Update:Mesotelioma PleuralMesotelioma Pleural
Carolina Kawamura HaddadOncologista clínicag
Centro Oncológico Antônio Ermírio de MoraesHospitais São José e São Joaquim da Beneficência Portuguesa de São Paulo
11 04 201411.04.2014
Introdução• Mesotelioma: neoplasia que se origina de células mesoteliais da pleura, peritôneo e pericárdio.
• 80% origem pleural
• Prognóstico:Pacientes não tratados: SG 4‐13 mesesPacientes tratados: SG 6‐18 mesesEspectro clínico: indolência altamente agressivaEspectro clínico: indolência altamente agressiva
Epidemiologia• <1% das neoplasias malignas• Incidência: 3300 casos/ano nos EUAIncidência: 3300 casos/ano nos EUA• 4‐5 homens / 1 mulher• Exposição ocupacional (asbesto) – 70‐80%• Somente 10% dos expostos ao asbestoSomente 10% dos expostos ao asbesto desenvolvem mesotelioma
• Longo período de latência (15 a >50 anos)• Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70Pico de exposição ao asbesto na déc. 30 a 70
Fatores de risco( )• Asbesto: fibra natural de silicato Mg (80% dos casos)
‐ construção civil, naval, automobilística, material para vedação; familiares dos operáriosfamiliares dos operários‐ tipo anfibólio (fibras mais finas e longas): maior risco
• Ação sinérgica exposição asbesto + tabagismo 60x mais risco deAção sinérgica exposição asbesto + tabagismo 60x mais risco de CA de pulmão
Fatores de risco• Irradiação:
‐ Radioterapia supra‐diafragmática (linfoma, mama, testículo)‐ Usina nuclear (exposição ocupacional)‐ Thorotrast (dióxido de Throrium)
• Oncovírus SV‐40• Genético: inativação da BAP‐1 ou BRCA‐1 associated
protein‐1 p‐mesotelioma maligno, melanoma cutâneo (tumor de Spitz atípico), melanoma uveal e outrosp p ),
Caso Clínico• W.M., 55 anos, masculino, tabagista 10 anos/maço.• Trabalhou na construção civil• Várias idas ao PS por dispnéia e tosse seca persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora.persistente. Tratado com antibióticos, sem melhora.
• Rx mostrou derrame pleural D. • Reali ada toracocentese• Realizada toracocentese. • Citologia oncótica: positiva para células malignas. Adenocarcinoma de pulmão TTF1+, CK7+, CK20 neg. Pesquisa de mutação do EGFR: ausência de mutação.
Caso Clínico• Submetido a VATS com biópsia pleural.• AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60%
Caso Clínico• Submetido a VATS com biópsia pleural.• AP inicial: sugeriu adenocarcinoma de pulmão, TTF1 neg, CK7 +, CDX2 neg, CK20 neg, Ki67 60%
• Ampliado painel imunohistoquímico:Ampliado painel imunohistoquímico:AE1/AE3 + difusamente; Calretinina +; WT‐1+ ; BER EP4 neg Mesotelina + Desmina neg Bcl 2 +BER‐EP4 neg; Mesotelina +; Desmina neg; Bcl‐2 +; CD99 +; CD34 neg.Conclusão: mesotelioma maligno bifásico
Quadro clínicoQuadro clínico
• Doença avançada • Sd. paraneoplásicas:‐ dor torácica‐ tosse
‐ CIVD‐ tromboflebite
‐ dispnéia‐ fadiga perda de peso
tromboflebite migratóriahipoglicemia‐ fadiga, perda de peso ‐ hipoglicemia
‐ hipercalcemia
Achados radiológicos• Derrame pleural unilateral e sem desvio do mediastino*bilateral é raro (5%)
• espessamento pleuralespessamento pleural difuso ou nodular (94%)
• extensão para fissuras• extensão para fissuras interlobares
• Raro tumor multinodular• Raro: tumor multinodular sem derrame, pneumotórax
Diagnóstico
• Citologia e Bx pleural: sensibilidade 40%• Citologia e Bx pleural: sensibilidade 40%• Biópsia por agulha guiada por TC: sensibilidade 60‐80%
• Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100%Toracoscopia: sensibilidade próximo de 100%Cancer 72:389, 1993
Agarwal et al. Radiology 241(2):589, 2006
Considerar RT profilática local para evitar implante no trajeto dos orifícios e incisões cirúrgicas.
