Urgences chirurgicales Urgences chirurgicales et gastrointestinaleset gastrointestinales

Jean Rivest Jean Rivest

Julie GirouxJulie Giroux

Pathologies anorectalesPathologies anorectales

HémorroïdesHémorroïdes• Internes et externes séparées par la ligne Internes et externes séparées par la ligne

dentéedentée• Grossesse, HTP, ascite.Grossesse, HTP, ascite.• Néo rectum, colon parfois associés à Néo rectum, colon parfois associés à

hémorroïdes via constipation. Toujours à hémorroïdes via constipation. Toujours à exclure dans un contexte de rectorragies >40 exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans.ans.

• Hémorroïdes internes sont indolores à moins Hémorroïdes internes sont indolores à moins d’êtres thrombosées, saignent +++d’êtres thrombosées, saignent +++

• Hémorroïdes externes saignent moins mais Hémorroïdes externes saignent moins mais thrombosent davantage.thrombosent davantage.

Hémorroïdes internes:Hémorroïdes internes:• Grade 1: aucun prolapsusGrade 1: aucun prolapsus• Grade 2: prolapsus à réduction spontanéeGrade 2: prolapsus à réduction spontanée• Grade 3: requiert réduction manuelleGrade 3: requiert réduction manuelle• Grade 4: non réductibleGrade 4: non réductible

Traitements:Traitements:• Gr 1-3: bains de siège TID , analgésie et cortico Gr 1-3: bains de siège TID , analgésie et cortico

topiques, assécher pour éviter macération. Émollients topiques, assécher pour éviter macération. Émollients par après.par après.

• Gr 4: référer chirurgie. Risque de gangrène et sepsis.Gr 4: référer chirurgie. Risque de gangrène et sepsis.• Hématome hémorroidaire externe: résolution 1 semaineHématome hémorroidaire externe: résolution 1 semaine• Thrombose hémorroidaire:Thrombose hémorroidaire:

Plus de 48 hres et endurable: bains de siège et émollientsPlus de 48 hres et endurable: bains de siège et émollients Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthésie localeMoins de 48 hres: excision elliptique sous anesthésie locale

• Traitement chirurgical pour hémorroïdes Traitement chirurgical pour hémorroïdes internes(ligature)internes(ligature)

Saignement réfractaireSaignement réfractaire Symptômes persistantsSymptômes persistants

CryptiteCryptite• Inflammation d’une crypte surtout dans Inflammation d’une crypte surtout dans

contexte de diarrhées récidivantescontexte de diarrhées récidivantes• Peut se compliquer ou être accompagné d’une Peut se compliquer ou être accompagné d’une

fissure anale, abscès périnanal, fistule anale.fissure anale, abscès périnanal, fistule anale.• Dx: voussure sensible au TR, prurit,douleurDx: voussure sensible au TR, prurit,douleur• Tx: bains de siège chaud et émollients.Tx: bains de siège chaud et émollients.• Chirurgie si oedème important.Chirurgie si oedème important.

Fissure anale:Fissure anale:• Antéro-postérieur: la plus fréquenteAntéro-postérieur: la plus fréquente• Latérale: soulève d’autres possibilités Latérale: soulève d’autres possibilités

diagnosticdiagnostic Mx ii, néo, Bowen, Paget, leucémie, lymphomeMx ii, néo, Bowen, Paget, leucémie, lymphome Chlamydia, gonorhée, TB, syphillisChlamydia, gonorhée, TB, syphillis Les référer pour biopsie.Les référer pour biopsie.

• Bains de siège, émollients, cortico, Bains de siège, émollients, cortico, analgésie ,chx si réfractaireanalgésie ,chx si réfractaire

Abscès anorectauxAbscès anorectaux

Abscès anorectauxAbscès anorectaux Abscès périanal:Abscès périanal:

• Près de la marge anale.Près de la marge anale.• Drainage sous anesthésie localeDrainage sous anesthésie locale• Pas d’antibiotiques à moins de symtômes Pas d’antibiotiques à moins de symtômes

systémiques/cellulite/ Mx valvulairesystémiques/cellulite/ Mx valvulaire Abscès ischiorectal:Abscès ischiorectal:

• Plus médial, mal défini, induré.Plus médial, mal défini, induré.• Parfois palpable au TR.Parfois palpable au TR.• Drainage chirurgical.Drainage chirurgical.

Intersphinctérien:Intersphinctérien:• dlr à la défécation, fièvre, écoulement rectaldlr à la défécation, fièvre, écoulement rectal

Sous-muqueuxSous-muqueux• Peu de symptômes, dlr aux fesses.Peu de symptômes, dlr aux fesses.

Écho si doute diagnosticÉcho si doute diagnostic

Fistule analeFistule anale Définition: communication entre le canal Définition: communication entre le canal

anal et la peau.anal et la peau. Origine: abscès ischiorectal ou périnanal.Origine: abscès ischiorectal ou périnanal. Étiologies:Étiologies:

• Mx ii, néo colon, actinomycoses, corps Mx ii, néo colon, actinomycoses, corps étranger, TB.étranger, TB.

Clinique:Clinique:• Abscès récurrent, pertes malodorantes et Abscès récurrent, pertes malodorantes et

teintées de sang.teintées de sang. Dx: clinique +/-échoDx: clinique +/-écho Tx: chirurgicalTx: chirurgical

Proctite vénérienneProctite vénérienne Dénominateurs communs: prurit, douleur, Dénominateurs communs: prurit, douleur,

saignement et pertes.saignement et pertes.• Anuscopie/rectoscopieAnuscopie/rectoscopie• DépistageDépistage• TX initial: toute proctite aigüe devrait être couverte TX initial: toute proctite aigüe devrait être couverte

pour chlamydia, gonorhée et syphilis et ce, même si pour chlamydia, gonorhée et syphilis et ce, même si vésicules visibles ou condylomesvésicules visibles ou condylomes

CondylomesCondylomes• Podophylline/chimio peu efficacePodophylline/chimio peu efficace• Laser, cryothérapie, cauthérisation, Laser, cryothérapie, cauthérisation,

immunothérapie,chirurgie.immunothérapie,chirurgie.• Récurrence 40%Récurrence 40%

ChlamydiaChlamydia• De très peu à très symptomatique selon le sous-typeDe très peu à très symptomatique selon le sous-type• Tx idem à chlamydia mais 3 semainesTx idem à chlamydia mais 3 semaines

Suite...Suite...

SyphilisSyphilis::• Si non diagnostiqué, progressera vers syphilis Si non diagnostiqué, progressera vers syphilis

secondaire puis tertiaire.secondaire puis tertiaire.• Chancre a/n marge anale ou canal anal, Chancre a/n marge anale ou canal anal,

typiquement indolore.typiquement indolore.• VDRLVDRL

Herpès:Herpès:• Primoinfection très symptomatique.Primoinfection très symptomatique.• Culture virale/immunofluorescenceCulture virale/immunofluorescence• analgésie topique et acycloviranalgésie topique et acyclovir

VIH:VIH:

• CMV, herpès, mycobacterium avium, CMV, herpès, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia.entamoeba, giardia.

• Ajouter recherches de parasites au bilan initial.Ajouter recherches de parasites au bilan initial.

Prolapsus rectalProlapsus rectal Grade 1: muqueuse seulementGrade 1: muqueuse seulement

• surtout les enfants de moins de 2 anssurtout les enfants de moins de 2 ans Grade 2: toutes les couches de la muqueuse.Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 3: intussusceptionGrade 3: intussusception Procidence: femmes agéesProcidence: femmes agées Tx:Tx:

• analgésieanalgésie• réductionréduction• Prévenir constipation Prévenir constipation • Prévoir Rv en chirurgie en externe pour les Prévoir Rv en chirurgie en externe pour les

adultes/proctosigmoido.adultes/proctosigmoido.• Si ischémique: réduction et hospitalisation pour Si ischémique: réduction et hospitalisation pour

surveillancesurveillance

Tumeurs anorectalesTumeurs anorectales

Distal à la ligne dentée:Distal à la ligne dentée:• Bowen, épidermoïde, Paget, basalBowen, épidermoïde, Paget, basal• Faible potentiel métastatiqueFaible potentiel métastatique

Proximal à la ligne dentée:Proximal à la ligne dentée:• Kaposi, adénocarcinome, carcinome cellule Kaposi, adénocarcinome, carcinome cellule

transitionnelle, mélanome, adénome villeux.transitionnelle, mélanome, adénome villeux. Symptômes:Symptômes:

• Prurit, douleur, saignement, parfois ténesme ou Prurit, douleur, saignement, parfois ténesme ou changement du calibre des selles, abscès.changement du calibre des selles, abscès.

Tx: chirurgieTx: chirurgie

Corps étrangersCorps étrangers

Toujours PSA/coupolesToujours PSA/coupoles• Air libreAir libre• air le long du psoas.air le long du psoas.

Bilan de baseBilan de base Le retrait. Bon...Le retrait. Bon...

SOP si objet tranchant ou profondSOP si objet tranchant ou profond Sédation Sédation Anesthésie de la marge anale puis du Anesthésie de la marge anale puis du

sphincter.sphincter. Foley PRNFoley PRN ATBX si risque de bactériémieATBX si risque de bactériémie

Prurit analPrurit anal Étiologies:Étiologies:

• Anorectales: fissures, fistules, hémorroïdes, Anorectales: fissures, fistules, hémorroïdes, prolapsus. Macération-prurit-excoriation-prurit.prolapsus. Macération-prurit-excoriation-prurit.

• Diète: cafféine, alcool, chocolat, tomates et Diète: cafféine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins.fruits citrins.

• Rx: colchicine, huile minéraleRx: colchicine, huile minérale• Infx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Infx: MTS, staph, strep, champignons, parasites.

Chez les enfants, pinworms(entérobius Chez les enfants, pinworms(entérobius vermicularisvermicularis

• Irritants locaux: hygiène...ou excès de zèleIrritants locaux: hygiène...ou excès de zèle• Dermato: lichen, psoriasis, dermite Dermato: lichen, psoriasis, dermite

séborrhéique, néos.séborrhéique, néos.• DB, lymphome, déficit en vit A,D, niacineDB, lymphome, déficit en vit A,D, niacine

Traitements:Traitements:• Trouver la cause...Trouver la cause...• Si pas de cause, référer en dermatoSi pas de cause, référer en dermato• Tx support: Tx support:

Porter des gants la nuit si nécessairePorter des gants la nuit si nécessaire Bains de siège, pas de savonBains de siège, pas de savon Assécher+++, onguent zincAssécher+++, onguent zinc Cortico si dermiteCortico si dermite ataraxatarax

Sinus pilonidalSinus pilonidal

Origine: un peu nébuleuse.Origine: un peu nébuleuse.• Aucune communication avec le rectumAucune communication avec le rectum• Probablement acquis. Probablement acquis.

corps étranger(cheveux) qui obstrue les pores du corps étranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne médiane, pli interfessier).sillon natal (ligne médiane, pli interfessier).

• Généralement chez les hommes de moins de Généralement chez les hommes de moins de 40 ans.40 ans.

• Tx: drainage Tx: drainage seulement 45-60 % des patients guériront sans seulement 45-60 % des patients guériront sans

symptômes résiduelssymptômes résiduels Pour les cas persistants ou récidivants, la sanction Pour les cas persistants ou récidivants, la sanction

chirurgicale demeure le premier choix.chirurgicale demeure le premier choix.

Vomissement, diarrhée, Vomissement, diarrhée, constipationconstipation

VomissementsVomissements

Dx différentiel élargi...Dx différentiel élargi...• OcclusionOcclusion• Dysmotilité: achalasie, sclérodermie, DBDysmotilité: achalasie, sclérodermie, DB• Inflammatoire/infx: pancréatite, cholecystite,..Inflammatoire/infx: pancréatite, cholecystite,..• GlaucomeGlaucome• Médication: effets secondaires ou toxicité: Médication: effets secondaires ou toxicité:

acéta, alcool, digoxin, salicylateacéta, alcool, digoxin, salicylate• Endo: acidocétoseEndo: acidocétose• Neuro: migraine, encéphalopathie hypertensiveNeuro: migraine, encéphalopathie hypertensive• Colique rénaleColique rénale• Infarctus mésentérique/myocardiqueInfarctus mésentérique/myocardique

DiarrhéeDiarrhée

Étiologies: infectieuse, néoplasique, Étiologies: infectieuse, néoplasique, mii, malabsorptionmii, malabsorption

2 formes:2 formes:• Aigüe: <3 semainesAigüe: <3 semaines• Chronique: >3 semainesChronique: >3 semaines

Éléments diagnostiques:Éléments diagnostiques:• Résolution vs persistance avec jeûne: Résolution vs persistance avec jeûne:

osmotique vs sécrétoireosmotique vs sécrétoire• Fièvre?Fièvre?• Convulsion? Shigelle, intox théophyllineConvulsion? Shigelle, intox théophylline• Thyrotoxicose?Thyrotoxicose?• Voyages récentsVoyages récents• Rectorragies: mx ii, infection mais aussi Rectorragies: mx ii, infection mais aussi

ischémieischémie• Trouvailles à l’e/o: aphtes, arthrite, Trouvailles à l’e/o: aphtes, arthrite,

conjonctivite...fécalome?conjonctivite...fécalome?

A qui faire des cultures de selles?A qui faire des cultures de selles?• Enfants(?)Enfants(?)• Patient toxiquePatient toxique• Plus de 3 jours de diarrhéesPlus de 3 jours de diarrhées• Immunosupprimé si foyer infectieux Immunosupprimé si foyer infectieux

suspectésuspecté• Parasites et c.diff PRNParasites et c.diff PRN

Suite...Suite...

Survol des mesures diagnostiques:Survol des mesures diagnostiques:• Culture de sellesCulture de selles::

3 bactéries communes: shigelle, salmonelle, 3 bactéries communes: shigelle, salmonelle, campylobactercampylobacter

Coûts élevés: 950-1200$Coûts élevés: 950-1200$ Indication limitée Indication limitée

• Recherche de parasites dans les sellesRecherche de parasites dans les selles:: Peu sensible vu présence intermittente de Peu sensible vu présence intermittente de

parasites dans les sellesparasites dans les selles Immunofluorescence pour Giardia et Immunofluorescence pour Giardia et

cryptosporidiumcryptosporidium

• Recherche de toxine de C.difficile: 10% Recherche de toxine de C.difficile: 10%

faux-négatiffaux-négatif• Biochimie et FSC: si sévèrement Biochimie et FSC: si sévèrement

déshydraté, recherche de causes déshydraté, recherche de causes secondaires(Addison)secondaires(Addison)

• niveau sérique de certains médicamentsniveau sérique de certains médicaments• Rx pmsRx pms• Angio Angio

TraitementsTraitements

Selon la cause si non infectieuseSelon la cause si non infectieuse Si infectieuse suspectée:Si infectieuse suspectée:

• Étude 1969: crainte de prolonger l’état de Étude 1969: crainte de prolonger l’état de porteur d’une salmonelle en administrant un porteur d’une salmonelle en administrant un antibiotiqueantibiotique

• ActuellementActuellement la cipro: 500x1dose si diarrhée du voyageur ou 500 la cipro: 500x1dose si diarrhée du voyageur ou 500

bid pour 3 joursbid pour 3 jours

Qui? tous les patients chez qui l’on suspecte une Qui? tous les patients chez qui l’on suspecte une diarrhée d’origine infectieuse à moins de diarrhée d’origine infectieuse à moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie)contreindication(enfants, grossesse,allergie)

Réduit la durée des symptômes de 24 hresRéduit la durée des symptômes de 24 hres

Agents antidiarrhéiquesAgents antidiarrhéiques

Deux études, 1963 et 1973:Deux études, 1963 et 1973:• augmentation de la susceptibilité aux infections augmentation de la susceptibilité aux infections

invasives à shigelle lorsque le lomotil était invasives à shigelle lorsque le lomotil était administré.administré.

