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Ventilazione invasiva
U.O. di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
AUSL Pescara
6 Maggio 2017
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1660
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20 aprile 1875
E. Woillez presenta all’Accademia di Medicina lo “Spiroforo”
1952l’epidemia mondiale di Poliomielite raggiunge la Danimarca
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…Ibsen, anestesista, fu invitato in extremis a partecipare ad un congresso decisivo sulla Poliomielite che si tenne a Copenhagen il 25 Agosto 1952
BJORN IBSEN
…lo stesso giorno, dopo aver visitato i pazienti ventilati e dopo aver assistito a 4 autopsie, propose di sostituire la ventilazione a pressione negativa con un’altra a pressione positiva con circuito va e vieni, praticata manualmente per via tracheostomica tramite una cannula tracheale cuffiata
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nel 1953 Carl Gunnar Engstrom, che visitò il Centro di Ibsen,
introduce un nuovo respiratore meccanico che “lavora” a pressione
positiva intermittente
Agosto 1952
Mortalità 87%
Marzo 1953
Mortalità 15%
Agosto 1952
Mortalità 87%
Marzo 1953
Mortalità 15%
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• Pressione negativa
• Pressione positiva• INVASIVA• NON INVASIVA
VENTILAZIONE MECCANICA
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INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE MECCANICA
• Insufficienza respiratoria acuta/cronica• Ipossiemica• Ipercapnica
• Ventilazione profilattica/iperventilazione terapeutica
CRITERI EMOGASANALITICI
PaO2 < 60 mmHg IPOSSIEMIA
PaCO2 > 50 mmHg IPERCAPNIA
pH < 7.35 ACIDOSI RESP
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INTERFACCE : • VENTILAZIONE INVASIVA: Tubo orotracheale , cannula tracheotomica � manovra invasiva
• VENTILAZIONE NON INVASIVA: maschera nasale, naso-bocca, full-face, casco
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VENTILAZIONE INVASIVA VS NON INVASIVA
VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA
INVASIVAINVASIVA NON INVASIVANON INVASIVA
L’approccio non invasivo è spesso un ragionevole approccio iniziale, in paziente dovutamente monitorizzato. È più confortevole, riduce la durata di VAM e l’incidenza di VAP.
VENTILAZIONE NON INVASIVA:- Attività respiratoria spontanea
- Supporto ventilatorio non ad alti livelli di pressione- Tolleranza ad eventuali deconnessioni al ventilatore- Stabilità emodinamica
- Paziente collaborante
- Protezione vie aeree (riflesso tussigeno)- Assenza di traumatismi facciali, basi cranio o tratto
digestive superiore
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VENTILAZIONE INVASIVA VS NON INVASIVA
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VENTILAZIONE INVASIVA
Vantaggi Svantaggi
• protezione del polmone da aspirazione
di material gastrico (ab ingestis)
• protegge via gastrointestinali superioridalla pressione positive
• supera ostruzioni vie aeree superiori
• garantisce facile accesso alle vie aereeper broncoaspirazione e fibroscopia
• riduce lo spazio morto
• permette controllo completo dellaventialzione
• perdita della funzione protettiva dellevie aeree superiori (riscaldamento
umidificazione e protezione da infezioni)
• riduzione dell’efficacia della tosse
( ristagno secrezioni/atelettasie)
• aumento resistenze vie aeree
• rischio lesione vie aeree
• perdita della parola
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La ventilazione è classificata in base a come termina la fase inspiratoria
1- pressumetrica
2- volumetrica
12
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
VENTILAZIONE INVASIVAVENTILAZIONE INVASIVA
VOLUMETRICAVOLUMETRICA PRESSUMETRICAPRESSUMETRICA
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VENTILAZIONE INVASIVA CONTROLLATA/ASSISTITA
VENTILAZIONE INVASIVAVENTILAZIONE INVASIVA
CONTROLLATACONTROLLATA ASSISTITAASSISTITA
Attività totalmente a carico della macchina.
Imposto:• Frequenza respirtoria
• Tempo inspiratorio
Assitenza della macchina al respiro spontaneo insufficiente del pz:• Il pz innesca/termina l’atto
inspiratorio (TRIGGER)
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TRIGGER INSPIRATORIO NELLA VENTILAZIONE ASSISTITA
TRIGGER DI PRESSIONETRIGGER DI PRESSIONE
Il paziente deve generare una P negativa per iniziare un atto respiratorio
Il paziente non riceve alcun flusso durante la P negativa
Eventuali perdite possono causare la riduzione della PEEP o l’autociclo
TRIGGER DI FLUSSOTRIGGER DI FLUSSO
Il flusso d’aria costante viene erogato nel circuito
Lo sforzo inspiratorio minimo riduce il flusso di ritorno
In caso di perdita, la sensibilità può essere impostata per evitare l’autociclo
• NON TROPPO «DURO» PER EVITARE SFORZI INEFFICACI
• NON TROPPO SENSIBILE PER EVITARE FENOMENI DI “AUTOINNESCO”
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Time(s)
VELOCITA’ DI PRESSURIZZAZIONE (RAMPA)
• TENDENZIALMENTE PIU’ “RIPIDA” NEL BPCO
• TENDENZIALMENTE PIU’ “LENTA” NEL RISTRETTO
• VALUTARE COMFORT DEL PAZIENTE E FUGHE AEREE
RAMPA NELLA VENTILAZIONE ASSISTITA
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(FLUSSO)V (l/m)
.