Desafio Diagnóstico• Suspeita CLÍNICA de mesotelioma• Representatividade da biópsia• Interagir com patologista• Interagir com patologista• Diferenciais:
Desafio Diagnóstico• Suspeita CLÍNICA de mesotelioma• Representatividade da biópsia• Interagir com patologista• Interagir com patologista• Diferenciais: adenocarcinoma de pulmãometástasemetástasemesoteliomaempiema (bacteriano, TB)
Tipos histológicos• Epitelial (+ comum e melhor prognóstico)
– Padrão papilar, acinar/glandular, adenomatóide, epitelióide
– Diferenciais: tumores sólidos (adenocarcinoma)
• Sarcomatóide– Diferenciais: carcinoma sarcomatóides, sarcomas (fibrossarcomas), hemangiopericitomas
• Misto– Diferenciais: sarcomas sinoviais*amostragem
Imunohistoquímica
• MESOTELIOMA– Calretinina
• CA PULMÃO (ADENOCA)TTF 1Calretinina
– D2‐40 (Podoplanina)– WT1
‐ TTF‐1‐ CK7
– WT1– VimentinaCK5/6
‐ CEA‐MOC‐31– CK5/6
– MesotelinaHBME (Ac anti célula
‐ BG8B72 3– HBME (Ac anti‐célula
mesotelial)‐ B72.3‐ Ber‐EP4‐ CD15
Diagnóstico e EstadiamentoTC tórax com contraste:
• Derrame pleural unilateral (74%)• Espessamento pleural (92%)• Calcificações pleurais (20%)• Calcificações pleurais (20%)• Espessamento pleural circunferencial e
t l l >1 lt ibilid despessamento pleural >1 cm alta sensibilidade e especificidade
Kawashima et al. Roentgenol. 1990;155:965-969.
Diagnóstico e EstadiamentoRM tó bilid dRM tórax: ressecabilidade
– Envolvimento da parede torácica e diafragma– Invasão do mediastino– Pobre correlação entre tamanho do LN e çenvolvimento neoplásico
Heelan et al. Am J Roentgenol. 1999;172(4):1039-47.
Diagnóstico e Estadiamento• PET-CT
– Doença à distância (up‐staging)ç ( p g g)– MDACC: 11/29 pacientes
Erasmus et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005
– Mayo Clinic: 14/35 pacientes Wilcox et al. Clin Lung Cancer, 2009
• Baixa sensibilidade para avaliação LNs mediastinaisp çFlores et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003
Schneider et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000Pilling et al. Thorac Cardiovasc Surg, 2010
Estadiamento invasivo
Mediastinoscopia:
• Cadeias paratraqueais e subcarinalCadeias paratraqueais e subcarinal
Schounik et al. MEDIASTINOSCOPIA TC TÓRAX
SENSIBILIDADE 80% 60%
ESPECIFICIDADE 100% 71%
ACURÁCIA 93% 67%
• Pilling et al : n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical
ACURÁCIA 93% 67%
Ann Thorac Surg, 2003
• Pilling et al.: n=55 pacientes submetidos a cirurgia radical77 LN (‐) 16,9 mm (4‐55 mm)22 LN (+) 15 2 mm (6 30 mm)22 LN (+) 15,2 mm (6‐30 mm)
Eur J Cardiothorac Surg, 2004
Estadiamento invasivo
Mediastinoscopia:
– Cadeias paratraqueais e subcarinal– Outras cadeias: papel do EUS/EBUS?
Laparoscopia:Laparoscopia:
– Especialmente se TC tórax sugere invasão do di fdiafragma
Estadiamento: UICC/AJCC e IMIGT1: envolvimento pleural exclusivo
T1a: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a pleura diafragmática, e sem envolvimento da pleura visceral
T1b: tumor limitado à pleura parietal ipsilateral, podendo incluir a pleura mediastinal e a p p p p ppleura diafragmática, com envolvimento da pleura visceral;
T2: pleura + diafragma ou pulmão adjacenteT2: pleura + diafragma ou pulmão adjacentetumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal, mediastinal,
diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados:‐ invasão do diafragma e/ou/‐ invasão do parênquima pulmonar adjacente
/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIG
T3: tumor localmente avançadomas potencialmente ressecávelmas potencialmente ressecável
tumor envolvendo cada uma das superfícies pleurais (parietal, mediastinal, p p (p , ,diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados:‐ envolvimento da fáscia endotorácica /e/ou
‐ extensão até a gordura mediastinale/oue/ou‐ foco de tumor solitário se estendendo à parede torácica e completamente
ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio.ressecável ou envolvimento não transmural do pericárdio.
