeld dat er op een later tijdstip nog steeds
naar die patellaluxatie zou kunnen worden
gekeken indien Billie er in de toekomst toch
last van zou krijgen. Tot op heden ondervindt
Billie nog geen hinder van de bilaterale
patellaluxatie.
Discussie
Het verhaal van Billie is redelijk typisch voor
een femurfractuur. Er is sprake van een
accidenteel trauma en er is geen steunname
op de geblesseerde achterpoot. Het enige wat
niet direct verklaard kan worden, is de
afwezigheid van pijn tijdens de palpatie en
manipulatie van de betreffende achterpoot.
Op basis van de anamnese en de klinische
symptomen kon er al een vermoedelijke
diagnose van een femurfractuur worden
gesteld, maar om precies te weten wat er aan
de hand was, moest er beroep gedaan worden
op de medische beeldvorming.
Radiografie blijft de voornaamste medische
beeldvormingstechniek om fracturen
gedetailleerd in beeld te brengen (Pedrosa
C.S., 2008, Barr en Kirberger 2006). Dit omdat
radiografie makkelijk beschikbaar is en het
bovendien de clinicus al de benodigde
informatie levert omtrent de fractuur.
Daarenboven is radiografie goedkoper in
vergelijking met de andere medische
beeldvormingtechnieken. Op Rx is een
fractuurlijn te zien als een lijn met meer of
minder densiteit dan de rest van het bot
(Pedrosa C.S., 2008). Zowel ventrodorsale als
mediolaterale opnamen van het coxofemorale
gewricht worden aangeraden, hoewel
ventrodorsale opnamen over het algemeen
informatiever zijn (Whittick W.G., 1990). Bij
Billie werd er enkel een ventrodorsale opname
van de pelvis gemaakt, waardoor de
mogelijkheid bleef bestaan- hoe klein ook- dat
er een ander letsel t.h.v. het coxofemorale
gewricht over het hoofd zou worden gezien.
Op de ventrodorsale opname van de pelvis is
een radiolucente lijn zichtbaar t.h.v. de rechter
femurhals wat wijst op een fractuur van deze
rechter collum femoris. Om meer precies te
zijn, gaat het om een fractuur in het middeldeel
van de femurhals oftewel om een
transcervicale femurfractuur.
Verder werden er bij Billie ventrodorsale en
mediolaterale opnamen gemaakt van de
thorax, maar geen van beiden brachten
radiografische abnormaliteiten aan het licht.
Deze opnamen zijn noodzakelijk omdat dieren
die een klap hebben gekregen die ernstig
genoeg was om een breuk te veroorzaken, ook
frequent te maken hebben met
orgaansysteemschade (Lewis D.D.., 1992;
Fossum et al., 2002; Johnson et al.,2005). De
cardiovasculaire, urinaire en neurologische
systemen hebben het meeste kans om
beschadigd te raken en vermits 33 tot 42% van
de patiënten met breuken in meer of mindere
mate te maken hebben met een thoraxletsel
(ribfracturen, pneumothorax) (Lewis D.D..,
1992; Johnson et al.,2005), hernia
diafragmatica en/of ernstige aritmiën, zijn ook
Rx- opnamen van de thorax noodzakelijk om
9
niets over het hoofd te zien (Johnson et
al.,2005).
Bij alle kleine huisdieren met een
femurfractuur dient een specifieke beoordeling
van het distale lidmaat te gebeuren. Er moet
extra aandacht worden besteed aan de
vasculaire en neurologische conditie van het
desbetreffende lidmaat. Hierbij dient rekening
gehouden te worden met het feit dat
femurfracturen (voornamelijk diafysair)
gepaard kunnen gaan met een ernstige
bloeding of zwelling die door de fascia lata en
het bindweefsel van het dijbeen wordt
omgeven (Simpson en Lewis., 2003). Hierdoor
stijgt de druk aanzienlijk in het fasciaal
compartiment en is er sprake van het
zogenaamde compartiment syndroom wat een
regionale ischemie tot gevolg kan hebben (de
Haan et al., 1993, Williams et al., 1993, Fitsch
et al., 1997, Tischer en Brunnberg., 1998,
Simpson en Lewis., 2003). Dit syndroom kan
ook postoperatief optreden na het herstel van
een femurfractuur (Simpson en Lewis., 2003).
De neurologische toestand van het betreffende
lidmaat wordt beoordeeld aan de hand van de
diepe pijnperceptie. Deze wordt nagegaan
door in de laterale en mediale tenen van het
betreffende lidmaat te knijpen waardoor er een
goed beeld wordt bekomen van de integriteit
van respectievelijk de nervus femoralis en de
nervus ischiadicus. Er dient wel rekening
gehouden te worden met het feit dat bij
gezelschapsdieren met een femurfractuur,
trauma- geïnduceerde neuropraxie of lokale
zwelling de sensorische impulsen kunnen
verminderen of zelfs uitschakelen. De meeste
dieren met partiële uitval, herstellen doorgaans
spontaan na herstel van de fractuur (Simpson
en Lewis., 2003). Bij Billie werden er absoluut
geen vasculaire of neurologische afwijkingen
gevonden.
Het is uiterst belangrijk dat deze pre-
operatieve onderzoeken plaatsgrijpen, omdat
sommige abnormaliteiten het chirurgisch
herstel aanzienlijk kunnen beïnvloeden.
Sommige afwijkingen kunnen de heling van het
orthopedisch probleem vertragen, terwijl
anderen de prognose zodanig kunnen
beïnvloeden dat chirurgisch ingrijpen niet meer
te rechtvaardigen valt. Zo hebben fracturen
geassocieerd met een verlies van diepe
pijnsensatie een zodanig slechte prognose dat
het nut van ingrijpen in vraag kan worden
gesteld (Johnson et al.,2005 ).
In de literatuur worden verschillende
chirurgische technieken beschreven voor de
behandeling van proximale femurfracturen. Zo
kan er gebruik gemaakt worden van een
techniek die de breuk stabiliseert door middel
van compressieschroeven of drie divergerende
Kischnerdraden of kan er geopteerd worden
voor een excisie- arthroplastie (Whittick W.G.,
1990, Stead A.C., 1998). Bij Billie werd er
gekozen voor deze laatste methode. De
femurkop en hals worden hierbij chirurgisch
verwijderd met de vorming van een
pseudogewricht tussen het acetabulum en de
femur tot gevolg (Harasen G., 2004). De
orthopedische literatuur is het er grotendeels
over eens dat deze techniek enkel als een
laatste reddingsmiddel dient beschouwd te
worden. Het dient enkel in exceptionele
toestanden te worden toegepast, vermits het
tenslotte om een irreversibele procedure gaat
(Lewis D.D., 1992; Manley P.A., 1993;
Olmstead M.L., 1995; Dueland et al., 1997;
Vasseur P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Off
en Matis., 2010). Het is aanvaardbaar de
10
excisie- arthroplastie te gebruiken indien er
geen enkele andere alternatieve behandeling
mogelijk is of indien er onvoldoende financiële
middelen voorhanden zijn om voor een
duurdere alternatieve ingreep te kiezen
(Vasseur P.B., 1998; Denny en Butterworth.,
2000; Brinker et al., 2007). (Duff en Campbell.,
1977; Gendreau en Cawley., 1977; Vasseur
P.B., 1998; Rawson et al., 2005; Vinayak et
al.,2006)
De beste resultaten worden volgens vele
auteurs bekomen bij jonge honden, die relatief
mager en gespierd zijn en tot de kleinere
rassen behoren. De excisie- arthroplastie kan
als het beste alternatief worden beschouwd bij
honden tot 20-22 kg (Olmstead M.L., 1995).
Het lichaamsgewicht en het activiteitsniveau
zijn zowat de belangrijkste sleutelfactoren voor
het succespercentage bij deze ingreep.
Actieve patiënten met een optimaal
lichaamsgewicht en een goede spiertonus,
hebben de neiging sneller en beter te
revalideren op lang termijn, ongeacht hun
grootte (Olmstead M.L., 1995). Obese dieren
met weinig spieromvang ervaren daarentegen
meer moeilijkheden bij het hernemen van de
normale activiteiten en de revalidatieperiode
duurt vaak ook langer. Daarom is het steeds
van groot belang om het gewicht van obese
dieren te reduceren naar het optimale
lichaamsgewicht (Lewis D.D., 1992; Olmstead
M.L., 1995; Dueland et al., 1997; Vasseur P.B.,
1998; Brinker et al., 2007). Verder wordt de
kans op een succesvolle afloop ook sterk
bepaald door de chroniciteit van het probleem.
Patiënten met langdurige blessures zullen
vaak al significante spieratrofie vertonen, wat
een agressievere rehabilitatie zal vereisen en
een trager herstel tot gevolg zal hebben
(Harasen G., 2004).
Er zijn veel factoren die een invloed kunnen
uitoefenen op de uiteindelijke resultaten van
een excisie- arthroplastie: temperament,
lichaamsgewicht, leeftijd, andere gelijktijdige
orthopedische problemen, chroniciteit van de
aandoening voor de chirurgie, reeds
bestaande spieratrofie, volledigheid van de
excisie, postoperatieve activiteit en fysieke
revalidatie (Duff en Campbell., 1977;
Gendreau en Cawley., 1977; Lewis D.D., 1992;
Vasseur P.B., 1998; Johnson en Dunnings.,
2005; Vinayak et al., 2005).
Billie is een Franse Buldog die op het
ogenblik van de consultatie 3 jaar en 11
maanden oud was met een normaal
lichaamsgewicht (14 kg) en een goed gespierd
lichaam. Aan de lichaamsbouw en het gedrag
te zien, ging het duidelijk om een erg actieve
hond. Allemaal eigenschappen die hem uiterst
geschikt maken voor deze ingreep. Dit,
gecombineerd met de financiële
overwegingen, verklaart waarom er bij Billie
uiteindelijk gekozen werd voor een excisie-
arthroplastie.
Doordat de fractuur ontstond als gevolg van
een accidenteel trauma en Billie onmiddellijk
werd binnengebracht in de kliniek, kan er
gesteld worden dat het om een erg acuut
probleem ging, wat de revalidatie zou moeten
vergemakkelijken. Billie had terzelfder tijd wel
te maken met een bilaterale patellaluxatie,
maar op het ogenblik van de consultatie
vertoonde hij daar geen hinder van. De kans is
dus groot dat deze orthopedische aandoening,
geen significante invloed zal hebben op het
resultaat van de excisie- arthroplastie. Er hoeft
ook geen behandeling te worden ingesteld
voor deze bilaterale patellaluxatie. Als nu in de
toekomst zou blijken dat Billie er last van
11
ondervindt, kan er dan nog altijd naar een
gepaste oplossing worden gezocht.
Postoperatief zijn radiografieën
aangewezen om de nauwkeurigheid van de
femurkop- en femurhalsexcisie te beoordelen.
Hiervoor wordt best een standaard
lateromediale en ventrodorsale opname van de
pelvis gemaakt. Helaas werden er geen
postoperatieve RX- opnamen gemaakt van de
pelvis van Billie. Hierdoor kon er enkel worden
afgegaan op de intra- operatieve
beweeglijkheid van de heup om een eventueel
bot- bot contact uit te sluiten.
In de literatuur zijn er duidelijk enkele
meningsverschillen wat betreft de
postoperatieve rehabilitatie. Vele auteurs
raden meteen na de ingreep passieve
bewegingen en extensie- oefeningen aan om
de bewegingsmogelijkheden van het lidmaat te
maximaliseren (Olmstead M.L., 1995; Dueland
et al., 1997; Fossum et al., 2002; Brinker et al.,
2007). Het voordeel van zulke oefeningen op
lange termijn is nog steeds niet erg duidelijk en
bij vele patiënten kunnen deze manipulaties
pijn uitlokken ter hoogte van de geopereerde
zone (Harasen G.,2004). Bij Billie werden er
geen passieve bewegingsoefeningen
aangeraden. Wel werd er een actief
bewegingsprogramma aangeraden. Het is
namelijk wetenschappelijk bewezen dat
veelvuldige fysieke oefeningen van essentieel
belang zijn in de postoperatieve periode.
Beweging zorgt ervoor dat de spierkracht en
functie zo goed mogelijk herstellen en de
spieratrofie in het geopereerde lidmaat tot een
minimum beperkt wordt. Ook de vorming van
het pseudogewricht wordt gestimuleerd door
actieve beweging. Het is dus van belang dat
reeds vanaf de eerste week na de operatie
geleidelijk aan begonnen wordt met de
opgelegde fysieke activiteiten (Vasseur P.B.,
1998, Fossum et al., 2002, Brinker et al.,
2007). Er wordt best gestart met rustige
wandelingen aan de leiband totdat de
hechtingen worden verwijderd (10 dagen). Na
het verwijderen van de hechtingen, dient een
actievere beweging te worden aangemoedigd
zoals lopen aan de leiband of zwemmen. Dit
bewegingsprogramma werd ook aan Billie
aangeraden. Maar omwille van het ernstig
manken gedurende de eerste 30 dagen na de
operatie, moedigden de eigenaars Billie niet
aan om veel actief te bewegen. De eerste 4
weken werd Billie zo veel mogelijk met rust
gelaten, zodat hij op zijn eigen tempo kon
herstellen van de ingreep.
De tijd die na de ingreep nodig is opdat het
lidmaat weer normaal kan functioneren, is
afhankelijk van verschillende factoren: de
precisie van de ingreep, de ernst van de
pathologie en de tijd dat deze laatste aanwezig
was (Brinker et al., 2007; Fossum et al., 2002).
Bij dieren die een excisie- arthroplastie
ondergaan omwille van een fractuur, kan er
vaak al een goed functioneel herstel gezien
worden 30 dagen na de ingreep. De tijd die
nodig is voor een bijna volledig functioneel
herstel, is gemiddeld gezien 6-8 maanden
(Schulz en Dejardin., 1993; Fossum et al.,
2002; Brinker et al., 2007). Vermits het toch
om een langdurige revalidatie gaat, is het zeer
belangrijk dat de eigenaar hiervan op de
hoogte is vooraleer de operatie plaatsgrijpt.
Postoperatieve complicaties die kunnen
voorkomen zijn: avasculaire necrose,
secundaire osteoarthrose en vertraagde
heling. Verkorting van het geopereerde lidmaat
met uitsteking van de trochanter major, een
12
verminderde bewegingsmogelijkheid van het
pseudogewricht vergeleken met deze van de
normale heup, spieratrofie, een verminderde
functie van het lidmaat met abnormale gang tot
gevolg en patellaluxatie zijn andere mogelijke
complicaties. Bij Billie werden geen echte
postoperatieve complicaties waargenomen
volgens de eigenaars. Ze melden wel dat Billie
gedurende een periode van ongeveer 30
dagen voortdurend mankte. Het manken werd
niet erger tijdens of na inspanningen en
verergerde ook niet bij koude. Zoals hierboven
al werd vermeld, is het niet abnormaal dat een
goed functioneel herstel van het lidmaat pas
na een maand wordt bekomen.
In principe kan de femurkop- en nekexcisie
worden toegepast bij honden van alle leeftijden
en grootte, maar in de literatuur zijn er veel
tegenstrijdige resultaten over de ingreep te
vinden. Volgens vele auteurs worden de beste
resultaten bekomen bij jonge honden, die
mager zijn en tot de kleinere rassen behoren
(Duff en Campbell., 1977; Gendreau en
Cawley., 1977; Vasseur P.B., 1998; Rawson et
al., 2005; Vinayak et al.,2006). De techniek
zou namelijk vooral bij honden met een
gewicht lager dan 20 kg goede tot excellente
klinische resultaten geven. Bij grotere honden
(> 20 kg) zouden de resultaten minder
eenduidig zijn (Duff en Campbell., 1977;
Vasseur P.B., 1998; Vinayak et al.,2006).
Volgens andere auteurs hebben het gewicht
(Grisneaux et al., 2003; Off en Matis., 2010) en
de leeftijd (Gendreau en Cawley., 1977) geen
significante invloed op de resultaten. De
meeste artikels die over een excisie-
arthroplastie handelen, rapporteren een groot
succespercentage (tot 95%) en een grote
tevredenheid van de eigenaars. Toch
beschrijven sommige auteurs slechtere
resultaten. Dit kan verklaard worden door het
feit dat er niet altijd rekening wordt gehouden
met zowel de objectieve klinische
waarnemingen als met de subjectieve
waarnemingen van de eigenaars. Ettelijke
studies publiceerden namelijk subjectieve
resultaten door enkel de gekleurde antwoorden
van eigenaren op welbepaalde vragenlijsten te
verwerken in hun resultaten. Jammer genoeg
zijn er daarentegen niet veel orthopedische
studies te vinden in de literatuur met objectieve
data. Door dit gebrek aan goed gefundeerde
klinische studies met een objectieve
krachtplaatanalyse, zijn de resultaten die in de
literatuur te vinden zijn omtrent een excisie-
arthroplastie niet altijd even betrouwbaar.