100
60
20
0
T insp
ETS: 60%
ETS: 20%
TRIGGER ESPIRATORIO NELLA VENTILAZIONE ASSISTITA
ETS: EXPIRATORY TRIGGER SENSITIVITY
T insp
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SETTING VENTILATORE
Ventilator InducedLung Injury
Scambi gassosi
EmodinamicaComfort pz
Setting ventilatore
GOALS NEL SETTING DEL
VENTILATORE:
• Applicare PEEP ( PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRAZIONE) per mantenere il reclutamento alveolare o controbilanciare l’AUTOPEEP
• Evitare la sovradistensione alveolare: limiti di pressione e volume
• Ventilazione protettiva: Vt 6-7 ml/kg
• Fornire adeguati scambi gassosi
• Agevolare la sincronia paziente-ventilatore
• Evitare iperinflazione dinamica
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SEDAZIONE E VENTILAZIONE
Ve = TV x RR
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SEDAZIONE E VENTILAZIONE
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COMPLICANZE VENTILAZIONE INVASIVA
I. Infettive • Microaspirazione• Riduzione clearance secrezioni• VAP
II. Meccaniche• Ipoventilazione/ atelettasia � manovre di reclutamento alveolare• Iperventilazione• Barotrauma (pnx/pneumomediastino)• Umidificazione / riscaldamento aria inspirata � HME o umidificatori attivi• Distensione gastrica � sistema di monitoraggio cuffia tracheale • Ulcera da stress• Depressione cardiaca/ ipotensione
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WEANING DALLA VENTILAZIONE INVASIVA
Lo svezzamento (o weaning) dalla ventilazione
meccanica è l’obiettivo che ci poniamo in tutti i pazienti che iniziamo a ventilare. E’ però importante giungere allo svezzamento dalla ventilazione
meccanica nei tempi e nei modi più efficaci.
TRATTAMENTO PATOLOGIA ACUTA
WEANING
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WEANING DALLA VENTILAZIONE INVASIVA
I. SCREENING quotidiano della funzionalità respiratoria
II. SBT: Spountaneous Breathingtrial
III. ESTUBAZIONE
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WEANING DALLA VENTILAZIONE INVASIVA
Eur Resp J.2007 May;29(5):1033-56.Weaning from mechanical ventilation.
Boles JM1, Bion J Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, Pearl R, Silverman H, Stanchina M, Vieillard-Baron A, Welte T.
Fallimento dell’estubazione è associato ad alta mortalità :
- seleziona pz ad alto rischio- la reintubazione espone a rischi di aspirazioni, atelettasia, VAP
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WEANING E NIV
WEANING IN PROGRESS. Rappresenta un ulteriore categoria di pz che vengono estubatima che continuano la ventilazione meccanica sottoforma di NIV.
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WEANING E NIV
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TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
Vantaggi:• Migliora meccanica ventilatoria• Weaning più rapido • Miglior igiene orale• Minori stimoli nocicettivi laringei e tracheali• Minor necessità di sedativi
• Possibilità di comunicare
Complicanze :• Sanguinamento • Enfisema• Pnx• Lesioni tracheali(stenosi, granulomi)• Infezione stoma• Fistola tracheo esofagea, tracheo-cutanea• Ostruzione dislocazione cannula• morte
INTUBAZIONE PROLUNGATA:• Edema corde vocali• Danno permanente corde vocali• Erosioni mucosa laringea• Cicatrici e stenosi laringee• Danno nervo laringeo ricorrente
TRACHEOTOMIA
WEANING PROLUNGATO/ IMPOSSIBILE
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TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
TIMING TRACHEOTOMIA: 7-14 gg
• Entro 4 gg � VERY EARLY• Entro 10 gg � EARLY
• Dopo 10 gg �LATE
1. ↑ VFD (ventilation free days)2. ↓durata ricovero UTI3. ↓durata sedazione4. ↑ sopravvivenza a lungo termine > 2 mesi5. = VAP6. = mortalità a breve termine < 2 mesi
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TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
La TECNICA PERCUTANEA è la tecnica di SCELTA in Terapia Intensiva • Piu facili e veloci da eseguire• Eseguibili al letto del pz• Minor esiti cicatriziali• Minor sanguinamento• Minor incidenza infezioni• Minor costo
TECNICA CHIURGICA:
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1) Posizionamento del paziente
2) REPERE PIU' IMPORTANTE LA CRICOIDE ed il 1°-2° o 2°-3° anello SFILARE IL TUBO ENDOTRACHEALE fino alla TRANSILLUMINAZIONE con FIBROBRONCOSCOPIO della zona individuata (2 anello)
3) INCISIONE CUTANEA INCISIONE CUTANEA Orizzontale DI 5-6 mm. e DISSEZIONE SMUSSA DELLA FERITA.
RUOLO DELLA FIBROBRONCOSCOPIA:- Visione diretta continua durante tutta la procedura- Riduzione complicanze procedurali : puntura pars membranacea trachea,
creazione false strade, visione sanguinamento endoluminale, aspirazione di sangue e secrezioni
TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
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TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
4) PUNTURA CON AGO G14
5) INTRODUZIONE SELDINGER
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6) DILATAZIONE STOMA TRACHEALE
TRACHEOTOMIA PERCUTANEA
GRIGGS CIAGLIA FROVADILATATORE
PNEUMATICO
7) INSERIMENTO CANNULA TRACHEOTOMICA
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• La ventilazione invasiva è salvavita
• Non è una ventilazione fisiologica
• Se possibile preferire metodi non invasivi
• Quando si ricorre alla ventilazione invasiva utilizzare strategie protettive
• Weaning precoce
CONCLUSIONI
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE