UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Apotheek Universitair Ziekenhuis Gent
Academiejaar 2013-2014
ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN
Celine VANDAMME
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Dr. apr. A. Somers
Co-promotor
Dr. apr. T. Bauters
Commissarissen
Prof. dr. apr. K. Boussery
Prof. dr. G. Laureys
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Universitair Ziekenhuis Gent
Academiejaar 2013-2014
ERVARING EN NODEN VAN OFFICINA-APOTHEKERS OMTRENT FARMACEUTISCHE ZORG BIJ PEDIATRISCH ONCOLOGISCHE PATIËNTEN
Celine VANDAMME
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Dr. apr. A. Somers
Co-promotor
Dr. apr. T. Bauters
Commissarissen
Prof. dr. apr. K. Boussery
Prof. dr. G. Laureys
AUTEURSRECHT
“ De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar
te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk
de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
Datum 26/05/2014
Promotor Auteur
Dr. apr. A. Somers Celine Vandamme
SAMENVATTING
Inleiding: Na behandeling met conventionele therapie en/of stamceltransplantatie kunnen
pediatrisch oncologische patiënten vroeg- en laattijdige ongewenste effecten ondervinden, waarmee
de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Aangezien in Vlaanderen nog nooit de rol, kennis
en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT
patiënten geïnventariseerd is, werd deze masterproef opgesteld. Deze masterproef had enerzijds als
doel de rol en kennis van officina-apothekers en 2e masterstudenten Farmaceutische
Wetenschappen van de UGent (‘studenten’) over farmaceutische zorg bij deze patiëntengroep in
kaart te brengen. Anderzijds was het de bedoeling om de reeds gekregen educatie (in basisopleiding
of bijscholing) en hun verwachtingen over verdere educatie over dit onderwerp te inventariseren.
Methode: Officina-apothekers uit Vlaanderen en studenten werden ondervraagd a.d.h.v. een online
enquête. Deze enquête bestond uit vier onderdelen: (1) praktische vragen over student en apotheker
(2) algemene kennis stellingen en casussen over het onderwerp (3) vragen over educatie (verleden
en toekomst) omtrent het onderwerp en (4) ruimte voor eventuele opmerkingen.
Resultaten: 156 officina-apothekers en 67 studenten hebben de enquête ingevuld. Reeds 22,0% van
de apothekers en studenten heeft medicatie afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep. Toch
vond 98,2% (officina-apothekers en studenten) dat ze onvoldoende kennis en ervaring hebben om
deze specifieke patiëntengroep optimaal te adviseren. De officina-apotheker scoorde gemiddeld
34,0% op het algemene kennisonderdeel, de student gemiddeld 44,0%. De eerste casus beschreef
een patiënt in de post-transplant fase met koorts. Hierbij kregen de apothekers en studenten 6
stellingen voorgelegd waar ze de juiste behandeling en het correcte advies moesten aankruisen. De
apotheker behaalde gemiddeld 60,0%; de student gemiddeld 58,3%. Bij de casus over een
Roaccutane® voorschrift voor een kinderoncologische patiënt hadden vele apothekers en studenten
totaal geen idee hoe ze met de casus om moesten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener moesten
adviseren (47,5%). Nochtans wenst 68,6% van de apothekers en 79,1% van de studenten dat dit
onderwerp wordt opgenomen in het basiscurriculum. De overgrote meerderheid (91,0% apothekers
en 89,6% studenten) zijn vragende partij voor bijscholing omtrent dit thema, waarbij 74,4% (in totaal)
een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen.
Conclusie: Hoewel de rol van officina-apothekers en studenten bij deze patiëntengroep kan
bevestigd worden, tonen de resultaten van de enquête aan dat er wel degelijk een tekort is aan
kennis bij officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT.
Nochtans zijn velen geïnteresseerd in bijkomende educatie over dit onderwerp in het
basiscurriculum. De overgrote meerderheid staat ook open voor bijscholing, waarbij 74,4%
(apothekers en studenten) een avondsessie via de wetenschappelijke beroepsvereniging verkiest.
DANKWOORD
Bij deze zou ik graag enkele mensen bedanken die mij enorm geholpen en gesteund hebben
tijdens het maken van mijn masterproef.
Vooreerst wil ik mijn promotor prof. dr. Annemie Somers bedanken voor het aanreiken van dit
zeer interessante onderwerp.
Vervolgens wil ik mijn co-promotor dr. apr. Tiene Bauters enorm bedanken voor de vele hulp en
zeer goede begeleiding die ze mij geboden heeft bij het tot stand brengen van deze masterproef.
Ook wil ik mijn ouders bedanken voor de vele steun en om mij de mogelijkheid te bieden om deze
studies uit te voeren.
Als laatste wil ik mijn broer, andere familieleden, vrienden, kennissen en in het bijzonder mijn vriend
bedanken voor hun hulp, steun en positieve aanmoedigingen tijdens deze periode.
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ................................................................................................................................ 1
1.1. HEMATOPOÏESE ....................................................................................................................... 1
1.2. ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER ......................................................................... 1
1.3. INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN ................................................................... 2
1.3.1. Leukemie ......................................................................................................................... 2
1.3.1.1. Pathologie ................................................................................................................ 2
1.3.1.2. Acute lymfoblastische leukemie (ALL) ..................................................................... 3
1.3.1.3. Acute myeloïde leukemie (AML) ............................................................................. 4
1.3.1.4. Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML) .......................... 5
1.3.1.5. Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) ...................................................... 5
1.3.2. Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren ............................................................................ 5
1.3.3. Neuroblastomen ............................................................................................................. 5
1.3.4. Lymfomen ....................................................................................................................... 6
1.3.5. Wilms tumoren ............................................................................................................... 6
1.3.6. Bottumoren ..................................................................................................................... 6
1.3.7. Rhabdomyosarcomen ..................................................................................................... 7
1.3.8. Retinoblastomen ............................................................................................................ 7
1.4. BEHANDELING ......................................................................................................................... 7
1.4.1. Chirurgie .......................................................................................................................... 7
1.4.2. Chemotherapie ............................................................................................................... 7
1.4.3. Radiotherapie ................................................................................................................. 8
1.4.4. Immunotherapie ............................................................................................................. 8
1.4.5. Supportieve zorg ............................................................................................................. 8
1.5. BEENMERGTRANSPLANTATIE .................................................................................................. 8
1.5.1. Algemeen ........................................................................................................................ 8
1.5.2. Indicaties ......................................................................................................................... 9
1.5.3. Donor ............................................................................................................................... 9
1.5.4. Stamcel bronnen ............................................................................................................. 9
1.5.5. Transplantatieproces ...................................................................................................... 9
1.5.6. Acute complicaties ........................................................................................................ 10
1.5.7. Supportieve medicamenteuze zorg.............................................................................. 12
1.5.8. Laattijdige complicaties ................................................................................................ 12
1.6. FARMACEUTISCHE ZORG ....................................................................................................... 13
1.6.1. Algemeen ...................................................................................................................... 13
1.6.2. Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie ........................................................ 14
1.6.3. Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT ....................................... 17
1.6.3.1. Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die
HSCT ondergaan hebben ....................................................................................................... 17
1.6.3.2. “Off-label use” en “unlicensed use” ...................................................................... 19
1.6.3.3. Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers ....................................................... 20
2. OBJECTIEVEN ......................................................................................................................... 21
2.1. PROBLEEMSTELLING .............................................................................................................. 21
2.2. CONCRETE DOELSTELLINGEN ................................................................................................ 21
2.3. UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN ............................................................................... 21
3. METHODEN ........................................................................................................................... 22
3.1. STUDIE DESIGN ...................................................................................................................... 22
3.2. ENQUÊTE ............................................................................................................................... 22
3.3. DATA ANALYSE ...................................................................................................................... 23
3.4. INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT ........................................................................... 24
4. RESULTATEN .......................................................................................................................... 25
4.1. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 25
4.2. KENNIS ................................................................................................................................... 26
4.3. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN .. 32
4.4. EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN .................................................................... 33
4.5. INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING .............................................................................. 34
5. DISCUSSIE .............................................................................................................................. 36
5.1. ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE ................................................. 36
5.2. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT .................................. 37
5.3. KENNIS ................................................................................................................................... 37
5.3.1. Algemene theoretische kennis ..................................................................................... 38
5.3.2. Praktische kennis d.m.v. casussen ............................................................................... 38
5.4. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN .. 39
5.5. EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN .................................................................................. 41
5.6. VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT ......................................................................... 41
5.7. TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN .......................................... 42
5.7.1. Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding................................................................ 43
5.7.2. Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning) ........................................ 43
5.8. MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES ................................................ 44
6. CONCLUSIE ............................................................................................................................ 45
7. LITERATUURLIJST .................................................................................................................. 47
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ACCP: American College of Clinical Pharmacy
ADHD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder
aGvHD: acute Graft versus Host Disease
ALL: Acute lymfoblastische leukemie
AML: Acute myeloïde leukemie
BAF: Brabants Apothekers Forum
BM: Bone Marrow (= beenmerg)
CB: Cord Blood (= navelstrengbloed)
CE: Continuing Education (= permanente educatie)
CLL: Chronische lymfoblastische leukemie
CML: Chronische myeloïde leukemie
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CZS: Centraal zenuwstelsel
DGOP: Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie
DMSO: Dimethylsulfoxide
DNA: Deoxyribonucleic acid
EFS: Event-free survival (= ziektevrije overleving)
GvHD: Graft versus Host Disease
HIV: Human Immunodeficiency Virus
HLA: Human Leukocyt Antigens
HRM: Hoog Risico Medicatie
HSCT: Hematopoïetische stamceltransplantatie
IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers
IV: Intraveneus
JMML: Juveniele myelomonocytaire leukemie
KAVA: Koninklijke Apothekersvereniging Van Antwerpen
KLAV: Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond
KOVAG: Koninklijk Oost-Vlaams Apothekersgild
MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer
MOATT: MASCC Oral Agent Teaching Tool
NCCN: National Comprehensive Cancer Network
OAAs: Oral Anticancer Agents (= orale antikanker geneesmiddelen)
OCP: Oncology Competence Pharmacy
OS: Overall Survival
PB: Peripheral Blood (= perifeer bloed)
SC: Stamcel
SCID: Severe Combined Immune Deficiency syndrome
Spp: Species pluralis
VOD: Veno Occlusive Disease
WBC: Witte bloedcel
1
1. INLEIDING
1.1. HEMATOPOÏESE
Cellulaire bloedcomponenten zoals leukocyten, rode bloedcellen en trombocyten ontstaan uit
een gemeenschappelijke progenitor, ook wel pluripotente hematopoïetische stamcel genaamd
(Figuur 1.1).
Dit ontwikkelingsproces, de hematopoïese, vindt plaats in het beenmerg. De pluripotente stamcel
ontwikkelt zich tot twee types van meer gespecialiseerde stamcellen, wat aanleiding geeft tot het
ontstaan van twee grote differentiatielijnen:
- Lymfoïde lijn
- Myeloïde lijn
De lymfoïde lijn geeft aanleiding tot vorming van B- en T-lymfocyten die instaan voor de
adaptieve immuunrespons. De myeloïde lijn leidt tot leukocyten (neutrofielen, eosinofielen,
basofielen, monocyten); erythrocyten en trombocyten. (1, 2)
Figuur 1.1: Ontwikkeling van de verschillende bloedcellen (http://www.dentalarticles.com/visual/d/hematopoiesis.php (2/03/2014))
1.2. ONTSTAAN VAN MALIGNITEITEN OF KANKER
Kankercellen kunnen van normale lichaamscellen onderscheiden worden op basis van volgende
karakteristieken:
- Ongelimiteerde en ongecontroleerde groei
- Invasie (doorgroei in aanliggende weefsels)
- Vorming van metastasen (kankercellen die in andere lichaamsdelen terecht komen ten gevolge
van verspreiding via de bloedbaan en/of lymfestelsel)
2
Het ontstaan van kanker kan verklaard worden door onherstelde schade aan het DNA. De
oorzaken van deze genetische mutaties kunnen van verschillende oorsprong zijn:
- Carcinogenen (sigarettenrook, blootstelling aan de zon,…)
- Ontstaan van toevallige fouten tijdens de celdeling
- Erfelijke factoren (gendefecten overgedragen van ouder op kind) (3)
1.3. INCIDENTIE EN SOORTEN KANKER BIJ KINDEREN
De incidentie van verschillende soorten kanker bij kinderen ligt vaak anders dan bij volwassenen.
Onderstaande figuur (Figuur 1.2) geeft de incidentie weer van verschillende types kanker per
leeftijdscategorie.
De mortaliteit van kinderkanker is de laatste jaren sterk gedaald, wegens enorme verbeteringen
van de behandelingen. Tevergeefs blijft het de grootste oorzaak van kindersterfte, na ongevallen. (3)
Tumoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote groepen: vaste en niet-vaste tumoren.
Vaste (solide) tumoren ontstaan in een specifiek orgaan, weefsel of klier zoals bv. hersenen of bot.
(4) Niet-vaste (“vloeibare”) tumoren ontwikkelen zich in het beenmerg, lymfesysteem of de
bloedcellen. Hiertoe behoren leukemie en lymfomen. (5)
Hieronder worden de meest voorkomende maligniteiten bij kinderen besproken.
1.3.1. Leukemie
Leukemie is de meest voorkomende pediatrische kanker. (6)
1.3.1.1. Pathologie
Zoals beschreven onder 1.1. ontstaan alle bloedcellen in het beenmerg. Deze aanmaak gaat
gepaard met proliferatie (= vermenigvuldiging van cellen) en differentiatie (= ontwikkeling van cellen
tot hun specifieke functie). Bij patiënten met leukemie worden de progenitor stamcellen van de
Figuur 1.2: Kinderkanker statistieken (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/unusual-cancers (29/03/2014))
)))))))))))childhood/HealthProfessional/page1 )
3
myeloïde en lymfoïde lijn gekenmerkt door een verstoorde proliferatie en differentiatie, met als
gevolg dat er een woekering van precursor stamcellen in het beenmerg ontstaat. Deze abnormaal
gevormde cellen ondergaan niet het volledige maturatieproces en komen veel te vroeg in de
bloedcirculatie terecht. Een verzamelnaam voor dit type immature cel in beenmerg en bloed is een
“blast”. (7) Vanuit het beenmerg en het bloed kan de ziekte zich dan verder uitbreiden naar andere
reticulo-endotheliale organen zoals lymfeklieren, milt en lever. (8)
De benaming van leukemie is gerelateerd aan het verloop (acuut of chronisch) en het celtype dat
het beenmerg overwoekert. Bij de acute vorm treedt er een snelle tumorcelproliferatie op en komen
er voornamelijk blasten in de bloedbaan terecht. De chronische vorm daarentegen omvat
verscheidene myeloïde en lymfoïde proliferatieve aandoeningen waarbij de meest voorkomende
tumorcellen zich in verschillende differentiatiestadia na de blastfase bevinden. (9)
De meest voorkomende leukemietypes bij kinderen worden hieronder besproken.
1.3.1.2. Acute lymfoblastische leukemie (ALL)
- Definitie: ALL kent een acuut verloop en is een heterogene, maligne ziekte van lymfoïde
progenitor cellen. Het is de meest frequent voorkomende vorm van kinderleukemie. Er wordt
een onderscheid gemaakt tussen T-cel en B-cel acute lymfoblastische leukemie. (10, 11)
- Incidentie en overlevingskansen: Bij meer dan 75% van de leukemische gevallen bij kinderen
wordt ALL vastgesteld, met een piekincidentie tussen de 2-5 jaar. (11, 12) B-cel ALL komt in de
pediatrie het meest frequent voor. De T-cel vorm daarentegen heeft een lagere incidentie (15%
van ALL) bij kinderen, maar is therapieresistenter. (10) De geschatte 5-jaars ziektevrije overleving
(EFS= Event-free survival) is 44% voor kinderen jonger dan 12 maand, 88% voor kinderen van 1-9
jaar, 73% voor 10 tot 15 jarigen en 69% voor kinderen ouder dan 15 jaar. Kinderen jonger dan 6
maand kennen een zeer slechte prognose. (11) Herval van de ziekte komt voor bij 25% van de
gevallen. (13)
Andere factoren die de prognose en het type behandeling bepalen zijn: het geslacht, de leeftijd
en de witte bloedcel-waarde (WBC-waarde) bij diagnose. Meisjes (van 1-9 jaar) en patiënten met
een WBC-waarde < 50 x 109/L hebben globaal gezien een betere prognose. (10)
- Oorzaken: Genetische factoren maken een groot deel uit van de etiologie van ALL:
Ongeveer een derde van de patiënten met ALL hebben een groter aantal chromosomen
(hyperdiploïdie, > 47 chromosomen). Patiënten met hyperdiploïdie hebben een betere
prognose, aangezien hun leukemische cellen sneller in apoptose gaan en gevoeliger zijn aan
verschillende chemotherapeutica. Patiënten met een lager aantal chromosomen
(hypodiploïdie, < 45 chromosomen) kennen daarentegen een slechte prognose.
4
Ongeveer een derde van ALL blasten vertonen translocaties. (13) Deze zijn een subtype van
chromosomale mutaties. Hierbij treedt een uitwisseling op van chromosoomdelen, meestal
tussen twee niet-homologe chromosomen. Een belangrijk voorbeeld van een translocatie
wordt gezien bij het Philadelphiachromosoom. (zie Figuur 1.3) Deze abnormaliteit komt voor
bij ALL, acute myeloïde leukemie (AML) en chronische myeloïde leukemie (CML). Hierbij
wisselt een stuk van chromosoom 9 van plaats met een stuk van chromosoom 22 (t(9;22)).
Door deze translocatie ontstaat er een fusiegen op chromosoom 22 dat codeert voor een
abnormaal enzym waarvan de functie kritisch is in de pathogenese van acute leukemieën en
CML. (14, 15)
Figuur 1.3: Schematische voorstelling van een translocatie tussen chromosoom 9 en 22
(vorming van het Philadelphia chromosoom)
(http://www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/CDR0000062923.html (29/03/2014))
Ook omgevingsfactoren kunnen mogelijks een rol spelen in de ontwikkeling van acute
leukemieën, bv. blootstelling aan stralingen, sigarettenrook en chemische stoffen zoals
benzeen. (16)
1.3.1.3. Acute myeloïde leukemie (AML)
- Definitie: AML heeft enkele gelijkenissen met ALL (1.3.1.2.): AML kent ook een acuut verloop en
is een heterogene aandoening. Verschillend met ALL is het type van gemuteerde leukocyten. Hier
betreft het leukocyten van de myeloïde lijn.