Wanneer er gekeken wordt naar de
resultaten van de objectieve klinische re-
evaluaties aangevuld met de informatie van de
eigenaars, zijn de functionele resultaten veel
slechter dan wanneer er enkel rekening wordt
gehouden met de subjectieve beoordelingen
van de eigenaars. De resultaten waren als
volgt: goed in 38% van de gevallen,
bevredigend in 20% van de gevallen en
onbevredigend in 42% van de patiënten.
Er zijn dus grote verschillen tussen de
objectieve klinische gegevens en de
subjectieve observaties van de eigenaars wat
de excisie- arthroplastie betreft. De efficiëntie
van de behandeling mag dus in geen geval
enkel worden bepaald aan de hand van de
bevindingen van de eigenaars.
Uit de objectieve ganganalyse- resultaten
blijkt dat de huidige veronderstelling dat
kleinere honden beter herstellen na een
excisie- arthroplastie dan grote honden, dient
te worden herzien. De reductie van de pijn die
dankzij de ingreep wordt bekomen, gaat
13
sowieso ten koste van enig functieverlies van
het lidmaat. Dit gebeurt zelfs bij kleine honden
waarbij manken moeilijk zichtbaar is met het
blote oog omwille van hun snelle pas. Hierdoor
overschatten eigenaars de successcore van de
ingreep vaak. Samengevat komt het er dus op
neer dat er geen volledig functioneel herstel
van de geopereerde heup wordt bekomen en
dat deze beperking iets duidelijker is bij grote
hondenrassen. Of dit een weerspiegeling is
van chronische pijn, is minder duidelijk.
Integendeel, het lijkt erop dat de abnormale
gang het gevolg is van een meer uitgesproken
craniodorsale verplaatsing van de proximale
femur gedurende de steunname, dat groter lijkt
te zijn naarmate er meer gewicht moet worden
ondersteund. Het geopereerde gewricht is
tevens minder stevig zoals wordt bevestigd
door de verminderde omtrek van de m.
quadriceps bij 50% van de patiënten, de
tijdelijke kreupelheid na inspanningen en het
verminderd vermogen om te springen. Al deze
bevindingen zijn aangetoond door middel van
krachtplaatanalyse waarbij een significante
vermindering van de afstootkracht van de
achterpoten waarneembaar is bij alle honden
die een excisie- arthroplastie ondergingen.
Er is dus geen significant verschil wat
het functioneel herstel betreft tussen grote en
kleine hondenrassen. Dit in tegenstelling tot
wat er soms in de literatuur wordt
gepubliceerd. Er moet worden opgepast met
stellingen van auteurs die beweren dat de
ingreep kost wat kost moet worden vermeden
bij grotere patiënten. Deze stellingen worden
niet ondersteund door klinische bewijzen
(Denny en Butterworth., 2000). Dit neemt niet
weg dat er een grotere wijziging
waarneembaar is in de gang van grotere
hondenrassen. (Manley P.A., 1993; Olmstead
M.L., 1995). Uit onderzoek bleek ook dat de
leeftijd van de patiënten geen invloed heeft op
de resultaten van de excisie- arthroplastie.
De dierenarts van de dierenkliniek te
Merelbeke raadde de eigenaars aan om Billie
6 weken na de ingreep terug te laten komen
voor een orthopedische controle. Helaas werd
hier door de eigenaars niet op ingegaan,
waardoor er weinig objectieve gegevens
beschikbaar zijn over de vorderingen die Billie
boekte in de (vroege) postoperatieve fase. De
eigenaars rapporteerden wel een zeer hoge
tevredenheidsgraad. Ondanks het feit dat het
opgelegde bewegingschema niet correct werd
opgevolgd, vertellen de eigenaars dat Billie
weer helemaal de oude is. Er is geen sprake
meer van manken, het springen en lopen gaan
even vlot als voor de operatie, het
geopereerde lidmaat is ook niet verkort, er zijn
geen tekenen van pijn en er is ook geen
spieratrofie te bemerken volgens de eigenaars.
Billie is nu een uiterst actieve hond die geen
tekenen vertoont van een verminderde
bewegingsmogelijkheid van het geopereerde
heupgewricht.
Conclusie
Tot slot kan er geconcludeerd worden dat
deze irreversibele procedure altijd gepaard
gaat met enig functieverlies van het
geopereerde lidmaat ongeacht de grootte van
het huisdier. Daarom zou deze ingreep moet
worden beperkt tot exceptionele gevallen,
zoals wanneer er onherstelbare schade is aan
het coxofemorale gewricht of wanneer er
onvoldoende financiële middelen voorhanden
zijn om voor een duurdere alternatieve ingreep
te kiezen. Toch biedt deze techniek ook vele
voordelen wat het de overweging zeker wel
14
waard maakt. Zo zijn er weinig post-
chirurgische complicaties, minimale wijzigingen
in het looppatroon en is deze ingreep
daarenboven goedkoper dan andere
chirurgische technieken die bij de behandeling
van een proximale femurfractuur kunnen
worden toegepast.
Referenties
Barone R. (2000) Anatomie comparée des Mammifères domestiques, arthrologie et myologie, 4e ed., Vigot,
Paris.
Brinker, Piermattei D., De Camp C., Flo G. (2007) Manual de Ortopedia y Reparación de Fracturas en
Pequeños Animales. 4e ed., Saunders, St-Louis, p.511-516.
de Haan J.J., et al. (1993). Compartment syndrome in the dog: Case report and literature review. J Am Anim Hosp Assoc 29:134.
Denny H.R., Butterworth S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery. 4e ed. Oxford,
Blackwell Sci: 495-500.
Dueland R.T., Dogan S., Vanderby R. (1997). Biomechanical comparison of standard excisional hip
arthroplasty and modified deep gluteal muscle transfer excisional arthroplasty. Vet Comp Orthop Traumatol; 10: 95-100.
Duff R., Campbell J.R. Long term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec. 1977 Sep
3;101(10):181 184.
Evans H.E., Miller
Fitch R. et al. Muscle injuries in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet 19:947.
Fossum T.W., Hedlund C.S., Hulse D.A., Johnson A.L., Seim H.B., Willard M.D., Carroll G.L. (2002).
Fracturas femorales metafisarias. In Cirurgia en pequeños animals. 2e ed. St Louis, p. 1064-1078.
Gendreau C., Cawley A.J. ( 1987). Excision of the femoral head and neck: the long term results of 35
operations: J Am Animal Hospital Assn, 13:605-608, 1977
Grisneaux E., Dupuis J., Pibarot P., et.al. (2003). Effects of postoperative administration of ketoprofen or
carprofen on short- and long-term results of femoral head and neck excision in dogs. JAVMA, Vol
223, 7, p1006-1012.
Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Can Vet J Volume 45; 163-164.
Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Head and Neck Ostectomy with joint capsule interpolation. In
Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 46-47.
Johnson A.L., Dunning D. (2005). Femoral Neck fractures. In Atlas of orthopedic surgical procedures of the
dog and cat.1e ed. WB Saunders, St Louis, p. 181-182.
Johnson A.L., Houlton J.E.F., Vannini R. (2005). Fractures of the proximal femur. In: Ao Principles of
Fracture Management in the Dog and Cat. Ao Publishing, New York, p.273- 277.
König H.E., Liebich H.G. (2007). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals.3 edition. Schattauer, Stuttgart,
New York, p. 497.
Lewis D.D. (1992). Femoral head and neck excision and the controversy concerning adjunctive soft tissue
interposition. Compend Contin Educ Pract Vet 14: 1463-1473.
15
Manley P.A. (1993). The hip joint. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd. Ed. Philadelphia:
WB Saunders, p. 1798-1799.
Nickel R., Schummer A., Seirferle E., et al. (1985). The anatomy of the domestic animals. Vol 1, The
Locomotor system of the domestic mammals.
Olmstead M.L. (1995). Small Animal Orthopedics. St. Louis: Mosby- yearbook, 375-378.
Off W., Matis U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait
analysis findings from the department of Surgery, Veterinary Faculty of the Ludwig-Maximilians-
University of Munich, Germany. Vet Comp Orthop Traumatol may, p. 297- 305.
Pedrosa C.S. (2008). Diagnostico por imagen. Musculosqueletico. 3e ed. Marbón, Madrid, p.565-567.
Piermattei D.L., Johnson K.A. (2004). Approach of the craniodorsal aspect of the hip joint through a
craniolateral incision. In An Atlas of Surgical Approaches To The Bones and Joints of the Dog and
Cat. 4e ed. WB Saunders, Philadelphia, p.290-295.
Rawson E.A., Aronsohn M.G., Burk R.L. (2005). Simultaneous Bilateral Femoral Head and Neck Ostectomy
for the treatment of Canine Hip Dysplasia. J Am Animal Hospital Assn: 166-170.
Schulz KS, Dejardin, LM. Surgical Treatment of Canine Hip Dysplasia. In. Slatter, DH. Textbook of Small
Animal Surgery 3rd edition. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993; 2044-2059
Simpson D.J., Lewis D.D. (2002). Fractures of the Femur. In: Slatter D., ed. Textbook of small animal
surgery. Vol 2. , 3e ed. Philadelphia: WB Saunders, 2059-2062.
Stead A.C. (1998). The Femur. In Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Eds A.
Coughlan, A. Miller. Cheltenham, British Small Animal Veterinary Association.
Tischer A., Brunnberg L. (1998). Compartmental syndrome in the dog. Part I. Introductiom, literature,
materials and methods. Kleintierpraxis 43: 175.
Vasseur P.B. (1998). Femoral head and neck ostectomy. In: Borjab M.J., ed. Current Techniques in Small
Animal Surgery. 4e ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1170-1173.
Vinayak A., Kerwin S.C., Ward M.P., Bahr A., Peycke L.E., Mertens W.D.(2006). Effects of femur position on
radiographic assessment of completeness of femoral head and neck excision in medium- to large-
breed dogs. Am J Vet Res. Jan;67(1):64-9.
Williams J, et al. Compartment syndrome in a Labrador retriever. Vet Radiol Ultrasound 34:244.
Witthick W.G. (1990). Canine Orthopedics. 2e ed. , Philadelphia, London, p. 417-426.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
Myotonia congenita
door
Nuria BAETEN
Promotor: Dierenarts I. Cornelis
Casus in het kader
Copromotor: Prof. Dr. L. Van Ham
van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
Myotonia congenita
door
Nuria BAETEN
Promotor: Dierenarts I. Cornelis
Casus in het kader
Copromotor: Prof. Dr. L. Van Ham
van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord
De eerste bladzijde van deze masterproef zou ik willen gebruiken om enkele woorden van oprechte
dank te richten aan alle personen die rechtstreeks of onrechtstreeks hebben meegeholpen aan het tot
stand brengen van deze literatuurstudie.
Allereerst zijn dat mijn promotor Dierenarts I. Cornelis en mijn copromotor Prof. Dr. L. Van Ham. De
vriendelijkheid en positieve ingesteldheid waarmee ik begeleid werd, maakte het voor mij zeer
aangenaam om aan deze masterproef te werken. Hiervoor wens ik hen dan ook uitdrukkelijk te
bedanken. Daarnaast wil ik hen ook bedanken voor het snelle verbeterwerk en de opbouwende kritiek,
die hebben geleid tot het tot stand komen van deze masterproef.
Verder zijn er nog een aantal mensen uit mijn omgeving die zonder enige twijfel mijn dank verdienen.
Mijn ouders, vrienden, kotgenoten en mede-erasmusstudenten, waar ik altijd bij terecht kon voor een
aanmoediging en ontspannend praatje.
Inhoudsopgave A. Inleiding ........................................................................................................................................... 1
B. Casuïstiek ......................................................................................................................................... 2
C. Literatuurstudie ............................................................................................................................... 5
1. Neuromusculaire aandoeningen ............................................................................................. 5
1.1. Fysiologie van de spier .................................................................................................... 5
1.2. Impulsoverdracht ............................................................................................................ 6
1.3. Klinische symptomen ...................................................................................................... 9
1.4. Algemene benadering voor de diagnose van een spieraandoening ............................... 9
1.4.1. Klinisch onderzoek ................................................................................................... 9
1.4.2. Bloedonderzoek ..................................................................................................... 10
1.4.3. Elektrofysiologie .................................................................................................... 11
1.4.4. Spierbiopsie ........................................................................................................... 11
2. Myotonia congenita .............................................................................................................. 12
2.1. Inleiding ......................................................................................................................... 12
2.2. Symptomen ................................................................................................................... 12
2.3. Pathofysiologie .............................................................................................................. 14
2.4. Genetische achtergrond ................................................................................................ 15
2.5. Diagnose ........................................................................................................................ 16
2.5.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek ......................................................... 16
2.5.2. Bloedonderzoek ..................................................................................................... 17
2.5.3. Elektrofysiologie en Elektromyografie .................................................................. 17
2.5.4. Spierbiopsie ........................................................................................................... 18
2.5.5. Medische beeldvorming ........................................................................................ 19
2.6. Differentiaal diagnose ................................................................................................... 19
2.7. Therapie ......................................................................................................................... 21
2.8. Omstandigheden en agentia die vermeden dienen te worden .................................... 22
2.9. Prognose ........................................................................................................................ 23
D. Discussie ........................................................................................................................................ 23
E. Conclusie ....................................................................................................................................... 28
F. Bijlagen .......................................................................................................................................... 29
G. Referenties .................................................................................................................................... 33
Samenvatting
De casus handelt over een 2 maand oude pup met atypische klachten van myotonia congenita.
Myotonia congenita is een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt door een
verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige stimulatie. Het
falen van de spierrelaxatie is te wijten aan mutaties in het voltagegevoelige chloorkanaal-gen, CLCN1
op chromosoom 7, waardoor de chloorgeleiding door het sarcolemma wordt verstoord wat leidt tot
hyperexcitatie van de spiermembraan.
De typische symptomen geassocieerd met myotonia congenita worden meestal pas opgemerkt van
zodra de dieren goed beweeglijk zijn. Bij puppies is dit meestal rond de leeftijd van 2 à 3 maanden.
Myotonia congenita wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door spierspasmen en spierstijfheid gedurende
de eerste bewegingen na een periode van rust. Deze spierstijfheid verdwijnt doorgaans geleidelijk bij
beweging, het zogenaamde warm-up fenomeen. Daarenboven vertonen honden met myotonia
congenita vaak ook abductie van de voorste ledematen, een typische konijnenpas ter hoogte van de
achterhand en zijn ze vaak ook niet in staat om trappen te lopen. Sommigen vertonen ook dysfagie en
dyspnee door aanhoudende contractie van de faryngeale en laryngeale musculatuur met stenose van
de glottis tot gevolg. Op termijn, kunnen de overmatige en persisterende spiercontracties resulteren in
prominente spierhypertrofie hoofdzakelijk ter hoogte van de voorste ledematen, nek en tong. Een
ander kenmerkend symptoom voor deze aandoening is het optreden van een plaatselijke, discrete
spiercontractie bij focale percussie van de skeletspieren, het zogenaamde myotonische kuiltje
(myotonische dimple). Bij kittens zijn de symptomen ietwat anders en valt voornamelijk de stijve en
steltachtige gang op, waarbij voornamelijk de achterste ledematen de neiging vertonen te abduceren.
Andere symptomen die kunnen optreden bij de kat zijn: prolaps van het derde ooglid, blefarospasmen,
lipretractie, dysfagie en het platleggen van de oren.
De diagnose van myotonia congenita wordt gesteld door de combinatie van klinische en
elektrofysiologische onderzoeken, eventueel aangevuld met genetische onderzoeken. Op
elektromyografie worden vele repetitieve rmyotonische ontladingen waargenomen. Visueel zijn deze
ontladingen complex en multifasisch, en vertonen ze waxing and waning. Akoestisch lijken ze op een
startende motorfiets of op het geluid van een bommenwerper.
Er bestaat tot op heden geen medicatie om het probleem ter hoogte van de chloor- ionkanalen aan te
pakken, daarom wordt voornamelijk met natriumkanaal blokkers gewerkt. In de meeste gevallen wordt
mexiletine of fenytoïne toegediend bij dieren om de aandoening zo goed mogelijk te controleren.
De prognose is steeds gereserveerd, enerzijds omdat er geen afdoende behandeling bestaat en
anderzijds omdat er mogelijks complicaties kunnen optreden, zoals respiratoire obstructie of
aspiratiepneumonie.
A. Inleiding
Het spierstelsel van onze huisdieren bestaat uit vele spieren, die de eigenschap bezitten om te
kunnen samentrekken (contraheren) waardoor o.a. beweging mogelijk wordt gemaakt. De functie van
spieren is echter veel uitgebreider dan enkel en alleen de voortbeweging, zo spelen zij ook een uiterst
belangrijke rol bij tal van andere lichaamsfuncties. Ze vervullen een erg belangrijke functie in het
voedseltransport doorheen het lichaam, in de ademhaling, bloeddoorstroming, oog-en
slikbewegingen, in het behouden van evenwicht en lichaamswarmte, enzovoort (Silbernagel et al.,
1986; Sjaastad, 2003; Bols, 2007).