/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIG
T4: tumor localmente avançado/irressecávelTumor envolvendo qualquer uma das superfícies pleurais ipsilaterais (parietal,
mediastinal, diafragmática e visceral) e pelo menos um dos seguintes achados:
• massas multifocais na parede torácica ou extensão difusa para a parede torácica
l l i t d t l• qualquer envolvimento de costela• extensão transdiafragmática do tumor para o peritônio• extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is)extensão direta do tumor para órgão(s) mediastinal(is)• extensão direta para a pleura contralateral, ou coluna ou superfície interna
do pericárdio• derrame pericárdico com citologia positiva, ou tumor envolvendo miocárdio.
/Estadiamento: UICC/AJCC e IMIGN0: linfonodos regionais sem metástasesN1: linfonodos broncopulmonares ipsilaterais ou hilaresN2: linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilaterais incluindo cadeia mamária interna ipsilateral eincluindo cadeia mamária interna ipsilateral e linfonodos peridiafragmáticos
N3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamáriaN3: linfonodos mediastinais ou da cadeia mamária interna contralaterais, ou linfonodos supraclaviculares ipsilaterais ou contralateraisipsilaterais ou contralaterais.
Estadiamento: TNMIA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0;
II: T2N0M0;
III T3N0 2M0 T1 3N1M0 T1 3N2M0III: T3N0‐2M0, T1‐3N1M0, T1‐3N2M0;
IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1.
Estadiamento: TNMIA: T1aN0M0; IB: T1bN0M0;
Cirurgia QT+RT QT
II: T2N0M0;
III T3N0 2M0 T1 3N1M0 T1 3N2M0
QT indução cirurgia RT
QT paliativa
III: T3N0‐2M0, T1‐3N1M0, T1‐3N2M0; Cirurgia paliativa
IV: T4qqNM0, qqTN3M0, qqTqqNM1. QT paliativa
Ci i li iCirurgia paliativa
Plano de Tratamento
A CIRURGIA?
PACIENTE É CANDIDATOA CIRURGIA?
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINARABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
SIMNÃO
SUPORTE PALIATIVO:‐Pleurodese‐Pleurectomia/Decorticação
TRATAMENTO MULTIMODAL-Cirurgia
-Radioterapia/ ç‐RT/QT‐Analgesia
Radioterapia-Quimioterapia
Candidatos a cirurgiaOBJETIVOS DO TRATAMENTO:
1‐ Citorredução (R0/R1): ressecção macroscópica completa
2‐ Erradicação de doença microscópica2‐ Erradicação de doença microscópica (TRATAMENTO ADJUVANTE – QT E/OU RT)
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR:TRATAMENTO MULTIMODALTRATAMENTO MULTIMODAL
Cirurgia: qual o melhor paciente?OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA
Critérios de seleção ‐ clínicos:Critérios de seleção clínicos: Bom performance status Estadio inicial* Estadio inicial Função cardiorrespiratória adequada
Cirurgia: qual o melhor paciente?OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA
Adequado estadiamento: PET‐CT RM tórax PET CT, RM tórax Estadiamento invasivo com mediastinoscopia e
laparoscopiap p
Cirurgia: qual o melhor paciente?
OBJETIVO: RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETAFatores de pior prognóstico:Fatores de pior prognóstico:
CALGB EORTC
Envolvimento pleural Baixo PS
DHL >500 UI Leucocitose
Baixo PS Sexo masculinoBaixo PS Sexo masculino
Plaq >400.000 Sarcomatóide
Não epitelial
≥75 anos
Dor torácica
Herndon et al. Chest 1998.Curran et al. J Clin Oncol 1998.
Qual o melhor tratamento cirúrgico?
Modalidade Sobrevida mediana
Pleuropneumonectomia 14 meses
Pleurectomia + Decorticação 10 meses
Não ressecção 7 mesesNão ressecção 7 meses
Rusch, VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 102:1, 1991
Cirurgia
Pneumonectomia extrapleural
Ressecção en bloc de:‐ Pleura parietal (+ mediastinal)‐ Pericárdio‐ Pulmão‐ Diafragma
Cirurgia
Decorticação e Pleurectomia
Citorredução:Citorredução:‐ Pleura parietal
l l‐ Pleura visceral‐ Diafragma?‐ Pericárdio?