Deux autres études, 1990 et 1993Deux autres études, 1990 et 1993• n plus élevé,n plus élevé,• combinaison antibiotiques et lopéramide:combinaison antibiotiques et lopéramide:

SécuritaireSécuritaire réduit le nombre de selles et la durée des symptômes réduit le nombre de selles et la durée des symptômes

dans des cas d’infection à E.Coli entéroinvasif et à dans des cas d’infection à E.Coli entéroinvasif et à Shigelle.Shigelle.

Solutions de réhydratation/dièteSolutions de réhydratation/diète

Déshydratation légère: gatorade est adéquat, 30-Déshydratation légère: gatorade est adéquat, 30-50cc/kg en 4 heures50cc/kg en 4 heures

Déshydratation modérée à sévère: pédialyte, Déshydratation modérée à sévère: pédialyte, 100cc/kg en 4 heures100cc/kg en 4 heures

Restrictions alimentaires:Restrictions alimentaires:• CafféineCafféine• Lactose les premiers joursLactose les premiers jours• Encourager la réalimentation solide précoce car favorise Encourager la réalimentation solide précoce car favorise

la guérison.la guérison.

ConstipationConstipation

• Dx différentiel:Dx différentiel:

OcclusionOcclusion NéoNéo HypoTSH/DiabèteHypoTSH/Diabète HyperparaHyperpara FonctionnelleFonctionnelle

• Pas de bilan nécessaire à moins de suspecter Pas de bilan nécessaire à moins de suspecter une cause organiqueune cause organique

• Pas de PSA nécessaire à moins de suspecter Pas de PSA nécessaire à moins de suspecter une occlusion.une occlusion.

Traitements: selon la cause.Traitements: selon la cause. Si fonctionnelle:Si fonctionnelle:

• Hydrater: au moins 1,5 L/jourHydrater: au moins 1,5 L/jour• Fibres: 10 gms/jourFibres: 10 gms/jour• Exercices physiquesExercices physiques• MedicationMedication

Cure de fécalomeCure de fécalome Si pseudo-obstruction: consultation en Si pseudo-obstruction: consultation en

chirurgie recommandée.chirurgie recommandée.

IctèreIctère CausesCauses

• Trouble du métabolisme:Trouble du métabolisme: Ictère néonatalIctère néonatal HémolyseHémolyse HémoglobinopathieHémoglobinopathie

• Hépatocellulaire:Hépatocellulaire: InfectionInfection RxRx Métabolique: hémochromatose, WilsonMétabolique: hémochromatose, Wilson Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesseAutres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse

• Obstructive:Obstructive: LithiaseLithiase Cholangite sclérosanteCholangite sclérosante Tumeur pancréasTumeur pancréas cholangiocarcinomecholangiocarcinome

Bilan de base:Bilan de base:

• hépatique, INR, lipase/amylasehépatique, INR, lipase/amylase• Si non conjuguée: hémolyse ou Si non conjuguée: hémolyse ou

hémoglobinopathiehémoglobinopathie CoombsCoombs Électrophorèse de l’Hb PRNÉlectrophorèse de l’Hb PRN

• SérologiesSérologies• Écho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur Écho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur

normale)normale)

Qui admettre?Qui admettre?• Instabilité hémodynamique bien sûrInstabilité hémodynamique bien sûr• Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique• Obstruction aigüe des voies biliairesObstruction aigüe des voies biliaires

Cholécystite et colique biliaireCholécystite et colique biliaire Porteurs de lithiases qui deviendront Porteurs de lithiases qui deviendront

symptomatiques: 2% /année pour 5 ans, total symptomatiques: 2% /année pour 5 ans, total 15% à 10 ans.15% à 10 ans.

facteurs de risques:facteurs de risques:• femalefemale• fatfat• fortyforty• fair,fair,• fertile.fertile.

pierres pigmentées: asiatiques, infx biliaire, mx hépatique, pierres pigmentées: asiatiques, infx biliaire, mx hépatique, hémolysehémolyse

Types: Types: • Cholestérol 70%Cholestérol 70%• pigmentée 20%; calcium et bili non conjuguée pigmentée 20%; calcium et bili non conjuguée

précipitée.précipitée.

Pathogénèse: Pathogénèse: • Mécanique: distensionMécanique: distension• Chimique:PG et dommages muqueuse Chimique:PG et dommages muqueuse

vésiculairevésiculaire• Infectieuse: 50-80 % des cas Infectieuse: 50-80 % des cas

présenteront une surinfection présenteront une surinfection bactériennebactérienne

Entérobacter:70%Entérobacter:70% Enterocoque: 15%Enterocoque: 15% Bactéroides: 10%Bactéroides: 10% Clostridium: 10%Clostridium: 10% Streptocoque/staphStreptocoque/staph

Colique vs cholécystite?Colique vs cholécystite? Colique: Colique:

• dure de 2-6 hresdure de 2-6 hres• Plus espacésPlus espacés• 1/3 des cas n’ont pas de lien avec les repas1/3 des cas n’ont pas de lien avec les repas• Surtout de 21h à 4h.Surtout de 21h à 4h.

Cholecystite:Cholecystite:• Dure plus de 6 hresDure plus de 6 hres• Fièvre et frissons occasionnelsFièvre et frissons occasionnels• Murphy: sensible à 65 % et spécifique à 87% Murphy: sensible à 65 % et spécifique à 87%

pour la cholécystitepour la cholécystite• Acalculeuse: 5-10% des cas; agés, DB, post-op, Acalculeuse: 5-10% des cas; agés, DB, post-op,

parasitaire ou infx, trauma et brûlure majeureparasitaire ou infx, trauma et brûlure majeure

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

PancréatitePancréatite HépatiteHépatite Ulcer peptiqueUlcer peptique Colique rénaleColique rénale PNAPNA AppendiciteAppendicite Fitz Hugh Curtis(périhépatite)Fitz Hugh Curtis(périhépatite) Grossesse ectopiqueGrossesse ectopique InfarctusInfarctus PneumoniePneumonie

Diagnostic de la cholécystiteDiagnostic de la cholécystite

Clinique et échographiqueClinique et échographique PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PMS et PSA pour exclure autre diagnostic

PRNPRN Bilan souvent normal: ajouter lipase et Bilan souvent normal: ajouter lipase et

palcpalc BhcgBhcg Écho:Écho:

• Sensible à 94 % et spécifique à 78%Sensible à 94 % et spécifique à 78% Scan: sensible seulement à 50%Scan: sensible seulement à 50% HIDA: sensible à 97% et spécifique à 90%. HIDA: sensible à 97% et spécifique à 90%.

ComplicationsComplications Pancréatite biliaire: 15-20 % des porteurs Pancréatite biliaire: 15-20 % des porteurs

de lithiases.de lithiases. Cholangite: mortalité de 100% si non Cholangite: mortalité de 100% si non

traitéetraitée• Fièvre, ictère, douleur HCD, confusion et choc. Fièvre, ictère, douleur HCD, confusion et choc.

Fameuse triade de Charcot n’est notée que Fameuse triade de Charcot n’est notée que dans 25% des cas. dans 25% des cas.

• Réplétion volémique, vasopresseurs, atbx largeRéplétion volémique, vasopresseurs, atbx large spectrespectre

ampi-genta-flagy ou clindaampi-genta-flagy ou clinda piptazopiptazo ImipenemImipenem céphalo de 3e-flagy ou clinda)céphalo de 3e-flagy ou clinda)

Suite...Suite... Empyeme: abscès dans la paroi de la VB; Empyeme: abscès dans la paroi de la VB;

clinique similaire à cholangiteclinique similaire à cholangite• DB, trauma, age avancé, infx des voies bilairesDB, trauma, age avancé, infx des voies bilaires• Antibiotiques à larges spectresAntibiotiques à larges spectres

Cholécystite emphysémateuse(gangrène de Cholécystite emphysémateuse(gangrène de la VB): la VB): • 1% des cholécystites1% des cholécystites• 30% sont acalculeuses30% sont acalculeuses• Parfois visible à la PSAParfois visible à la PSA• Scan est la modalité diagnostique de choix.Scan est la modalité diagnostique de choix.• Tx idem à empyemeTx idem à empyeme• Haut taux de mortalitéHaut taux de mortalité

TraitementsTraitements Cholelithiase:Cholelithiase:

• tx de support tx de support • suivi en chirurgie générale.suivi en chirurgie générale.• Découverte fortuite?Découverte fortuite?

Si ont eu des symptômes: chx en externeSi ont eu des symptômes: chx en externe Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congénitale Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congénitale

des voies hépato-bilaires.des voies hépato-bilaires. Chx générale: diabétiques, cirrhotiques et Chx générale: diabétiques, cirrhotiques et

transplantés.transplantés. Cholécystite:Cholécystite:

• ChirurgieChirurgie• NPO, levine prn, soluté...et antibiotiques pour NPO, levine prn, soluté...et antibiotiques pour

tous. Si non septique, céphalo de troisième et si tous. Si non septique, céphalo de troisième et si toxique, plus large spectretoxique, plus large spectre

HépatopathiesHépatopathies Agents: Agents:

• ROHROH• Virus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBVVirus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBV• RxRx• AutoimmuneAutoimmune• MétaboliqueMétabolique

Symptômes:Symptômes:• Anorexie, nausée, vomissements, fièvre, dlr Anorexie, nausée, vomissements, fièvre, dlr

abdoabdo• Si cholestase: prurit, selles blanches, urines Si cholestase: prurit, selles blanches, urines

coke.coke.• Signes de cirrhoseSignes de cirrhose

Test de fonction hépatiqueTest de fonction hépatique Bilirubine:Bilirubine: Transaminases:Transaminases:

• Lésions hépatocytaire, infection, ischémie, Lésions hépatocytaire, infection, ischémie, toxine(acéta).toxine(acéta).

• Le taux est proportionnel à la sévérité de Le taux est proportionnel à la sévérité de l’insulte jusqu’à stade terminal ou ce lien l’insulte jusqu’à stade terminal ou ce lien n’existe plusn’existe plus

• AST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, AST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, médicationmédication

• ALT: spécifiqueALT: spécifique• AST/ALT: >2 suggère hépatite ROHAST/ALT: >2 suggère hépatite ROH

Suite...Suite... Phophatase alcaline: Phophatase alcaline:

• cholestase, os, placenta, intestin, reins, cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes.leucocytes.

• 4x la normale suggère cholestase4x la normale suggère cholestase• Si doute, mesurer le GGT, si élevé, penche vers Si doute, mesurer le GGT, si élevé, penche vers

cholestase.cholestase. NH3: signe insuffisance hépatique. Ne pas NH3: signe insuffisance hépatique. Ne pas

s’en servir pour évaluer la détérioration chez s’en servir pour évaluer la détérioration chez un cirrhotique; peu de valeur.un cirrhotique; peu de valeur.