De spiercontracties van de meeste spieren worden geregeld vanuit het zenuwstelsel, maar sommige
spieren zoals de hartspier, zijn in staat om volledig autonoom te functioneren. Om exacte bewegingen
mogelijk te maken is het van elementair belang dat de contracties van deze structuren kunnen
variëren in snelheid en duur.
Het spierweefsel kan worden onderverdeeld in drie grote groepen: het dwarsgestreept spierweefsel of
skeletspierweefsel, het glad spierweefsel en het hartspierweefsel. Er bestaan tal van myopathieën
(spierziekten) die een invloed uitoefenen op een van de drie spiertypen, met alle gevolgen en
dysfuncties van dien.
De verschillende myopathieën, erfelijke of niet erfelijke, hebben allen één ding gemeen: ze tasten
allemaal het bewegingsstelsel aan. Een van deze spierziekten is myotonia congenita, een congenitale
aandoening die zich voordoet ter hoogte van het skeletspierweefsel en die verder in deze casus zal
worden toegelicht. Het gaat om een erfelijke myopathie die voornamelijk gekenmerkt wordt door erge
spierstijfheid na een periode van rust.
De casus handelt over een 12 weken oude, vrouwelijk intacte Border Collie-Duitse Herder-Husky
kruising met atypische symptomen van myotonia congenita. Enkele symptomen die bij de pup werden
waargenomen, komen overeen met wat in de literatuur beschreven staat betreffende caniene
myotonia congenita. Toch vertoont de pup een grotere gelijkenis met de symptomen die beschreven
staan bij katten. Caniene myotonia congenita werd eerder al beschreven bij de Chow Chow,
Staffordshire terriër, Deense Dog, Cocker Spaniël, miniatuur Schnauzer, Rhodesian Ridgeback en
West Highland White Terriër, maar nog nooit bij een van de drie rassen waaruit de pup werd gekruist.
Verder werd de aandoening ook al beschreven bij geiten, paarden, katten, muizen en heeft de
aandoening ook een erg gelijkende humane tegenhanger.
De laatste decennia is er echter veel onderzoek uitgevoerd om de exacte pathofysiologie en
genetische achtergrond van deze aandoening te begrijpen. De prognose is sterk gereserveerd en tot
hiertoe zijn er nog geen geneesmiddelen beschikbaar die de ziekte volledig onder controle krijgen.
2
B. Casuïstiek
Een 12 weken oude, vrouwelijk intacte Border Collie-Duitse Herder-Husky kruising werd aangeboden
op de dienst kleine huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Gent met
verstikkingsverschijnselen sinds vier weken.
Sinds aankomst bij de huidige eigenaar, bemerkten deze dat de pup verslikking vertoonde bij het eten.
Er was duidelijk hypersalivatie aanwezig en het duurde ongeveer een minuut voor de patiënt weer
helemaal normaal was. Enkele dagen later werden, door de eigenaar, identieke symptomen
opgemerkt bij het spelen met een andere hond. De aanval duurde iets langer dan de eerste keer en
de eigenaars bemerkten dat de tong van de hond licht cyanotisch van kleur werd. De hond hield de
hals erg gesterkt, vertoonde hypersalivatie en regurgiteerde (zie figuur 1).
Tijdens deze episodes vertoonde de hond een
verminderde reactie op de eigenaar gedurende
enkele minuten, maar leek de pup wel bij bewustzijn
te blijven. De daaropvolgende week deed de hond
meerdere soortgelijke aanvallen. Meestal traden
deze op na het eten, drinken of intensief spelen,
maar soms ontstonden ze ook in rust. Op korte
termijn zagen de eigenaars de frequentie van de
aanvallen sterk toenemen, totdat de pup minstens
één aanval per dag deed. Daarenboven werd er
ook opgemerkt dat het derde ooglid soms
gedurende enkele seconden tot zelfs een minuut
zichtbaar werd en kregen de eigenaars de indruk
dat de oogbol dan ook beduidend dieper lag. Ook
bleef de lip gedurende een kleine minuut drie keer
opgetrokken in een soort van kramptoestand. De
hond bleef altijd bij bewustzijn. Verder is de hond vaak onrustig in huis en blaft ze veel, na een aanval
is ze duidelijk rustiger. De hond uit deze casus heeft geen buitenlandsanamnese en is volledig in orde
wat de vaccinaties en ontwormingen betreft.
Op klinisch- en neurologisch onderzoek werden er geen significante afwijkingen gevonden.
Hematologisch en biochemisch bloedonderzoek toonden enkele afwijkingen. De hematocrietwaarde
was verlaagd (35.1%, referentiewaarde: 43.0% - 59.0%). Er was een verlaagd gehalte aan
erythrocyten (5.18 milj/µl, referentiewaarde: 6.20 - 8.70 milj/µl) en hemoglobine ( 11.9 g/dl,
referentiewaarde: 14.0 20.0 g/dl). Tevens was er een stijging van het totaal aantal lymfocyten (
5109/ µl, referentiewaarde: 1000.00 4800.00/ µl). Het Natriumgehalte was mild gedaald ( 144mEq/l,
referentiewaarde: 146 -153 mEq/l) en de calciumwaarde was licht verhoogd (5.83 mEq/l,
referentiewaarde: 4.15 5.64 mEq/l). Het totaal eiwit was uiterst mild gedaald (5.4 g/dl,
Figuur 1. Opname van de pup tijdens verslikking door het eten na inspanning. Er is sprake van regurgitatie met duidelijke hypersalivatie. Ook de lip lijkt krampachtig opgetrokken.
3
referentiewaarde: 5.5 7.8g/dl). De gehalten aan transaminase GOT (AST) (85 U/l, referentiewaarde:
<40 U/l), transaminase GPT (ALT) (111 U/l, referentiewaarde: < 53U/l) en alkalische fosfatasen (156
U/l, referentiewaarde: <86 U/l) waren aanzienlijk gestegen. Tot slot was ook het glucosegehalte
(nuchter) licht verhoogd (117 mg/dl, referentiewaarde: 55- 90 mg/dl). De pre- en postprandiale
galzuren vielen binnen de referentiewaarden.
Cerebrospinaal vocht werd bekomen door middel van punctie ter hoogte van de cisterna Magna,
waarvoor de hond onder algemene anesthesie werd gebracht. Macroscopisch en microscopisch
onderzoek waren normaal. Aanvullende PCR voor Canine Distemper Virus, Toxoplasma gondii en
Neospora caninum was negatief.
Op basis van de anamnese, de onderzoeken die werden uitgevoerd en de klinische symptomen werd
een vermoedelijke diagnose van (partiële) epilepsie gesteld. De patiënt werd gestart op fenobarbital
(Gardenal, 2.5mg/kg q12h) en Clindamycine (Antirobe, 11mg/kg q12h).
Na het instellen van de behandeling was er duidelijk
verbetering merkbaar. De eerste vijf dagen deed de
pup geen enkele aanval, maar dit was slechts tijdelijk.
Daarenboven werd nu duidelijk dat de meeste
aanvallen plaatsgrepen na inspanning en dat ze
bovendien uitlokbaar waren. Intussen werd er ook een
progressieve verergering van de klinische klachten
waargenomen, waarbij na het lopen van enkele rondjes
een duidelijke stijfheid van de achterhand
waarneembaar was en de hond met een konijnenpas
verder liep. Daarenboven werd er, bij het niet meteen
stopzetten van de inspanning, ook een plotselinge zwakte van de voorhand waargenomen waardoor
de hond door de voorpoten zakte en op de grond neerviel. Wanneer de hond onmiddellijk na
dergelijke aanval trachtte recht te staan en verder te wandelen, vertoonde
ze een erg atactische gang ter hoogte van de achterhand. Daaropvolgend
ging de hond meestal erg snel weer liggen om te recupereren. Enkele
seconden tot minuten later was de hond wel weer in staat om recht te
staan en normaal verder te wandelen. Bij minimale inspanning die nu nog
zou plaatsgrijpen, zou er terug een aanval worden uitgelokt. Ook was het
de eigenaar opgevallen dat het derde ooglid vaker tevoorschijn kwam.
Eerst gebeurde dit enkel links, later ook rechts. Het zou ook vaak voor de
spierstijfheid optreden. Later veranderde de zwakte ter hoogte van de
voorhand ook in spierstijfheid, met slepen en abductie van de voorpoten tot
gevolg (zie figuur 2 en 3). Indien de hond in deze fase belandde, was elke
verdere inspanning genoeg om haar in laterale decubitus te laten
neervallen.
Figuur 2. De hond vertoont na inspanning duidelijke stijfheid t.h.v. de voorste-‐ en achterste ledematen, met erge abductie van de voorste ledematen tot gevolg. Er is ook earflattening waarneembaar.
Figuur 3. De pup vertoont een stijve gang met abductie van de voorste ledematen. De voorpoot wordt tevens over de grond gesleept. De oren liggen plat naar achter.
4
Gezien de progressieve neuromusculaire klachten werd er elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd
onder algemene anesthesie. Tegelijk vond een keelinspectie plaats om abnormaliteiten aan de tong of
faryngeale spieren uit te sluiten. Elektromyografie werd uitgevoerd op alle grote spiergroepen van het
axiale en appendiculaire skelet van de linker zijde. Dit waren met name: de m. interosseus, m. tibialis
cranialis, m. gastrocnemius, m. quadriceps, de broekspieren, lumbaalspieren, m.biceps, m. flexor/
extensor carpi, m. triceps, m. suprascapularis, m. infrascapularis, m. temporalis, m. laryngeus en de
m. masseter. Er werden repetitieve spontane ontladingen waargenomen die toenamen en afnamen in
amplitude (waxing and waning) (zie figuur 4). Akoestisch leken de ontladingen op het geluid van een
bommenwerper.
Ook de motorische geleidingssnelheid van de nervus tibialis en radialis werd gemeten en was
normaal. Percussie van de verschillende spieren gaf geen aanleiding tot de vorming van de typische
myotone kuiltjes (myotonic dimples).
Er werden spierbiopten genomen van de rechter m. triceps, m.vastus lateralis en m. tibialis cranialis.
De ongefixeerde spierbiopten van de m. triceps en m. vastus lateralis werden geëvalueerd onder de
vorm van bevroren secties en de gefixeerde m. tibialis cranialis werd beoordeeld in paraffine. De
spiervezelgrootte was normaal in alle spieren, zonder duidelijke tekenen van spieratrofie of
hypertrofie. Hier en daar werden er in de biopten necrotische spiervezels aangetroffen die
gefagocyteerd werden door zure fosfatase positieve macrofagen. Verder werden er geen andere
specifieke afwijkingen geïdentificeerd, ook de intramusculaire zenuwtakken leken normaal van uitzicht.
Als conclusie van de spierbiopsie kan er dus gesteld worden dat de necrotische vezels die fagocytose
ondergaan, de enige pathologische bevinding zijn. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de verhoogde
creatinine-kinase waarden en kan geassocieerd zijn met de excessieve contracties van de
spiervezels. Er werden geen andere afwijkingen gevonden die zouden kunnen wijzen op een primaire
Figuur 4. Elektromyografie: Typische myotone ontladingen van de skeletspieren met het waxing and waning fenomeen.
5
myopathie of neuropathie, waardoor een vermoedelijke diagnose van congenitale myotonia gesteld
werd.
De patiënt werd bijkomend op slow-release fenytoïne geplaatst (Epitard). Verder werd er aangeraden
de behandeling met fenobarbital (Gardenal) af te bouwen en de clindamycinekuur uit te nemen.
Inspanning diende beperkt te worden.
C. Literatuurstudie
1. Neuromusculaire aandoeningen
Tot de neuromusculaire aandoeningen behoren aandoeningen van de motorische en/of sensorische
neuropathieën (aandoening van de zenuwen), van de neuromusculaire overgang, evenals
myopathieën (aandoeningen van de spiervezels) en neuromyopathieën (aandoeningen van zowel de
neuronen als de spiervezels). Het voornaamste klinische symptoom dat optreedt bij neuromusculaire
aandoeningen is gegeneraliseerde of gelokaliseerde spierzwakte. Deze zwakte kan zich manifesteren
als parese of paralyse, abnormaal gangwerk, inspanningsgerelateerde zwakte, dysfagie, dysfonie,
dyspnee of regurgitatie. Spieratrofie, -hypotrofie, -hypertrofie en skelet deformaties kunnen ook
aanwezig zijn. Met uitzondering van de aandoeningen met infectieuze of immuungemedieerde
etiologie, zijn neuromusculaire aandoeningen die zeer vroeg optreden, meestal erfelijk en
rasgebonden (Shelton, 1999).
De klinische presentaties geassocieerd met myopatische zwakte zijn variabel en kunnen episodisch
optreden. Bij sommige patiënten treedt er al bij een zeer milde inspanning vermoeidheid op, terwijl bij
anderen de vermoeidheid bijvoorbeeld enkel voorkomt tijdens erge inspanning om nadien weer over
te gaan bij rust en bij nog anderen treedt er pas erge vermoeidheid op na grote inspanningen. Het is
belangrijk te weten dat zulke zwakte gepaard kan gaan met spierkrampen. Dit zijn verlengde,
onvrijwillige, pijnlijke spiercontracties (Platt and Garosi, 2004). Verder is het ook van belang om acute
collaps te differentiëren van toevallen, syncope en narcolepsie-cataplexie. Deze laatsten behoren tot
de paroxysmale aandoeningen, die de myopatische zwakte en collaps goed kunnen nabootsen, maar
die meestal worden veroorzaakt door een probleem ter hoogte van het centrale zenuwstel (Platt and
Garosi, 2004).
1.1. Fysiologie van de spier Basiskennis omtrent de normale en abnormale spierfysiologie is essentieel om spieraandoeningen te
kunnen begrijpen en om de specifieke testen correct te kunnen interpreteren (Platt et al., 2004).
Omdat deze case voornamelijk gericht is op myotonia congenita, een aandoening van de
skeletspieren, zal de onderstaande uitleg over de spierwerking en opbouw voornamelijk gericht zijn
op deze van de skeletspieren.
De skeletspieren vormen een groep van ongeveer 600 aparte spieren en zijn de effectororganen van
het somatisch motorisch zenuwstelsel (Sjaastad et al., 2003; Dewey, 2008). De meeste skeletspieren
6
zijn vastgehecht aan beenderen door middel van sterke pezen, waardoor de gewrichten buigen of
strekken wanneer de spieren contraheren (Sjaastad et al., 2003).
Elke spier bestaat uit multinucleaire spiercellen (spiervezels), bindweefsel, bloedvaten en zenuwen
(Junqueira and Carneiro, 2004; Dewey, 2008 ). De spiercellen worden omringd door een sarcolemma
(celmembraan), dat op zijn beurt omgeven wordt door een endomysium, onder andere bestaande uit
een basaal membraan. Dergelijk groepje spiervezels vormt samen een fasciculus, die op zijn beurt
wordt omgeven door een perimysium, bestaande uit een dunne laag bindweefsel. Hieromheen ligt dan
weer een bindweefselkapsel, het epimysium, dat zich verder zet in pezen of aponeurosen, die de
spierkracht overdragen op hun aanhechtingsplaats (zie figuur 5). In deze bindweefselkapsels liggen
de aan en afvoerende verzorgende elementen, zoals bloedvaten, zenuwen en lymfevaten (Junqueira
and Carneiro, 2004).
Figuur 5. Schematische opbouw van dwarsgestreept skeletspierweefsel (naar Junqueira and Carneiro, 2004)
Een spiervezel is opgebouwd uit vele myofibrillen, dunne cilindrische structuren die zich uitstrekken
over de gehele lengte van de spiervezel en ongeveer 80% van de massa van de spiervezels
uitmaken. De myofibrillen die met een groot aantal naast elkaar gelegen zijn, zijn opgebouwd uit
aaneengeschakelde sarcomeren. Deze sarcomeren bestaan uit myofilamenten opgebouwd uit actine-
en myosinefilamenten met myosinekopjes die op speciale wijze in het sarcomeer geordend zijn en
zodoende het typische bandenpatroon van een myofibril en uiteindelijk ook van de skeletspier
veroorzaakt (Junqueira and Carneiro, 2004)
1.2. Impulsoverdracht Contractie van de skeletspieren staat onder gewillige zenuwcontrole. De individuele spiercellen staan
niet elektrisch met elkaar in verbinding en dus moeten ze afzonderlijk zenuwimpulsen ontvangen om
te kunnen contraheren (Sjaastad et al., 2003). Hiervoor wordt elke spiervezel door het axonuiteinde
van één motorneuron geïnnerveerd. De motorneuronen zelf kunnen zich vertakken en meerdere
7
spiervezels tegelijkertijd innerveren en zodoende een motorische eenheid vormen. Hoe kleiner de
motorische eenheid, des te fijner de bewegingen van de spier zullen zijn (Sjaastad et al., 2003;
Dewey, 2008 ).
De impuls van een gemyeliniseerde, motorische zenuw start de contractie van een spiervezel
(Silbernagel et al., 1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007). Motorische zenuwen vertakken in het
perimysium en dringen via het endomysium de spierbundels binnen (Sjaastad et al., 2003). In het
axonuiteinde bevinden zich veel mitochondriën en synaptische blaasjes gevuld met acetylcholine. De
synaptische spleet wordt begrensd door de geplooide membranen van het axon en van het
sarcolemma. Een actiepotentiaal in de motorische eindplaat start de exocytose van acetylcholine in de
synaptische spleet. Aanhechting van acetylcholine aan de acetylcholinereceptoren van het post-
synaptische sarcolemma leidt uiteindelijk tot een depolarisatie van dat sarcolemma, die via het T-tubuli
systeem wordt doorgegeven tot op het niveau van de myofibrillen (zie figuur 6) (Silbernagel et al.,
1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).
Figuur 6. Ruimtelijke illustratie van een deel van een skeletspiervezel (naar Junqueira and Carneiro, 2004)
Na de depolarisatie wordt acetylcholine weer afgebroken door het cholinesterase dat zich in de
synaptische spleet bevindt. Hierdoor wordt belet dat de acetylcholinereceptoren van het sarcolemma
bezet blijven en de spiervezel zodoende refractair blijft (Silbernagel et al., 1986; Sjaastad et al., 2003;
Bols, 2007; Bouman et al., 2008).
Een dwarsgestreepte spiervezel vertoont geen gradatie in de contractie. Er is geen reactie bij een
prikkel onder de drempel, terwijl de spiervezel volledig zal contraheren indien de drempelwaarde wel
8
prikkel. Gradatie in de spierkracht wordt bereikt door een wisselend aantal spiervezels te laten
contraheren. Dit maakt een enorme variatie in contractiekracht mogelijk (Sjaastad et al., 2003; Bols,
2007; Bouman et al., 2008).
Een prikkelbare cel reageert op een zenuwprikkel met een verandering van zijn elektrische
membraaneigenschappen. Bij de hogere dieren en bij de mens zijn er twee typen van prikkelbare
cellen, namelijk zenuwcellen die impulsen overdragen en spiercellen die op deze impulsen
antwoorden met een contractie (Silbernagel et al., 1986).
Over de membraan van levende cellen is een elektrische spanning, het potentiaalverschil, meetbaar.
Dit zogenaamde rustmembraanpotentiaal bedraagt bij spier- en zenuwcellen afhankelijk van het
celtype 60-100 mV en wordt veroorzaakt door een ongelijke ionenverdeling (positieve en negatieve
ionen) in de intracellulaire en de extracellulaire vloeistof. Als gevolg van de activiteit van de Na+ /K+
pomp en van de verschillende mechanismen voor secundair actief transport wordt er, onafhankelijk
van de membraanpotentiaal, een concentratiegradiënt voor deze ionen over de membraan
gehandhaafd. Hierdoor worden natriumionen uit de cel en kaliumionen in de cel gepompt, zodat in het
inwendige van de cel de kalium concentratie 40-50 maal hoger en de Na+ concentratie 10 maal lager
ligt dan buiten de cel. Onder rustomstandigheden is de celmembraan slechts weinig doorgankelijk
voor natriumionen, in tegenstelling tot de doorgankelijkheid voor kaliumionen (Silbernagel et al., 1986;
Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).
Als een prikkelbare cel geprikkeld wordt, veranderen zijn membraanpotentiaal en ionenpermeabiliteit.
Dit kan zowel een vermindering van het potentiaalverschil zijn (depolarisatie), als een vergroting van
het potentiaalverschil, hyperpolarisatie. Deze potentiaalverandering komt tot stand doordat één of
meer typen ionenkanalen meer of minder doorgankelijk worden. De daardoor optredende verandering
in de ionenstroom doorheen het membraan, veroorzaakt de verandering in membraanpotentiaal. Is de
prikkel sterk genoeg dan ontstaat een zogenaamde actiepotentiaal (AP). Dit is een plotselinge
kortdurende daling van de membraanpotentiaal, die aan omgevende membranen zal worden
doorgegeven. Actiepotentialen ontstaan in zenuwcellen waar ze de voorgeleide zenuwimpuls
voorstellen en leiden bij de spieren tot contractie. Zoals hierboven vermeld, zorgt de prikkel ervoor dat
de (negatieve) rustmembraanpotentiaal in de richting van de 0 mV verlaagd wordt (depolarisatie),
waarbij snel de drempelwaarde zal worden bereikt, die meestal 50 mV bedraagt. Wordt deze
drempel overschreden, dan ontstaat een plotse grote stijging van het geleidingsvermogen voor
natrium door het openen van de spanningsafhankelijke natriumkanalen. De sterke instroom van
natrium die daarvan het gevolg is, veroorzaakt een snelle depolarisatie. Waardoor de
membraanpotentiaal snel minder negatief wordt en zelfs positieve waarden kan bereiken, maar de
membraanpotentiaal toch niet zal bereiken. Door de depolarisatie sluiten de natriumkanalen weer en
worden met enige vertraging meer spanningsafhankelijke kaliumkanalen geopend, waardoor een
versterkte uitstroom van kalium mogelijk wordt. Dit zorgt ervoor dat de membraan repolariseert en er
een wederopbouw van het rustmembraanpotentiaal zal plaatsgrijpen (repolarisatiefase) (Silbernagel et
al., 1986; Sjaastad et al., 2003; Bols, 2007; Bouman et al., 2008).
9
1.3. Klinische symptomen Het klassieke klinische symptoom van een neuromusculaire aandoening is zwakte. Als ataxie
aanwezig is, suggereert dit eerder een upper motorneuron aandoening of een sensorische
neuropathie (Platt et al., 2004). Tussen de episodes van zwakte door kan het dier volledig normaal zijn
of kan de zwakte persisteren. De klinische tekenen die een myopathie van een neuropathie
onderscheiden worden in onderstaande tabel weergegeven :
Perifere neuropathie myopathie
Mentale status Onveranderd onveranderd
Gang/ houding Plantigrade stand
Parese/paralyse t.h.v. de
aangetaste ledematen (motor).
Stijve en steltachtige gang: parese
Inspannings- geïnduceerde
zwakte/stijfheid
Houdingsreacties Afwijkende houdingsreacties
t.h.v. de aangetatse ledematen
(sensorisch)
Onveranderd, tenzij zeer ernstige
zwakte
Spinale reflexen Verminderde tot afwezige spinale
reflexen t.h.v. de aangetaste
ledematen
onveranderd
Spiertonus Verminderde tot afwezige
spiertonus en spieratrofie t.h.v.
de aangetaste ledematen
(motor).
Hypotonia (uitzondering: myotonia)
Spieratrofie of hypertrofie
Beperkte gewrichtsbeweegbaarheid
omwille van sterke spiercontracties
gevoel Verminderde tot afwezige
nociceptie en sensatie
onveranderd
Andere bevindingen Zelf- mutilatie
Tabel 1. Differentiatie tussen een neuropathie en een myopathie op neurologisch onderzoek (naar Platt et al., 2004).
1.4. Algemene benadering voor de diagnose van een spieraandoening Bij het vermoeden van een neuromusculaire aandoening dient men allereerst te trachten het letsel te
lokaliseren. Hiervoor zijn een goede anamnese, algemeen en neurologisch onderzoek van essentieel
belang om te weten te komen of de zwakte het gevolg is van een neuromusculaire aandoening dan
wel een andere systemische aandoening. Metabole, systemische, cardiorespiratoire en orthopedische
aandoeningen evenals centraal neurologische ziekten moeten worden uitgesloten (zie bijlagen). Het is
hierbij uiterst belangrijk dat de patiënt op een logische wijze wordt geëxamineerd, zodat ziekten
kunnen worden uitgesloten door eerst gebruik te maken van de minst complexe en minst invasieve
testen (Platt et al., 2004).
1.4.1. Klinisch onderzoek
Allerbest wordt er eerst een standaard algemeen klinisch en neurologisch onderzoek uitgevoerd,
zodat een goed beeld bekomen wordt van de fysiologische en neurologische toestand van de patiënt.
Dit onderzoek moet dus ook een inspectie en palpatie van de spieren bevatten, evenals een analyse
10
van de gang, sensorische testen en er dient ook gelet te worden op de passieve
bewegingsmogelijkheid van de gewrichten (Platt et al., 2004).
Verder kan in rusttoestand ook de graad van spieratrofie, -hypotrofie of -hypertrofie goed worden
beoordeeld, net zoals de spontane spieractiviteit (vb. tremoren). Ook eventueel aanwezige zwakte kan
in rusttoestand worden beoordeeld, hoewel het soms eenvoudiger is om dit te beoordelen tijdens een
matige inspanning. Abnormale houdingsreacties, inclusief thoracale kyphose en scoliose zouden
kunnen wijzen op eventuele zwakte van de paraspinale spieren. Tevens dienen ook best de extra-
oculaire, laryngeale en faryngeale spieren te worden onderzocht, zeker als er in de anamnese
aanwijzingen zijn voor dysfagie of dyspnee. Een volledig neurologisch onderzoek zou ook
systematisch moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met een geschiedenis van zwakte,
inspanningsintolerantie of collaps (Glass and Kent, 2002; Platt et al., 2004).
Ook de analyse van de gang vormt een belangrijk onderdeel van het neurologisch onderzoek. Een
abnormale gang kan worden veroorzaakt door zwakte van eender welke belangrijke flexor- of
extensorspier of van eender welke structurele abnormaliteit ter hoogte van de gewrichtsoppervlakten,
gewrichtskapsels of ligamenten al dan niet in combinatie met een spierprobleem. Tevens is het zo dat
er voor een normale gang een goede coördinatie nodig is door het centraal zenuwstelsel. Er kan dus
gesteld worden dat een abnormale gang kan worden veroorzaakt door pijn, spierzwakte, verminderde
gewrichtsbeweeglijkheid, zwakte door upper of lower motor neuron aandoeningen, spasticiteit,
dystonia, rigiditeit en ataxie. Het is belangrijk dat de observatie van de gang van zowel links als rechts
van het dier, als van de voor- en achterkant van het dier gebeurt (Platt et al.,2004).
1.4.2. Bloedonderzoek
Een routine bloedonderzoek en eventueel een urine-analyse dienen ook te worden uitgevoerd, om
zodoende verschillende vaak voorkomende oorzaken van collaps te kunnen uitsluiten, zoals
hyperadrenocorticisme of hypothyroidisme. Het biochemisch onderzoek kan een gestoorde
elektrolietenbalans, ionenbalans of een gestoorde glucosespiegel in beeld brengen, die mogelijks de
oorzaak is van symptomen lijkend op deze van een myopathie (Duncan and Griffiths, 1977; Green et
al., 1979; Platt et al., 2004) (zie bijlagen).
De serum creatine kinase waarde (CK) moet ook zeker bepaald worden omdat deze indicatief kan zijn
voor een actief spierprobleem bij honden en katten (Blot, 1995). De functie van CK in de spier bestaat
erin ATP beschikbaar te maken voor de spiercontractie door de fosforylatie van ADP uit creatinine
fosfaat. De halfwaardetijd van CK is relatief kort (6u) waardoor een persisterende stijging van vier tot
vijf keer de normaalwaarde in een gekoppelde meting over 24-48u een indicatie is dat er een recente
en actieve spierlaesie aanwezig is (Blot, 1995; Platt et al. 2004). Toch dient deze waarde voorzichtig
te worden geïnterpreteerd, want de concentratie aan CK kan soms ook normaal zijn in aanwezigheid
van een spierziekte. Een spierziekte mag dus niet zomaar worden uitgesloten op basis van een
normale CK waarde. Andersom geldt ook dat het serum CK mild verhoogd kan zijn in de afwezigheid
van een neuromusculaire aandoening door verscheidene factoren zoals: inspanningen, decubitus of
trauma (bv. naald injecties) en kan er zelfs een erge verhoging van deze waarde optreden bij
11
anorectische katten (Cardinet, 1997). De CK waarden zullen erg verhoogd zijn bij musculaire dystrofie
of myonecrosis (100 keer de normaalwaarde), gematigd verhoogd bij inflammatoire myopathieën (10
keer de normaalwaarde) en normaal of mild verhoogd bij andere aandoeningen zoals myotonia
congenita (Shelton, 2002; Vite, 2002). Verhoogde waarden van alanine aminotransferase, aspartaat
aminotransferase of lactaat kunnen ook compatibel zijn met spierziekten, maar net als bij CK zijn de
waarden niet aandoeningspecifiek en kunnen ze ook normaal zijn in aanwezigheid van een spierziekte
(Blot, 1995; Reynolds et al., 1995; Platt et al., 2004).
1.4.3. Elektrofysiologie
In de humane geneeskunde maakt men gebruik van elektrodiagnostische studies die de potentialen
van zenuwen of spieren registreren door middel van elektrodes die op de huid of in het weefsel
gepositioneerd worden (Cuddon, 2002; Platt et al., 2004). Herkenning en interpretatie van
golfpatronen en hun associatie met specifieke aandoeningen vereisen training en ervaring. Toch is de
informatie die bekomen wordt door dergelijke studies zelden diagnostisch voor een welbepaalde
neuromusculaire aandoening. Aan de hand van de resultaten van elektrodiagnostische studies kan de
neuromusculaire aandoening wel geclassificeerd worden onder een axonale, myopatische of een
myeline aandoening. Verder kan er ook een beeld worden gevormd van de ergheid en de
uitgebreidheid van de aandoening. In de diergeneeskunde (en humane geneeskunde) wordt er
gebruik gemaakt van elektromyografie (EMG), die bovendien nuttig is om de plaats van
spierbioptname te bepalen (Platt et al., 2004).
1.4.4. Spierbiopsie
Analyse van spierbiopten is een van de meest waardevolle diagnosemethoden bij dieren met
neuromusculaire aandoeningen. In vele gevallen zal deze techniek zelfs leiden tot een definitieve
diagnose (Engel, 1994; Bossem, 2000; Mahowald and David, 2000; Dickinson and LeCouteur, 2002;
Platt et al., 2004). Bij correct verzamelde en bewerkte spierbiopten kan de beoordeling van de
enzymactiviteit geassocieerd met verschillende oxidatieve en glycolytische metabolische
enzymsystemen plaatsgrijpen, evenals de beoordeling van de distributie van het vezeltype en de
beoordeling van de stapelingsproducten zoals glycogeen en triglyceriden. Ideaal gezien zou het
spierbiopt moeten worden genomen nadat de klinische evaluatie, bloedname, urineanalyse en
elektrodiagnostische testen zijn afgerond. Indien er onvoldoende financiële middelen voorhanden zijn,
kan de spierbiopsie ook plaatsgrijpen zonder voorafgaande elektrodiagnostische testen (Platt et al.,
2004). Accurate interpretatie van de biopten en exacte diagnose van de aandoening vereisen een
combinatie van analysen die enkel beschikbaar zijn in enkele gespecialiseerde laboratoria. Daarom is
een goede planning vooraleer de biopten worden genomen van essentieel belang, maar zeker de
extra moeite waard (Platt et al., 2004).
n spierbioptnamen zijn gewoonlijk minimaal. Er moet wel rekening worden
gehouden met het feit dat de dieren onder anesthesie moeten worden gebracht
verbonden zijn (Platt et al., 2004).
12
2. Myotonia congenita 2.1. Inleiding
Myotonia congenita verwijst naar een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt
door een verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige
stimulatie (Ptacek et al., 1993; Shelton, 1999; Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Kurihara, 2005;
Logigian et al., 2005; Dewey, 2008; Dunoe, 2011; Trip et al., 2010). Het is een spierfenomeen dat als
primaire aandoening kan voorkomen (myotonia congenita) of secundair kan zijn aan verschillende
systemische aandoeningen zoals musculaire dystrofie of bepaalde endocrinologische pathologieën
(hyperadrenocorticisme of hypothyroidie) (Duncan and Griffiths, 1977; Greene et al., 1979; Vite and
Braund, 2003). Caniene congenitale myotonia werd eerder al beschreven bij de Chow Chow (Wentink
et al., 1974; Farrow and Malik, 1981, Vite., 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Miniatuur
Schnauzer (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Staffordshire terriër (Shired et al., 1983;
Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Deense Dog (Honhold and Smith, 1986;
Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Cocker Spaniel (Hill et al., 1995; Hickford et al.,
1998), Rhodesian Ridgeback en de West Highland White Terriër (Dewey, 2008). Tevens werd de
aandoening ook beschreven bij geiten, paarden, muizen (Jentsch et al., 2005; Kleopa and Barchi,
2002; Ptacek et al., 1993; Pusch, 2002; Lunteren et al., 2011), katten (Shelton, 1999) en zelfs mensen
(Vite and Braund, 2003). Deze aandoening werd voornamelijk goed bestudeerd bij de Chow Chow en
zowel de klinische als histologische bevindingen zijn erg gelijkend met humane myotonia congenita
(Kortz, 1989, Ptacek et al., 1993; Toll et al., 1998).
Doordat de actieve contractie van een aangetaste spier blijft voortduren na het beëindigen van diens
stimulatie (Barchi, 1995; Vite et al., 1998, Vite et al., 2002; Vite and Braund, 2003; Rayan et al., 2010),
wordt myotonia congenita gekenmerkt door spierspasmen (spierstijfheid), zogenaamde actie
myotonia, het tijdelijk onvermogen om een beweging te initiëren (Vite and Braund, 2003), typische
spier-dimpling (dit is het ontstaan van een tijdelijk kuiltje in de spier) na te zijn geraakt door bv. een
reflex-hamer (percussie myotonia) en specifieke elektromyografische veranderingen (myotone
ontladingen) (Brachi, 1988; Vite et al., 2002; Trip et al., 2010). De stijfheid is meestal aanwezig na een
periode van rust en verdwijnt na beweging, het zogenaamde warming-up fenomeen (Shelton, 1999;
Trip et al., 2010). Tevens kan ook hypertrofie van de spieren voorkomen, voornamelijk ter hoogte van
de voorhand, tong en nek (Shelton, 1999).
2.2. Symptomen De typische symptomen geassocieerd met myotonia congenita worden meestal opgemerkt van zodra
de dieren goed beweeglijk zijn. Bij pups is dit meestal rond de leeftijd van 2 à 3 maanden, bij kittens
duurt het soms tot 5 maanden ouderdom (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005; Honhold
and Smith, 1986; Dewey, 2008 ). Myotonia congenita wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door
spierstijfheid die tijdelijk optreedt gedurende de eerste bewegingen na een periode van rust (Vite.
2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005; Dewey, 2008). Daarenboven vertonen honden die lijden
aan myotonia congenita vaak ook abductie van de voorste ledematen ten gevolge van een
verminderde mogelijkheid om deze gewrichten te plooien (Dewey, 2008). Ook vertonen deze dieren
13
soms een bunny hopping gait (konijnenpas) ter hoogte van de achterhand en zijn aangetaste honden
ook vaak niet in staat om trappen te lopen of om op verhoogjes te klimmen. Bovendien blijven
sommigen gedurende 30 seconden in laterale decubitus liggen als ze plots op hun zijde worden
gedraaid en raken ze moeilijk recht vanuit een sternale positie (Vite, 2002; Vite and Braund, 2003;
Dewey, 2005; Dewey, 2008). Ook vertonen sommige honden dysfagie en ademhalingsmoeilijkheden
of dyspnee door aanhoudende contractie van de faryngeale en laryngeale musculatuur met stenose
van de glottis tot gevolg. In sommige gevallen komt zelfs laryngeale paralyse voor (Vite, 2002; Vite
and Braund, 2003; Dewey, 2005). Dit laatste werd beschreven bij enkele Miniatuur Schnauzers. Ook
werden ongewone fysieke kenmerken, zoals prognatisme (verkorte mandibula) en dentale
abnormaliteiten beschreven bij honden uit een groep van gerelateerde myotonische Schnauzers (zie
figuur z) (Vite, 2002; Dewey, 2005).
Enkele van deze tandafwijkingen zijn: uitgestelde
tanderupties van zowel de melktanden als van de
definitieve tanden; persisterende melktanden; geen
of onvolledige eruptie van de definitieve tanden;
hypodontie; een vergrootte interproximale ruimte
tussen de vierde premolaar en de eerste molaar;
verkleinde interproximale ruimte tussen de
hoektanden en de laterale snijtanden; onvermogen
om de mond volledig te sluiten door maloclusie;
distocclusie (Gracis et al., 2000) en naar mediaal
verplaatste tanden (Vite, 2002; Dewey, 2005).
Op termijn, kunnen de overmatige en persisterende spiercontracties resulteren in prominente
spierhypertrofie hoofdzakelijk ter hoogte van de voorste ledematen, nek en tong (Vite et al., 1998, Vite
and Braund, 2003; Dewey, 2005). Een ander kenmerkend symptoom voor deze aandoening is het
optreden van een plaatselijke, discrete spiercontractie bij focale percussie van de ontspannen
Bryant, 1976; Toll et al., 1998; Vite et al., 1998;
Vite and Braund, 2003). Deze reactie wordt zowel gezien bij honden die bij bewustzijn zijn, als bij
honden die onder anesthesie zijn gebracht. Zelfs bij honden die een neuromusculaire blokker
toegediend kregen, treedt deze reactie op (Vite et al., 1998; Vite and Braund, 2003).
Bij kittens zijn de symptomen ietwat anders en valt voornamelijk de stijve en steltachtige gang op,
waarbij voornamelijk de achterste ledematen de neiging kunnen vertonen te abduceren door een
inadequate flexie van de gewrichten (Hickford et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005).
Nochtans bleek uit de passieve manipulatie dat de gewrichten wel het potentieel hadden om de
normale bewegingen uit te voeren (Hickford et al., 1998). Ook bij kittens verminderen de klachten
naarmate er meer wordt bewogen. In de literatuur is beschreven dat wanneer sommige kittens
schrikken, alle vier de ledematen in extensie gaan en de kittens in laterale decubitus omvallen
gedurende ongeveer 10 seconden (Hickford et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey,2005).
Andere symptomen die kunnen optreden, zijn prolaps van het derde ooglid, blefarospasmen (het
Figuur 7. Laterale orale opname van een 13 weken oude Miniatuur Schnauzer met myotonia congenita. Er is malocllusie van de hoektanden en distocclusie.
14
krampachtig sluiten van een of beide oogleden) door spasmen van de m.
orbicularis oculis, lipretractie en het platleggen van de oren (zie figuur 8)
(Vite and Braund, 2003; Dewey, 2005). Verder kunnen er ook
kauwspierspasmen voorkomen die mogelijks kunnen resulteren in trismus
en kunnen leiden tot dysfagie. Sommige patiënten ontwikkelen tevens
dysfonie, gekenmerkt door een schorre miauw. Inspiratoire stridor (soms
met cyanose) wordt in occasionele gevallen ook gezien (Vite and Braund,
2003).
Zowel bij honden als bij katten lijken de symptomen erger te worden bij koud
weer en valt op dat bij oudere dieren er vaak een iets langere
bewegingsperiode nodig is vooraleer er een relaxatie van de spieren wordt
bekomen (Toll et al., 1998; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008).
2.3. Pathofysiologie De meeste vakliteratuur omtrent myotonia congenita is het er grotendeels over eens dat het defect
gelokaliseerd moet worden ter hoogte van het spiermembraan, het zogenaamde sarcolemma (Toll et
al., 1998). Deze theorie ontstond nadat heel wat experimenteel werk overtuigend aantoonde dat
denervatie of blokkering van perifere zenuwen en/of neuromusculaire juncties de myotonische
ontladingen niet verminderden (Toll et al., 1998; Kurihara, 2005). Lipicky et al toonde reeds in 1971
aan dat de weerstand van het sarcolemma bij patiënten met myotonia congenita 2,2 keer zo groot was
dan de normale membraanweerstand. In normale spieren staat het chloorion in voor ongeveer 70 -
80% van de rustmembraangeleiding (Lipicky et al., 1971). Bij veranderingen van het
membraanpotentiaal stromen chloor- ionen doorheen de membraan om zo de
rustmembraanpotentiaal te herstellen (Vite, 2002). De chloorionen treden dus op als buffer om de
rustpotentiaal van het spiermembraan te stabiliseren (Vite, 2002). Hieruit kan besloten worden dat een
toegenomen membraanweerstand gepaard gaat met een verminderde geleiding van chloorionen
(Kurihara, 2005; Toll et al., 1998). Myotonia congenita is dus mogelijks te wijten aan een verminderde
chloorion-geleiding (Lehnman-Horn et al., 1987; Vite, 2002; Schneider-Gold et al., 2003; Kurihara,
2005) waardoor de myotonische spiermembranen hyperexciteerbaar zijn. Er is dus een verminderde
stimulatie nodig om een actiepotentiaal op te wekken, waardoor de spieractiviteit gedisproportioneerd
is aan de gegeven stimulus (Toll et al., 1998). Deze verhoogde exciteerbaarheid ontstaat doordat de
spierstimulatie gepaard gaat met accumulatie van kleine hoeveelheden kalium in de T-tubuli als
gevolg op de actiepotentiaal geleiding en het openen van voltagegevoelige kaliumkanalen. Als deze
kalium accumulatie niet wordt gebufferd, wordt de membraanlading minder negatief met depolarisatie
tot gevolg (Barchi, 1988; Barchi, 1994; Bryant, 1969;Toll et al., 1998; Vite, 2002). Bijkomende
actiepotentialen zullen leiden tot verdere nadepolarisatie en een membraan die niet volledig
repolariseert. Een aantal actiepotentialen kunnen al leiden tot accumulatie van kalium en een
nadepolaristaie van voldoende grootte zodat de drempelwaarde wordt bereikt en spontane
actiepotentialen worden gevormd. Aldus worden repetitieve actiepotentialen verkregen in de
Figuur 8. Kat leidend aan myotonia congenita met prolaps van het derde ooglid en het platleggen
(naar Hickford et al., 1998).
15
spiervezel, wat leidt tot een persisterende spiercontractie zoals wordt gezien bij myotonia congenita
(Barchi, 1988; Bryan, 1969; Toll et al., 1998; Vite, 2002).
Myotonia kan ook andere oorzaken hebben. Zo kan de aandoening ook ontstaan door inactivatie van
de natriumkanalen, door inname van cholesterolverlagende middelen bij de mensen of door overmatig
circulerende steroïden en/of bepaalde pesticiden bij de huisdieren (Barchi, 1994; Vite et al., 1998,
Vite, 2002). De aandoening kan ook experimenteel worden uitgelokt door ter hoogte van normale
spieren gebruik te maken van chloorkanaal blokkers zoals: 9- anthracene carboxylzuur (9-AC) of p-
chloor-fenoxy-propionzuur (Pusch, 2002, Caims et al., 2004; Dutka et al., 2008; Lunteren et al., 2011).
2.4. Genetische achtergrond De genetische kanaalafwijkingen die voorkomen ter hoogte van de skeletspieren worden voornamelijk
veroorzaakt door mutaties die voorkomen ter hoogte van de voltagegevoelige ionkanalen (Rayan and
Hanna, 2010).
De non-dystrofische myotonieën vormen een groep die gekenmerkt wordt door spierstijfheid ten
gevolge van een vertraagde skeletspier relaxatie. Onder deze noemer vinden we: myotonia congentia,
paramyotonia congenita (PMC) en natriumkanaal myotonia (SCM). Deze aandoeningen worden
veroorzaakt door mutaties in het chloridekanaal-gen (CLCN1) of natriumkanaal-gen (SCN4A) (Rayan
and Hanna., 2010) (zie figuur 9).
Figuur 9. Overzicht van de genetische mutaties met bijhorende aandoening. SCM = natriumkanaal myotonia. PMC = paramyotonia congentia. MC= myotonia congenita.
Myotonia congenita is de vaakst voorkomende skeletspieraandoening te wijten aan een
kanaalabnormaliteit en wordt gekenmerkt door spierstijfheid die verbetert bij herhaalde contracties. De
aandoening wordt veroorzaakt door mutaties in het voltagegevoelige chloorkanaal gen, CLCN1, op
chromosoom 7 (George et al., 1993; Fontaine, 1997; Rayan and Hanna, 2010; Dunoe, 2011) en kan
zowel dominant als recessief worden overgeërfd (Duncan and Griffiths, 1982; Matthews et al., 2010;
Rayan and Hanna, 2010). Deze mutaties kunnen overal op het gen voorkomen (Fialho et al., 2007;
Rayan and Hanna, 2010). Tot op de dag van vandaag zijn er meer dan 120 verschillende mutaties
beschreven (Duncan and Griffiths, 1982; Rayan and Hanna, 2010), terwijl er steeds verder onderzoek
wordt verricht naar nieuwe mutaties (de Lahunta et al., 1994; Rayan and Hanna, 2010). De
meerderheid van de gekende mutaties veroorzaken de recessieve vorm van myotonia congenita
(Push, 2002; Dunoe, 2011), terwijl tot hiertoe slechts een 15-tal mutaties verantwoordelijk zijn voor de
16
dominante vorm van de aandoening. Daarenboven zijn er een tiental mutaties beschreven die zowel
met de recessieve vorm als met de dominante vorm geassocieerd worden. Met andere woorden
dezelfde mutatie in CLCN1 kan naargelang de stamboom een dominant of zelfs recessief
overervingspatroon hebben (Mahoney et al., 1998; Rayan and Hanna, 2010; Dunoe, 2011). Hoe dit
mogelijk is, is nog niet geheel duidelijk (Rayan and Hanna. 2010). Mogelijks kan dit eigenaardig
fenomeen verklaard worden door: een verminderde penetratie van de dominant-negatieve mutaties,
een onvolledige dominantie, het Fouder effect, een onvolledige detectie van mutaties en tot slot
verschillen in de expressie van de allelen (Koty et al., 1996; Mailander et al., 1996; Plassart-Schiess et
al., 1998; Dunoe, 2011). De fenotypische uiting van deze dominante en semi-dominantie mutaties kan
variabel zijn, zelfs in dezelfde familie (Sun et al., 2001; Dunoe, 2011).
Door deze mutaties in het CLCN1 gen, wordt de functie van het CLC-1 chloorkanaal gewijzigd
(McKerrel et al., 1989; Rayan and Hanna, 2010). Het CLC-1 kanaal is een homodimeer, bestaande uit
twee identieke subunits, die elk hun eigen porie vormen. Recessieve mutaties veroorzaken
functieverlies van de subunit, terwijl dominante mutaties een dominant negatief effect veroorzaken. De
dominante mutaties zorgen ervoor dat de kanalen niet openen wanneer nodig voor repolarisatie
(Pusch et al., 1995; Rayan and Hanna, 2010). Vermits het chloorkanaal instaat voor ongeveer 2/3 van
de membraangeleiding bij rust, zorgt een plotse daling van de geleiding doorheen het chloorkanaal
voor een significante verandering van het rustmembraan potentiaal. Gedurende normale spier
activatie- depolarisatie, accumuleert kalium in het sarcoplasmatisch reticulum en verhoogt het de kans
op verdere depolarisaties. Dit effect wordt normaal gezien gebufferd door de aanwezigheid van
normale chloorgeleiding. Mutatie- geïnduceerd verlies van deze geleiding leidt tot kalium-
geïnduceerde nadepolarisaties die zich manifesteren als myotonia (Dubey, 1985; Rayan and Hanna,
2010).
2.5. Diagnose Klinisch gezien vertonen de aandoeningen, die te wijten zijn aan abnormaliteiten ter hoogte van de
ionenkanalen van de spier, heel wat significante klinische overlap, wat het stellen van de juiste
diagnose soms kan bemoeilijken. De diagnose van zulke aandoeningen wordt gesteld door de
combinatie van de anamnese en symptomen, klinische en elektrofysiologische onderzoeken,
eventueel aangevuld met genetische onderzoeken. Een nieuw onderzoek toonde recentelijk aan dat
magnetische resonantie en echografie een rol kunnen spelen in het identificeren van
spieraandoeningen en in het monitoren van deze ziekten (Rayan and Hanna, 2010).
2.5.1. Anamnese en algemeen klinisch onderzoek
De diagnose van myotonia congenita wordt gesuggereerd bij patiënten met volgende symptomen:
episodes van spierstijfheid (myotonia) of krampen vanaf jonge leeftijd; verbetering van de stijfheid na
herhaalde spiercontracties, het zogenaamde warm-up effect en het ontstaan van een myotoon kuiltje
bij percussie van de skeletspieren. Deze symptomen kunnen tevens ook helpen bij de differentiatie
tussen de recessieve en dominante vorm (Dunoe, 2011). De dominant overerfelijke vorm van
myotonia congenita kan klinisch onderscheiden worden van de recessieve vorm door zijn vroege
17
ontstaan en zijn erger symptoombeeld ter hoogte van de voorhand. De recessieve vorm komt
daarentegen vaak pas op latere leeftijd tot uiting, is meestal klinisch erger ter hoogte van de
achterhand. De recessieve vorm gaat tevens geregeld gepaard met spierhypertrofie en voorbijgaande
zwakte bij het initiëren van de bewegingen (Braund et al., 1994; Dunoe, 2011; Rayan and Hanna,
2010).