CirurgiaD ti ã Pl t i
Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões
Decorticação e Pleurectomia
Conceito heterogêneo entre instituições e cirurgiões• Pesquisa multinacional de cirurgiões (IASLC e Mesothelioma
Domain): 95% concordaram que o conceito era heterogêneo Necessidade de diferenciar D/P paliativa Objetivo: ressecção macroscópica completa (88%) 72% consideraram D/P como ressecção da pleural parietal +
pleura visceral 64% descreveram como “D/P radical” o procedimento que
l i ã d di f / i á dienvolvia ressecção do diafragma e/ou pericárdio.
Rice, D. et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1304
Mesothelioma Staging Project• P/D estendida:
Pleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio comPleurectomia parietal + visceral + diafragma e/ou pericárdio com ressecção macroscópica completa
Mesothelioma Staging Project• P/D:
Pleurectomia parietal + visceral comPleurectomia parietal + visceral comressecção macroscópica completa
* id d d di f / i á di*sem necessidade de ressecar diafragma e/ou pericárdio
Mesothelioma Staging Project• Pleurectomia parcial:
Pleurectomia parietal e/ou visceral parcial comPleurectomia parietal e/ou visceral parcial comintuito paliativo ou diagnóstico
*d ó i*doença macroscópica
Mesothelioma Staging Projectà ӕ O que é RESSECÇÃO MACROSCÓPICA COMPLETA???
‐ “cirurgia que não deixa evidência de doença g q çvisível ou palpável (R0/R1)”“doença residual ≤1 cm3”
Lang-Lazdunski et al. J Thorac Oncol 2012
‐ doença residual ≤1 cm3
‐ “doença residual ≤5 mm em qualquer sítio
Richards et al. J Clin Oncol 2006
intratorácico”‐”tumor residual mínimo ou microscópico <5 mm”
Pass et al. Ann Surg Oncol 1997
pRusch et al. J Clin Oncol 1994
Mesothelioma Staging Project• Como medir doença residual?‐ correlação prognóstica?ç p g‐ escore?
• Amostragem linfonodal: existe padronização?‐mapa das cadeias linfonodais para mesotelioma?‐ número de LNs?número de LNs?
Mesotelioma:Mesotelioma:Drenagem linfática
• Estadiamento linfonodal: importante fator prognóstico
[Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1999]
• Drenagem linfática é complexa• Para tumores pleurais, as estações N2 extrapleurais podem ser p , ç p p
a 1ª estação de drenagem.• N1 = N2 ?
Ambos são estadio III.
Mesotelioma:Mesotelioma:Drenagem linfática
• Série retrospectiva – MSKCC (1990‐2005)• N=348 pacientes submetidos a cirurgia• N=348 pacientes submetidos a cirurgia• SG mediana = 15 meses; SG em 5 anos = 13%• SG N0/N1 = 19 meses• SG N0/N1 = 19 meses• SG N2 (N1+ ou N1‐) = 10 meses
Flores et al. J Thorac Cardiovasc Surg 136(3):605, 2008
Mesotelioma pleural:Mesotelioma pleural:Qual o melhor tratamento cirúrgico?
Dificuldades:• Doença raraDoença rara• Literatura baseada em séries retrospectivas e séries prospectivas individuaisprospectivas individuais
• Viés de seleção de pacientes• Comparação inter‐estudos• Heterogeneidade dos conceitos entre cirurgiões e g ginstituições
• Padronização do tratamento cirúrgicoPadronização do tratamento cirúrgico
• Morbidade perioperatória: 60% • Mortalidade: 3,4%
Sugarbaker et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004
Pneumonectomia Extrapleural• Série retrospectiva: 636 pacientes submetidos a PEPPacientes vivos em 3 anos: n=117 (18%)‐ SG mediana: 59 meses‐ 67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC)67% Estadio III e 7% Estadio IV (AJCC/UICC)
• Análise univariada:‐ idade ≤56 anos (p=0,0005)‐ sexo feminino (p=0,0007)(p , )‐ histologia epitelial (p<0,0001)hemograma normal (p=0 0001)‐ hemograma normal (p=0,0001)
Sugarbaker et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011
Pneumonectomia Extrapleural• Série retrospectiva: 62 pacientes submetidos a PEP
‐ Complicações pós‐op maiores: 35%‐Mais comum em PEP à D (54% vs 21%)‐Mortalidade perioperatória: 6,5%Mortalidade perioperatória: 6,5%
• Análise multivariada:‐ transfusão sangüínea (hemáceas) >4 unidades (p=0,01)‐ PEP à D (p=0,01)(p , )
De Perrot et al. Ann Thorac Surg, 2008
MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trialEstudo piloto: feasibility trial CIRURGIA (PEP) x NÃO PEPEstudo piloto: feasibility trial – CIRURGIA (PEP) x NÃO PEP N=50 pacientes (7 estadio I), randomizados após QT indução
Sobrevida Global mediana Mortalidade (30 dias) = 10,5%no grupo submetido à PEP
“These data, although limited, suggest that , g , ggradical surgery in the form of EPP within trimodal therapy offers no benefit and
possibly harms patients.”