- Incidentie en overlevingskansen: AML vertegenwoordigt 20% van de maligniteiten bij kinderen
en adolescenten. Dankzij de sterk verbeterde supportieve zorg, verbeterde chemotherapie en
toepassing van hematopoïetische stamceltransplantatie (HSCT) is de EFS gestegen tot 50% en de
overall survival (OS) tot boven de 60%. (17)
5
Toch zijn de genezingskansen van sommige AML subtypes gering en keert de ziekte in 30 tot 40%
van de patiënten terug. Dit herval is geassocieerd met een slechte prognose (< 1/3 van de
patiënten overleeft herval). (18)
- Oorzaken: De gekende oorzaken voor AML zijn in grote lijnen dezelfde als voor ALL:
Trisomie 21 is de meest voorkomende genetische mutatie bij patiënten met AML
Ouderfactoren: potentiële link tussen hoge leeftijd van de ouders en AML
Prenatale blootstelling aan alcohol, tabak, geneesmiddelen en straling verhoogt mogelijks de
kans op AML (6)
1.3.1.4. Chronische lymfoblastische en myeloïde leukemie (CLL en CML)
Chronische leukemie ontwikkelt zich veel trager, maar is moeilijker te behandelen dan acute
leukemie. Ook hier kunnen twee vormen onderscheiden worden, afhankelijk van de afkomst van de
gemuteerde WBC. Chronische leukemie komt zelden voor bij kinderen. Indien het toch voorkomt, is
dit meer bij jong-adolescenten dan bij jonge kinderen en meer onder de myeloïde vorm. De 5-jaars
EFS (60-80%) zijn hier van minder belang, aangezien sommige patiënten lang met de ziekte kunnen
leven zonder behandeld te worden. (3)
1.3.1.5. Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML)
JMML komt voor bij jonge kinderen met een incidentiepiek rond 1,8 jaar. Het is een zeldzame
hematopoïetische aandoening, gekenmerkt door een overdreven proliferatie van de monocyten en
granulocyten cellijn. JMML is een agressieve ziekte die resulteert in een fatale afloop indien de
patiënt geen stamceltransplantatie ondergaat binnen het jaar. (3, 19)
1.3.2. Centraal zenuwstelsel (CZS) tumoren
Een centraal zenuwstelsel (CZS) tumor treedt vaak op bij kinderen en adolescenten met kanker.
Symptomen zijn afhankelijk van de groeisnelheid van de tumor, zijn locatie in het CZS en de leeftijd
van de patiënt. De belangrijkste behandelingen zijn chirurgie, radio- en chemotherapie. Over de
etiologie van ruggenmerg- en hersentumoren bij kinderen is slechts weinig gekend. (20)
De grootste groep van hersen- en ruggenmergtumoren bij kinderen zijn gliomen. Een glioom is
een algemene term voor een tumor die zich ontwikkelt in gliacellen. Er zijn verschillende subtypes
van gliomen gekend. Deze komen allemaal in verschillende mate voor bij kinderen.
Andere CZS-tumoren die bij kinderen voorkomen zijn primitieve neuro-ectodermale tumoren,
craniopharyngiomas,… (3)
1.3.3. Neuroblastomen
Neuroblastomen zijn neoplasieën van het sympathisch zenuwstelsel. Het is de meest
voorkomende vaste tumor bij jonge kinderen en het tweede meest voorkomende extracraniaal
6
(kwaadaardig) tumorweefsel bij de jeugd. De piekincidentie ligt op een leeftijd van nul tot vier jaar,
met een gemiddelde leeftijd van 23 maanden. Ook hier bestaat de behandeling uit chirurgie,
chemotherapie en/of radiotherapie. (21)
1.3.4. Lymfomen
Een lymfoom is een neoplasie die ontstaat in de lymfocyten. Lymfomen groeien voornamelijk in
de lymfeknopen en andere lymfoïde weefsels zoals de schildklier, milt of amandelen. Ook kunnen ze
schade veroorzaken aan het beenmerg en andere organen. De twee meest voorkomende types
lymfomen zijn Hodgkin-lymfomen en non-Hodgkin-lymfomen. Beide komen zowel voor bij kinderen
als volwassenen. (3)
- Bij Hodgkin-lymfomen zijn de piekincidenties tweezijdig: enerzijds een piek tussen 15 en 34 jaar
en anderzijds een grote incidentie boven de 50 jaar. Onderzoekers gaan ervan uit dat de etiologie
van een Hodgkin-lymfoom geassocieerd is met genetische factoren. Mogelijks spelen ook andere
risicofactoren een rol zoals infecties met het Epstein-Barr virus of een HIV-infectie. De
standaardbehandeling bestaat uit chemotherapie al dan niet gevolgd door radiotherapie. (22)
- Non-Hodgkin-lymfomen komen voor op alle leeftijden, maar zelden onder de drie jaar. Deze
lymfomen zijn anders bij kinderen dan deze die vastgesteld worden bij volwassenen. Aangezien
kinderen beter reageren op chemotherapie, kennen deze een betere prognose. (3)
1.3.5. Wilms tumoren
Een Wilms tumor, ook wel nefroblastoom genaamd, ontwikkelt zich in de nieren. De meeste
Wilms tumoren zijn unilateraal, enkel 5% van de kinderen hebben de bilaterale vorm. Wilms tumoren
zijn vaak relatief groot wanneer ze worden opgemerkt, maar nog niet uitgezaaid. Ze kunnen
onderverdeeld worden in twee grote groepen afhankelijk van hun histologie:
- Gunstige histologie: Hoewel de kankercellen abnormaal lijken, is er geen anaplasie aanwezig (=
gevarieerde kankercelvorm met grote en vervormde celkern). Deze vorm komt in 90% van de
kinderen met Wilms tumoren voor.
- Anaplastische Wilms tumoren (ongunstige histologie) kennen een slechte prognose. De kanker
valt namelijk moeilijker te genezen bij een hogere graad van anaplasie. (3)
1.3.6. Bottumoren
Bottumoren ontstaan in het bot en komen meer frequent voor bij oudere kinderen en jong-
adolescenten. Primaire bottumoren zijn verschillend van gemetastaseerde bottumoren.
De meest voorkomende types primaire bottumoren bij kinderen zijn:
7
- Osteosarcomen worden meestal aangetroffen bij jong-adolescenten en op plaatsen waar het bot
zeer snel groeit zoals op het einde van de lange beenderen. Het zorgt vaak voor botpijn en zwellingen
rondom het bot.
- Ewing sarcomen zijn een zeldzame vorm van botkanker die het meest gezien worden bij jong-
adolescenten en botpijn kunnen veroorzaken. De meest voorkomende plaatsen waar deze sarcomen
groeien, zijn de beenderen van de borstkast (ribben en schouderbladen), de pelvis of in het midden
van de lange beenderen van de benen. (3)
1.3.7. Rhabdomyosarcomen
Rhabdomyosarcomen zijn de meest voorkomende zachte-weefsel sarcomen bij kinderen en
ontstaan in cellen die normaal verder ontwikkelen tot skeletspiercellen. De kanker kan zich ook
ontwikkelen ter hoogte van de nek, hoofd, romp, arm, been, blaas, prostaat en geslachtsorganen.
Hierbij veroorzaakt het specifieke zwellingen, vaak geassocieerd met pijn. (3)
1.3.8. Retinoblastomen
Retinoblastomen zijn intra-oculaire tumoren die voorkomen bij kinderen. De piekincidentie ligt
rond de leeftijd van twee jaar. De tumoren worden meestal ontdekt tijdens oftalmologisch
onderzoek, waarbij een witte of roosachtige kleur ter hoogte van de pupil opgemerkt wordt. (3, 23)
1.4. BEHANDELING
De behandelingskeuze wordt bepaald door verschillende factoren, bv. het soort kanker, graad
van ernst, mogelijke neveneffecten, algemene gezondheid van de patiënt en (soms) de keuze van de
familie.
Hieronder volgt een korte beschrijving van de algemene kankerbehandelingen voor kinderen.
1.4.1. Chirurgie
Via een operatie wordt het tumorweefsel, goedaardig of kwaadaardig, samen met omliggend
weefsel verwijderd. Veel patiënten moeten op een gegeven moment in hun behandeling een
operatie ondergaan. Bij de meeste kindermaligniteiten blijft er resttumorweefsel over na de
operatie, waardoor er nog adjuvante therapie (zoals chemo- en/of radiotherapie) vereist is.
1.4.2. Chemotherapie
Door het gebruik van geneesmiddelen die ervoor zorgen dat de kankercellen niet meer kunnen
groeien en delen, worden kankercellen afgedood. Systemische chemotherapie kan oraal,
intraveneus, intramusculair, subcutaan of intrathecaal toegediend worden. Een chemotherapiekuur
bestaat normaal gezien uit een reeks toedieningen die over een bepaalde tijdsduur worden
uitgestrekt en per toediening wordt de patiënt blootgesteld aan één geneesmiddel of een combinatie
8
van verschillende geneesmiddelen. (24) Veelgebruikte chemotherapeutica bij kinderen zijn:
methotrexaat, 6-mercaptopurine , asparaginase,… (19)
De neveneffecten die met de chemotherapie geassocieerd zijn, verschillen van patiënt tot patiënt en
van de toegediende dosis.
1.4.3. Radiotherapie
Bij radiotherapie worden kankercellen afgedood door het toedienen van hoog energetische x-
stralen of andere stralingen zoals fotonen. Ook de dosissen radiotherapie worden meestal
toegediend over een bepaalde tijdspanne.
1.4.4. Immunotherapie
Via immunotherapie wordt het immuunsysteem van de patiënt getriggerd, waardoor de
kankercellen spontaan worden afgedood. Voorbeelden van deze therapie zijn specifieke vaccinaties,
het gebruik van monoklonale antilichamen en interferonen.
1.4.5. Supportieve zorg
De kanker zelf, maar ook de behandeling is vaak verantwoordelijk voor tal van neveneffecten.
(24) Tijdens de therapie is het dan ook van groot belang om zoveel mogelijk bijwerkingen te
voorkomen en te behandelen indien preventie niet voldoende is. Vaak gebruikte
geneesmiddelgroepen zijn anti-emetica (5HT3-antagonisten, corticosteroïden); antibacteriële
middelen (penicilline, trimethoprim/sulfamethoxazol); antifungale middelen (fluconazol,
voriconazol); antivirale middelen (aciclovir); pijnmedicatie (paracetamol, tramadol, sterke opiaten)
en middelen ter preventie van maagzuursecretie (omeprazol, ranitidine) en mucositis
(mondspoelmiddel,…).
Naast farmacologische ondersteuning, houdt supportieve zorg eveneens in dat de sociale,
mentale en lichamelijke staat van de patiënt verbeterd wordt. (24)
1.5. BEENMERGTRANSPLANTATIE
1.5.1. Algemeen
Conventionele kankertherapie bestaat uit chemotherapie, al dan niet gecombineerd met
radiotherapie, met als doel zoveel mogelijk tumorcellen af te doden. De dosis van de conventionele
therapie is gelimiteerd ten gevolge van orgaantoxiciteit (bv. beenmerg, hart en longen) en
pancytopenie. Om deze dosis gelimiteerde toxiciteit te voorkomen, wordt in bepaalde gevallen
gebruik gemaakt van stamceltransplantatie.
Bij een stamceltransplantatie worden er na een conditioneringsfase (voorbehandeling met
chemotherapie en/of radiotherapie) gezonde stamcellen (SC) van de patiënt zelf (autologe
stamceltransplantatie) of van een donor (allogene stamceltransplantatie) toegediend. Deze SC,
9
samen met de conventionele therapie, zorgen ervoor dat het beenmerg en de normale
hematopoïese hersteld worden. Een stamceltransplantatie houdt echter ook een aantal
(levensbedreigende) risico’s in (zie verder). (25, 26)
1.5.2. Indicaties
- Belangrijkste indicaties voor allogene stamceltransplantatie zijn:
leukemie, lymfoïde neoplasma en niet-maligne aandoeningen zoals het Severe Combined
Immune Deficiency syndrome (SCID), aplastische anemie,…
- Belangrijkste indicaties voor autologe stamceltransplantatie zijn:
solide tumoren, lymfomen en plasmacel aandoeningen. (27, 28)
1.5.3. Donor
Bij een autologe stamceltransplantatie worden de SC vanuit het beenmerg van de patiënt
afgenomen voor transplantatie. (25) Autologe transplantatie heeft als voordeel dat er geen
afstotingsreactie zal optreden. (29) Deze transplantatievorm is echter geen optie bij een auto-
immuun aandoening, omdat de auto-reactiviteit dan wordt overgedragen. (30) Tijdens een allogene
stamceltransplantatie worden de SC van de patiënt vervangen door SC van een donor. (25) Deze kan
al dan niet gerelateerd zijn (familiaal) aan de patiënt. (28)
Bij een syngene transplantatie is de donor een identieke tweeling van de patiënt. (25)
1.5.4. Stamcel bronnen
Als bron van hematopoïetische stamcellen wordt navelstrengbloed (CB), beenmerg (BM) en
perifeer bloed (PB) gemobiliseerde SC gebruikt.
Om post-transplant complicaties na een allogene stamceltransplantatie zoveel mogelijk te
vermijden, wordt voornamelijk gebruik gemaakt van donorstamcellen die goed ‘matchen’ met de
oorspronkelijke stamcellen van de patiënt. Dit slaat op het feit dat de Human Leukocyt Antigens
(HLA) (= glycoproteïnen aanwezig op het oppervlak van alle cellen met kern) van donor en patiënt zo
goed mogelijk overeenstemmen. Daarom zijn patiënt-gerelateerde personen, voornamelijk een
identieke tweelingbroer of -zus, ideale donor. (31)
1.5.5. Transplantatieproces
Dit proces bestaat uit verschillende fasen:
- Mobilisatie: Door het injecteren van cytokines, al dan niet gecombineerd met chemotherapie,
worden hematopoïetische stamcellen gestimuleerd tot migratie vanuit het beenmerg naar de
perifere bloedstroom. Van daaruit kunnen de stamcellen gecollecteerd worden.
- Aferese: Wanneer er voldoende stamcellen in het perifere bloed aanwezig zijn, kunnen deze
geoogst worden. Patiënten worden aan het aferese toestel verbonden met een katheter. De
10
eerste katheterlijn transporteert het bloed van de patiënt naar het aferese apparaat, waar het
gecentrifugeerd wordt binnen een scheidingskamer. Zo worden de gewenste stamcellen
gecollecteerd en de overige bloedpartikels terug in de patiënt gebracht met behulp van de
tweede katheterlijn. Dit gehele proces kan tot vier dagen duren, afhankelijk van de patiënt en de
toegepaste mobilisatie.
- Stockage en cryopreservatie: Na aferese worden stamcellen gestockeerd in infuuszakjes voor
cryopreservatie. Vele laboratoria gebruiken vloeibaar stikstof om hun stamcellen in te bewaren.
Een veel gebruikt middel bij cryopreservatie is dimethylsulfoxide (DMSO). Dit product vermijdt
dat er ijskristallen gevormd worden in de stamcellen tijdens de stockageperiode. (25)
- Conditionering: Voor de stamceltransplantatie krijgt de patiënt chemotherapie en/of
radiotherapie toegediend om alle maligne cellen in het lichaam af te doden en het
immuunsysteem te onderdrukken om rejectie van donorstamcellen te voorkomen. (32) Hoge
dosissen chemo- en/of radiotherapie kunnen het beenmerg en andere organen beschadigen.
(25) Als gevolg kan de patiënt meerdere nevenwerkingen ondervinden t.h.v. lever, hart, nieren,
blaas, zenuwstelsel, longen en gastro-intestinaal stelsel. (26)
- Reïnfusie: Op de dag van reïnfusie worden de stamcellen verwijderd uit de vloeibare stikstof,
ontdooid en klaargemaakt voor toediening. (25) Tijdens en na dit proces wordt de patiënt
gemonitord voor mogelijke nevenreacties t.g.v. de gecryopreserveerde stamcellen. (33) De
stamcellen worden intraveneus toegediend over 30 tot 120 minuten, afhankelijk van de patiënt
en het aantal gecollecteerde infuuszakjes na aferese. (25)
- Innesteling van stamcellen en herstel: Tijdens deze periode zullen de toegediende stamcellen
naar het beenmerg migreren en zorgen voor herstel. Ook in deze fase blijft de supportieve zorg
van zeer groot belang, aangezien de patiënt nog veel neveneffecten ondervindt van de
toegediende conditionering en het risico op infecties zeer groot is. Dit houdt in dat de toediening
van anti-emetica, pijnmedicatie, antibiotica en voedingssupplementen vaak toegepast wordt.
(25)
Belangrijk om hierbij te vermelden, is dat de conditionering en de stamceltransplantatie
verschillende complicaties veroorzaken die snel of laat kunnen optreden en verschillend zijn qua
intensiteit. Ze zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. (26)
1.5.6. Acute complicaties
- Acute Graft versus Host Disease (aGvHD) is de meest frequent optredende bijwerking na een
allogene HSCT en dit ondanks immunosuppressie en een eventueel perfecte donor match. Het is
een gevolg van interacties tussen antigen presenterende cellen van de gastheer en mature T-
11
cellen van de donor. De klassiek voorkomende aGvHD treedt op binnen de 100 dagen na
transplantatie. (26, 31)
- Nausea en braken treden frequent op tijdens de conditionering, aangezien deze therapie hoog-
emetogeen is. Een combinatie van een 5HT3-antagonist en dexamethason wordt standaard als
profylaxe gebruikt. (26)
- Diarree kan optreden ten gevolge van cytotoxische schade aan de mucosa (niet-infectieuze
diarree) of door een infectie (bv. Clostridium difficile). (34)
- Orale mucositis kan variëren van milde ontsteking tot ernstige ulceraties van de mucosa. (26)
- In de post-transplantatie periode (vnl. na allogene transplantaties) zijn infecties een belangrijke
oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt treden
er verschillende types infecties op. De eerste 30 dagen na transplantatie treden er voornamelijk
infecties op met bacteriën, Candida spp. en Herpes simplex virus. Tussen de 30 en 100 dagen die
volgen, zijn patiënten voornamelijk onderhevig aan fungale en virale infecties zoals Aspergillus
spp., Adenovirus en Cytomegalovirus. (26, 31)
- Hemorragische cystitis kan enkele dagen na conditionering optreden door toxische effecten van
chemotherapeutica op het urotheel of door virale infecties die de urinewegen aantasten (> 30
dagen na transplantatie). De bloedingen kunnen mild of ernstig zijn met klonters en hevige
hematurie tot gevolg. De profylaxe bestaat uit hyperhydratie en gebruik van Mesna. (26, 31)
- Dermatologische reacties zoals rash, komen vaak voor na HSCT. De rash die optreedt na aGvHD
komt hoofdzakelijk voor ter hoogte van de oorlellen, handpalmen en voetzolen en uit zich onder
de vorm van erythemateuze en maculopapileuze uitslag. (34)
- Acuut nierfalen is een potentieel gevolg van nefrotoxische medicatie, zware immunosuppressie,
conditionering en grote hoeveelheden bloedcomponenten die werden toegediend aan de
patiënt. Tijdens deze periode is het van groot belang dat de vochtbalans van de patiënt zeer
precies wordt opgevolgd. (35)
- Hepatische Veno-Occlusieve ziekte (VOD) is een complicatie die optreedt ten gevolge van de
conditionering, aangezien deze zeer toxisch is voor de lever. (26) De complicatie is te herkennen
aan een combinatie van ascites, geelzucht, pijnlijke hepatomegalie en een snelle
gewichtstoename. De ernst van de aandoening varieert van mild en reversibel tot een ernstige
ziekte geassocieerd met multipel orgaanfalen en verhoogde mortaliteit. (36)
Gezien het mogelijks optreden van deze acute complicaties is het van groot belang dat de
patiënt en ouders voldoende geïnformeerd worden over de patiëntopvolging,
medicatietoediening, hoe infecties gecontroleerd moeten worden en welke speciale uitrusting of
ondersteunende diensten nodig zijn in de ambulante setting. (37)
12
1.5.7. Supportieve medicamenteuze zorg
In de post-transplant fase worden onderstaande geneesmiddelgroepen vaak gebruikt om
frequent optredende ongewenste effecten te behandelen:
Anti-emetica : Ondansetron en granisetron
Antibacteriële middelen: Trimethoprim/sulfamethoxazol en penicilline siroop
Antimycotica: Fluconazol en voriconazol
Antivirale middelen: Aciclovir
Preventie Graft versus Host Disease: Budesonide
Maagzuur preventie: Ranitidine en omeprazol
1.5.8. Laattijdige complicaties
Veel patiënten hebben een gunstige prognose na een beenmergtransplantatie. Daarom zijn de
zorgverleners betrokken bij de behandeling van laattijdige complicaties, die zowel goedaardige als
kwaadaardige vormen kunnen aannemen. (31)
• Goedaardige laattijdige complicaties:
- Oculaire complicaties zoals infectieuze retinitis, cataract en het keratoconjunctivitis sicca
syndroom.
- Longaandoeningen: Restrictieve longaandoeningen worden vaak aangetroffen bij patiënten die
drie tot zes maand terug radiotherapie en/of allogene HSCT ondergingen. Een chronisch
obstructieve longaandoening (COPD) wordt vastgesteld bij 20% van de patiënten na HSCT.
- Complicaties aan botten en gewrichten: Avasculaire necrose van het bot kent een incidentie van
4 tot 10% bij post-transplantatie patiënten. Preventie van osteoporose bij patiënten die
complicaties ondervinden ter hoogte van de gonaden, bestaat uit een behandeling met
geslachtshormonen.
- Endocriene functies na HSCT:
Thyroïd dysfuncties treden op bij 7 tot 15,5% van de patiënten in het eerste jaar na hun
stamceltransplantatie. Patiënten met een verhoogde concentratie aan thyroïd stimulerend
hormoon en een verlaagde thyroxine serumconcentratie zijn een indicatie voor het opstarten
van een L-tyroxine behandeling.
Hypogonadisme ♂: Bij jongens veroorzaken chemotherapie en radiotherapie meer schade
aan de Sertoli-cellen dan aan de cellen van Leydig. Eerstgenoemde zijn verantwoordelijk voor
de spermatogenese en laatstgenoemde voor de testosteron-secretie. Hierdoor zal de patiënt
een verstoorde (of zelfs afwezige) spermatogenese ondervinden, maar wel over normale
testosteron-waarden beschikken. Bij de grote meerderheid van de patiënten zijn er dus geen
testosteron supplementen vereist.
13
Hypogonadisme ♀: Bij meisjes is hypogonadisme praktisch onvermijdelijk, aangezien de
ovaria zeer gevoelig zijn aan conventionele chemotherapie en/of radiotherapie. Meisjes die
na de transplantatie niet spontaan hun puberteit bereiken, moeten een
oestrogeenbehandeling opstarten rond de leeftijd van 12-13 jaar om de borstgroei,
groeispurt en baarmoederontwikkeling te bevorderen.
- Bovendien is de fertiliteit na stamceltransplantatie laag (< 2%), behalve na een transplantatie
voor ernstige aplastische anemie.
- Ook de groei kan verstoord zijn, zeker bij jonge kinderen die chemo- en/of radiotherapie
ondergaan hebben. Daarom kan een individuele therapie met groeihormonen twee jaar na
transplantatie opgestart worden. (31)
• Kwaadaardige laattijdige complicaties:
- Chronische GvHD is de grootste oorzaak van laat optredende morbiditeit en mortaliteit die niet
geassocieerd is met ziekteherval. De symptomen treden gewoonlijk drie jaar na transplantatie op
en worden vaak voorafgegaan door aGvHD.
- Post-transplant lymfoproliferatieve dysfuncties worden voornamelijk aangetroffen na allogene
HSCT.
- Solide tumoren: Risico op herval van vast tumorweefsel ligt het hoogst bij jonge patiënten en
daalt naarmate de patiënt ouder wordt. De gemiddelde hervaltijd na HSCT ligt tussen de 5 en 6
jaar. (31)
1.6. FARMACEUTISCHE ZORG
1.6.1. Algemeen
Farmaceutische zorg omvat het uitvoeren van een behandeling om de levenskwaliteit van de
patiënt te verbeteren. De verschillende doelen van de farmaceutische zorg zijn: de patiënt van
zijn/haar ziekte genezen, symptomen wegnemen of zoveel mogelijk verminderen, het ziekteverloop
vertragen of beëindigen en zorgen voor een actieve preventie tegen symptomen of ziekte.
De farmaceutische zorg houdt in dat de officina-apotheker nauw samenwerkt met de patiënt en
zorgverleners. Samen zorgen ze voor de opstelling, uitvoering en controle van een gepersonaliseerd
therapeutisch plan om specifieke doeleinden voor de patiënt te bereiken. Voor de apotheker houdt
dit plan o.a. 3 grote functies in: (1) het herkennen, (2) het oplossen en (3) het vermijden van
geneesmiddel gerelateerde problemen.
De officina-apotheker, die in nauw contact staat met de patiënt, wordt dan ook als
hoofdverantwoordelijke aanzien om deze functie verantwoord uit te voeren. Verder is het van
belang dat er een evenwichtige relatie bestaat tussen patiënt en apotheker waarbij vertrouwen een
14
belangrijke rol speelt. Ook wordt er van de apotheker verwacht dat deze zich bekwaam en toegewijd
inzet voor de optimale zorg van de patiënt. (38)
1.6.2. Farmaceutische zorg in de (algemene) pediatrie
Verschillende studies bij kinderen hebben aangetoond dat officina-apothekers een meerwaarde
bieden bij het verstrekken van farmaceutische zorg aan hun patiënten.
In onderstaande tabel (1.1) worden een aantal publicaties weergegeven waarin werd
aangetoond dat apothekers (bv. officina-, ziekenhuis- en ‘outpatient clinic‘-apothekers) een rol
vervullen bij de farmaceutische zorg van pediatrische patiënten. Bovendien werd in bepaalde
publicaties gepeild naar de kennis van apothekers over specifieke pediatrische onderwerpen. Hieruit
blijkt dat er wel degelijk extra aandacht besteed moet worden aan een potentieel kennistekort bij
bepaalde pediatrische onderwerpen.
Bij een aantal publicaties was het echter niet duidelijk over welke doelgroep apothekers (officina,
ziekenhuis, outpatient clinic,…) het ging.
15
Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg
OFFICINA-APOTHEKER Onderwerp Publicatie Onderzoek en methodologie Conclusie
Autisme Khanna, R.; Jariwala, K. Awareness and knowledge of autism among pharmacists. (39)
Toetsen van kennis en ervaring van apothekers uit Mississippi (waaronder: officina-apothekers, ziekenhuisapothekers, klinische apothekers, professoren,...) over autisme via online enquête.
Uit de bekomen resultaten werd duidelijk dat lessen over autisme (bv. onder de vorm van bijscholing) voorzien moeten worden om kennis van apothekers omtrent dit onderwerp te verbeteren.
Acute diarree Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. Management of childhood diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World. (40)
Ondervraging van officina-apothekers m.b.v. enquête. Enquête 1: ervaring van de officina-apotheker omtrent de ziekte. Enquête 2: mening van de officina-apotheker over z’n rol in de algemene behandeling van kinderen en die van specifieke aandoeningen zoals acute diarree.
Apothekers moeten vaak advies geven over de behandeling van een ziek kind, maar dit advies is nog te frequent incorrect. Daarom zou verdere bijscholing omtrent het herkennen en behandelen van klinische problemen moeten worden aangeboden. Ook het medisch advies over diarree is strijdig en de behandelingsrichtlijnen moeten veralgemeend worden.
Diabetes type 1 Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. Reinforced follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare. (41)
Randomisatie van patiënten (8-17 jaar) in een versterkte of normale interventiegroep. Bij de versterkte groep downloadde en printte de officina-apotheker (elke 2 weken) de data afkomstig van de glucometer van de patiënt af en stuurde de resultaten door naar het ziekenhuis. Daar werd de behandeling aangepast naargelang de ontvangen data, om de glycemie van de patiënt beter te controleren. Bij de normale interventiegroep werden geen verbeteringen aan de bestaande controle uitgevoerd.
Ten gevolge van de verschillende limiteringen van de studie, kon geen significant verschil tussen de versterkte en normale interventiegroep aangetoond worden. Toch kon er besloten worden, mede uit resultaten van andere studies, dat (1) officina-apothekers gecombineerd met telezorg kunnen helpen bij monitoring van pediatrische diabetes en (2) dat dit proces geoptimaliseerd moet worden.
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Ghanizadeh, A. Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. (42)
Een enquête werd opgesteld om de kennis en houding omtrent ADHD en Rilatine® en bij apothekers, die een medische bijscholing van één dag in Shiraz (Iran) hebben gevolgd, te onderzoeken.
Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er een specifiek kennistekort is omtrent ADHD en Rilatine® bij apothekers. De resultaten van deze studie kunnen mogelijks gebruikt worden om het curriculum bij studenten farmacologie en het programma van bijscholingen te herzien.
HSCT Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon O. The Role of Community Pharmacists in the Management of Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Knowledge and Training. (43)
Zie verder: 1.6.3.3. Zie verder: 1.6.3.3.
16
Tabel 1.1: Rol apothekers in pediatrische farmaceutische zorg (vervolg)
ZIEKENHUISAPOTHEKER/’OUTPATIENT’-APOTHEKER Onderwerp Publicatie Onderzoek en methodologie Conclusie
Astma González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. Evaluation of the impact of a pharmaceutical care program in children with asthma. (44)
Gerandomiseerd gecontroleerde studie werd opgesteld voor patiënten met matig astma (7-17 jaar). Interventiegroep verkreeg specifieke farmaceutische zorg in een ‘outpatient’-ziekenhuis, waaronder les over de ziekte, farmacotherapie, zelfzorg en inhalatietechnieken. Referentiegroep verkreeg de normale behandeling, zonder bijkomende farmaceutische zorg. Verschil in fysieke activiteiten, symptomen en gevoel werd onderzocht a.d.h.v. een vragenlijst. Spirometrie werd uitgevoerd en aantal gebruikte β-agonisten werd bijgehouden.
Farmaceutische zorg bij pediatrische astma patiënten zorgde voor een betere kwaliteit van leven, kennis omtrent de ziekte en behandeling.
Epilepsie Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. The impact of pharmacist’s counseling on pediatric patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital. (45)
Een cross-sectioneel pre- en post-interventie onderzoek om de kennis van de patiëntverzorger over epilepsie na te gaan werd uitgevoerd. (1) Voor de interventie werd een kennistest over epilepsie afgenomen. (2) De interventie bestond uit een éénmalige consultatie met een ‘outpatient’-apotheker. (3) Direct na de consultatie werden de eerste waarnemingen van de ouder ondervraagd en (4) twee weken na de consultatie werd opnieuw een telefonische kennistest afgenomen.
Een gespecialiseerde consultatie met de ‘outpatient’-apotheker verhoogt de kennis van de zorgverstrekker omtrent epilepsie en therapietrouw. De resultaten van de studie zouden verder doorgetrokken moeten worden in een rol voor de ‘outpatient’-apotheker bij de zorg van de epileptische patiënten.
Otitis media Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. Pharmaceutic Factors Affecting Pediatric Compliance. (46)
Oorzaken voor lage therapietrouw bij kinderen met otitis media, die in het ziekenhuis werden onderzocht en waarvan de voorschriften in de officina werden afgegeven, werden bestudeerd. Wanneer de ziekenhuisapotheker zelf de medicatie meegaf met de ouders samen met gedetailleerde instructies, een vloeibaar doseersysteem en een kalendertje om toegediende dosissen te registreren, steeg de therapietrouw in tienvoud.
Rol van de ziekenhuisapotheker is absoluut van belang bij de zorg van ambulante pediatrische patiënten.
Pediatrische urgentiegeneeskunde
Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. Training program for pharmacists in pediatric emergencies. (47)
In een ziekenhuis waar pediatrische bijscholing gevolgd kon worden, werd aan apothekers, die werkzaam zijn binnen een pediatrisch ziekenhuis, gevraagd of ze vrijwillig wilden deelnemen aan een specifiek bijscholingsprogramma omtrent pediatrische urgenties. De opleiding bestond uit 2 specifieke interventies. De bekwaamheid en het zelfvertrouwen van de 19 deelnemende apothekers werd voor en na de bijscholing getest. > 50% was het voorbije half jaar niet met een pediatrische urgentie in contact gekomen. Na de bijscholing werd een enquête rondgedeeld en daaruit bleek dat het vertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers omtrent deze situaties gestegen was met 14,5 en 11%.
Een specifieke opleiding in pediatrische urgentiegeneeskunde doet het zelfvertrouwen en de bekwaamheid van de apothekers bij deze situaties stijgen.
Antibioticagebruik bij kinderen
Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. Effectiveness of Education Programs About Oral Antibiotic Suspensions in Pediatric Outpatient Services. (48)
Tijdens het voorschrijven van orale antibiotica suspensies aan kinderen, werden 150 verzorgers (ouders) onderverdeeld in 3 groepen: groep 1 had enkel de bijsluiter als informatie, groep 2 kreeg een extra educatief blad met foto’s op en groep 3 kreeg een persoonlijk gesprek met een ziekenhuisapotheker a.d.h.v. het educatief blad met foto’s op. Het verschil in effectiviteit tussen de 3 groepen werd onderzocht op basis van een enquête.
De studie heeft aangetoond dat een gesprek met de ziekenhuisapotheker a.d.h.v. educatief materiaal een effectievere en meer tijdbesparende methode is om de verzorgers de juiste kennis bij te brengen over orale antibiotica suspensies voor kinderen.
17
Zoals aangetoond in bovenstaande tabel tonen literatuurgegevens, die focussen op de pediatrische
farmaceutische zorg, aan dat er tekortkomingen zijn omtrent de kennis van de officina-apotheker
over pediatrische onderwerpen. The Pediatric Practice and Research Network of the American
College of Clinical Pharmacy (ACCP) meldde dat er mogelijks een mentaliteitsverandering nodig is: de
gedachte dat het adviseren en behandelen van een pediatrische patiënt een afzonderlijke
subspecialiteit is, kan niet meer worden goedgekeurd. (49) Aangezien kinderen (in de Verenigde
Staten) 23,9% van de gehele populatie uitmaken, bijna de helft ervan op z’n minst één chronische
aandoening heeft en 60% ervan medicatie op voorschrift kreeg gedurende het laatste jaar, is dit
onterecht. (50)
Apothekers zijn ervan overtuigd dat advies geven aan ouders en kinderen deel uitmaakt van hun
beroep. Dit werd aangetoond in een studie van Munzenberger (Paul J. Munzenberger et al. 2001)
waarbij 82% van de apothekers het eens is met deze stelling. In deze studie werd eveneens
aangetoond dat de meerderheid van de apothekers die aangaven dat ze voldoende kennis en
ervaring hadden omtrent pediatrische ziektes, reeds lessen volgden over pediatrische onderwerpen.
(51) Daarom raden toonaangevende organisaties (zoals ACCP) verplichte lessen pediatrie aan binnen
de opleiding Farmaceutische Wetenschappen om de studenten bewust te maken van de unieke
noden die vereist zijn voor deze specifieke (kwetsbare) groep.
Onderzoek in Canada toont aan dat alle faculteiten Farmaceutische Wetenschappen (in Canada)
pediatrische farmacotherapielessen aanbevelen in hun curriculum. Het aantal uren dat aan
pediatrische aspecten gespendeerd wordt, verschilt wel sterk tussen de verschillende universiteiten
onderling (5-40 uren). De onderwerpen van deze lessen waren voornamelijk gericht op algemene
pediatrische principes, vaak voorkomende infectieziektes, neurologische en respiratoire problemen
en immunisatie. Daarenboven biedt 33% van de faculteiten een pediatrisch keuzevak aan. De
onderzoekers besluiten uit hun resultaten dat een minimum van 14 tot 16 uur aan basislessen over
pediatrische farmacotherapie noodzakelijk is om het gebrek aan kennis van apothekers in de
pediatrie te verbeteren. (49)
1.6.3. Farmaceutische zorg in de pediatrische oncologie en HSCT
1.6.3.1. Rol van de officina-apotheker bij kinderoncologische patiënten en kinderen die
HSCT ondergaan hebben
De officina-apotheker vervult een belangrijke rol bij de behandeling van ernstige aandoeningen
zoals kanker. (43)
Alhoewel kanker een zeldzame ziekte is bij kinderen en jongeren, heeft deze patiëntengroep ook
nood aan specifieke farmaceutische zorg. Deze zorg omvat: juiste medicatiekeuze, nazicht van de
correcte dosis, farmacokinetische en -dynamische overwegingen, educatie van patiënt en
18
zorgverlener over de medicatie en correcte toediening ervan, alsook preventie en behandeling van
neveneffecten van de conventionele therapie en/of HSCT. (52)
Ondanks het besef van de rol die de apotheker vervult tijdens het adviseren van pediatrische
patiënten, is er weinig geweten over de kennis van apothekers omtrent pediatrische onderwerpen.
Via het onderzoek van Munzenberger (et al.) werd aangetoond dat apothekers weinig vertrouwd zijn
met pediatrisch oncologische patiënten en in het algemeen weinig weten over de aandoening.
Nochtans heeft een kankerpatiënt meer ondersteuning en advies nodig van een apotheker dan een
kind met banale aandoeningen. Daarom wordt ook voor deze aandoening bijkomende aandacht
gevraagd door de opname van extra pediatrische onderwerpen in bijscholing of als basis in het
curriculum. (51)
Hieronder worden enkele specifieke voorbeelden besproken om aan te tonen dat de apotheker
een grote rol speelt in de farmaceutische zorg van pediatrisch hemato-oncologische patiënten en
kinderen die een HSCT ondergaan hebben.
A) Slikproblemen
Voor patiënten met slikstoornissen is het van belang dat hun medicatie magistraal bereid wordt
wanneer deze niet in vloeibare vorm beschikbaar is. Voor de bereiding kan beroep gedaan worden
op een officina-apotheker. (52)
B) Therapietrouw
Therapietrouw is een belangrijk gegeven om een behandeling te doen slagen. Een studie van
Landier (W. Landier 2011) toonde aan hoe belangrijk therapietrouw is en welke rol de apotheker
hierbij heeft. De therapietrouw voor orale chemotherapeutica (bv. bij ALL) houdt in dat de ouder of
patiënt zelf in staat moet zijn om complexe instructies (gegeven door de oncoloog en/of apotheker)
over een aantal geneesmiddelen op te volgen. Dit is niet altijd even eenvoudig, aangezien sommige
geneesmiddelen geassocieerd zijn met variabelen zoals het tijdstip van inname of combinatie (al dan
niet) met voeding. De therapietrouw houdt dus niet enkel in dat de patiënt zich moet houden aan de
voorgeschreven behandeling en het doseringsschema, maar ook moet beschikken over een bepaalde
intelligentie en psychomotorische coördinatie (bv. slikken) om de medicatie juist in te nemen.
Omwille van deze aspecten is het dan ook niet verwonderlijk dat (bv. bij ALL) 10 tot meer dan 50%
van de patiënten faalt in hun medicatietrouw. Het voordeel bij de orale chemotherapeutica is dat
deze behandeling eindig is, in tegenstelling tot andere chronische behandelingen zoals diabetes. Ook
is er geen volledige zelfstandigheid van de patiënt vereist om zijn behandeling toe te passen. De
patiënt staat namelijk in nauw contact met zijn ouders, familie en zorgverleners (artsen, apothekers,
19
verpleging) tijdens de behandeling, kan een goede therapietrouw voor de orale chemotherapiekuur
bereikt worden. (53)
Onderstaande voorbeelden zijn enkele aandachtspunten voor de apotheker om de
therapietrouw bij de patiënt te optimaliseren:
Het verstrekken van korte, doelgerichte informatie aan patiënt en ouders a.d.h.v.
patiëntbrochures, herhaalde individuele educatiesessies en een gepersonaliseerd
medicatieschema.
Indien haalbaar, is de simplificatie van het medicatieschema een goede manier om de
therapietrouw te optimaliseren.
Geheugensteuntjes (bv. smart pilboxen) kunnen ook nuttig zijn, zoals het linken van de
medicatie inname aan de dagelijkse routine. (54)
C) Orale chemotherapie
Daarbij kan vermeld worden dat er steeds meer orale chemotherapie (bv. in de
onderhoudsbehandeling van ALL) beschikbaar is. Het verslag van the National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) uit 2008 schat het aantal Oral Anticancer Agents (OAAs) op meer dan 25% van alle
antikankermiddelen die in ontwikkeling zijn. Dankzij OAAs kan de behandeling thuis gegeven worden,
wat natuurlijk voordeliger is voor de patiënt. Daarenboven is dan ook geen intraveneuze toediening
vereist, wat een aantal complicaties (katheter gerelateerde sepsis, hemorragie en katheter
trombose) uitsluit. (55, 56)
In de pediatrie richt de rol van de officina-apotheker zich op het afleveren van OAAs zoals
imatinib en methotrexaat. (57) Andere courante OAAs voor kinderen zijn 6-mercaptopurine en
temozolomide. Hier is het van belang te vermelden dat bereidingen van deze producten (bv.
methotrexaat) in België veelal binnen de ziekenhuisapotheek gebeuren, aangezien
chemotherapeutica als Hoog Risico Medicatie (HRM) beschouwd worden. Deze geneesmiddelen
kennen immers een hoog bijwerkingsprofiel en hebben een hoge kans op interacties, met als gevolg
dat een verhoogde aandacht voor correcte dosering en inname vereist is. (58)
1.6.3.2. “Off-label use” en “unlicensed use”
Aangezien er weinig onderzoeken (met voldoende evidentie) omtrent het specifieke
medicatiegebruik in de pediatrie zijn uitgevoerd, wordt “off-label use” of “unlicensed use” van
geneesmiddelen vaak bij kinderen toegepast. “Off-label use” wil zeggen dat het geneesmiddel wordt
toegediend buiten de toepassingen waarvoor het geneesmiddel geregistreerd is. Het geneesmiddel
wordt bv. gebruikt voor een andere indicatie, leeftijd, dosis, dosisregime, of toedieningsweg. Bij
“unlicensed use” wordt een geneesmiddel voorgeschreven, terwijl het niet is goedgekeurd door de
20
overheid. Wereldwijd ontvangt 40 tot 90% van de pediatrische patiënten een niet goedgekeurd
geneesmiddel tijdens hun verblijf in een ziekenhuis. (59)
1.6.3.3. Kennis omtrent HSCT bij officina-apothekers
Recent onderzoek van Prot-Labarthe (S. Prot-Labarthe et al. 2013) heeft aangetoond dat er hoge
nood is aan bijscholing voor de officina-apotheker wat betreft kennis over pediatrische HSCT en de
potentiële complicaties van de transplantatie. Hierbij kregen officina-apothekers een enquête
toegestuurd om hun kennis omtrent HSCT te testen en te onderzoeken of ze behoefte hadden aan
bijkomende educatie over de aandoening.
Uit de resultaten van de studie bleek dat reeds 13,8% van de afgestudeerde officina-apothekers
voorschriften had ontvangen voor patiënten die een HSCT hadden ondergaan. Dit bewijst dat er
kennis over dit onderwerp vereist is. Verder leidden de onderzoekers af dat reeds werkende
apothekers overtuigd waren dat er onvoldoende mogelijkheid was tot het verzamelen van informatie
over de ziekte en behandeling tijdens hun opleiding. Het gevolg is dat ze weinig kennis hebben over
de indicaties voor HSCT en de neveneffecten van de behandeling. Het overgrote deel van de officina-
apothekers (72,4%) was namelijk sterk geïnteresseerd in het onderwerp en bereid tot verdieping in
algemene informatie over HSCT, geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch advies.
Onderwerp Aantal dat
informatie wil
verkrijgen
Via
avondles/seminarie
+ informatiefolder
Via het internet of
telefonisch
HSCT specifiek 72,4% ± 50% ± 75% (*)
Transplantaties en
immunosuppressiva
100,0%
/
(*) Hierbij lijkt een e-learning sessie de beste optie voor professionele educatie op aanvraag. (43)
Als bovenstaande wordt samengevat, kan worden vastgesteld dat andere landen reeds
verscheidene onderzoeken hebben uitgevoerd rond de kennis van de officina-apotheker over
onderwerpen in de pediatrie, meer specifiek over hematologie-oncologie en HSCT.
Er moet wel worden opgemerkt dat de situatie in andere landen niet volledig vergelijkbaar is met
de Belgische situatie. In België worden de meeste OAAs enkel afgeleverd via ziekenhuisapotheken en
bovendien is de farmaceutische zorg in officina-apotheken nog niet goed uitgebouwd (mede door
onvoldoende financiering). Als gevolg kunnen de buitenlandse gegevens niet steeds geëxtrapoleerd
worden, waardoor de behoefte om zelf de kennis en noden van officina-apothekers in België te
inventariseren, versterkt wordt.
21
2. OBJECTIEVEN
2.1. PROBLEEMSTELLING
Uit buitenlandse studies blijkt dat officina-apothekers een belangrijke rol spelen in de
pediatrische zorg, zoals bij de behandeling van pediatrisch oncologische patiënten en patiënten die
een HSCT ondergaan hebben. Daarom is het van groot belang dat de behandeling van deze
subgroep optimaal uitgevoerd wordt. Dit impliceert dat er van de officina-apothekers verwacht
wordt dat ze voldoende op de hoogte zijn van de pathologie, mogelijke behandelingen en te
verwachten complicaties nadien. Via eerdere studies in het buitenland (zie inleiding) werd reeds
aangetoond dat aan deze verwachtingen niet voldaan wordt. Daarom wordt in deze masterproef de
situatie in Vlaanderen geïnventariseerd.
2.2. CONCRETE DOELSTELLINGEN
Het doel van deze masterproef is de rol, kennis en noden over de farmaceutische zorg bij
kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben, te
onderzoeken bij officina-apothekers in Vlaanderen en bij 2e masterstudenten Farmaceutische
Wetenschappen van de Universiteit Gent (verder vermeld als ‘studenten’).
Daarenboven is het van belang om mogelijke oorzaken van de tekortkomingen te inventariseren.
Zou het onderwerp meer aan bod moeten komen in het curriculum, is dit eerder materie voor
bijscholing of moet de communicatie tussen de oncologie-afdeling van universitaire ziekenhuizen en
officina-apothekers geoptimaliseerd worden?
2.3. UITWERKING VAN DE DOELSTELLINGEN
De nodige informatie werd bekomen door het opstellen van een online enquête in Microsoft
Word® en deze vervolgens tijdelijk beschikbaar te stellen voor de verschillende doelgroepen via het
online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc.). De doelgroepen werden bereikt via de digitale
leeromgeving specifiek voor UGent (= Minerva) en de provinciale apothekersverenigingen. De
enquête is gedeeltelijk gebaseerd op problemen omtrent pediatrische onderwerpen, zoals
aangehaald in de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. Aan de hand van de
opgemaakte enquête kon enerzijds de rol en kennis van officina-apothekers en studenten over
pediatrische hemato-oncologie en HSCT geïnventariseerd worden. Het kennisgedeelte bestond
immers uit specifieke stellingen en casussen over behandelingen en complicaties na behandeling van
kinderoncologische patiënten. Anderzijds werd de potentiële nood aan les over het onderwerp (in
bijscholing of basiscurriculum) in kaart gebracht. De bekomen resultaten werden verwerkt in
Microsoft Excel® en a.d.h.v. tabellen weergegeven onder ‘RESULTATEN’ (deel 4). Als laatste werden
enkele potentiële oplossingen opgemaakt om vanuit het ziekenhuis de officina-apothekers te
ondersteunen bij courante aspecten van pediatrische hemato-oncologie en HSCT.
22
3. METHODEN
3.1. STUDIE DESIGN
Om de kennis en noden van officina-apothekers omtrent farmaceutische zorg bij
kinderoncologische patiënten en kinderen die een stamceltransplantatie ondergaan hebben te
onderzoeken, werd een gestandaardiseerde enquête opgesteld. Deze werd aangemaakt in Microsoft
Word® (zie Bijlage 2) en vervolgens via een zelf gekozen online enquêteprogramma (Qualtrics© Inc.,
Utah, USA) voor de doelgroepen beschikbaar gesteld.
De doelgroepen waren studenten en officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen,
Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant.
Via de online Qualtrics© tool werd per doelgroep een account met beveiligde toegang voor de
gebruiker aangemaakt. Dit liet toe om achteraf de responsen van de 6 verschillende groepen
gemakkelijk te onderscheiden.
Via de beroepsverenigingen van en voor apothekers zoals het Koninklijk Oost-Vlaams
Apothekersgild (KOVAG), de West-Vlaamse Apothekersvereniging, de Koninklijke
Apothekersvereniging Van Antwerpen (KAVA), het Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond (KLAV)
en het Brabants Apothekers Forum (BAF), werd een mail verstuurd naar de officina-apothekers. Deze
bevatte een brief die het doel van de studie omschreef en de bijhorende link om de enquête via het
online enquêteprogramma in te vullen (Bijlage 1). In die begeleidende brief werd ook de anonimiteit
waarmee de responsen zouden worden behandeld, benadrukt. De studenten kregen toegang tot de
enquête via Minerva en via een Facebookgroep voor de tweede masterstudenten Farmaceutische
Wetenschappen van de UGent.
Het invullen van de enquête gebeurde op vrijwillige en anonieme basis en was beschikbaar voor
de studenten vanaf 28 februari, voor de apothekers uit West-Vlaanderen en Oost-Vlaanderen vanaf 3
maart, voor Antwerpen vanaf 21 maart, voor Limburg vanaf 19 maart en voor Vlaams-Brabant vanaf
11 april. De enquêtes werden afgesloten op 20 april, enkel de enquête van Vlaams-Brabant werd
afgesloten op 30 april. Om het aantal responsen te verhogen werd naar elke groep één herinnering
rondgemaild.
3.2. ENQUÊTE
De enquête is gedeeltelijk gebaseerd op aangehaalde problemen over pediatrische
onderwerpen uit de literatuur en werd aangevuld met praktische casussen. (39, 43, 51)
De vragenlijst is opgebouwd uit 4 onderdelen:
(1) Eerst werd praktische informatie (jaren praktijkervaring) over de officina-apotheker en student
verzameld. Aan de hand van deze vraag kon een goede randomisatie van de enquête bekomen
23
worden. De volgende vraag toetste naar de frequentie waarmee de apothekers en studenten reeds
met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen. Op die manier kon de rol van de officina-
apotheker bij deze patiëntengroep in kaart gebracht worden.
(2) Er werden gerichte vragen gesteld om te toetsen naar de algemene kennis van officina-
apothekers en studenten over de farmaceutische zorg bij kinderoncologische en HSCT patiënten. Één
vraag ging over de mening van officina-apothekers en studenten omtrent hun kennis en ervaring
over dit onderwerp. Vervolgens werden 5 algemene juist/fout/ik-weet-het-niet stellingen
toegevoegd die gebaseerd zijn op aspecten die aan bod komen in de inleiding of in gelezen
wetenschappelijke literatuur. Deze stellingen werden voorgelegd omdat ze specifieke aspecten van
het onderwerp aankaarten waarmee een officina-apotheker in de praktijk geconfronteerd kan
worden. De specifieke casussen werden toegevoegd om de al dan niet correcte adviezen van
apothekers en studenten omtrent een bijwerking na behandeling en een voorschrift voor een
specifieke oncologische behandeling, te inventariseren.
(3) In dit onderdeel werden enkele vragen gesteld om te onderzoeken of de apothekers en studenten
reeds les(sen) over dit onderwerp hadden ontvangen tijdens hun opleiding en/of via bijscholing. Ook
werd gevraagd of ze dit in de toekomst zouden veranderen. Deze vragen werden gesteld om een
potentiële oorzaak van het mogelijke kennistekort te vinden en te inventariseren of apothekers en
studenten bereid zijn om verdere educatie hieromtrent te volgen.
(4) Het laatste deel bestond uit een vrij tekstveld waar eventuele opmerkingen konden vermeld
worden. Hier konden de apothekers en studenten enkele bedenkingen neerschrijven (zoals mogelijke
aspecten voor educatie,...) waar er eerder in de enquête geen mogelijkheid voor was.
3.3. DATA ANALYSE
Een beschrijvende analyse van de resultaten werd uitgevoerd. De resultaten van Qualtrics©
werden verwerkt in Microsoft Excel®. Daar werden telkens de percentages van de verschillende
antwoorden per “apothekersgroep”, “apothekers samen”, “studenten” en “totaal” berekend.
Voor de kennisvragen alsook voor de eerste casus werden bovendien de gemiddelde score en
standaarddeviatie (ook in %) van de apothekers en studenten bepaald. Verder werden de enquêtes
afzonderlijk bekeken om te berekenen hoeveel apothekers en studenten de kennisvragen en de
eerste casus volledig correct beantwoordden (ook in percent uitgedrukt).
Voor de tweede casus en de opmerkingen werden tabellen in Microsoft Word® aangemaakt
waarbij de verschillende antwoorden die aan bod kwamen, werden ingedeeld onder verschillende
‘trefzinnen’ en in percent berekend.
24
3.4. INFORMATIEBROCHURE EN POWERPOINT
Als laatste werd een specifieke informatiebrochure en een e-learning sessie voor officina-
apothekers opgesteld. Hiermee wordt aangetoond hoe een onderwerp gerichte vorm van bijscholing
er in de toekomst kan uitzien. (zie 4.5. en Bijlage 4)
25
4. RESULTATEN
In totaal hebben 156 Vlaamse officina-apothekers en 67 studenten de enquête beantwoord en
vermoedelijk hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête
ingevuld.
De resultaten van de enquête zijn opgedeeld per vraag. De versie van de enquête in Microsoft
Word® (Bijlage 2) en een voorbeeld van hoe de resultaten (per doelgroep) worden weergegeven in
Qualtrics© (Bijlage 3) werden in bijlage toegevoegd.
4.1. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT
In het eerste deel van de enquête werden praktische gegevens van de officina-apothekers en
studenten verzameld, nl. het aantal jaren praktijkervaring en de frequentie waarmee de officina-
apothekers en studenten reeds met deze specifieke patiëntengroep in contact kwamen.
Tabel 4.1 geeft de praktijkervaring van de officina-apothekers en studenten (in jaren) weer.
Tabel 4.1: Aantal jaren praktijkervaring
Vraag: Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker?
Officina-apothekers Studenten
West-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
0-5 jaar 19 (32,2) 16 (21,6) 3 (25,0) 3 (37,5) 1 (33,3) 65 (97,0)
5-10 jaar 6 (10,2) 15 (20,3) 4 (33,3) 2 (25,0)
10-20 jaar 7 (11,9) 21 (28,4) 3 (37,5) 2 (66,7)
> 20 jaar 27 (45,8) 22 (29,7) 5 (41,7) 2 (3,0)
N= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten
%= aantal officina-apothekers en studenten die het antwoord aankruisten uitgedrukt in percent= (N/
Ntotaal)x100
Ntotaal= aantal officina-apothekers (per provincie) en studenten die de enquête hebben ingevuld
a: resultaten van alle officina-apothekers per provincie opgeteld
In Tabel 4.2 wordt geïllustreerd hoe frequent officina-apothekers en studenten reeds met
pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten in contact kwamen. De meerderheid van de
officina-apothekers (60,3%) en studenten (79,1%) kwam niet eerder in contact met deze specifieke
groep of kunnen dit niet met zekerheid stellen (13,5% van de apothekers vs. 9,0% van de studenten).
Officina-apothekersa
N (%)
(Ntotaal=156)
Studentena
N (%)
(Ntotaal=67)
0-5 jaar 42 (26,9) 65 (97,0)
5-10 jaar 27 (17,3)
10-20 jaar 33 (21,2)
> 20 jaar 54 (34,6) 2 (3,0)
26
Toch hebben reeds 26,3% van de officina-apothekers en 11,9% van de studenten medicatie
afgeleverd aan kinderoncologische patiënten en/of patiënten die een beenmergtransplantatie
ondergaan hebben.
Tabel 4.2: Frequentie van contact met hemato-oncologische of HSCT patiënten
Vraag: Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor kanker of aan kinderen
die een stamceltransplantatie ondergingen?
Officina-apothekers Studenten
West-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-
Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Verschillende keren 5 (6,8) 3 (4,5)
Sporadisch 16 (27,1) 12 (16,2) 3 (25,0) 3 (37,5) 2 (66,7) 5 (7,5)
Nooit 32 (54,2) 50 (67,6) 7 (58,3) 4 (50,0) 1 (33,3) 53 (79,1)
Ik weet het niet 11 (18,6) 7 (9,5) 2 (16,7) 1 (12,5) 6 (9,0)
4.2. KENNIS
In de enquête werd getoetst naar de algemene theoretische en praktische kennis van de officina-
apothekers en studenten omtrent neveneffecten en behandeling van neveneffecten bij pediatrisch
hemato-oncologische en HSCT patiënten. Aan de hand van de eerste vraag werd aangetoond dat
officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) niet overtuigd zijn van hun eigen kennis en
ervaring om optimale farmaceutische zorg te bieden aan deze specifieke patiëntengroep (of de
ouders) (zie Tabel 4.3).
Officina-apothekers N (%)
(Ntotaal =156)
Studenten N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL N (%)
(Ntotaal=223)
Verschillende keren 5 (3,2) 3 (4,5) 8 (3,6)
Sporadisch 36 (23,1) 5 (7,5) 41 (18,4)
Nooit 94 (60,3) 53 (79,1) 147 (65,9)
Ik weet het niet 21 (13,5) 6 (9,0) 27 (12,1)
27
Tabel 4.3: Kennis omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT
Vraag: Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch
advies te geven?
Officina-apothekers Studenten
West-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-
Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Ja 1 (1,7) 1 (1,4) 2 (3,0)
Nee 58 (98,3) 73 (98,6) 12 (100,0) 8 (100,0) 3 (100,0) 65 (97,0)
Om een beeld te krijgen van de werkelijke basiskennis over dit onderwerp, werden vijf stellingen
over een oncologische behandeling of over vaak voorkomende neveneffecten na oncologische
behandeling opgesteld en voorgelegd. De stellingen konden met juist, fout of ik-weet-het-niet
beantwoord worden.
In Tabel 4.4 wordt het aantal officina-apothekers en studenten weergegeven die de stellingen
juist beantwoordden. Bij slechts één stelling wist meer dan de helft van de officina-apothekers het
juiste antwoord. De officina-apothekers scoorden gemiddeld niet meer dan 1,7 ± 0,7 op 5; wat
overeenkomt met 34,0% ± 13,8%. Slechts 5 officina-apothekers (3,2%) hebben alle stellingen juist
beantwoord. Bij 4 van de 5 vragen scoorden de studenten beter dan de officina-apothekers, de
studenten behaalden gemiddeld 2,2 ± 0,8 op 5 (44,0% ± 15,4%). Ook bij de studenten hebben er
slechts 4 (6,0%) alle stellingen juist beantwoord.
Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische
hemato-oncologie en HSCT
Volgende stellingen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp (correct beantwoord)
Officina-apothekers Studenten
West-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-
Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Een onderhouds- behandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT)
7 (11,9) 10 (13,5) 1 (8,3) 1 (12,5) 2 (66,7) 16 (23,9)
Officina-apothekers N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL N (%)
(Ntotaal=223)
Ja 2 (1,3) 2 (3,0) 4 (1,8)
Nee 154 (98,7) 65 (97,0) 219 (98,2)
28
Tabel 4.4: Score (=juiste antwoord) op algemene theoretische stellingen omtrent pediatrische
hemato-oncologie en HSCT (vervolg)
Om enkele situaties voor te stellen die dicht bij de praktijk van de officina-apothekers en
studenten aanleunen, werden 2 casussen geïllustreerd. De eerste casus gaat over een bepaalde
nevenwerking (koorts) na HSCT en mogelijks ten gevolge van ciclosporine. De stellingen bestaan uit 6
mogelijkheden over welk advies de officina-apotheker met de ouder kan meegeven. De stellingen
konden met juist, fout of ik-weet-het-niet beantwoord worden.
In onderstaande tabel (4.5) wordt het percentage officina-apothekers en studenten weergegeven
die het juiste antwoord aankruisten. Slechts 11 officina-apothekers (7,1%) en 2 studenten (3,0%)
hebben alle stellingen over de casus correct beantwoord. De officina-apothekers scoorden
gemiddeld 3,6 ± 1,5 op 6; wat overeenkomt met 60,0% ± 24,4%. De studenten behaalden een
gemiddelde score van 3,5 ± 1,8 op 6 (58,3% ± 29,5%).
Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST)
32 (54,2) 33 (44,6) 5 (41,7) 7 (87,5) 3 (100,0) 39 (58,2)
Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT)
19 (32,2) 23 (31,1) 4 (33,3) 3 (37,5) 2 (66,7) 28 (41,8)
Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT)
22 (37,3) 28 (37,8) 5 (41,7) 4 (50,0) 2 (66,7) 40 (59,7)
Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)
14 (23,7) 31 (41,9) 6 (50,0) 5 (62,5) 3 (100,0) 23 (34,3)
Officina-apothekers
N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten
N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL
N (%)
(Ntotaal=223)
Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar (FOUT)
21 (13,5) 16 (23,9) 37 (16,6)
Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie (JUIST)
80 (51,3) 39 (58,2) 119 (53,4)
Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie (FOUT)
51 (32,7) 28 (41,8) 79 (35,4)
Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten (FOUT)
61 (39,1) 40 (59,7) 101 (45,3)
Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie (FOUT)
59 (37,8) 23 (34,3) 82 (36,8)
29
Tabel 4.5: Score (=juiste antwoord) op eerste casus omtrent pediatrische oncologie en HSCT
De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen)
zou je aan de mama geven? (correct beantwoord)
Officina-apothekers Studenten
West-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-
Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-
Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST)
47 (79,7) 52 (70,3) 8 (66,7) 7 (87,5) 2 (66,7) 42 (62,7)
Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST)
10 (16,9) 8 (10,8) 4 (33,3) 2 (25,0) 1 (33,3) 6 (9,0)
Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST)
53 (89,8) 63 (85,1) 11 (91,7) 8 (100,0) 3 (100,0) 63 (94,0)
Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST)
37 (62,7) 41 (55,4) 10 (83,3) 7 (87,5) 3 (100,0) 40 (59,7)
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT)
35 (59,3) 36 (48,6) 10 (83,3) 6 (75,0) 3 (100,0) 32 (47,8)
Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT)
40 (67,8) 45 (60,8) 7 (58,3) 6 (75,0) 3 (100,0) 54 (80,6)
De tweede casus bestaat uit een voorschrift voor Roaccutane® die aan de officina-apotheker of
student wordt voorgelegd om een kinderoncologische patiënt te behandelen. Aan de casus zijn twee
open vragen gekoppeld: (1) Hoe ga je met dergelijke casus om en (2) welk advies zou je geven? In
onderstaande tabel (4.6) worden de meest courante antwoorden op die vragen geïllustreerd. De
antwoorden werden per trefzin gegroepeerd.
Geen enkele officina-apotheker of student wist dat Roaccutane® een indicatie was voor de
behandeling van neuroblastomen. Beide groepen kennen Roaccutane® enkel als geneesmiddel voor
de behandeling van acne. Bijgevolg denkt een belangrijk percentage van de officina-apothekers en
studenten (8,1% bij de eerste vraag en 1,3% bij de tweede vraag) dat het gebruik van dit
geneesmiddel in courante situaties niet aan een kind van 2,5 jaar wordt toegestaan.
Uit de resultaten valt onmiddellijk op dat een groot percentage officina-apothekers en studenten
totaal geen idee heeft hoe ze met de casus om moeten gaan (39,9%) of hoe ze de zorgverlener
Officina-apothekers
N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten
N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL
N (%)
(Ntotaal=223)
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter) (JUIST) 116 (74,4) 42 (62,7) 158 (70,9)
Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine (JUIST) 25 (16,0) 6 (9,0) 31 (13,9)
Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn (JUIST) 138 (88,5) 63 (94,0) 201 (90,1)
Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog (JUIST) 98 (62,8) 40 (59,7) 138 (61,9)
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog (FOUT)
90 (57,7) 32 (47,8) 122 (54,7)
Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter) (FOUT) 101 (64,7) 54 (80,6) 155 (69,5)
30
moeten adviseren (47,5%). Ook waren er 3,8% van de officina-apothekers en 7,5% van de studenten
die zich afvroegen of het voorschrift voor de vader of voor Jan was.
Vervolgens zou 5,8% (eerste vraag) en 1,8% (tweede vraag) van de officina-apothekers en
studenten het voorschrift blindelings opvolgen zonder zich iets af te vragen over de situatie.
Verder zouden enkele officina-apothekers en studenten contact opnemen met de
voorschrijvende arts (bij de eerste vraag: 14,3%; bij de tweede vraag: 17,5%) of wetenschappelijke
bronnen raadplegen en/of mogelijke interacties opzoeken (bij de eerste vraag: 17,5%; bij de tweede
vraag: 8,5%).
Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische
kankerpatiënt
De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening.
Hoe ga je met dergelijke casus om?
Officina-apothekers Studenten
West-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt)
7 (11,9) 14 (18,9) 1 (8,3) 2 (25,0) 8 (11,9)
Voorschrift blindelings volgen 2 (3,4) 6 (8,1) 1 (8,3) 1 (12,5) 3 (4,5)
Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken
14 (23,7) 9 (12,2) 2 (16,7) 1 (12,5) 1 (33,3) 12 (17,9)
Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar
6 (10,2) 7 (9,5) 1 (12,5) 4 (6,0)
Vader bevragen 10 (16,9) 10 (13,5) 3 (25,0) 1 (12,5) 20 (29,9)
Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie
5 (8,5) 2 (2,7) 1 (33,3) 6 (9,0)
Geen idee 23 (39,0) 33 (44,6) 5 (41,7) 3 (37,5) 25 (37,3)
Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
1 (1,7) 3 (4,1) 1 (8,3) 1 (33,3) 5 (7,5)
Officina-apothekers
N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten
N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL
N (%)
(Ntotaal=223)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt)
24 (15,4) 8 (11,9) 32 (14,3)
Voorschrift blindelings volgen 10 (6,4) 3 (4,5) 13 (5,8)
Wetenschappelijke informatie + mogelijke interacties opzoeken 27 (17,3) 12 (17,9) 39 (17,5)
Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar 14 (9,0) 4 (6,0) 18 (8,1)
Vader bevragen 24 (15,4) 20 (29,9) 44 (19,7)
31
Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische
kankerpatiënt (vervolg)
Andere: collega apothekers contacteren, de ouder informeren over courante bijwerkingen, vermoeden indicatie
8 (5,1) 6 (9,0) 14 (6,3)
Geen idee 64 (41,0) 25 (37,3) 89 (39,9)
Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
6 (3,8) 5 (7,5) 11 (4,9)
Welk advies zou je geven?
Officina-apothekers Studenten
West-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt)
14 (23,7) 12 (16,2) 2 (25,0) 11 (16,4)
Richtlijnen dokter volgen 1 (1,7) 2 (2,7) 1 (8,3)
Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur
4 (6,8) 5 (6,8) 3 (25,0) 1 (12,5) 1 (33,3) 5 (7,5)
De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden)
10 (16,9) 19 (25,7) 2 (16,7) 3 (37,5) 1 (33,3) 13 (19,4)
Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar
1 (1,7) 2 (2,7)
De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?)
2 (3,4) 1 (1,4) 1 (12,5)
Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren
2 (2,7) 3 (4,5)
Geen idee 29 (49,2) 34 (45,9) 6 (50,0) 3 (37,5) 34 (50,7)
Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
1 (1,7) 3 (4,1) 1 (8,3) 1 (33,3) 5 (7,5)
Officina-apothekers N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL N (%)
(Ntotaal=223)
Voorschrijvend arts/oncoloog/dermatoloog contacteren (apotheker of patiënt)
28 (17,9) 11 (16,4) 39 (17,5)
Richtlijnen dokter volgen 4 (2,6) 4 (1,8)
Advies afhankelijk van de opgezochte literatuur
14 (9,0) 5 (7,5) 19 (8,5)
De ouder informeren over de courante bijwerkingen (zon vermijden, droge lippen en alarmsignalen direct melden)
35 (22,4) 13 (19,4) 48 (21,5)
32
Tabel 4.6: Antwoorden op tweede casus omtrent Roaccutane® gebruik bij pediatrische
kankerpatiënt (vervolg)
4.3. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN
Uit de resultaten blijkt dat geen enkele officina-apotheker en slechts 4,5% van de studenten les
kreeg over dit onderwerp in de basisopleiding en louter 1,3% van de officina-apothekers en 4,5% van
de studenten tijdens een bijscholing. Nochtans wensen 68,6% van de officina-apothekers en 79,1%
van de studenten dat deze problematiek opgenomen wordt in het basiscurriculum. De overgrote
meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) zijn vragende partij voor
bijscholing omtrent dit thema (zie Tabel 4.7).
Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp
Officina-apothekers Studenten
West-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker
59 (100,0) 74 (100,0) 12 (100,0) 8 (100,0) 3 (100,0) 64 (95,5)
Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven
58 (98,3) 74 (100,0) 12 (100,0) 7 (87,5) 3 (100,0) 64 (95,5)
Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding
43 (72,9) 49 (66,2) 9 (75,0) 4 (50,0) 2 (66,7) 53 (79,1)
Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen
54 (91,5) 67 (90,5) 12 (100,0) 6 (75,0) 3 (100,0) 60 (89,6)
Roaccutane® niet afleveren aan kind van 2,5 jaar
3 (1,9) 3 (1,3)
De vader bevragen (Op de hoogte van correct gebruik? Verdere opvolging met arts geregeld?)
4 (2,6) 4 (1,8)
Andere: ander advies overwegen, patiënt nauwlettend opvolgen, collega apothekers contacteren, bijwerkingen direct melden
2 (1,3) 3 (4,5) 5 (2,2)
Geen idee 72 (46,2) 34 (50,7) 106 (47,5) Apothekers of studenten die niet weten voor wie het voorschrift is (vader of Jan)
6 (3,8) 5 (7,5) 11 (4,9)
Officina-apothekers N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL N (%)
(Ntotaal=223)
Geen lessen gekregen over dit onderwerp tijdens de opleiding als apotheker
156 (100,0) 64 (95,5) 220 (98,7)
Nog geen bijscholing gevolgd om de kennis omtrent het onderwerp bij te schaven
154 (98,7) 64 (95,5) 218 (97,8)
33
Tabel 4.7: Lessen over het onderwerp (vervolg)
Wenst lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding
107 (68,6) 53 (79,1) 160 (71,7)
Wenst bijscholing over dit onderwerp te volgen
142 (91,0) 60 (89,6) 202 (90,6)
Om na te gaan welke vorm van postuniversitair onderwijs het meest voor de hand ligt, werd de
voorkeur van de officina-apothekers en studenten hierover bevraagd. In Tabel 4.8 wordt hun
voorkeur weergegeven. De meeste (74,4% in totaal) verkiezen een avondsessie via de
wetenschappelijke beroepsvereniging. Verder zijn velen (65,4% van de officina-apothekers en 73,1%
van de studenten) geïnteresseerd in een e-learning module en ook een informatiebrochure zou een
interessante vorm van bijscholing zijn.
Tabel 4.8: Voorkeur soort bijscholing
Vraag: Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit het liefst gezien?
Officina-apothekers Studenten
West-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=59)
Oost-Vlaanderen
N (%)
(Ntotaal=74)
Antwerpen
N (%)
(Ntotaal=12)
Limburg
N (%)
(Ntotaal=8)
Vlaams-Brabant
N (%)
(Ntotaal=3)
N (%)
(Ntotaal=67)
Informatiebrochures 31 (52,5) 42 (56,8) 6 (50,0) 6 (75,0) 2 (66,7) 51 (76,1)
E-learning 36 (61,0) 49 (66,2) 10 (83,3) 5 (62,5) 2 (66,7) 49 (73,1)
Avondsessie: Lokaal overlegplatform
22 (37,3) 20 (27,0) 5 (41,7) 2 (25,0) 1 (33,3) 29 (43,3)
Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging
42 (71,2) 48 (64,9) 12 (100,0) 5 (62,5) 2 (66,7) 57 (85,1)
4.4. EVENTUELE OPMERKINGEN OF BEDENKINGEN
In het laatste onderdeel van de enquête kon de officina-apotheker en student een opmerking of
bedenking neerschrijven.
In onderstaande tabel (4.9) worden de voornaamste opmerkingen of wensen weergegeven
a.d.h.v. een onderverdeling met trefzinnen.
Officina-apothekers N (%)
(Ntotaal=156)
Studenten N (%)
(Ntotaal=67)
TOTAAL N (%)
(Ntotaal=223)
Informatiebrochures 87 (55,8) 51 (76,1) 138 (61,9)
E-learning 102 (65,4) 49 (73,1) 151 (67,7)
Avondsessie: Lokaal overlegplatform
50 (32,1) 29 (43,3) 79 (35,4)
Avondsessie: Wetenschappelijke beroepsvereniging
109 (69,9)
57 (85,1) 166 (74,4)
34
Tabel 4.9: Opmerkingen/wensen van officina-apothekers en studenten
Officina-apothekers
N (%)
(Ntotaal=156)
Aantal opmerkingen
(n=20)
Studenten
N (%)
(Ntotaal=67)
Aantal opmerkingen
(n=7)
TOTAAL
N (%)
(Ntotaal=223)
Aantal opmerkingen
(n=27)
Ik vind deze materie te specifiek voor een bijscholing. 4 (20,0)* 1 (14,3) 5 (18,5)
Ik wens bijscholing over pediatrische hemato-oncologie en HSCT, ondanks weinig contact met deze specifieke patiëntengroep in de officina.
3 (15,0) 1 (14,3) 4 (14,8)
Volgende onderwerpen of vormen van bijscholing raad ik aan: meer lessen omtrent oncologie (kinderen + volwassenen) en depressie in de basisopleiding. Bijscholing over pediatrische hemato-oncologie: praktische casussen, nadruk op farmaceutische zorg in de nabehandeling (medicamenteus advies), geneesmiddelinteracties, uitleg over voornaamste behandelingen,…
7 (35,0) 4 (57,1) 11 (40,7)
Indien dit voorkomt in de officina zou ik de oncoloog raadplegen of vlug dingen opzoeken.
2 (10,0) 2 (7,4)
Ik vind dit geen onderwerp voor een officina-apotheker, deze patiënten worden volledig behandelend en opgevolgd door oncologen en ziekenhuisapothekers.
4 (20,0) 1 (14,3) 5 (18,5)
* percentage berekend op aantal opmerkingen (niet elke deelnemer gaf een opmerking)
4.5. INFORMATIEBROCHURE EN E-LEARNING
Als voorbeeld van hoe een mogelijke informatiebrochure en e-learning sessie voor officina-
apothekers, opgesteld door de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie, er in de toekomst kan uitzien,
werden twee voorbeelden opgemaakt.
De informatiebrochure houdt de nodige informatie in om isotretinoïne (Roaccutane®) toe te
dienen aan kinderen in behandeling tegen hoog-risico neuroblastomen (zie volgende pagina).
De e-learning module (PowerPoint presentatie) bevat essentiële informatie voor een officina-
apotheker om bij te leren over een pediatrische stamceltransplantatie.
De PowerPoint presentatie werd in bijlage toegevoegd (Bijlage 4).
35
Informatiebrochure: Gebruik van isotretinoïne bij de behandeling van neuroblastomen
1. Wat zijn neuroblastomen?
Neuroblastomen zijn tumoren die in het sympathisch zenuwstelsel groeien. Het zijn de meest voorkomende
vaste tumoren bij jonge kinderen. (21)
2. Isotretinoïne (Roacccutane®): specifiek gebruik bij neuroblastomen
Het is bewezen dat retinoïnezuur de groei van kwaadaardige cellen doet afnemen. Daarom wordt een stabiel
isomeer van retinoïnezuur (isotretinoïne) gebruikt bij de behandeling van patiënten met hoog-risico
neuroblastomen. (60)
Deze patiënten krijgen gedurende 14 dagen isotretinoïne 160 mg/m2/dag oraal toegediend, dit in 2 gelijke
dosissen, gevolgd door 14 dagen rust. Deze cyclus wordt vervolgens nog 5 maal herhaald (6 cycli in totaal). De
behandelende arts zal de commerciële dosis zoveel mogelijk proberen te benaderen. (61)
3. Toedienen van Roaccutane®
Gezien de toxiciteit bij manipulatie van Roaccutane®, kan volgende informatie aan de patiënt (ouder) worden
meegegeven:
Draag handschoenen bij alle manipulaties. Niet uit te voeren door (mogelijks) zwangere vrouwen!
Neem de capsules in met vetrijke voeding (chocomousse, ijscrème,…) of volle (choco)melk (verhoogde
absorptie).
- Voor patiënten met slikproblemen:
Neem het juiste aantal capsules nodig per dosis.
Plaats de capsules in een glas lauwe/warme melk (± 37°C) zodat de capsules zacht worden. Op die manier
kan de patiënt de capsules kauwen of kapot bijten.
- Bij gebruik van voedingssonde:
Plaats de capsule in de huls van een orale spuit.
Trek 5 ml lauwe/warme melk (± 37°C) met de spuit op en wacht tot de capsule volledig ‘gesmolten’ is.
Bevestig de spuit op de voedingssonde en dien toe.
Herhaal dit voor alle toe te dienen capsules.
Spoel de voedingssonde telkens na met minimum 5 ml melk of sondevoeding.
Na toedienen van de laatste capsule: spoel na met 5 ml melk gevolgd door 30 ml water (of sluit de
sondevoeding aan).
Aandachtspunten:
Roaccutane® breekt snel af onder invloed van licht en lucht. Het is dus van belang dat het geneesmiddel zo
snel mogelijk toegediend wordt na manipulatie.
Plaats al het gebruikte materiaal in een daartoe bestemde afvalcontainer. (60)
4. Extra voorzorgen bij het gebruik van Roaccutane®
De huid van de patiënt zal waarschijnlijk droger worden. Raad daarom een hydraterende zalf of crème aan
en een lippenbalsem.
De huid van de patiënt kan gevoeliger worden voor zonlicht. Waarschuw de patiënt om blootstelling aan
de zon te mijden. Raad eveneens een zonnecrème aan met een hoge beschermingsfactor. (62)
Bij verdere vragen over het gebruik van Roaccutane® in het kader van behandeling van neuroblastomen,
neem gerust contact op met de verantwoordelijke apotheker van de afdeling Pediatrie Hemato-Oncologie
van het UZ Gent.
36
5. DISCUSSIE
Het doel van deze masterproef was de kennis van officina-apothekers en studenten omtrent de
farmaceutische zorg bij pediatrisch hemato-oncologische en HSCT patiënten te inventariseren. In
deze studie werd ook onderzocht of bijkomende educatie (basiscurriculum of bijscholing) voor
officina-apothekers en studenten gewenst en vereist is en onder welke vorm de bijscholing het best
wordt gegeven.
Na literatuuronderzoek werd het immers duidelijk dat andere landen (bv. Frankrijk en de
Verenigde Staten) er reeds van overtuigd zijn dat officina-apothekers en studenten een absoluut
tekort hebben aan kennis van pediatrische situaties en meer specifiek van pediatrische hemato-
oncologie en stamceltransplantaties. (43, 51) Daarom was het van belang dat de kennis omtrent dit
specifieke onderwerp bij officina-apothekers in Vlaanderen en studenten aandachtig onderzocht
werd om de tekortkomingen te inventariseren.
De in deze studie verzamelde gegevens zijn dus zeer vernieuwend, aangezien dit type onderzoek
niet eerder werd uitgevoerd in Vlaanderen.
5.1. ALGEMENE BEDENKINGEN OMTRENT DE METHODOLOGIE
In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een online enquête die vrijwillig kon ingevuld
worden. Op die manier kon op korte tijd een groot aantal verschillende officina-apothekers en
studenten bereikt worden.
Het nadeel van een online enquête is dat er in het algemeen een lage responsgraad bekomen
wordt, aangezien deze vrijwillig in te vullen is. Een diepte interview (face-to-face enquête) met de
officina-apothekers en studenten zou mogelijks een hogere responsgraad opleveren, maar een
lagere totale respons, meer tijdverlies en hogere kosten.
Via de online ondervraging werd een totale respons van 223 enquêtes behaald. Vermoedelijk
hebben 3,5% van alle officina-apothekers en 45,3% van de studenten de enquête ingevuld. De
responsgraad voor de officina-apothekers is een ruime schatting, aangezien niet alle
apothekersverenigingen een exact aantal konden meegeven van de officina-apothekers die
ingeschreven zijn op de nieuwsbrief of de melding zouden lezen.
Verder was de responsgraad voor officina-apothekers uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen en
studenten veel hoger dan deze voor Antwerpen, Limburg en Vlaams-Brabant. Dit is mogelijks te
verklaren omdat de Oost-Vlaamse apothekersvereniging (KOVAG) een persoonlijke mail, met de
enquête als inhoud, verstuurde naar de officina-apothekers. De apothekersverenigingen uit de
overige Vlaamse provincies vermeldden de enquête enkel op hun website, Facebook groep of
37
nieuwsbrief, waardoor de lagere responsgraad verklaard kan worden. Het is echter niet de bedoeling
van dit onderzoek om een inhoudelijk onderscheid tussen de verschillende provincies te maken.
Daarenboven kunnen de resultaten vertekend zijn aangezien er geen controle was op het
moment dat de officina-apothekers en studenten de enquête invulden. Ze kregen de kans om
bepaalde zaken, voornamelijk ter hoogte van het kennisgedeelte, eventueel op het internet of in
wetenschappelijke literatuur op te zoeken. Verder bestaat de kans dat bepaalde officina-apothekers
en studenten tijdens het invullen van de enquête hun antwoorden overlegden met collega’s.
5.2. ALGEMENE INFORMATIE OVER OFFICINA-APOTHEKER EN STUDENT
De praktijkervaring van officina-apothekers en studenten werd in Tabel 4.1 weergegeven. Voor
de studenten ligt dit resultaat voor de hand. Deze zijn immers nog niet afgestudeerd en hebben
enkel één jaar stage gelopen.
Bij de officina-apothekers zien we een spreiding ter hoogte van de jaren praktijkervaring,
hetgeen voordelig is voor de verdere resultaten van de enquête. Zo worden immers geen specifieke
groepen uitgesloten.
Aangezien 60,3% van de officina-apothekers en 79,1% van de studenten (zie Tabel 4.2) niet
eerder in contact kwam met pediatrisch hemato-oncologische of HSCT patiënten, vinden vele
officina-apothekers dit onderwerp te specifiek om hierover bijgeschoold te worden. Ook in eerdere
(buitenlandse) studies kwam deze opmerking vaak terug. De officina-apothekers gaan er immers van
uit dat de volledige behandeling in het ziekenhuis uitgevoerd wordt.
Nochtans vermeldden 22,0% (bijna 1 op 4) van de officina-apothekers en studenten dat ze
verschillende keren of sporadisch met deze patiënten in contact komen.
Belangrijk is te vermelden dat dit percentage mogelijks een onderschatting kan zijn, aangezien
vele officina-apothekers (13,5%) en studenten (9,0%) geen idee hebben of ze deze specifieke
patiëntengroep reeds geadviseerd hebben.
Gelijkaardige resultaten werden teruggevonden in de literatuur.
In een studie uit Parijs (S. Prot-Labarthe et al. 2013) vermeldde 13,8% van de officina-apothekers
dat ze reeds medicatie hadden afgeleverd aan patiënten die een HSCT hadden ondergaan. (43)
Deze percentages zijn absoluut niet te verwaarlozen en tonen wel degelijk aan dat een
verbetering van de basiskennis omtrent dit specifieke onderwerp een volkomen vereiste is.
5.3. KENNIS
Uit het kennisonderdeel van de enquête werd duidelijk dat de officina-apothekers en studenten
een gebrekkige kennis bezitten over pediatrische hemato-oncologie en HSCT.
38
Bijna alle officina-apothekers (98,7%) en studenten (97,0%) zijn ervan overtuigd dat ze over
onvoldoende kennis en ervaring beschikken om deze patiënten (of de ouders) optimaal te adviseren.
Slechts 1,8% van de officina-apothekers en studenten vindt verdere informatie omtrent het
bevraagde onderwerp overbodig (zie Tabel 4.3).
5.3.1. Algemene theoretische kennis
Het is geen vereiste voor officina-apothekers en studenten dat ze over een gedetailleerde kennis
beschikken van de farmaceutische zorg bij pediatrisch oncologische en HSCT patiënten. De kennis
moet eerder als algemeen aanschouwd worden. Daarom werden slechts vijf relatief eenvoudige
stellingen omtrent (behandeling van) neveneffecten bij pediatrisch hemato-oncologische patiënten
en patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben, voorgelegd.
Na analyse van de resultaten van deze algemene stellingen werd duidelijk dat deze data
overeenstemmen met de manier waarop de officina-apothekers en studenten zichzelf beoordeelden
(zie Tabel 4.4).
Deze resultaten kunnen vergeleken worden met de resultaten uit de gelezen literatuur.
De enquête uit Parijs toonde ook aan dat officina-apothekers zich onvoldoende vertrouwd
voelen met het onderwerp en 80% van de officina-apothekers vindt dat ze te weinig kennis hebben
om patiënten na HSCT optimaal te adviseren. Deze stelling kwam ook overeen met de resultaten van
de kennistesten, aangezien bv. meer dan 20% van de apothekers de vraag over mogelijke indicaties
voor HSCT blanco liet. (43)
Uit de bekomen resultaten van een studie uit Detroit (Paul J. Munzenberger et al. 2001) kon
besloten worden dat apothekers voldoende kennis en ervaring hebben om kinderen met vaak
voorkomende aandoeningen (hoesten, verkoudheid, koorts,…) te adviseren. Daarentegen schiet hun
kennis en ervaring tekort bij minder frequent optredende ziektes (anorexia, kanker, enuresis,...). (51)
5.3.2. Praktische kennis d.m.v. casussen
De praktische casussen werden in de enquête opgenomen omdat ze een weerspiegeling zijn van
de problematiek waarmee officina-apothekers in de dagelijkse praktijk kunnen geconfronteerd
worden. Het doel was om na te gaan hoe officina-apothekers en studenten reageren op bepaalde
neveneffecten of behandelingen en of ze in staat zijn om een farmaceutisch advies te geven of
eerder zouden opteren om zich verder te informeren.
Wanneer de resultaten van de verschillende bevragingsonderdelen met elkaar vergeleken
werden, valt het direct op dat er onder geen enkel onderdeel goede resultaten werden behaald.
39
Bij de algemene kennisondervraging kon slechts één stelling door meer dan de helft van de
officina-apothekers juist beantwoord worden (bij de studenten werden twee stellingen door
meer dan de helft juist beantwoord).
Bij de tweede casus kon geen enkele officina-apotheker of student de specifieke indicatie van
Roaccutane® in die casus vermelden. Er waren zelfs apothekers (3,8%) en studenten (7,5%) die
geen idee hadden of de Roaccutane® voor de vader of voor Jan was. Hieruit kan worden besloten
dat enkele apothekers en studenten mogelijks de casus niet aandachtig doornamen.
De beste resultaten werden dus behaald in de eerste casus, waar 11 officina-apothekers en 2
studenten de volledige casus juist beantwoordden en waar een gemiddelde score van 60,0% (voor
officina-apothekers) en 58,3% (voor studenten) werd behaald.
Ook de officina-apothekers uit Parijs kregen enkele casussen (o.v.v. voorschriften) voorgelegd.
Hiermee wilden de onderzoekers aantonen dat officina-apothekers weinig weten over de
complicaties van immunosuppressiva. De behaalde resultaten waren ondermaats:
Bij koorts zou 13% van de officina-apothekers paracetamol met de patiënt meegeven zonder
verdere vragen te stellen. Zo kan er worden aangetoond dat apothekers weinig algemene kennis
bevatten over HSCT. Ook kunnen de apothekers op deze manier bewust gemaakt worden van het
feit dat ze mogelijks eerder voorschriften voor HSCT patiënten hebben ontvangen.
Bij een patiënt met hypertrichose, die corticosteroïden en ciclosporine inneemt, vermeldde geen
enkele apotheker de rol van ciclosporine. (43)
In het kennisonderdeel werd dus de specificiteit van het gebrek aan bekwaamheid in kaart
gebracht. Deze studie kan een aangrijpingspunt zijn voor het bepalen van de aspecten die zeker in de
basisopleiding of bijscholing geïntegreerd moeten worden (zie punt 5.5).
5.4. OPLEIDING OMTRENT KINDERONCOLOGIE EN STAMCELTRANSPLANTATIE BIJ KINDEREN
In de enquête werd navraag gedaan of de officina-apothekers en studenten reeds lessen hebben
gevolgd over dit onderwerp tijdens hun opleiding of via een bijscholing. Deze vragen werden in de
enquête opgenomen vermits het gebrek aan kennis bij de officina-apothekers en studenten een
potentieel gevolg is van het tekort aan lessen over deze materie tijdens de basisopleiding of in
bijscholing.
In de bevraging werden ook enkele mogelijke voorbeelden voor bijscholing aangehaald,
aangezien de kans groot was dat vele officina-apothekers en studenten hiervoor interesse zouden
tonen.
De resultaten in Tabel 4.7 tonen aan dat studenten educatie binnen de basisopleiding en via
postuniversitair onderwijs verkiezen. Werkende officina-apothekers geven voornamelijk de voorkeur
40
aan postuniversitaire lessen over het onderwerp. Dit kan worden vastgesteld aangezien studenten,
met 10% meer, voorstander zijn van integratie van cursussen over het onderwerp in de
basisopleiding. Nochtans zijn de officina-apothekers ook geïnteresseerd in verdere educatie over het
onderwerp, aangezien 91,0% van de apothekers bijscholing over het onderwerp wenst te volgen.
Deze resultaten kunnen mogelijks worden toegeschreven aan het feit dat de studenten en de
apothekers (voornamelijk) rekening houden met de situatie waarin ze zich zelf bevinden (student =
bevindt zich nog in de opleiding, officina-apotheker = enkel mogelijkheid tot postuniversitair
onderwijs).
Uit de bekomen resultaten werd ook duidelijk dat de officina-apothekers en studenten een
avondsessie via een wetenschappelijke beroepsvereniging als eerste keuze voor bijscholing
beschouwen (zie Tabel 4.8).
Deze resultaten lopen gelijk met de resultaten bekomen uit andere studies.
In de studie uit Parijs vond bijna 80% van de officina-apothekers dat de kennis die ze over HSCT
op de universiteit vergaard hebben, onnuttig was voor de praktijk. Het merendeel wenst algemene
informatie over HSCT, maar ook over geassocieerde behandelingen en gerelateerd farmaceutisch
advies. Daarbij vermeldde 96% dat ze meer algemene lessen willen omtrent transplantaties en
immunosuppressiva. Bijna 75% van de officina-apothekers was geïnteresseerd in een specifieke e-
learning sessie en bijna de helft van de officina-apothekers vond een informatiebrochure en een
avondsessie een volwaardige vorm van bijscholing. (43)
De onderzoekers van de studie uit Detroit konden besluiten dat educatie omtrent pediatrische
onderwerpen een invloed heeft op de kennis en ervaring van apothekers. Nochtans ontving minder
dan de helft van de ondervraagde apothekers specifieke lessen omtrent pediatrische onderwerpen.
Daarom kan het kennistekort van apothekers omtrent verscheidene pediatrische aandoeningen (vnl.
diegene met een lagere incidentie) worden opgevangen via integratie van meer pediatrische thema’s
in het basiscurriculum en o.v.v. postuniversitaire educatie. (51)
Als mogelijk initiatief voor bijkomende educatie kan er een specifieke avondsessie georganiseerd
worden. In Vlaanderen worden bijscholingen voor apothekers, onder de vorm van avondsessies,
hoofdzakelijk georganiseerd door het IPSA (= Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers). Via
deze instelling kan de apotheker jaarlijks 9 avondlessen naar keuze en locatie bijwonen. Verder kan
de les ook thuis, onder de vorm van e-learning, gevolgd worden. Ondanks het feit dat er tijdens deze
lessen meestal ziektes besproken worden met een hoge prevalentie in de populatie, is deze
vereniging een ideaal medium om ook het aangetoonde probleem mogelijks te verhelpen. (63)
41
5.5. EVENTUELE OPMERKINGEN/WENSEN
In de opmerkingen van de enquête kwam vaak terug dat vele officina-apothekers en studenten
geïnteresseerd zijn om verdere informatie omtrent dit onderwerp in te winnen.
Ook kan er aan de hand van de opmerkingen een lijst met mogelijke aspecten voor lessen in
bijscholing of basisopleiding samengesteld worden.
De officina-apothekers hebben voornamelijk volgende thema’s binnen de pediatrische hemato-
oncologie voor ogen:
o Korte uitleg over oncologische behandelingen
o Uitleg over medicamenteus advies in de officina
o Nadruk op doorverwijscriteria en op mogelijke geneesmiddelinteracties, nevenwerkingen
en alarmsignalen van de toegediende behandelingen
Één studente vermeldde dat er in het algemeen meer lessen over bv. oncologie en depressie in
de opleiding geïntegreerd moeten worden. Deze gedachte zou nagestreefd moeten worden
aangezien er in de basisopleiding een fundament wordt gelegd voor toekomstige
praktijkervaring.
Deze informatie is interessant om op te nemen in het basiscurriculum. Er kan bijvoorbeeld wel
een onderscheid gemaakt worden naargelang de frequentie waarmee officina-apothekers met
specifieke patiëntengroepen in contact komen. Andere pediatrische problemen (bv. autisme, ADHD,
astma,…) die een grotere incidentie kennen, verdienen eveneens aandacht binnen de basisopleiding
of in bijscholing.
5.6. VERALGEMENING VAN HET KENNISTEKORT
Hierboven werd nu enkel het kennistekort over farmaceutische zorg in de pediatrische hemato-
oncologie en stamceltransplantatie besproken. Nochtans is het van belang te vermelden dat de
kennis omtrent de algemene pediatrische farmaceutische zorg een grote problematiek vormt. Dit is
niet verwonderlijk, aangezien slechts enkele geneesmiddelen ontwikkeld zijn voor een specifieke
pediatrische indicatie.
Veel geneesmiddelen worden namelijk via off-label indicaties voorgeschreven aan kinderen. Deze
geneesmiddelen werden niet onderworpen aan strenge klinische onderzoeken binnen deze
populatie. (64)
De wereldwijde beperkte kennis over de farmaceutische zorg bij pediatrische patiënten werd
duidelijk tijdens het opzoeken van wetenschappelijke informatie. (39, 40, 42, 43, 47, 51) De beperkte
beschikbare literatuur bestond hoofdzakelijk uit recente bronnen, waaruit blijkt dat dit onderwerp
volop in ontwikkeling is.
42
Nochtans kan de behandeling van pediatrische patiënten in grote lijnen teruggebracht worden
tot de behandeling van volwassenen. Er worden echter specifieke accenten toegevoegd aan de
pediatrische farmaceutische zorg. Wanneer dit principe wordt gehanteerd op het onderwerp van
deze masterproef, kan de verworven kennis over pediatrische hemato-oncologie en HSCT ook in
grote lijnen toegepast worden op volwassen oncologische patiënten.
5.7. TOEKOMSTIGE MAATREGELEN NA ANALYSE VAN RESULTATEN
Uit de bekomen data blijkt duidelijk dat er iets moet veranderen aan de basiskennis van de
officina-apothekers en studenten omtrent de farmaceutische zorg in de pediatrische hemato-
oncologie en HSCT in Vlaanderen. De resultaten tonen aan dat ze onvoldoende vertrouwd zijn met
dergelijke situaties en over onvoldoende kennis beschikken om deze patiënten optimaal
farmaceutisch advies te geven. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur.
De officina-apothekers uit Vlaanderen zullen op de hoogte worden gebracht van de juiste
antwoorden van de enquête, de bekomen resultaten van de masterproef en de mogelijke
maatregelen die in de toekomst genomen zullen worden. Dit zou via de nieuwsbrief van de
verschillende apothekersverenigingen gebeuren.
De resultaten uit deze masterproef kunnen een aanzet zijn tot overleg met betrokken personen
in de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen. Een voorstel kan zijn om bv. enkele uren pediatrie
en pediatrische hemato-oncologie in de basisopleiding te voorzien. Mogelijke lesonderwerpen
kunnen zijn: stamceltransplantatie (algemeen, focus farmaceutisch); kinderoncologie (verschillende
soorten tumoren met farmaceutische aandachtspunten); pediatrische aspecten (off-label gebruik) in
de kinderoncologie en supportieve zorg: gebruik van anti-emetica, pijnmedicatie,… Hierbij is het
belangrijk dat theoretische aspecten afgewisseld worden met casuïstiek en dit vanuit een sterk
farmaceutische praktische invalshoek (interactief). Dit kan bijdragen tot uitbreiding van de kennis en
de aandacht voor pediatrische aspecten bij de farmaceutische zorg door de officina-apotheker.
Voor de reeds afgestudeerde officina-apothekers kan een avondsessie over dit onderwerp via de
wetenschappelijke beroepsvereniging een meerwaarde betekenen.
Wanneer de resultaten uit deze studie vergeleken werden met eerder gerealiseerde studies uit
het buitenland, kan geconcludeerd worden dat deze sterk overeenkomen. Niet enkel in Vlaanderen,
maar ook op internationaal vlak scoorden de officina-apothekers en studenten ondermaats op
onderwerp gerichte (pediatrische hemato-oncologie en HSCT) vragen, maar ook op algemene
pediatrische kennisvragen. Er zijn dan ook reeds wereldwijd verschillende maatregelen en
initiatieven genomen om deze problematiek te verhelpen. Deze worden hieronder toegelicht.
43
5.7.1. Mogelijke aanpak binnen de basisopleiding
In twee specifieke recente Canadese studies (49, 64) hebben onderzoekers het aantal
pediatrische lessen in de basisopleiding onderzocht. Ze zijn ervan overtuigd dat pediatrische
onderwerpen een grotere rol moeten innemen binnen het basiscurriculum en dit zo vroeg mogelijk
in de opleiding. Dit zou mogelijks een oplossing bieden voor toekomstige apothekers die dan over
een meer gevarieerde basiskennis van pediatrische onderwerpen zouden beschikken. De
onderzoekers van één van de 2 studies gaan ervan uit dat aan deze specifieke noden zou voldaan
worden wanneer min. 14-16 uur les over pediatrische onderwerpen gegeven zou worden.
Pediatrische hemato-oncologie zou daar een belangrijk onderdeel van kunnen vormen.
Daarenboven zouden keuzevakken omtrent pediatrie geïntegreerd moeten worden. Deze vakken
worden het best gedoceerd door experten uit het vakgebied zelf en kunnen a.d.h.v. praktische
casussen worden aangeleerd.
Als laatste bemerking zou iedere faculteit Farmaceutische Wetenschappen de mogelijkheid
moeten bieden om de studenten tijdens hun stage in contact te brengen met specifieke pediatrische
casussen. (49, 64)
5.7.2. Mogelijke aanpak in kader van bijscholing (bv. e-learning)
A)
Er wordt reeds wereldwijd gebruik gemaakt van e-learning sessies omtrent dit onderwerp. (65,
66, 67, 68)
Een specifiek voorbeeld werd recent opgesteld door de DGOP (Deutsche Gesellschaft für
Onkologische Pharmazie). Deze vereniging ontwikkelde een bijscholing onder de vorm van e-
learning, OCP (Oncology Competence Pharmacy) genaamd. Dit werd samengesteld om de kennis van
officina-apothekers omtrent oncologie bij te schaven zodat ze oncologische patiënten optimaal
kunnen adviseren.
Het project bestaat uit een online tool waartoe iedere officina-apotheker binnen de officina een
persoonlijke toegang verkrijgt. De educatie is opgesteld uit verschillende onderwerpen die worden
voorgesteld aan de hand van online presentaties. De voorziene onderwerpen zijn immers gebaseerd
op actuele situaties in de officina. Om ervoor te zorgen dat alle officina-apothekers binnen dezelfde
apotheek evenveel kennis uit deze tool opnemen, moeten ze elk hun kennis aantonen op het einde
van ieder onderwerp a.d.h.v. een multiple choice test. Daarenboven moet iedere apotheek slagen op
een zelftest omtrent de kwaliteit en productie van cytotoxische infusies. Bij het slagen op deze test
ontvangt de officina een OCP certificaat, dit wordt uitgereikt door de DGOP zelf.
44
Van zodra iedere medewerker binnen de apotheek slaagt voor deze multiple choice test, wordt
het tweede level het volgende kwartaal beschikbaar. Om hun specifieke kennis bij te schaven is het
van belang dat de officina-apothekers zich ieder kwartaal bijscholen via deze online tool.
Deze tool werd goed onthaald bij de officina-apothekers. Het OCP certificaat kan namelijk gebruikt
worden binnen de officina om de patiënten op de hoogte te brengen van hun specifieke kennis
binnen het domein van de oncologie. (69)
B)
Als laatste mag niet worden vergeten dat medicamenteuze kennis slechts een onderdeel is van
de farmaceutische zorg.
Het juist overbrengen van medicamenteus advies naar de patiënt is immers ook een groot deel
van de functie van de officina-apotheker. Het is van groot belang dat de patiënt het medicamenteus
advies zeer goed begrijpt, en voornamelijk onthoudt, zodat de therapie zo trouw mogelijk kan
worden opgevolgd.
In de pediatrische hemato-oncologie en HSCT is deze functie ook van groot belang bij het
afleveren van bv. orale chemotherapeutica, corticosteroïden en antibiotica. Om patiënt en ouders zo
goed mogelijk te helpen bij de juiste toediening van deze medicatie, is het van groot belang dat ze
een volwaardige educatie krijgen van de apotheker.
Het MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) maakte reeds een MOATT©
(MASCC Oral Agent Teaching Tool) op. Deze tool is specifiek opgesteld voor oncologische patiënten
en helpt de apotheker een optimale patiënteducatie te verlenen. Deze tool werd reeds in
verschillende landen toegepast. (70)
5.8. MOGELIJKE ONDERWERPEN VOOR TOEKOMSTIGE STUDIES
Naast mogelijke integratie van het onderwerp in de basisopleiding of postuniversitair onderwijs,
mag de communicatie tussen zorgverleners en officina-apothekers niet vergeten worden. Pediatrisch
hemato-oncologische en HSCT patiënten worden immers behandeld op specifieke afdelingen van
ziekenhuizen. Daarom zouden verdere studies zich kunnen focussen op hoe de actuele
interdisciplinaire communicatie tussen officina-apothekers en ziekenhuizen verloopt en op welke
manier die eventueel verbeterd kan worden. Een mogelijk voorbeeld is dat ziekenhuisapothekers de
transmurale zorg met officina-apothekers optimaliseren (bv. door het opstellen van
informatiebrochures, etc.).
45
6. CONCLUSIE
Pediatrisch oncologische patiënten worden behandeld met conventionele therapie en/of
stamceltransplantatie. Als gevolg van deze behandelingen ondervinden ze vroegtijdige en mogelijks
laattijdige complicaties waarmee de officina-apotheker geconfronteerd kan worden. Om deze
patiënten correct te kunnen adviseren moeten de officina-apothekers een algemene basiskennis van
het onderwerp hebben.
In Vlaanderen werden de rol, kennis en noden van de officina-apotheker omtrent de
farmaceutische zorg bij hemato-oncologische en HSCT patiënten, nooit eerder geïnventariseerd.
Deze masterproef is dan ook opgezet om deze specifieke aspecten in kaart te brengen bij studenten
en officina-apothekers uit Vlaanderen.
Na literatuurstudie over het onderwerp werd een online enquête opgesteld die werd
rondgestuurd naar de beoogde doelgroepen.
Dankzij de specifiek en gericht opgestelde vragen van de enquête, kunnen de vooropgestelde
doelstellingen bevestigd worden a.d.h.v. de bekomen resultaten.
Enerzijds was het de bedoeling om duidelijk te maken dat kinderoncologische patiënten of
patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan hebben geen te minimaliseren groep zijn.
Hieruit volgt dat er ook wou aangetoond worden dat officina-apothekers wel degelijk een rol spelen
bij het adviseren en behandelen van deze patiënten. Deze doelen worden duidelijk behaald dankzij
de verworven resultaten: 22,0% van de officina-apothekers en studenten heeft reeds medicatie
afgeleverd aan deze specifieke patiëntengroep.
Vervolgens hebben de resultaten van de enquête aangetoond dat er wel degelijk een tekort is
aan kennis van officina-apothekers en studenten omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT.
Dit kan besloten worden uit de behaalde resultaten ter hoogte van het kennisgedeelte.
Allereerst vindt 98,7% van de officina-apothekers en 97,0% van de studenten dat ze onvoldoende
kennis en ervaring hebben om deze patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te
geven.
Vervolgens scoorden beide groepen ondermaats op de algemene kennis stellingen en op de
casussen.
In tegenstelling tot de behaalde resultaten op het kennisgedeelte kwam toch duidelijk de
behoefte naar bijkomende educatie naar voor. Vele officina-apothekers (68,6%) en studenten
(79,1%) zijn namelijk geïnteresseerd in meer uitgebreide educatie over het onderwerp en dit reeds in
het basiscurriculum.
46
De overgrote meerderheid (91,0% van de officina-apothekers en 89,6% van de studenten) staat
ook open voor bijscholing omtrent pediatrische hemato-oncologie en HSCT, waarbij de meeste
officina-apothekers en studenten (naast de opleiding in het basiscurriculum) een avondsessie via de
wetenschappelijke beroepsvereniging verkiezen.
De resultaten van deze studie kunnen mogelijks een aanzet vormen tot integratie van
(praktische, casusgerichte) lessen in het basiscurriculum voor de officina-apotheker. Hierdoor kan
finaal de farmaceutische zorg van deze doelgroep verbeterd worden. Aanvullend kan de
communicatie tussen de officina-apotheker en andere zorgverleners van de patiënt geoptimaliseerd
worden.
47
7. LITERATUURLIJST
1. Fey, M.F. (2007). Normal and malignant hematopoiesis. Annals of oncology, Vol. 18 (1),
i9-i13.
2. Janeway, C.A. Jr.; Travers, P.; Walport, M.; Shlomchik, M.J. (2001). Immunobiology: The
Immune System in Health and Disease. (5th edition). New York: Garland Science.
3. http://www.cancer.org/cancer/cancerinchildren/index (11/02/2014)
4. http://www.stemcellnetwork.ca/index.php?page=cancers-solid-tumor#about
(25/03/2014)
5. http://uofmhealthblogs.org/cancer/living-with-cancer-2/leukemia-and-lymphoma-the-
liquid-tumors/2939/ (28/03/2014)
6. Puumala, S.E.; Ross, J.A.; Aplenc, R.; Spector, L.G. (2013). Epidemiology of childhood
acute myeloid leukemia. Pediatric blood & cancer, Vol. 60 (5), 728-733.
7. Linden, K. (2009). Zakboek ziektebeelden, oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
8. de Vries, J. (2005). Oncologie voor de algemene praktijk. Assen: Van Gorcum.
9. Pui, C.H. (2012). Childhood Leukemias. (3rd edition). Cambridge: Cambridge University
Press.
10. Pieters, R.; Carroll, W.L. (2010). Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia.
Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 1-18.
11. Pui, C.H.; Robison, L.L.; Look, A.T. (2008). Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet
(London, England), Vol. 371 (9617), 1030-1043.
12. Savage, E.; Riordan, A.O.; Hughes, M. (2009). Quality of life in children with acute
lymphoblastic leukaemia: a systematic review. European journal of oncology nursing, Vol.
13 (1), 36-48.
13. Carroll, W.L.; Bhojwani, D.; Min, D.J.; Raetz, E.; Relling, M.; Davies, S.; et al. (2003).
Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology, Vol. 2003 (1), 102-131.
14. Bunting, S.F.; Nussenzweig, A. (2013). End-joining, translocations and cancer. Nature
Reviews. Cancer, Vol. 13 (7), 443-454.
15. Kurzrock, R.; Kantarjian, H.M.; Druker, B.J.; Talpaz, M. (2003). Philadelphia chromosome-
positive leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Annals of Internal
Medicine, Vol. 138 (10), 819-830.
16. Raj, K. (2013). Acute leukaemia. Medicine, Vol. 41 (5), 269-274.
17. Rubnitz, J.E. (2012). How I treat pediatric acute myeloid leukemia. Blood, Vol. 119 (25),
5980-5988.
18. Rubnitz, J.E.; Inaba, H. (2012). Childhood acute myeloid leukaemia. British journal of
haematology, Vol. 159 (3), 259-276.
19. Pui, C.H.; Schrappe, M.; Ribeiro, R.C.; Niemeyer, C.M. (2004). Childhood and adolescent
lymphoid and myeloid leukemia. Hematology, Vol. 2004 (1), 118-145.
20. Packer, R.J.; Macdonald, T.; Vezina, G. (2010). Central nervous system tumors.
Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 87-108.
21. Park, J.R.; Eggert, A.; Caron, H. (2010). Neuroblastoma: biology, prognosis, and
treatment. Hematology/oncology clinics of North America, Vol. 24 (1), 65-86.
22. Mullen, E.; Zhong, Y. (2007). Hodgkin Lymphoma: An Update. The Journal for Nurse
Practitioners, Vol. 3 (6), 393-403.
23. Luo, C.; Deng, Y.P. (2013). Retinoblastoma: concerning its initiation and treatment.
International journal of ophthalmology, Vol. 6 (3), 397-401.
24. http://www.cancer.net/cancer-types/childhood-cancer/treatment (15/03/2014)
25. http://www.iwmf.com/docs/documents/autologous_stem_cell_collection.pdf
(14/03/2014)
48
26. http://ebmtonline.forumservice.net/ (20/03/2014)
27. Gratwohl, A.; Baldomero, H.; Passweg J. (2013). Hematopoietic stem cell transplantation
activity in Europe. Current Opinion in Hematology, Vol. 20 (6), 485-493.
28. Ljungman, P.; Bregni, M.; Brune, M.; Cornelissen, J.; de Witte, T.; Dini, G.; et al. (2010).
Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours
and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone marrow transplantation,
Vol. 45 (2), 219-234.
29. Sykes, M.; Nikolic, B. (2005). Treatment of severe autoimmune disease by stem-cell
transplantation. Nature, Vol. 435 (7042), 620-627.
30. Daikeler, T.; Tichelli, A.; Passweg, J. (2012). Complications of autologous hematopoietic
stem cell transplantation for patients with autoimmune diseases. Pediatric research, Vol.
71 (4), 439-444.
31. http://www.esh.org/esh-ebmt-handbook-on-haematopoietic-stem-cell-transplantation-
2008/ (14/03/2014)
32. Shimoni, A.; Nagler, A. (2011). Optimizing the conditioning regimen for allogeneic stem-
cell transplantation in acute myeloid leukemia; dose intensity is still in need. Best
Practice & Research Clinical Haematology, Vol. 24 (3), 369-379.
33. Sauer-Heilborn, A.; Kadidlo, D.; McCullough, J. (2004). Patient care during infusion of
hematopoietic progenitor cells. Transfusion, Vol. 44 (6), 907-916.
34. Wingard, J.R.; Hsu, J.; Hiemenz, J.W. (2011). Hematopoietic stem cell transplantation: an
overview of infection risks and epidemiology. Hematology/oncology clinics of North
America, Vol. 25 (1), 101-116.
35. DiCarlo, J.; Alexander, S.R. (2008). Acute kidney injury in pediatric stem cell transplant
recipients. Seminars in nephrology, Vol. 28 (5), 481-487.
36. Coppell, J.A.; Richardson, P.G.; Soiffer, R.; Martin, P.L.; Kernan, N.A.; Chen, A.; et al.
(2010). Hepatic veno-occlusive disease following stem cell transplantation: incidence,
clinical course, and outcome. Biology of blood and marrow transplantation, Vol. 16 (2),
157-168.
37. Secola, R. (1997). Pediatric blood cell transplantation. Seminars in oncology nursing, Vol.
13 (3), 184-193.
38. Hepler, C.D.; Strand, L.M. (1990). Opportunities and responsibilities in pharmaceutical
care. American journal of hospital pharmacy, Vol. 47 (3), 533-543.
39. Khanna, R.; Jariwala, K. (2012). Awareness and knowledge of autism among pharmacists.
Research in social and administrative pharmacy, Vol. 8 (5), 464-471.
40. Goodburn, E.; Mattosinho, S.; Mongi, P.; Waterston, T. (1991). Management of childhood
diarrhoea by pharmacists and parents: Is Britain lagging behind the Third World? BMJ.
British medical journal, Vol. 302 (6774), 440-443.
41. Gay, C.L.; Chapuis, F.; Bendelac, N.; Tixier, F.; Treppoz, S.; Nicolino, M. (2006). Reinforced
follow-up for children and adolescents with type 1 diabetes and inadequate glycaemic
control: a randomized controlled trial intervention via the local pharmacist and telecare.
Diabetes & metabolism, Vol. 32 (2), 159-165.
42. Ghanizadeh, A. (2008). Knowledge of pharmacists regarding ritalin and ADHD and their
attitude towards the use of ritalin to treat ADHD. International journal of clinical
pharmacology and therapeutics, Vol. 46 (2), 84-88.
43. Prot-Labarthe, S.; Stil-Baudry, J.; Fahd, M.; Brion, F.; Bourdon, O. (2013). The role of
community pharmacists in the management of hematopoietic stem cell transplant
recipients: knowledge and training. Journal of pediatric hematology/oncology, Vol. 35 (3),
188-192.
49
44. González-Martin, G.; Joo, I.; Sánchez, I. (2003). Evaluation of the impact of a
pharmaceutical care program in children with asthma. Patient education and counseling,
Vol. 49 (1), 13-18.
45. Chen, C.; Lee, D.S.; Hie, S.L. (2013). The impact of pharmacist’s counseling on pediatric
patients’ caregiver’s knowledge on epilepsy and its treatment in a tertiary hospital.
International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 35 (5), 829-834.
46. Mattar, M.E.; Markello, J.; Yaffe, S.J. (1975). Pharmaceutic factors affecting pediatric
compliance. Pediatrics, Vol. 55 (1), 101-108.
47. Small, L.; Schuman, A.; Reiter, P.D. (2008). Training program for pharmacists in pediatric
emergencies. American journal of health-system pharmacy, Vol. 65 (7), 649-654.
48. Hu, H.; Wu, F.L.; Hu, F.C.; Yang, H.Y.; Lin, S.W.; Shen, L.J. (2013). Effectiveness of
education programs about oral antibiotic suspensions in pediatric outpatient services.
Pediatrics & neonatology, 54 (1), 34-42.
49. Lavoie, A.; Gerber, P. (2008). Pediatric pharmacotherapy content of Canadian
undergraduate pharmacy curricula. Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 141 (4),
228-233.
50. Bhatt-Mehta, V.; Buck, M.L.; Chung, A.M.; Farrington, E.A.; Hagemann, T.M.; Hoff, D.S.; et
al. (2012). Recommendations for Meeting the Pediatric Patient's Need for a Clinical
Pharmacist: A Joint Opinion of the Pediatrics Practice and Research Network of the
American College of Clinical Pharmacy and the Pediatric Pharmacy Advocacy Group. The
journal of pediatric pharmacology and therapeutics, Vol. 17 (3), 281-291.
51. Munzenberger, P.J.; Thomas, R.L.; Edwin, S.B.; Tutag-Lehr, V. (2011). Pharmacists’
perceived knowledge and expertise in selected pediatric topics. The journal of pediatric
pharmacology and therapeutics, Vol. 16 (1), 47-54.
52. Tuffaha, H.W.; Abdelhadi, O.; Omar, S.A. (2012). Clinical pharmacy services in the
outpatient pediatric oncology clinics at a comprehensive cancer center. International
Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 34 (1), 27-31.
53. Landier, W. (2011). Adherence to oral chemotherapy in childhood acute lymphoblastic
leukemia: an evolutionary concept analysis. Oncology nursing forum, Vol. 38 (3), 343-
352.
54. Butz, A.M. (2006). Evidence-based practice: what is the evidence for medication
adherence in children? Journal of pediatric health care, Vol. 20 (5), 338-41.
55. Freytes, C.O. (2000). Indications and complications of intravenous devices for
chemotherapy. Current opinion in oncology, Vol. 12 (4), 303-307.
56. Abbott, R.; Edwards, S.; Whelan, M.; Edwards, J.; Dranitsaris, G. (2014). Are community
pharmacists equipped to ensure the safe use of oral anticancer therapy in the
community setting? Results of a cross-country survey of community pharmacists in
Canada. Journal of oncology pharmacy practice, Vol. 20 (1), 29-39.
57. Abbott, R.; Edwards, S.; Edwards, J.; Dranitsaris, G.; McCarthy, J. (2011). Oral anti-cancer
agents in the community setting: a survey of pharmacists in Newfoundland and Labrador.
Canadian Pharmacists Journal CPJRPC, Vol. 144 (5), 220-226.
58. https://www.ismp.org/default.asp (26/05/2014)
59. Yamashiro, Y.; Martin, J.; Gazarian, M.; Kling, S.; Nakamura, H.; Matsui, A.; et al. (2012).
Drug development: The use of unlicensed/off-label medicines in pediatrics. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, Vol. 55 (5), 506-510.
60. Bauters, T.G.; Laureys, G.; Van de Velde, V.; Benoit, Y.; Robays, H. (2011). Practical
implications for the administration of 13-cis retinoic acid in pediatric oncology.
International Journal of Clinical Pharmacy, Vol. 33 (4), 597-598.
50
61. Ladenstein, R.; Canete, A.; Garaventa, A. (2011). High risk neuroblastoma study 1.5 of
SIOP-Europe (SIOPEN).
62. http://medicinfoconsumer.devgem.be/Pdf/0891721.pdf (12/05/2014)
63. http://ipsa.be/ (27/04/2014)
64. Aucoin, R.G.; Buck, M.L.; Dupuis, L.L.; Dominguez, K.D.; Smith, K.P. (2005). Pediatric
pharmacotherapeutic education: current status and recommendations to fill the growing
need. Pharmacotherapy, Vol. 25 (9), 1277-82.
65. http://elearning.pharmacy.umn.edu/phar6612/ (12/05/2014)
66. http://www.powerpak.com/course/preamble/109343 (12/05/2014)
67. http://www.bopawebsite.org/elearning-centre (12/05/2014)
68. http://www.capho.org/education-resources/online-education-programs (12/05/2014)
69. Meier, K.; Ohlinger, K.; Nissen, S.O.; Schöning, E.M. ONCOLOGY COMPETENCE
PHARMACY, a German approach to improve quality in oncology pharmacy. Poster
presented at the ISOPP meeting 2014 (Canada).
70. http://www.mascc.org/assets/documents/moatt_userguide.pdf (12/05/2014)
BIJLAGE
Bijlage 1: begeleidende brief bij de enquête
Geachte apotheker, beste student,
Jaarlijks wordt in België bij ongeveer 300 kinderen kanker vastgesteld. De meest voorkomende
kankers bij kinderen zijn leukemie, hersentumoren en vastweefsel tumoren (sarcomen). De
behandeling van deze aandoeningen is erg complex en vereist een doorgedreven medische expertise.
Als masterstudent in de Farmaceutische Zorg maak ik een thesis waarbij we de kennis en noden van
de officina-apotheker omtrent farmaceutische zorg bij kinderoncologische patiënten en kinderen die
een stamceltransplantatie ondergaan hebben, willen inventariseren.
In dit onderzoek willen we nagaan of de basiskennis van de officina-apotheker toereikend is om
adequate farmaceutische zorg te verstrekken aan deze patiëntenpopulatie. Eveneens willen we
nagaan hoe we de kennis in de praktijk kunnen optimaliseren.
De enquête zal slechts enkele minuten van uw tijd vragen, maar is van groot belang voor het
resultaat van mijn masterproef. Alle antwoorden zullen anoniem behandeld worden en enkel
gebruikt worden in het kader van dit onderzoek.
NB. Indien u met meerdere apothekers per apotheek werkzaam bent, mogen meerdere enquêtes
ingevuld worden.
De vragenlijst kunt u openen via onderstaande link :…..
Wachtwoord van de enquête = xxxxx
Alvast hartelijk dank voor uw medewerking!
Celine Vandamme,
Masterstudent Farmaceutische Zorg, Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Gent
Bijlage 2: enquête (versie in Microsoft Word®)
1. Algemeen
Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-apotheker?
o 0-5 jaar
o 5-10 jaar
o 10-20 jaar
o > 20 jaar
Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in behandeling voor
kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie ondergingen?
o Verschillende keren
o Sporadisch
o Nooit
o Ik weet het niet
2. Kennis
Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze patiënten (of hun ouders)
optimaal farmaceutisch advies te geven?
o Ja
o Nee
Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp:
Juist Fout Ik weet het niet
Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar
Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie
Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie
Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten
Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie
Casus 1
De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar zoontje dat koorts heeft. Een half jaar
geleden heeft Robbe een stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt
momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven:
Ja Nee Geen idee
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter)
Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine
Koorts kan een eerste
signaal van infectie zijn
Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog
Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter)
Casus 2
De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een voorschrift voor Roaccutane®. Je
herinnert je dat het patiëntje in nabehandeling is voor een oncologische aandoening.
1/ Hoe ga je met dergelijke casus om?
2/ Welk advies zou je geven?
3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij kinderen
Ja Nee
Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker?
Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven?
Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden?
Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?
Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder welke vorm had u dit
het liefst gezien? (Via het online enquêteprogramma werd telkens gebruik gemaakt van ja-
nee antwoorden.)
Avondsessie
Lokaal overlegplatform
Wetenschappelijke beroepsvereniging
E-learning
Informatiebrochures
4. Eventuele opmerkingen/wensen
Bijlage 3: weergave van enquêteresultaten in Qualtrics© (Doelgroep: Limburg)
Initial Report
Last Modified: 03/20/2014
1. 1. Algemeen a. Hoeveel jaren praktijkervaring heeft u als officina-
apotheker?
Series Default
# Answer
Response % 1 0-5 jaar
3 38% 2 5-10 jaar
2 25% 3 10-20 jaar
3 38% 4 > 20 jaar
0 0%
Total 8 100%
Statistic Value Min Value 1 Max Value 3 Mean 2.00 Variance 0.86 Standard Deviation 0.93 Total Responses 8
2. b. Hebt u reeds medicatie moeten afleveren in de officina aan kinderen in
behandeling voor kanker of aan kinderen die een stamceltransplantatie
ondergingen?
# Answer
Response %
1 Verschillende keren
0 0%
2 Sporadisch
3 38% 3 Nooit
4 50% 4 Ik weet het niet
1 13%
Total 8 100%
Statistic Value Min Value 2 Max Value 4 Mean 2.75 Variance 0.50 Standard Deviation 0.71 Total Responses 8
3. 2. Kennis a. Vindt u dat u voldoende kennis en ervaring heeft om deze
patiënten (of hun ouders) optimaal farmaceutisch advies te geven?
# Answer
Response % 1 Ja
0 0% 2 Nee
8 100%
Total 8 100%
Statistic Value Min Value 2 Max Value 2 Mean 2.00 Variance 0.00 Standard Deviation 0.00 Total Responses 8
4. b. Volgende vragen toetsen naar algemene kennis over het onderwerp:
# Question Juist Fout Ik weet het niet
Total Responses
Mean
1
Een onderhoudsbehandeling van acute lymfoblastenleukemie duurt maximum 1 jaar
1 1 6 8 2.63
2
Mucositis is een vaak voorkomende complicatie na chemotherapie
7 0 1 8 1.25
3
Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op infecties dan allogene stamceltransplantatie
0 3 5 8 2.63
4
Patiënten die volledig genezen van leukemie zijn vrij van laat optredende neveneffecten
0 4 4 8 2.50
5
Domperidone is een vaak voorgeschreven anti-emeticum bij kinderen na chemotherapie
1 5 2 8 2.13
Statistic
Een onderhoudsbehandeling van acute
lymfoblastenleukemie duurt
maximum 1 jaar
Mucositis is een vaak
voorkomende
complicatie na
chemotherapie
Autologe stamceltransplantatie geeft een grotere kans op
infecties dan allogene
stamceltransplantatie
Patiënten die volledig
genezen van
leukemie zijn vrij van
laat optredend
e neveneffec
ten
Domperidone is een
vaak voorgeschre
ven anti-emeticum bij kinderen na chemothera
pie
Min Value
1 1 2 2 1
Max Value
3 3 3 3 3
Mean 2.63 1.25 2.63 2.50 2.13 Variance 0.55 0.50 0.27 0.29 0.41 Standard Deviation
0.74 0.71 0.52 0.53 0.64
Total Responses
8 8 8 8 8
5. c. Casus 1 De mama van Robbe (6 jaar) komt advies vragen voor haar
zoontje dat koorts heeft. Een half jaar geleden heeft Robbe een
stamceltransplantatie ondergaan voor herval van leukemie. Hij neemt
momenteel ciclosporine. Welk(e) advies(zen) zou je aan de mama geven:
# Question Juist Fout Ik weet het niet
Total Responses
Mean
1
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter)
7 1 0 8 1.13
2
Koorts kan een nevenwerking zijn van ciclosporine
2 2 4 8 2.25
3
Koorts kan een eerste signaal van infectie zijn
8 0 0 8 1.00
4
Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog
7 0 1 8 1.25
5
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg dan behandelend oncoloog
2 6 0 8 1.75
6
Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter)
0 6 2 8 2.25
Statistic
Paracetamol siroop (volgens bijsluiter)
Koorts kan een
nevenwerking zijn van
ciclosporine
Koorts kan een
eerste signaal van infectie zijn
Raadpleeg onmiddellijk behandelend oncoloog
Wacht nog even af tot morgen en raadpleeg
dan behandelend oncoloog
Ibuprofen siroop (volgens bijsluiter)
Min Value 1 1 1 1 1 2 Max Value 2 3 1 3 2 3 Mean 1.13 2.25 1.00 1.25 1.75 2.25 Variance 0.13 0.79 0.00 0.50 0.21 0.21 Standard Deviation
0.35 0.89 0.00 0.71 0.46 0.46
Total Responses
8 8 8 8 8 8
6. Casus 2 De papa van Jan (2,5 jaar) komt naar de apotheek met een
voorschrift voor Roaccutane®. Je herinnert je dat het patiëntje in
nabehandeling is voor een oncologische aandoening.
1/ Hoe ga je met dergelijke casus om? 2/ Welk advies zou je geven? roaccutane niet voor kinderen jonger dan 12jaar
dokter contacteren
? - droge huid ??? ??? Indien dit voorschrift van oncoloog komt, zou ik het afleveren. Zo niet zou ik de oncoloog contacteren.
De klassieke adviezen ivm droogte van huid en slijmvliezen.
geen idee geen idee dokter contacteren ? Weet niet of Roaccutane geschikt is voor kinderen. Welke arts heeft voorgeschreven?
Arts contacteren + dosis controleren voor kind
Dosis nagaan, op de hoogte brengen v nevenwerkingen en voorzorgsmaatregelen
Droge huid, lippen mogelijk. Goed insmeren in de zon. Opvolging oncoloog\behandelende arts?
Statistic Value Total Responses 8
7. 3. Opleiding omtrent kinderoncologie en stamceltransplantatie bij
kinderen a.
# Question Ja Nee Total
Responses Mean
1
Kreeg u lessen over dit onderwerp tijdens uw opleiding als apotheker?
0 8 8 2.00
2
Volgde u reeds bijscholing om uw kennis omtrent het onderwerp bij te schaven?
1 7 8 1.88
3
Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie, stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd worden?
4 4 8 1.50
4 Wenst u bijscholing over dit onderwerp te volgen?
6 2 8 1.25
Statistic
Kreeg u lessen over dit
onderwerp tijdens uw
opleiding als apotheker?
Volgde u reeds bijscholing om
uw kennis omtrent het
onderwerp bij te schaven?
Vindt u dat er lessen over dit onderwerp (kinderoncologie,
stamceltransplantatie) in de basisopleiding moeten geïntegreerd
worden?
Wenst u bijscholing
over dit onderwerp te
volgen?
Min Value 2 1 1 1 Max Value 2 2 2 2 Mean 2.00 1.88 1.50 1.25 Variance 0.00 0.13 0.29 0.21 Standard Deviation
0.00 0.35 0.53 0.46
Total Responses
8 8 8 8
8. b. Indien u bijscholing (postuniversitair onderwijs) wenst te volgen, onder
welke vorm had u dit het liefst gezien?
# Question Ja Nee Total
Responses Mean
1 Informatiebrochures 6 1 7 1.14 2 E-learning 5 1 6 1.17
3 Avondsessie Lokaal overlegplatform
2 5 7 1.71
4 Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging
5 2 7 1.29
Statistic Informatiebrochures E-learning Avondsessie
Lokaal overlegplatform
Avondsessie Wetenschappelijke beroepsvereniging
Min Value 1 1 1 1 Max Value 2 2 2 2 Mean 1.14 1.17 1.71 1.29 Variance 0.14 0.17 0.24 0.24 Standard Deviation
0.38 0.41 0.49 0.49
Total Responses
7 6 7 7
9. 4. Eventuele opmerkingen/wensen
Text Response Zelden wordt raad gevraagd aan apothekers bij kinderen met kanker. Begeleidende oncologen hameren erop om contact te nemen met het ziekenhuis en desbetreffende dienst bij minste twijfel. = EIGEN ERVARING
Statistic Value Total Responses 1
Bijlage 4: e-learning module (PowerPoint presentatie)
Internalization at home: EVENING LECTURES
o Lezing 1: “Inaugural lecture: Impact of the pharmaceutical sciences over the past 50 years and …
Quo Vadis?” door Prof. Daan J.A. Crommelin
In deze avondlezing werd kort samengevat welke veranderingen de farmaceutische
wetenschappen de voorbije 50 jaar heeft ondergaan en hoe de toekomst er kan uitzien. Een recent
probleem is bv. het besef dat eerder uitgevoerde studies veel sneller evolueerden als tegenwoordig.
Veel studies blijven namelijk op één zelfde onderwerp hameren, terwijl er al jaren resultaat is.
Daarnaast moet het verder gebruik van geneesmiddeltesten met inteelt dieren sterk overwogen
worden, aangezien dieren gelijk zijn aan elkaar en geen referentie zijn voor mensen die onderling
verschillen. Voor de toekomst is het belangrijk te onthouden dat ontwikkelingen de economie sterk
maken. Ook worden de toepassingen van de farmaceutische wetenschap steeds breder, zodat
apothekers hun krachten moeten bundelen. Onderwerpen zoals globalisatie, moleculaire biologie en
financiële verbeteringen zijn belangrijk te onthouden voor een goede toekomst van de
farmaceutische wetenschap.
o Lezing 2: “Biotech takes over and we better be prepared”/ “Generic paradigm revisited:
biosimilars and non-biological-complex drugs” door Prof. Daan J.A. Crommelin
In het eerste deel van deze tweede lezing werden biologicals in kaart gebracht. Hun ontwikkeling
kende een trage start, maar tegenwoordig zijn ze zeer succesvol in de farmaceutische wereld.
Monoklonale antilichamen behoren tot deze geneesmiddelengroep en maken deel uit van de best
verkochte geneesmiddelen ter wereld. Nochtans zijn er veel problemen aan biologicals gekoppeld.
Onderling verschillen ze sterk en ook hun structuur brengt moeilijkheden met zich mee. Hiertoe
behoren: stabiliteitsproblemen, immunogeniciteit, opname via lymfevocht,... Ook de vereiste
parenterale toedieningsweg zorgt voor diverse complicaties. Ondanks de ontwikkeling van naald-vrije
toedieningsapparatuur binnen verschillende bedrijven, is het belangrijk te onthouden dat de
parenterale toediening van biologicals te opteren blijft. In deze lezing werd ook duidelijk dat
diermodellen onnuttig zijn voor de mens, aangezien mensen enorm verschillen van dieren.
In het tweede onderdeel van deze lezing werden we ingeleid in de biosimilars. Deze
geneesmiddelen kunnen gedefinieerd worden als generieken van biologicals. Aangezien de
ontwikkelingsfasen van biosimilars korter zijn dan die voor de originele producten, kunnen
biosimilars goedkoper op de markt worden gebracht. Op het gebied van fysische en chemische
eigenschappen, werkzaamheid, veiligheid, immunogeniciteit, in vivo en in vitro biologische
karakteristieken gelijken ze aan het origineel product. Wegens deze strenge vereisten beschikt het
EMA dan ook over specifiek opgestelde protocollen waarin de exacte ontwikkeling van biosimilars
beschreven wordt. Reeds goedgekeurde biosimilars in Europa zijn bv. infliximab en erythropoëtine.
Lezing 3: “Scenarios for the future of the pharmaceutical sciences and implications”/ “Innovation
strategies and public-private partnerships”/ “The changing role of the pharmacist in an international
perspective (FIP)” door Prof. Daan J.A. Crommelin
In het eerste onderdeel van deze avondsessie werd een scenario-analyse opgesteld om de rol
van de apotheker in de toekomst te voorspellen. Een scenario-analyse bestaat uit een aantal
stappen: het afbakenen van het domein voor analyse (hier specifiek farmaceutische
wetenschappen), de kritische punten van het domein en het omschrijven van deze kritische punten
a.d.h.v. specifieke scenario’s. Er werd een scenario matrix bekomen die was opgebouwd uit 2 rijen en
2 kolommen (2 x 2 scenario matrix). De kolommen waren opgedeeld in farmacologische en niet-
farmacologische behandeling en preventie van ziektes. De rijen waren onderverdeeld in
ondernemende en beroepsvormende wetenschap. Op die manier werden 4 verschillende situaties
bekomen.
Het tweede gedeelte bracht de innovatie van de farmaceutische wetenschappen in België en
Nederland in kaart. Dit werd voorgesteld a.d.h.v. economische feiten en werd opgevolgd door
bemerkingen in de wetenschap. Wat belangrijk is om te onthouden is dat er ondanks de continue
investering in onderzoek en ontwikkeling een daling wordt waargenomen in de ontdekking van
nieuwe moleculaire entiteiten.
Het laatste onderdeel van deze derde lezing bestond uit een voorspelling van hoe de functies van
de apotheker er kunnen uitzien in de toekomst. Allereerst werden een aantal farmacotherapeutische
feiten opgesomd: 50% van de voorschriften worden gebruikt voor off-label use, 75% van de
patiënten houdt geen rekening met de bijsluiter en ook het lange termijn medicatiegebruik blijkt
problematisch te zijn. Deze kwesties kosten de maatschappij jaarlijks miljoenen euro’s. Vervolgens
werden de verschillende taken van de apotheker voorgelegd. Naast de centrale functie als
zorgverlener moet de apotheker ook instaan voor een goede patiëntcommunicatie. Daarenboven zijn
kennis overbrengen naar de patiënt, leiding geven en beslissingen nemen belangrijke eigenschappen
van een goede apotheker. Als laatste werd een beeld geschetst van de functies van de apotheker in
2020.
Evaluatie
De sessies werden door prof. Crommelin goed opgebouwd. Het meest interessante onderdeel voor
mezelf en in associatie met mijn masterproef was de voorspelling van de functies van de apotheker
voor de toekomst. Mijn masterproef had immers als doel de kennis van officina-apothekers over een
specifiek onderwerp te inventariseren, zodat de centrale functie als zorgverlener en de
patiëntcommunicatie in de toekomst geoptimaliseerd kan worden.