Hoewel de verschillende vormen van non-dystrophische myotonia klinisch verschillend zijn, blijkt het in
de praktijk toch niet altijd even eenvoudig om ze van elkaar te onderscheiden. Recentelijk werd door
Trip et al. (2009) bevestigd dat oa. paramyotonia gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van erge
myotonia ter hoogte van de oogleden, terwijl myotonia congentia wordt gekenmerkt door ergere
myotonia ter hoogte van de ledematen en door voorbijgaande parese. Verder, werd door Trip et
al.(2009) ook het warm-up fenomeen tussen beide groepen vergeleken en dit onderzoek suggereerde
dat dit geen betrouwbare factor is om de aandoeningen van elkaar te kunnen onderscheiden (Trip et
al.,2009).
Op algemeen klinisch onderzoek kunnen bij sommige patiënten enkele abnormaliteiten worden
waargenomen, zoals bijvoorbeeld spierhypertrofie of het optreden van het myotone kuiltje (vide
supra). Op algemeen neurologisch onderzoek worden normaal gezien geen abnormaliteiten gevonden
(Hickford et al., 1998; Lobetti, 2009).
2.5.2. Bloedonderzoek
Een routine bloedonderzoek is meestal niet bijzonder nuttig bij het stellen van de diagnose, wel kan de
serum creatine kinase concentratie van belang zijn. Een verhoging van deze waarde suggereert
namelijk een actief spierprobleem (Blot, 1995; Platt et al. 2004; Dunoe, 2011). De halfwaardetijd van
CK is relatief kort (6u) waardoor een persisterende stijging van vier tot vijf keer de normaalwaarde in
een gekoppelde meting over 24-48u een indicatie is dat er een recente en actieve spierlaesie
aanwezig is (Blot, 1995; Platt et al. 2004). Toch dient deze waarde voorzichtig te worden
geïnterpreteerd, want de concentratie aan CK kan soms ook normaal zijn in aanwezigheid van een
spierziekte. Een spierziekte mag dus niet zomaar worden uitgesloten op basis van een normale CK
waarde. Andersom geldt ook dat het serum CK mild verhoogd kan zijn in de afwezigheid van een
neuromusculaire aandoening door verscheidene factoren (vide supra). Bij Myotonia congenita zal
deze waarde normaal of mild verhoogd zijn myotonia congenita (Shelton, 2002; Vite, 2002).
2.5.3. Elektrofysiologie en Elektromyografie
Klinische elektrofysiologie kan behulpzaam zijn om de verschillende genetische types van
kanaalabnormaliteiten van de spieren van elkaar te onderscheiden. Een gecombineerd
elektrofysiologisch onderzoek waarbij de samengestelde spier- actiepotentialen (CMAP s) worden
gemeten na zowel kortdurende als langdurige inspannende oefeningen, kan hiervoor behulpzaam zijn.
Patiënten leidend aan de recessieve vorm van myotonia congenita vertonen een typisch type II
patroon wat betreft de elektrofysiologische veranderingen, zoals in 2004 werd beschreven door
Fournier et al. (Shires et al., 1983; Rayan and Hanna, 2010). Dit houdt in dat de voorbijgaande daling
die optreedt in CMAP amplitude na een kortdurende inspanning weer herstelt tijdens de
18
daaropvolgende metingen gedurende verdere inspanning. Na langdurige inspanning is er zelfs geen
tot slechts een zeer kleine daling waarneembaar in de CMAP amplitude (Rayan and Hanna, 2010).
De meerderheid van de patiënten met dominante myotonia congenita vertoont een type III patroon
van Fournier of met andere woorden geen daling in CMAP amplitude. Maar de typische CMAP daling
die optreedt bij de cooling-down en bij het herstel bij de recessieve vorm van myotonia congenita, kan
gebruikt worden om beiden te differentiëren van de andere types van nondystrofische myotonia.
Bij patiënten met myotonia congenita resulteren mechanische, elektrische of vrijwillige stimulaties op
elektromyografie (inclusief de EMG- naald insertie) in vele repetitieve ontladingen (20-80 per seconde)
(Niederhauser et al., 1989; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Dunoe, 2011). Visueel zijn deze
myotone ontladingen, complexe multifasische ontladingen die toenemen en afnemen in amplitude
over een breedte van 10 µV tot 1 mV, met een frequentie tussen de 50 tot 150 Hz (Niederhauser et
al., 1989; Vite et al., 2002). Dit is beter gekend als het waxing and waning fenomeen (zie figuur 10).
Akoestisch geven de potentialen ook een waxing and waning klank, gelijkend op het geluid van een
bommenwerper (Jones et al., 1977; Duncan et al., 1983; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Vite
and Braund, 2003; Dunoe, 2011). Deze myotone ontladingen grijpen onafhankelijk van neurale
controle plaats en persisteren zelfs onder algemene anesthesie (Vite et al., 2002).
Patiënten met paramyotonia congenita
vertonen op elektrofysiologie een typisch typeI
patroon met een daling van CMAP na
kortdurende inspanning en een graduele
verdere afname van de CMAP bij
daaropvolgende metingen tijdens verdere
inspanning. Op EMG zijn er ook myotonische
potentialen waarneembaar (Honhold and
Smith, 1986; Rayan and Hanna, 2010).
2.5.4. Spierbiopsie
De bevindingen van spierbiopsies bij nondystrofische myotonieën zijn niet specifiek. Zo blijken de
meeste spierbiopsies volledig normaal te zijn en zullen slechts bij enkele patiënten leidend aan
myotonia congenita geen type 2b vezels worden gevonden (Vite et al., 1998; Dunoe, 2011). Andere
bevindingen op spierbiopten kunnen scherp afgelijnde basofiele inclusies gelokaliseerd in het centrum
van de spiervezels zijn (Dewey, 2008), maar ook spiervezelhypertrofie en spiervezeldegeneratie
kunnen worden gezien (Hickford et al., 1998; Lorenz et al., 2011).
Met behulp van DNA- analyse kan de mutatie in het CLCN1-gen aangetoond, wat diagnostisch is voor
myotonia congenita (Lobetti, 2009).
Figuur 10. elektromyogram met typische myotone ontladingen (naar Hickford et al., 1998).
19
2.5.5. Medische beeldvorming
Een recente studie toonde aan dat alle groepen met een vorm van non-dystrofie myotonia
hyperechogeniciteit vertoonden in alle onderzochte spieren, behalve de m. rectus femoris, wat
suggereert dat er sprake is van uitgebreide spieraantasting. Er werd echter geen verschil gezien in
echogeniciteit of -patroon tussen patiënten met afwijkingen ter hoogte van de chloorkanalen of
natriumkanalen. Hoe dan ook, zou het interessant kunnen zijn om deze bevindingen in de tijd op te
volgen omdat ze misschien een hulpmiddel kunnen zijn bij de monitoring van deze aandoeningen
(Rayan and Hanna, 2010).
Het gebruik van magnetic resonance imaging (MRI) bij spieraandoeningen, meer bepaald bij
kanaalabnormaliteiten is een evoluerende techniek die misschien wel het potentieel heeft om in de
toekomst van grote klinische betekenis te zijn. Tot op heden zijn er slechts zeer weinig data
gepubliceerd omtrent het gebruik van MRI bij zulke aandoeningen (Rayan and Hanna, 2010).
2.6. Differentiaal diagnose Differentiaal diagnostisch moet er allereerst gedacht worden aan andere myopathieën of
aandoeningen die net als myotonia een vertraagde spierrelaxatie vertonen. Deze andere
aandoeningen zullen echter wel niet de typische elektrofyiologische kenmerken van echte myotonia
vertonen (pseudomyotonia) (Harper, 2001; Dunoe, 2011). Het onderscheid dient gemaakt te worden
op basis van de combinatie van signalement, anamnese, klinische onderzoek en elektromyografische
bevindingen (Tilley et al., 2007; Dunoe, 2011).
Ziekten die differentiaal diagnostisch zeker moeten worden overwogen zijn:
A. Paramyotonia congenita is een myopathie die net als myotonia congenita wordt gekenmerkt
door spierstijfheid, maar die in tegenstelling tot myotonia congenita verergert bij koude en
inspanning. Het is soms best moeilijk om beide aandoeningen van elkaar te onderscheiden.
Beide aandoeningen worden gekenmerkt door gegeneraliseerde spierstijfheid die optreedt
vanaf een erg jonge leeftijd. Patiënten met paramyotonia congenita zijn extreem gevoelig aan
koude en bij een lagere temperatuur treedt een overduidelijke verergering van de stijfheid op.
Toch, kan bij koude ook het symptoombeeld verergeren van patiënten met myotonia
congenita. Een andere factor die helpt om beide aandoeningen van elkaar te differentiëren is
het warm-up fenomeen. Zoals hierboven beschreven, vermindert de spierstijfheid aanzienlijk
na herhaalde spiercontracties bij patiënten met myotonia congenita. Daarentegen zullen bij
paramyotonia congenita de symptomen juist verergeren bij herhaalde spiercontracties
(Dunoe, 2011).
B. Natriumkanaal- myotonia (SCM) is een myopathie veroorzaakt door SCN4A mutaties (vide
supera) die episodes van hyperkalemische periodische paralyse type 1 of hypokalemische
periodische paralyse kan veroorzaken. Indien deze episodes van periodische paralyse
afwezig zijn, kan het heel erg moeilijk zijn om op basis van klinische symptomen
natriumkanaal myotonia te onderscheiden van myotonia congenita (Dunoe, 2011).
Desalniettemin zijn er een aantal factoren beschreven die hierbij kunnen helpen. Zo zullen, in
20
tegenstelling tot bij myotonia congenita, de symptomen van natriumkanaal myotonia typerend
verergeren bij de inname van kalium en ervaren daarenboven vele patiënten leidend aan
natriumkanaal myotonia de spierstijfheid als pijnlijk (Shapiro and Ruff, 2002; Dunoe., 2008).
Figuur 11. Algoritme van de aangeraden diagnostische genetische testen voor enkele nondystrofische myotonieën. MC= myotonia congenita, PMC= paramyotonia congenita, SCM= natriumkanaal myotonia (naar Rayan and Hanna, 2010).
C. Myotonia dystrofia type 1 (DM1) en myotonia dystrofia type 2 (DM2) dienen altijd te worden
opgenomen in de differentiaal diagnose voor myotonia congenita. Beide vormen van
dystrofische myotonia veroorzaken extramusculaire manifestaties, wat de differentiatie met
myotonia congenita belangrijk maakt omdat, deze extramusculaire symptomen belangrijke
consequenties kunnen hebben voor wat betreft de prognose en behandeling van de myotone
aandoening.
21
Hoewel een bepaalde graad van spierzwakte ook kan worden opgemerkt bij de autosomaal
recessieve vorm van myotonia congenita, is het patroon waarin de spierzwakte voorkomt erg
verschillend. Ook komen bij myotonia dystrofia geregeld extramusculaire problemen voor, zoals
cataract, abnormale hartgeleiding en/of endocrinologische dysfunctie. Dit zijn allemaal abnormaliteiten
die niet worden waargenomen bij myotonia congenita. Toch moet er voorzichtig worden
omgesprongen met deze informatie, want het ontbreken van extramusculaire problemen sluit daarom
myotonia dystrofia niet volledig uit (Dunoe, 2008).
2.7. Therapie In de literatuur staan veel therapeutica beschreven die kunnen worden gebruikt voor de behandeling
van myotonia bij mensen, maar over de behandeling van deze aandoening bij dieren is er weinig
geweten (Toll et al., 1998). Tot op heden zijn er nochtans ook in de humane geneeskunde te weinig
studies gebeurd om voldoende wetenschappelijke bewijzen te hebben voor het aanbevelen van één
standaard behandeling die de morbiditeit verlaagt en de klinische resultaten verbetert (Rayan and
Hanna, 2010).
Patiënten met milde symptomen hebben vaak geen nood aan een medicamenteuze behandeling,
maar hebben genoeg aan wat raad omtrent het vermijden van triggers zoals koude en/of inspanning
(Rayan and Hanna, 2010).
Wanneer er toch medicamenteus moet worden behandeld, wordt er meestal gebruik gemaakt van
membraanstabiliserende middelen (Tilley et al., 2007). Er bestaan tot op heden nog geen
geneesmiddelen die de chloorkanalen in de skeletspieren openen, daarom wordt er meestal gebruik
gemaakt van natriumkanaal blokkers (Kurihara, 2005). In de literatuur is er van volgende middelen
beschreven dat ze, theoretisch gezien, een verbetering zouden moeten geven van de myotonia
symptomen: klasse 1 anti- aritmica (procainamide, quinidine, mexiletine), calciumkanaal blokkers
(verapamil, nifedipine), antihistaminica (trimeprazine), antidepressiva (lithium) en anticonvulsiva
(fenytoïne, carbamazepine) (Toll et al., 1998). Of deze middelen effectief de symptomen verzachten is
onzeker (Kurihara, 2005).
Het meest gebruikte middel voor myotonia is mexiletine, een klasse IB anti- aritmica (Targett et al.,
1994; Dunoe, 2011). Het wordt redelijk goed getolereerd, hoewel sommige patiënten de behandeling
moeten stopzetten wegens gastro- intestinale nevenwerkingen, inclusief dyspepsie (Targett et al.,
1994; Rayan and Hanna., 2010. Andere nevenwerkingen die kunnen optreden zijn ataxie en tremor
(Dunoe, 2008). De efficaciteit van dit geneesmiddel werd in een ongecontroleerde studie aangetoond
(Targett et al., 1994; Rayan and Hanna, 2010) en momenteel is er een dubbel- geblindeerde studie
bezig door het Consortium for Clinical Investigation of Neurologic Channelopathies (Rayan and
Hanna, 2010).
Een ander geneesmiddel dat gebruikt wordt voor de behandeling van myotonia congenita is fenytoïne.
Speciaal voor de hond werd er een slow- release fenytoïne op de markt gebracht, omdat bij deze
diersoort de normale fenytoïne binnen enkele uren na toediening gemetaboliseerd wordt en het
22
derhalve meerdere malen per dag toegediend moet worden om effectieve bloedspiegels te verkrijgen.
Bij het gebruik van slow-release fenytoïne dient de dosering langzamerhand opgebouwd te worden.
Gedurende de eerste twee weken wordt er best 50mg/kg lichaamsgewicht toegediend, verdeeld over
twee toedieningen per dag. Op basis van het klinisch effect kan de dosering indien nodig verder
verhoogd worden in stappen van 50 mg/kg lichaamsgewicht per dag per keer. Dit dient wel telkens te
gebeuren met een tussentijd van 1 tot 2 weken. De optimale dosis kan na 4 tot 6 weken bereikt
worden. Na een periode van inductie en gewenning niet meer dan 200 mg/kg lichaamsgewicht per
dag doseren zonder begeleiding van bloedconcentratie metingen (uit bijsluiter fenytoïnenatrium
Epitard 700 ). Concentraties boven de 8 mg/l dienen te worden vermeden omwille van de
kans op schadelijke bijwerkingen. Best wordt er in dergelijk geval van medicatie veranderd of wordt de
slow- release fenytoïne gecombineerd met een ander geneesmiddel, waarbij de dosering aan
fenytoïne wordt verlaagd. Eventuele bijwerkingen die kunnen optreden bij het gebruik van slow-
release fenytoïne zijn: anorexie, braken, diarree, ataxie, tremoren, epileptiforme aanvallen,
hartritmestoornissen en hepatitis (uit bijsluiter Epitard ). Verder dient
er rekening mee gehouden te worden dat er een wisselwerking kan optreden met andere
geneesmiddelen. Fenytoine wordt namelijk voor een groot deel aan de bloedeiwitten gebonden,
slechts een klein deel is als vrije stof in het plasma aanwezig. Interferentie kan dus optreden met
andere farmaca die ook een sterke eiwitbinding hebben, zoals ACE-
corticosteroïden. Combinatie met deze middelen kan leiden tot een toename van de vrije fractie en
dus tot een toename van de (bij)werking(en). Verlaging van de dosering kan in dergelijke gevallen
bijgevolg soms nodig zijn. Hetzelfde effect wordt verkregen met cimetidine en chlooramfenicol (Vite
and Braund, 2003). Slow release fenytoïne is gecontraïndiceerd bij patiënten met hepatitis (uit
).
2.8. Omstandigheden en agentia die vermeden dienen te worden Er wordt afgeraden welbepaalde geneesmiddelen toe te dienen bij patiënten met myotonia congenita
omwille van het risico op verergering van de klinische symptomen. Het gaat meer bepaald om
depolariserende spierrelaxantie, adrenaline, beta- adrenerge agonisten, propanolol en colchicine. Het
is enkel in zeldzame gevallen dat injecties met een hoge dosis adrenaline of selectieve beta-
adrenerge agonisten de symptomen van myotonia congenita kunnen verergeren. Ook propanolol, een
beta-adrenerge antagonist, is volgens de literatuur tegenaangewezen bij deze aandoening (Blessing
and Walsh, 1977; Dunoe, 2011). Tevens dient er ook zeker goed te worden opgelet met colchicine. Dit
geneesmiddel is in staat om een myopathie met myotonia te veroorzaken bij patiënten met erge
nierinsufficiëntie (Rutkove et al., 1996) en kan dus ook de symptomen van myotonia verergeren bij
patiënten lijdend aan deze aandoening (Dunoe, 2011).
Ook dient er bij deze dieren met veel voorzichtigheid te worden omgegaan met de anesthesie.
Idealiter wordt algemene anesthesie best vermeden, omdat het intuberen vaak bemoeilijkt wordt door
het onvolledig kunnen openen van de mond, vergroting van de tong- en faryngeale spieren of
vernauwing van de glottis door spierspasmen of paralyse (Farrow et al., 1981; Hickford et al., 1998;
Toll et al., 1998; Vite et al., 1998; Dunoe, 2011).
23
2.9. Prognose De prognose is steeds gereserveerd, enerzijds omdat er geen afdoende behandeling bestaat en
anderzijds omdat er mogelijks complicaties kunnen optreden die levensbedreigend zouden kunnen
zijn, zoals bijvoorbeeld respiratoire obstructie en/of aspiratie van geregurgiteerd voedsel (Vite and
Braund, 2003; Tilley et al., 2007; Dewey, 2008). Bij honden met dergelijke aandoening is het
belangrijk dat koude zoveel mogelijk wordt vermeden, evenals anesthesie omdat deze laatste risico
geeft op respiratoire obstructie door abductie van de stembanden of regurgitatie. Tevens kan het ook
zijn dat het intuberen wordt bemoeilijkt door het onvermogen om de mond helemaal te openen, door
vergroting van de tong- en faryngeale spieren of vernauwing van de glottis door spierspasmen of
paralyse (Farrow et al., 1981; Hickford et al., 1998; Toll et al., 1998; Vite et al., 1998). Ook moet er
zeker worden opgepast met activiteiten die hyperventilatie kunnen veroorzaken (Tilley et al., 2007).
Wat de overlevingstijd betreft staat er in de literatuur beschreven dat bij de meerderheid van een
groep bestudeerde Deense Doggen de symptomen progressief verergerden en ze euthanasie
behoefden binnen enkele maanden na het stellen van de diagnose. Volgens Dewey W.C (2008)
bedraagt de mediane overlevingstijd bij deze honden dan ook slechts 4 maanden na het stellen van
de diagnose. Bij honden met mildere symptomen werd een mediane overlevingstijd vastgesteld van
27 maanden (range tussen 10-55 maanden) (Dewey, 2008).
D. Discussie Myotonia congenita verwijst naar een erfelijke aandoening van de skeletspieren die gekenmerkt wordt
door een verlengde spiercontractie als respons op een mechanische, elektrische of vrijwillige
stimulatie (Ptacek et al., 1993; Shelton., 1999; Vite, 2002; Vite and Braund, 2003; Kurihara, 2005;
Logigian et al., 2005; Dewey, 2008; ; Trip et al., 2010; Dunoe, 2011). De aandoening wordt
gekenmerkt door episodes van spierstijfheid (myotonia) of krampen vanaf jonge leeftijd; verbetering
van de stijfheid na herhaalde spiercontracties en het ontstaan van een myotoon kuiltje bij percussie
van de skeletspieren (Dunoe, 2011).
De diagnose van myotonia congenita wordt gesteld op basis van de anamnese, klinische bevindingen,
kenmerkende myotone ontladingen op elektromyografie, de afwezigheid van dystrofische
veranderingen en eventueel het ontbreken van type 2b vezels in spierbiopsies (Hickford et al., 1998).
Canine congenitale myotonia werd eerder al beschreven bij de Chow Chow (Wentink et al., 1974; Vite,
2002; Vite and Braund, 2003; Dewey, 2008), Miniatuur Schnauzer (Vite., 2002; Vite and Braund,
2003; Dewey, 2008), Staffordshire terriër (Shired et al., 1983; Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003;
Dewey, 2008), Deense Dog (Honhold and Smith, 1986; Shelton, 1999; Vite and Braund, 2003; Dewey,
2008), Cocker Spaniel (Hill et al., 1995; Hickford et al., 1998), Rhodesian Ridgeback en de West
Highland White Terriër (Dewey, 2008). Tevens werd de aandoening ook beschreven bij geiten,
paarden, muizen (Jentsch et al., 2005; Kleopa and Barch, 2002; Ptacek et al., 1993; Pusch, 2002;
Lunteren et al., 2011), katten (Shelton, 1999) en zelfs mensen (Ptacek et al., 1993; Kurihara, 2005;
Dunoe, 2011; Rayan and Hanna, 2010). De pup uit deze casus is een kruising van een Duitse Herder-
24
Husky en Border Collie, allemaal rassen waarbij myotonia congenita nog nooit eerder werd
beschreven.
Net zoals in de literatuur beschreven staat, ontstonden ook bij de pup de eerste symptomen vanaf een
leeftijd van 2 maanden ouderdom. De meest opvallende klinische symptomen die werden opgemerkt,
waren: spierstijfheid die het meest uitgesproken was ter hoogte van de achterhand, zwakte,
inspanningsintolerantie, dysfagie, regurgitatie, hypersalivatie, prolaps van het derde ooglid,
ot slot sufheid en slaperigheid na
een aanval. Enkele van deze symptomen komen overeen met de symptomen die in de literatuur
beschreven staan omtrent myotonia congenita bij honden, maar vele anderen lijken niet echt typisch
te zijn voor deze aandoening bij de hond. De pup vertoont eerder de symptomen die bij de kat
beschreven zijn. Daarenboven verergerden bij de pup de klachten bij beweging, wat haaks staat op
wat er in de literatuur beschreven staat. Daarin wordt namelijk vermeld dat de spierstijfheid het ergst is
na een periode van rust en mindert bij herhaalde spiercontracties, het zogenaamde warm-up
fenomeen. Tevens kon er bij de pup geen myotoon kuiltje (myotonic dimple) worden veroorzaakt bij
focale percussie van de skeletspieren.
Op algemeen klinisch onderzoek kunnen bij sommige patiënten enkele abnormaliteiten worden
waargenomen, zoals bijvoorbeeld spierhypertrofie of het myotone kuiltje. Op algemeen neurologisch
onderzoek worden normaal gezien geen abnormaliteiten gevonden (Hickford et al., 1998; Lobetti,
2009). Bij de pup werden er zowel op klinisch- als neurologisch onderzoek geen significante
afwijkingen gevonden. De hond vertoonde geen spierhypertrofie, het gangwerk was normaal, de hond
was alert en het myotone kuiltje kon niet worden opgewekt (Dunoe., 2008).
Een routine bloedonderzoek is meestal niet bijzonder bruikbaar bij het stellen van de definitieve
diagnose, toch kan de serum creatine-kinase concentratie van enig nut zijn. Een verhoging van deze
waarde suggereert namelijk een actief spierprobleem (Blot, 1995; Platt et al. 2004; Dunoe, 2011). Bij
myotonia congenita valt deze waarde meestal binnen de referentiewaarden of kan ze mild verhoogd
zijn (Shelton, 2002; Vite, 2002). Bij de pup was de creatine-kinase waarde licht gestegen, wat een
myopathie suggereert. Tevens waren de AST en ALT waarden verhoogd.
Op elektromyografie resulteren, bij patiënten met myotonia congenita, de mechanische, elektrische of
vrijwillige stimulaties in vele repetitieve ontladingen (Niederhauser et al., 1989; Hickford et al., 1998;
Vite et al., 2002; Dunoe, 2011). Visueel zijn deze myotone ontladingen, complexe multifasische
ontladingen, die toenemen en afnemen in amplitude en frequentie (Niederhauser et al., 1989; Vite et
al., 2002). Dit is beter gekend als het waxing and waning fenomeen. Akoestisch veroorzaken de
potentialen ook een waxing and waning klank, gelijkend op het geluid van een bommenwerper (Jones
et al., 1977; Duncan et al., 1983; Hickford et al., 1998; Vite et al., 2002; Vite and Braund, 2003;
Dunoe, 2011). Ook bij de pup werden deze typische myotone ontladingen waargenomen, zowel
visueel als akoestisch.
Er werden tevens spierbiopten bij de pup genomen van de rechter m. triceps, m.vastus lateralis en m.
tibialis cranialis voor evaluatie. De bevindingen van spierbiopsies zijn bij nondystofische myotonieën
25
niet altijd diagnostisch. Zo zullen biopten slechts bij sommige patiënten met myotonia congenita geen
type 2 b vezels bevatten, terwijl er bij anderen helemaal geen afwijkingen zullen worden gevonden.
Andere bevindingen op spierbiopten kunnen scherp afgelijnde basofiele inclusies zijn, gelokaliseerd in
het centrum van de spiervezel, maar ook spiervezelhypertrofie en degeneratie (Hickford et al., 1998;
Lorenz et al., 2011). Bij de pup was de spiervezelgrootte normaal in alle spieren, zonder duidelijke
tekenen van spieratrofie of hypertrofie. Hier en daar werden er in de biopten necrotische spiervezels
aangetroffen die gefagocyteerd werden door zure fosfatase positieve macrofagen. Verder werden er
geen andere specifieke afwijkingen geïdentificeerd, ook de intramusculaire zenuwtakken leken
normaal van uitzicht. Als conclusie van de spierbiopsie kan er dus gesteld worden dat de necrotische
vezels die fagocytose ondergaan, de enige pathologische bevinding zijn. Dit is waarschijnlijk het
gevolg van de verhoogde creatine-kinase waarden en kan geassocieerd zijn met de excessieve
contracties van de spiervezels. Er werden geen andere afwijkingen gevonden die zouden kunnen
wijzen op een primaire myopathie of neuropathie, waardoor een vermoedelijke diagnose van
congenitale myotonia gesteld werd.
Het cerebrospinaalvocht werd door middel van de PCR-methode onderzocht op Canine Distemper
Virus, Toxoplasma gondii en Neospora caninum. Alle uitslagen waren negatief. Onderzoek van het
hersenvocht werd uitgevoerd om mogelijke ontstekingen van de hersenen uit te sluiten. Hiervoor wordt
het gehalte aan witte bloedcellen geteld en wordt het eiwitgehalte gemeten. Wanneer er sprake is van
een ontsteking zullen beide waarden verhoogd zijn. Dit was bij onze patiënt niet het geval.
Differentiaal diagnostisch moet er allereerst gedacht worden aan andere myopathieën of
aandoeningen die net als myotonia een vertraagde spierrelaxatie vertonen. Het onderscheid dient
gemaakt te worden op basis van de combinatie van signalement, anamnese, klinische onderzoek en
elektromyografische bevindingen (Tilley et al., 2007; Dunoe, 2011).
Enkele ziekten die differentiaal diagnostisch zeker moeten worden overwogen zijn paramyotonia
congenita, natriumkanaal myotonia en dystrofische myotonia.
Bij de opgevolgde patiënt werd differentiaal diagnostisch eerst gedacht aan secundaire partiële
epilepsie, omwille van de symptomen en het typisch verloop van zulk een epilepsieaanval. Een
epileptisch insult bestaat namelijk uit 3 stadia: het eerste stadium of het prodroom stadium is de fase
voor een aanval en duurt meestal enkele minuten tot dagen. De dieren vertonen in dit stadium een
veranderd gedrag, zijn onrustig, blaffen, vertonen zoekgedrag, hypersalivatie, braken,
stadium of de ictus, is de eigenlijke epileptische aanval en duurt enkele seconden tot minuten. Dit
stadium wordt verder onderverdeeld in een tonische fase met een toename van de spiertonus, verlies
van bewustzijn, opeenklemmen van de kaken of juist wijd opensperren van de kaken, wijde pupillen
en een clonische fase. Deze laatste fase gaat meestal gepaard met stuiptrekkingen ter hoogte van
kop, hypersalivatie en incontinentie. Tot slot is er de posticale fase of de fase na de eigenlijke aanval.
Het dier is in deze fase suf, slaperig, gedesoriënteerd, onrustig, soms blind/ doof en kan daarenboven
perioden kennen van extreme honger of dorst (Hoerlein, 1978; Adams and Victor, 1991). Er dient
echter steeds rekening mee te worden gehouden dat dit het typisch verloop is van een epilepsie-
26
aanval, maar dat epilepsie zich kan uiten onder allerlei vormen en niet alle honden per se 3 fases
hoeven te doorlopen (Hoerlein, 1978; Adams and Victor, 1991; Dupont, 2008).
De pup vertoonde heel wat gelijkenissen met bovenstaande beschrijving van epilepsie. Zo werd de
hond eerst onrustig waarbij er soms ook veelvuldig geblaft werd, waarna er een grote toename van de
spiertonus optrad met erge spierstijfheid en zelfs stijf omvallen tot gevolg. Ook werden de kaken vaak
opeengeklemd tijdens dergelijke aanval en soms was er ook hypersalivatie en een soort van
regurgitatie aanwezig. Na een toeval was de hond opvallend suffer en slaperiger gedurende meerdere
uren.
Een andere belangrijke differentiaal diagnose is paramyotonia congenita. Een aandoening die wordt
gekenmerkt door spierstijfheid, die in tegenstelling tot bij myotonia congenita verergert bij koude en
herhaalde spiercontracties. Het is soms best moeilijk om beide aandoeningen van elkaar te
onderscheiden. Beide aandoeningen worden gekenmerkt door gegeneraliseerde spierstijfheid die
optreedt vanaf een erg jonge leeftijd. Patiënten met paramyotonia congenita zijn extreem gevoelig aan
koude en bij een lagere temperatuur treedt een overduidelijke verergering van de stijfheid op. Toch,
kan bij koude ook het symptoombeeld verergeren van patiënten met myotonia congenita. Een andere
factor die helpt om beide aandoeningen van elkaar te differentiëren is het warm-up fenomeen. In
tegenstelling tot patiënten met myotonia congenita, verergeren bij patiënten met paramyotonia
congenita de symptomen juist bij herhaalde spiercontracties (Dunoe., 2011; Trip et al., 2009). De hond
uit de casus vertoont enige gelijkenissen met paramyotonia congenita, zo verergert de spierstijfheid
duidelijk bij herhaalde spiercontracties. Maar, volgens Trip et al. (2009) is dit warm-up fenomeen geen
betrouwbare factor om beide groepen van elkaar te differentiëren. Verder voldoet de hond niet
helemaal aan het beeld van paramyotonia congenita. Zo vertoont de pup namelijk geen extreme
gevoeligheid aan koude of episodes van gegeneraliseerde zwakte.
Verder dient ook natriumkanaal-myotonia te worden uitgesloten. In sommige gevallen veroorzaakt
deze aandoening episodes van hyperkalemische periodische paralyse type 1 of hypokalemische
periodische paralyse. Indien deze episodes van periodische paralyse afwezig zijn, kan het heel erg
moeilijk zijn om op basis van klinische symptomen natriumkanaal myotonia te onderscheiden van
myotonia congenita (Dunoe., 2011). Desalniettemin zijn er een aantal factoren beschreven die hierbij
kunnen helpen. Zo zullen, in tegenstelling tot bij myotonia congenita, de symptomen van
natriumkanaal myotonia typerend verergeren bij de inname van kalium en ervaren daarenboven vele
patiënten lijdend aan natriumkanaal myotonia de spierstijfheid als pijnlijk (Shapiro and Ruff, 2002;
Dunoe, 2011). Deze aandoening lijkt bij de pup weinig waarschijnlijk. Er is namelijk geen sprake van
episodes van paralyse of van pijnlijke spierstijfheid.
Tot slot dient ook zeker myotonia dystrofia te worden uitgesloten. Deze aandoening verschilt van de
nondystrofische myotonieën door het feit dat het een multisystemische ziekte is. Bovenop de myotonia
en progressieve spierzwakte, vertonen patiënten met myotonia dystrofia ook nog eens systemische
(Kurihara T., 2005). Hierom lijkt myotonia dystofia in het geval van de pup minder waarschijnlijk. De
27
pup vertoont geen enkel teken van een bijkomende systemische aandoening. Toch, moet er
voorzichtig worden omgesprongen met deze informatie, want het ontbreken van extramusculaire
problemen sluit myotonia dystrofia nooit volledig uit (Dunoe, 2011).
Door alle symptomen en de resultaten van de onderzoeken (gestegen concentraties aan creatine-
kinase, ALT en AST; de afwijkingen in het spierbiopt en de myotone ontladingen op EMG) bij elkaar te
voegen, werd uiteindelijk de diagnose van myotonia congenita gesteld.
Met behulp van de symptomen kan er nu getracht worden de recessieve en dominante vorm van
myotonia congenita van elkaar te differentiëren (Dunoe., 2011). De dominant overerfelijke vorm van
myotonia congenita kan klinisch onderscheiden worden van de recessieve vorm door zijn vroege
ontstaan en zijn erger symptoombeeld ter hoogte van de voorhand. De recessieve vorm komt
daarentegen vaak pas op latere leeftijd tot uiting en is meestal klinisch erger ter hoogte van de
achterhand. De recessieve vorm gaat tevens geregeld gepaard met spierhypertrofie en voorbijgaande
zwakte bij het initiëren van de bewegingen (Braund et al., 1994; Dunoe, 2011; Rayan and Hanna.,
2010). Gezien de symptomen bij de patiënt al op erg vroege leeftijd optraden en er geen sprake is van
spierhypertrofie, zou er gedacht kunnen worden dat het bij deze hond gaat om het dominante type van
myotonia congenita. Doch, vermits er voornamelijk problemen waren ter hoogte van de achterhand en
er ook sprake was van voorbijgaande zwakte van de voorpoten, lijkt de recessieve vorm toch ook
waarschijnlijk. Om dit met zekerheid te bepalen, moet er verder genetisch onderzoek worden verricht.
Voor myotonia congenita bestaat er momenteel nog geen afdoende behandeling en is de prognose
over het algemeen gereserveerd tot slecht. Toch is het belangrijk dat dergelijke erfelijke aandoeningen
herkend worden zodat studies over de genetische achtergrond van deze aandoeningen kunnen
plaatsgrijpen. Zodoende, kan men hopelijk waardevolle informatie hieromtrent verwerven en later
verschaffen aan de fokkers om uiteindelijk tot een betrouwbare detectiemethode te komen voor het
opsporen van klinisch aangetaste dieren en dragers van deze aandoening (Shelton, 1999).
Patiënten met milde symptomen hebben vaak geen echte nood aan een medicamenteuze
behandeling, maar hebben genoeg aan wat raad betreffende het vermijden van triggers zoals koude
en/of inspanning (Rayan and Hanna., 2010). Bij de pup waren de atypische aanvallen toch van een
redelijk erge graad, waardoor er werd beslist om toch medicamenteus te behandelen. Hiervoor wordt
meestal gebruik gemaakt van membraanstabiliserende middelen (Tilley et al., 2007). Er bestaan tot op
heden nog geen geneesmiddelen die specifiek de chloorkanalen in de skeletspieren openen, daarom
wordt er meestal gebruik gemaakt van natriumkanaal blokkers (Kurihara, 2005). Bij de pup werd er
gekozen voor een behandeling met slow release fenytoïne en werd er tevens aangeraden inspanning
zoveel mogelijk te vermijden. Gedurende de eerste twee weken werd er ongeveer 50mg/kg
lichaamsgewicht fenytoïne toegediend, verdeeld over twee per orale toedieningen per dag. Op basis
van het klinisch effect werd na twee weken de dosering verhoogd met 50 mg/kg lichaamsgewicht per
dag per toediening. Hiermee leek de pup stabiel te blijven. De geschatte overlevingstijd van de pup
bedraagt enkele maanden tot 3-4jaar na het stellen van de diagnose.
28
E. Conclusie
Myotonia congenita is een erfelijke, congenitale aandoening die reeds bij vele hondenrassen en
andere diersoorten is beschreven. De prognose is sterk gereserveerd en tot hiertoe zijn er nog
geen geneesmiddelen beschikbaar die inwerken op de chloorkanalen, om zodoende de ziekte
volledig onder controle te krijgen. De laatste decennia is er echter veel onderzoek gebeurd om de
exacte pathofysiologie en genetische achtergrond van de aandoening te begrijpen. Toch is het
belangrijk dat er voornamelijk verder genetisch en farmacologisch onderzoek wordt verricht, zodat
men hopelijk ooit in staat zal zijn om dragers op te sporen en te weren uit de fok, of om een
geneesmiddel te ontwikkelen dat direct op de chloorkanalen inwerkt.
29
F. Bijlagen
30
31
32
33
G. Referenties
Adams R.D., Victor M. (1991). Epilepsy and other seizure disorders. In: Adams R.D., Victor M.
Principles of neurology companion handbook. 4th edition. McGraw-Hill, New York; 129. Bron:
Ziai W. en Hagen N.A. (1998). Headache and other manifestations of intracranial pathology. In:
Berger A.M., Portenoy R.K., Weissman D.E. (1998). Principles and practice of Supportive
Oncology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.
Barchi RL. (1988) Myotonia. Neurol Clin 6:473-484
Barchi RL. (1994) The pathophysiology of excitation in skeletal muscle. In: Walton J, Karpati G, Hilton-
Jones (eds): Disorders of Voluntary Muscle. Edinburgh, Churchill Livingstone, p. 415-436
Barchi RL. (1995) Molecular pathology of the skeletal muscle sodium channel. Annu Rev Physil
57:355-385
Blot S. (1995) Myopathies in carnivores. Part 1. The skeletal striated muscle: structure, function and
symptomatology. Pract Med Chir Anim Comp 30:11-25
Bols P. (2007) Cursus Fysiologie van de huisdieren, Universiteit Antwerpen.
Bossem EH. (2000) Muscle biopsy. In: Wortmann RL, editor. Diseases of skeletal muscle.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins p. 333-348
Braund KG, Mehta JR, Toivio-Kinnucan M. (1989) Congenital hypomyelinating polyneuropathy in two
Golden Retrievers littermates. Vet Pathol 26:202
Braund KG, Shores A, Cochrane S et al. (1994) Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in young
Dalmations. Am J Vet Res 55:534
Braund, K. G. (1986) Identifying degenerative and developmental myopathies. Veterinary Medicine 81,
713 718.
Bryant SH (1969) Cable properties of external intercostals muscle fibres from myotonic and
nonmyotonic goats. J Physiol (Lond) 204:539-550
Bryant, S. H. (1976) Altered membrane properties in myotonia. In: Membranes and Disease, vol 1.
EdsL.Bolis, J. F.Hoffman and A.Leaf. Raven Press, New York , pp 197 206.
Cardinet GH. (1997) Skeletal muscle function. In: Kaneko JJ, editor. Clinical biochemistry of domestic
animals. 5th edition. San Diego: Academic Press, 807-821
Cuddon P. (2002) Electrophysiology in neuromuscular disease. Vet Clin N Am Small Anim Pract,
32(1):31-62
De Lahunta A, Ingram JT, Cummings JF et al. (1994) Labrador retriever central axonopathy. Prog Vet
Neurol 5:117
Dewey CW. (2005) Disorders of the peripheral nervous system. In: 50° Congresso Nazionale Multisala
SCIVAC, Rimini, Italia.
Dewey CW. (2008) A practical guide to canine and feline neurology. second edition. Wiley- Blackwell,
Ioha.
Dickinson PJ, LeCouteur RA. (2002) Muscle and nerve biopsy. Vet Clin N Am Small Anim Pract
32(1):63-102
Dubey JP. Toxoplasmosis in dogs. Canine pract 12:7
34
Duncan ID., Griffiths IR (1982) A sensory neuropathy in long-haired dachshund dogs. J Small Anim
Pract 23:381
Duncan, I. C. & Griffiths, I. R. (1977) Myotonia in canine Cushing's disease. Veterinary Record 100,
30 31.
Duncan, I. D. & Griffiths, I. R. (1983) Myotonia in the dog. In: Current Veterinary Therapy VIII Small Animal Practice. Ed.R. W.Kirk, W. B. Saunders. Philadelphia , pp 686 691.
Dunø M. (2011) Myotonia congenita, includes: autosomal dominant myotonia congenital, autosomal
recessive myotonia congenita
Dupont S.(2008). Epilepsy and brain tumors. Revue neurologique 164:517-522.
Engel AG. (1994) The muscle biopsy. In: Engel AG, Franzini-Armstrong C, editors. Myology. 2nd
edition. New York: McGraw-Hill; p.822-831
Farrow, BRH, Malik R. (1981) Hereditary myotonia in the Chow Chow. Journal of Small Animal Practice 22, 451 465.
Fialho D, Schorge S, Pucovska U, et al. (2007) Chloride channel myotonia: exon 8 hot-spot for
dominant-negative interactions. Brain, 3:2071-2072
Fournier E, Arzel M, Sternberg D, et al. Electromyography guides toward subgroups of mutations in
muscle channelopathies. Ann Neurol 2004; 56:650-661.
Glass EN, Kent M. (2002) The clinical examination for neuromuscular disease. Vet Clin N Am Small
Anim Pract 32(1): 1-29
Gracis M, Keith D, Vite CH (2000) Dental and craniofacial findings in eight miniature schnauzer dogs
affected by myotonia congenita: preliminary results. J Vet Dent. 17(3):119-127
Greene, C. E., Lorenz, M. D., Munnell, J., Jr, Prase, K., White, L. A. & Bowen, J. M. (1979) Myopathy
associated with hypoadrenocorticism in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 174, 1310.
Griffiths, I. R. & Duncan, I. D. (1973) Myotonia in the dog: a report of four cases. Veterinary Record 93,
184 188.
Hickford FH, Jones BR, Gething A, Pack R, Alley MR (1998) Congenital myotonia in related kittens. J
Small An Pract 39, 281-285
Hill SL, Shelton GD, Lenehan TM. (1995) Myotonia in a cocker spaniel. Am Anim Hosp Assoc. 31(6):
506-509
Hoerlein B.F. (1978). Canine neurology. 3rd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Honhold N, Smith DA. (1986) Myotonia in the Great Dane. Vet Rec 119:162
Jentsch TJ, Poet M,Fuhrmann JC, Zdebik AA. (2005) Physiological functions of CLC Cl-channels
gleaned from human genetic disease and Mouse models. Annu Rev Physiol, 67: 779-807
Jones, B. R., Anderson, L. J., Barnes, G. R. G., Johnstone, A. C. & Juby, W. D. (1977) Myotonia in
related Chow Chow dogs. New Zealand Veterinary Journal 25, 217 220.
Junqueira L.C. en Carneiro J. (2004) Functionele histologie. 10e druk, Elsevier Gezondheidszorg,
Maarssen.
Kleopa Ak, Barchi RL. (2002) Genetic disorders of neuromuscular ion channels. Muscle and nerve
26:299-325
35
Kortz, G. (1989) Canine myotonia. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal) 4,
141 145.
Koty PP, Pegoraro E, Hobson G, Marks HG, Turel A, Flagler D, Cadaldini M, Angelini C, Hoffman EP.
Myotonia and the muscle chloride channel: dominant mutations show variable penetrance and
founder effect. Neurology. 1996;47:963 8.
Kurihara T. (2005) New classification and treatment for myotonic disorders. Intern Med. 44(10):1027-
32. Review.
Lehmann-Horn F, Rüdel R, Ricker K. Membrane defects in paramyotonia congenital (Eulenburg).
Muscle Nerve 10: 633-641, 1987.
Lipicky RJ, Bryant SH, Salmon JH. (1971) Cable properties, sodium, potassium, chloride, and water
content, and potassium efflux in isolated external intercostals muscle of normal volunteers and
patients with myotonia congenital. J Clin Invest 50:2091-2103
Lobetti RG. (2009) Myotonia congenital in a Jack Russell terrier. J S Afr Vet Assoc, 80(2): 106-107
Mahoney OM, Knowles KE, Braund KG. (1998) Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in young
Rottweilers. J Vet Intern Med 12:330
Mahowald ML, David WS. (2000) Electrophysiologic evaluation of muscle disease. In: Wortmann RL,
editor. Diseases of skeletal muscle. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins p. 313-331
Mailander V, Heine R, Deymeer F, Lehmann-Horn F. Novel muscle chloride channel mutations and
their effects on heterozygous carriers. Am J Hum Genet. 1996;58:317 24
Matthews E, Fialho D, Tan SV, et al. (2010) The nondystrophic myotonias: molecular pathogenesis,
diagnosis and treatment. Brain, 133:9-22
McKerrell RE, Blackmore WF, Heath MF et al. (1989) Primary hyperoxaluria (L-glyceric aciduria) in the
cat: a newly recognized inherited disease. Vet Rec 125:31
Niederhauser UB, Holliday TA. (1989) Electrodiagnostic studies in diseases of muscles and
neuromuscular junctions. Seminars in veterinary medicine and surgery (small animal) 4,116-125
Plassart-Schiess E, Gervais A, Eymard B, Lagueny A, Pouget J, Warter JM, Fardeau M, Jentsch TJ,
Fontaine B. Novel muscle chloride channel (CLCN1) mutations in myotonia congenita with
various modes of inheritance including incomplete dominance and penetrance. Neurology.
1998;50:1176 9.
Platt SR, Garosi LS. (2004) Neuromuscular weakness and collapse. Vet Clin North Am Small Anim
Pract. 34(6):1281-305.
Ptacek LJ, Keith JJ, Robert C, Griggs MD. (1993) Genetics and physiology of the myotonic muscle
disorders. The New England Journal of Medicine , 482-488
Ptacek, L. J., Johnson, K. J. & Griggs, R. C. (1993) Genetics and physiology of the myotonic muscle
disorders. New England Journal of Medicine 328, 482 489
Pusch M. Myotonia caused by mutations in the muscle chloride channel gene CLCN1. Hum Mutat.
2002;19:423 34.
Push M, Steinmeyer K, Koch MC, Jentsch TJ. (1995) Mutations in dominant human myotonia
congenital drastically alter the voltage dependence of the CIC-1 chloride channel. Neuron,
15:1455-1463
36
Raja Rayan DL, Hanna MG. (2010) Skeletal muscle channelopathies: nondystrophic myotonias and
periodic paralysis. Curr Opin Neurol. 23(5):466-76.
Reynolds AJ, Fuhrer L, Dunlap HL, et al. (1995) Effect of diet and training on muscle glycogen storage
and utilization in sled dogs. J Appl Physiol 79(5): 1601-1607
Schneider-Gold C, Beck M, Wessig C, et al. Creatine monohydrate in DM2/PROMM: a double-blind
placebo-controlled clinical study. Proximal myotonic myopathy. Neurology 60: 500-502, 2003.
Shapiro B, Ruff R (2002) Disorders of skeletal muscle membrane excitability: myotonia congenita,
paramyotonia congenita, periodic paralysis, and related disorders. In: Katirji B, Kaminski H,
Preston D,Ruff R, Shapiro B (eds) Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. Butterworth-
Heinemann, p.987-1020
Shelton G.D.(1999) Neuromuscular disorders affecting young dogs and cats. In: Vet Neurol Neurosurg
J. January 1(1):1.
Shelton GD, Engvall E. (2002) Muscular dystrophies and other inherited myopathies. Vet Clin N Am
Small Anim Pract 32 (1): 103-124
Shelton, G. D. & Cardinet, G. H. (1987) Pathophysiologic basis of canine muscle disorders. Journal of Veterinary Internal Medicine 1, 36 44.
Shires PK, Nafe LA, Hulse DA. (1983) Myotonia in a Staffordshire terrier. J Am Vet Med Assoc
183:229
Shires, P. K., Nafe, L. A. & Hulse, D. A. (1983) Myotonia in a Staffordshire terrier. Journal of the American Veterinary Medical Association 183, 229 232.
Silbernagel S, Despopoulos A. (1986) Zenuw en spier. In: Sesam Atlas van de Fysiologie. Uitgeverij
Westland nv, Schoten.
Sjaastad O.V., Hove K., Sand O. (2003) Physiology of Domestic Animals. Scandinavian Veterinary
Press, Oslo.
Sun C, Tranebjaerg L, Torbergsen T, Holmgren G, Van Ghelue M. Spectrum of CLCN1 mutations in
patients with myotonia congenita in Northern Scandinavia. Eur J Hum Genet. 2001;9:903 9.
Targett MP, Franklin RJM, Olby NJ et al. (1994) Central core myopathy in a great dane. J Small An
Pract 35:100
Tilley LP, Smith FWK. (2007) Myotonia congenita. In: The 5-minute veterinary consult, canine and
feline. Third edition,Blackwell publishing, Oxford.
Toll J, Cooper B, Altschul M. (1998) Congenital myotonia in 2 domestic cats. J Vet Intern Med 12: 116-
119
Trip J, de Vries J, Drost G. Health status in nondystrophic myotonias: close relation with pain and
fatigue. J Neurol 2009; 256:939-947.
Trip J, Drost G, Ginjaar HB, et al. Redefining the clinical phenotypes of nondystrophic myotonic
syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80:647-652.
Van Lunteren E, Spiegler SE, Moyer M. (2011) Fatigue-inducing stimulation resolves myotonia in a
drug-induced model. BMC Physiology 11:5
37
Vite CH, Cozzi F, Rich M et al. (1998) Myotonic myopathy in a miniature schnauzer: case report and
data suggesting abnormal chloride conductance across the muscle membrane. J Vet Intern
Med12:394
Vite CH. (2002) Myotonia and disorders of altered muscle cell membrane excitability. Vet Clin N Am
Small Anim Pract 32(1):169-187
Vite CH, Braund KG (Eds.) (2003) Myotonic Myopathy. In: Braund's Clinical Neurology in Small
Animals: Localization, Diagnosis and Treatment. Publisher: International veterinary information
service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.
Wentink GH, Hartman W, Koeman JP. (1974) Three cases of myotonia in a family of chows. Tijdschrift
voor diergeneeskunde 99, 729-731