Lancet Oncol, 2011
Í
MARS: Mesothelioma And Radical Surgery trialCRÍTICAS:
• Estudo negativo: feasibility trial (PEP vs não‐PEP)• Poder estatístico nulo: <10% da amostra necessáriaPoder estatístico nulo: <10% da amostra necessária• Assiduidade do protocolo foi baixa:
‐ 6/26 pacientes do grupo NÃO‐PEP submetidos a cirurgia fora de protocolo.‐ apenas 16/24 pacientes do grupo PEP realmente foram submetidos a cirurgia (PEP)cirurgia (PEP).
• Controle de qualidade da cirurgia não foi reportado.• Randomização aconteceu após QT de indução (timing?)• Taxas de morbidade e mortalidade acima dos controles históricos.• Não foram reportados estadiamento e tipo histológico dos pacientes
submetidos a cirurgiasubmetidos a cirurgia.
Lancet Oncol, 2011
PEP x P/D• Experiência do MSKCC (n=663)• Mortalidade operatória: 7% (EPP) x 4% (P/D)
*Estadio I/II SG 19 x 23 meses
Flores, RM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008
Revisão Sistemática: PEP x P/D
• N=1145 pacientes
PEP P/D p
n 632 513
Mortalidadeperioperatóri
a6,8% 2,9% 0,02
Morbidade 62% 27,9% <0,0001
SG* 12‐22 meses 13‐29 meses
*Definição de SG**Viés de seleção: histologia estadiamento (T N)Viés de seleção: histologia, estadiamento (T, N)
Cao et al. Lung Cancer, 2014
RADIOTERAPIA
Pós‐PEPósPós‐D/PProfilática para a parede torácicaProfilática para a parede torácica (pós procedimento)
Recorrência locorregional:Recorrência locorregional:Papel da radioterapia adjuvante
Baldini et al. Ann Thorac Surg 63:334, 1997
/RT pós D/P
• Experiência MSKCC: 123 pacientes pós D/P• 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy)• 123 pacientes receberam RT externa (<42Gy)• 54 pacientes receberam Braquiterapia intra‐operatória + RT externa
• SG=13,5 mesesSG 13,5 meses• Controle local em 1 ano: 42%
ób d d l d• 2 óbitos por toxicidade grau 5 relacionada a RT
Gupta et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63(4): 1045, 2005
Radioterapia adjuvante
• Série de casos: MSKCC• 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• 57 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)(PEP=54 e D/P=3)
• Padrão de recorrência:
Local de recorrência n
Locorregional apenas 2
Distância apenas 30Distância apenas 30
Locorregional + Distância 5
Rusch et al. J Thorac Cardiovasc Surg 122(4):788, 2001
RT pós PEP
• Série de casos: 100 pacientes submetidos a PEP• 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• 63 pacientes operados receberam IMRT (54Gy)• Padrão de recorrência:
Local de recorrência %Local de recorrência %
Locorregional apenas 5%
Distância apenas 54%
Locorregional + Distância 13%
Rice et al. Ann Thorac Surg 84:1685, 2007
RT pré-operatória: estudo piloto
• SMART: Surgery for Mesothelioma After Radiation Therapy
N 25 T1 3N0M0 N 25 N 13
RADIOTERAPIA(IMRT)
CIRURGIA(PEP)
QUIMIOTERAPIA(CDDP/PEM)
1 SEMANA
N=25 T1-3N0M0 N=25 N=13
(IMRT) (PEP) (CDDP/PEM)
25 Gy em 5 frações Somente nos ypN225 Gy em 5 fraçõesdurante 1 semana+Boost 5Gy nasáreas de risco
Mortalidade perioperatória=0Morbidade perioperatória G3: 13/25
Somente nos ypN2
Morbidade perioperatória G3: 13/25
1 morte relacionada a toxicidade do tto (empiema)
Cho et al. J Thorac Oncol, 2014
SG em 3 anos = 84% no subtipo epitelióide
Tratamento trimodal• N = 35 pacientes (ressecção macroscópica completa em 51%)
CDDP 75 mg/m2 + Pemetrexede 500 mg/m2
PleurectomiaRadical
g/ g/a cada 21 dias x 4 ciclos
RT adjuvante (concomitante à QT)após 4‐6 semanas da cirurgia
• Sobrevida mediana: 30 meses• SG (1 ano): 69%• SG (3 anos): 31%• Fatores de pior prognóstico: ressecção incompleta, histologia
não epitelial, metástases linfonodais.
Bolukbas et al. Lung Cancer, 2011
CDDP/PemetrexedeCDDP/PemetrexedeX 4 ciclos Cirurgia (EPP) RT adjuvante
N=77 N=54 N=40
SG: 29,1 mesesSG (2 anos): 61,2%
N 77 N 54 N 40
Taxa de resposta: 32,5%pCR: 3/54 pacientes
T1-3N0-2 ( ) ,p p
Esquemas de QT paliativa• Fase II• Maioria primeira linhaMaioria primeira linha
Autor EsquemaTaxa de resposta
SG (meses)resposta (meses)
Chahinian, 1993 CDDP + Mitomicina/Doxo 26%/14% 7,7/8,8
Ardizzoni, 1991 CDDP+Doxo 25% 10
Berghmans, 2005 CDDP+Epi 19% 13,3
Hunt, 1996 MTX+Vimblastina +/‐ CDDP 53% 14
Middl 1998 CDDP Mi i i Vi bl i 20%Middleton, 1998 CDDP+Mitomicina+Vimblastina 20% ‐
Nowak , 2002 CDDP + Gencitabina 47,6% 17,3
Favaretto, 2003 Carboplatina + Gencitabina 26% 16,5Favaretto, 2003 Carboplatina + Gencitabina 26% 16,5
Schutte, 2006 Oxaliplatina e Gencitabina 40% 13
• Fase III pacientes não cirúrgicos• Fase III, pacientes não cirúrgicos
CDDP CDDP/Pem p
SG 9,3 meses 12,1 meses 0,020
SLP 3 9 5 7 0 001SLP 3,9 meses 5,7 meses 0,001
TR 16,7% 41,3% <0,0001
J Clin Oncol, 2003
Tratamento de segunda linha
• Platina/Gemzar• Platina/Pemetrexede• Vinorelbine• Vinorelbine• Vinorelbine/Gemzar
Taxas de resposta 10 20%– Taxas de resposta 10‐20%
Zucali et al, Lung Cancer 2012Zucali et al, Lung Cancer 2013
Estudos negativos:CDDP/Pemetrexede/Bevacizumabe (fase II)
Kelly et al. Lung Cancer, 2011Ceresoli et al Br J Cancer 2013
( )Talidomida (2ª linha/manutenção)Axitinib (fase II)
Ceresoli et al. Br J Cancer, 2013Bans et al. ASCO 2011Buikhuisen et al. ASCO 2013
Take‐home Messages• Espessamento pleural: importante fazer a hipótese diagnóstica e
interação com patologista para ampliação do painel IHQ com marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina)marcadores específicos (Calretinina e Podoplanina).
• Possíveis candidatos à cirurgia devem ser estadiados agressivamente (PET‐CT, RM, mediastinoscopia, laparoscopia).g ( , , p , p p )
• Cirurgia citorredutora está indicada quando é possível antecipar ressecção macroscópica completa.
• Escolha da cirurgia (PEP ou P/D) depende das características clínicas do paciente, e do julgamento e experiência da equipe i ú icirúrgica.
• PEP só deve ser realizada com centros com grande experiência, devido a sua alta morbidade perioperatóriadevido a sua alta morbidade perioperatória.
Take‐home Messages• Todos os pacientes com mesotelioma devem ser avaliados no
contexto multidisciplinar, envolvendo cirurgia, radioterapia e oncologia clínicaoncologia clínica.
• Tratamento multimodal – objetivos:‐ ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico)ressecção macroscópica completa (tratamento cirúrgico)‐ controle de doença microscópica (tratamento adjuvante: QT, RT)
• CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT.CDDP/Pemetrexede é o esquema padrão de QT.• Tratamento bem‐sucedido depende de adequada seleção de:
paciente + equipe médica + centro experiente