INR:reflet de la fonction hépatiqueINR:reflet de la fonction hépatique Albumine: reflète fonction hépatique mais Albumine: reflète fonction hépatique mais

pas en détérioration aigüe(1/2 vie de 3 sem)pas en détérioration aigüe(1/2 vie de 3 sem) Sérologies virales:Sérologies virales:

• Anti-HAV, anti-HCVAnti-HAV, anti-HCV• HbsAg, anti-hbc dans la période fenêtre et anti-HbsAg, anti-hbc dans la période fenêtre et anti-

HbsAg par aprèsHbsAg par après

Syndromes spécifiquesSyndromes spécifiques Varices oesophagiennesVarices oesophagiennes

• Child A: 35%Child A: 35%• Child B et C: 60%Child B et C: 60%• Mortalité 30 jours 20%, 6 ans 70%Mortalité 30 jours 20%, 6 ans 70%• Souvent beta-bloqués et TA de base limiteSouvent beta-bloqués et TA de base limite• Aucune contreindication à la pose d’un levineAucune contreindication à la pose d’un levine• Traitements: Traitements:

Sang et PFCSang et PFC Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la

scopie précocescopie précoce Somatostatine: vdSomatostatine: vd

• Tx initial; aussi efficace que sclérothérapie mais ne Tx initial; aussi efficace que sclérothérapie mais ne prévient pas resaignement ni ne diminue mortalité.prévient pas resaignement ni ne diminue mortalité.

• 250-500ugms iv puis perfusion 250-500ugms/hre250-500ugms iv puis perfusion 250-500ugms/hre Vaso: éviter vu risque d’ischémieVaso: éviter vu risque d’ischémie Antibiotiques: dim mortalité de 27 % et infx de 60%.Antibiotiques: dim mortalité de 27 % et infx de 60%.

Suite...Suite...

Ascite et péritonite bactérienne spontanée:Ascite et péritonite bactérienne spontanée:• Translocation bactérienneTranslocation bactérienne• Fièvre et douleur abdominaleFièvre et douleur abdominale• 29% de PBS par année chez les porteurs 29% de PBS par année chez les porteurs

d’ascited’ascite• Mortalité 68% à 1 mois et 30% à 6 mois.Mortalité 68% à 1 mois et 30% à 6 mois.• Ponction d’ascite nécessaire:Ponction d’ascite nécessaire:

Décompte cellulaire: GB  >1000/ul ou neutro >250/ulDécompte cellulaire: GB  >1000/ul ou neutro >250/ul GRAMGRAM Glucose et protéine: dim et aug respectivementGlucose et protéine: dim et aug respectivement Culture: 30-40 % seront négativesCulture: 30-40 % seront négatives

• Tx: céfotaxime, piptazo ou timentinTx: céfotaxime, piptazo ou timentin Ajouter de l’albumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis Ajouter de l’albumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis

1gms/kg jr # 3) diminue la mortalité et l’IR. 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalité et l’IR.

Syndrome hépatorénalSyndrome hépatorénal• Cause nébuleuseCause nébuleuse• Mortalité de 21%Mortalité de 21%• Toujours y penser en présence d’une Toujours y penser en présence d’une

insuffisance rénale chez un patient en insuffisance rénale chez un patient en insuffisance hépatique aigüe ou insuffisance hépatique aigüe ou chroniquechronique

Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique• Accumulation de NH3 par faute de métabolismeAccumulation de NH3 par faute de métabolisme• 4 stades:4 stades:

I: apathieI: apathie II: léthargie, somnolence, désorientation,astérixisII: léthargie, somnolence, désorientation,astérixis III: stupeur, hyperréflexie, babinskiIII: stupeur, hyperréflexie, babinski IV: comaIV: coma

• Déclencheurs: détérioration de la patho de Déclencheurs: détérioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif.base, TIPS, sepsis, saignement digestif.

• Dx différentiel:Dx différentiel: Wernicke-korsakoffWernicke-korsakoff HSDHSD hypoNahypoNa IRIR intoxintox

Suite...Suite...

Traitements:Traitements:• Diminuer la production de NH3Diminuer la production de NH3• Lactulose:Lactulose:

acidifie le tractus GI et permet de lier les déchets acidifie le tractus GI et permet de lier les déchets d’ammoniac et d’en favoriser l’excrétiond’ammoniac et d’en favoriser l’excrétion

Po ou IRPo ou IR

• Antibiotiques selon gastroAntibiotiques selon gastro

Pathos vasculairePathos vasculaire

Thrombose de la veine porte:Thrombose de la veine porte:• Complique trauma, sepsis, états Complique trauma, sepsis, états

hypercoagulantshypercoagulants• HTP, splénomégalieHTP, splénomégalie• Dx: angioDx: angio

Thrombose de la veine hépatique: Budd-Thrombose de la veine hépatique: Budd-ChiariChiari• Trauma, CO, hypercoagTrauma, CO, hypercoag• Dlr, hépatomégalie, lègère perturbation du bilanDlr, hépatomégalie, lègère perturbation du bilan• Dx:dopplerDx:doppler

PancréatitePancréatite Causes:Causes:

• 90% ROH et lithiase90% ROH et lithiase• 5 % médicaments5 % médicaments• 5% autres: infx, trauma.5% autres: infx, trauma.

Pathophysio:Pathophysio:• Autodigestion pancréatiqueAutodigestion pancréatique• Réaction inflammatoire systémique pouvant mener à Réaction inflammatoire systémique pouvant mener à

ARDS, MOFARDS, MOF Clinique:Clinique:

• Fièvre, tachycardieFièvre, tachycardie• Dlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,VDlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,V• Symptômes respiratoires: 10%Symptômes respiratoires: 10%• Cullen et Grey Turner signes composante hémorragiqueCullen et Grey Turner signes composante hémorragique

Suite...Suite...

LaboratoiresLaboratoires• Amylase:sensible mais très peu spécifique. Amylase:sensible mais très peu spécifique.

Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spécificité augmente à 75%.spécificité augmente à 75%.

• Lipase: sensible 90% et spécifique à 90%. 2 x Lipase: sensible 90% et spécifique à 90%. 2 x valeur de base.valeur de base.

Radio:Radio:• Scan: bon pour pancréatite modérée à sévère Scan: bon pour pancréatite modérée à sévère

mais les cas légers seront manqués.mais les cas légers seront manqués.• IRM: pour néosIRM: pour néos• ERCP: losqu’étiologie demeure imprécise.ERCP: losqu’étiologie demeure imprécise.

PronosticPronostic Critères de Ranson:Critères de Ranson:

• Dans contexte aigu, peu de valeur prédictive.Dans contexte aigu, peu de valeur prédictive.• Toute complication extraabdominale ou Toute complication extraabdominale ou

comorbidité augmente la mortalitécomorbidité augmente la mortalité• Tachycardie, hypotension, hypoxémie, IR, Tachycardie, hypotension, hypoxémie, IR,

hypocalcémie indiquent moins bon pronostichypocalcémie indiquent moins bon pronostic Traitements:Traitements:

• NPO; diète liquide si pancréatite légère; nul NPO; diète liquide si pancréatite légère; nul besoin de levinebesoin de levine

• Réanimation liquidienne: min 100cc/hreRéanimation liquidienne: min 100cc/hre• Amines PRNAmines PRN• ERCP si obstruction persistanteERCP si obstruction persistante

Antibiotiques:Antibiotiques:

• pancréatites sévères.pancréatites sévères.• 20% des pancréatites aigües vont développer 20% des pancréatites aigües vont développer

de la nécrose et des complications systémiques de la nécrose et des complications systémiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfectercas vont se surinfecter

• Gram -, entérocoques, staphGram -, entérocoques, staph• Imipenem ou quinolone + flagylImipenem ou quinolone + flagyl• Chirurgie si abscès ou hémorragie(ou en radio)Chirurgie si abscès ou hémorragie(ou en radio)

Diposition: congé de l’urgence ssiDiposition: congé de l’urgence ssi• Pancréatite légère, tolère les liquides, Pancréatite légère, tolère les liquides,

aucune atteinte systémique et faible aucune atteinte systémique et faible probabilité d’infection des voies bilaires.probabilité d’infection des voies bilaires.

• Fup 24-48 hresFup 24-48 hres

Pancréatite chroniquePancréatite chronique

Causes: inflammation chronique et Causes: inflammation chronique et dommage irréversible au tissudommage irréversible au tissu• ROH: 70-80%ROH: 70-80%• MalnutritionMalnutrition• HyperparathyroidieHyperparathyroidie• Pancréas divisumPancréas divisum• Sténose ampullaireSténose ampullaire• Fibroses kystiqueFibroses kystique• TraumaTrauma• Idiopathique: 2e majoritaireIdiopathique: 2e majoritaire

Clinique:Clinique:

• Douleur abdominale bien que 10% Douleur abdominale bien que 10% asymptomatiqueasymptomatique

• Pire après ROH ou repas grasPire après ROH ou repas gras• Vient par périodesVient par périodes• Signes d’insuffisance pancréatique Signes d’insuffisance pancréatique

occasionnellement: perte de poids, occasionnellement: perte de poids, stéatorhée, clubbing, polyuriestéatorhée, clubbing, polyurie

Diagnostique:Diagnostique:• Labos généralement normauxLabos généralement normaux• Intolérance au glucoseIntolérance au glucose• 5-10% auront une bili ou une Palc élevée5-10% auront une bili ou une Palc élevée• Calcification pancréatiques sont visibles dans Calcification pancréatiques sont visibles dans

30 % des cas au RX30 % des cas au RX• Scan pour voir complication, ERCP ou IRMScan pour voir complication, ERCP ou IRM

Traitement:Traitement:• A l’urgence: soulager et éliminer autres causesA l’urgence: soulager et éliminer autres causes• Arret de consommation car mortalité 5 ans 50%Arret de consommation car mortalité 5 ans 50%

Complications post-opératoireComplications post-opératoire

Fièvre:Fièvre:• 24 hres: atélectasie ou infx invasives de la 24 hres: atélectasie ou infx invasives de la

plaie(strep ou clostridium).plaie(strep ou clostridium).• 24-72 hres: pneumonie, atélectasie, TPS 24-72 hres: pneumonie, atélectasie, TPS • 3-5 jrs:infx urinaires3-5 jrs:infx urinaires• 7-10 jrs: TPP, infx plaies.7-10 jrs: TPP, infx plaies.

Plus en détails...Plus en détails...

Atélectasie:Atélectasie:

• Symptômes de très légers ad tachypnée Symptômes de très légers ad tachypnée et hypoxieet hypoxie

• Si pas d’hypox, congé avec analgésieSi pas d’hypox, congé avec analgésie• Sinon admission et spiroSinon admission et spiro

PneumoniePneumonie• Généralement polymicrobienneGénéralement polymicrobienne• Suggère: aminoglyco et péniciline Suggère: aminoglyco et péniciline

antipseudomonasantipseudomonas• Admission toujoursAdmission toujours

Complications génitourinaires:Complications génitourinaires:

• Infx urinaires: idem à usuelInfx urinaires: idem à usuel• Rétention urinaire:Rétention urinaire:

4 % de tous les patients chirurgicaux(via 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathécholamine, épidurale, spinale, liquides)cathécholamine, épidurale, spinale, liquides)

Cesser sonde tout de suite pour les patients Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rénale normaleavec fonction rénale normale

Pour les post-op de chirurgie urogynéco, Pour les post-op de chirurgie urogynéco, toujours faire voir en urotoujours faire voir en uro

Couverture antibiotique si rétention après Couverture antibiotique si rétention après manipulation urinairemanipulation urinaire

• IR: approche usuelleIR: approche usuelle

Infections de plaies:Infections de plaies:

• Hématomes:Hématomes: Ouvrir quelques points à la peau.Ouvrir quelques points à la peau. Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: Si plaie au cou ou post-op de vasculaire:

chirurgie en consultantchirurgie en consultant Si pas d’infection et pas de saignement actif: Si pas d’infection et pas de saignement actif:

congécongé

• Séromes:Séromes: Aspiration à l’aiguilleAspiration à l’aiguille

• Infections:Infections: Plaie du périné, d’une chirurgie Plaie du périné, d’une chirurgie

gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentérale à large une couverture antibiotique parentérale à large spectre et le patient devrait être admis...spectre et le patient devrait être admis...

Sinon, couvrir staph et strepSinon, couvrir staph et strep

Fascite nécrosante:Fascite nécrosante:

• Contamination directe de la plaie par Contamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureusstreptocoque du groupe A ou Staph aureus

• Factuers de risques: diabete, alcoolisme, Factuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASOimmunosuppression, ASO

• Symptômes de toxicité systémique et Symptômes de toxicité systémique et douleur hors de proportion p/r trouvailles douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniquescliniques

• Scan PRN bien que sensibilité pas Scan PRN bien que sensibilité pas démontréedémontrée

• Antibiotiques: pénicilline, aminoglycoside Antibiotiques: pénicilline, aminoglycoside et clinda.et clinda.

Déhiscence de plaie:Déhiscence de plaie:• Superficielle: tx conservateurSuperficielle: tx conservateur• Profonde: Profonde:

Si pas d’éviscération: bandes abdominalesSi pas d’éviscération: bandes abdominales Si éviscération: sopSi éviscération: sop Si doute:exploration chirurgicaleSi doute:exploration chirurgicale

TPP: si doppler négatif et que TPP: si doppler négatif et que symptômes persistent, faire contrôle symptômes persistent, faire contrôle 3 jrs plus tard.3 jrs plus tard.

Chirurgies gastrointestinales et Chirurgies gastrointestinales et complicationscomplications

Ileus: Ileus: • Grêle: 24 hresGrêle: 24 hres• Colon: 3-5 joursColon: 3-5 jours• Ileus prolongé: penser infection Ileus prolongé: penser infection

intraabdominale, hémopéritoine, electrolytes, intraabdominale, hémopéritoine, electrolytes, sepsis et médicationsepsis et médication

Abscès:Abscès:• Jours 7-14Jours 7-14• Scan et atbx. SOP si sur fuite anastomotiqueScan et atbx. SOP si sur fuite anastomotique

Pancréatite, cholecystite.Pancréatite, cholecystite. Fistule entérocutanée: admision et Fistule entérocutanée: admision et

consultationconsultation

Tétanos: Clostridium tétani 1% de la Tétanos: Clostridium tétani 1% de la population en est porteur. Incubation population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidité, dlr abdominale de 0-73 jrs. Rigidité, dlr abdominale et fièvre.et fièvre.

Complication des chirurgies bilaires:Complication des chirurgies bilaires:• BiliomeBiliome• PancréatitePancréatite

Chirurgie gastrique:Chirurgie gastrique:

• Dumping syndrom:Dumping syndrom: Nausée, colique, diaphorèseNausée, colique, diaphorèse Lapse de temps variable après le repas ad 2-4 Lapse de temps variable après le repas ad 2-4

hreshres Hyperosmoles dans le jéjunum ou Hyperosmoles dans le jéjunum ou

hypoglycémie selon précoce ou tardif.hypoglycémie selon précoce ou tardif. Tx: petits repas, secs, séparer les liquides du Tx: petits repas, secs, séparer les liquides du

solidesolide

• Reflux bilaire...dx endoscopiqueReflux bilaire...dx endoscopique• Syndrome de l’anse afférente:Syndrome de l’anse afférente:

Dlr épigastrique et V 2 hres post prandial.Dlr épigastrique et V 2 hres post prandial. Les retourner à leurs chirurgien pour Les retourner à leurs chirurgien pour

reconstruction du BIIreconstruction du BII

StomiesStomies

Ischémie et nécrose:Ischémie et nécrose:• Survient tôt post-opSurvient tôt post-op• Cyanose de la muqueuseCyanose de la muqueuse• Consultation en chirurugieConsultation en chirurugie

Prolapsus:Prolapsus:• Dans l’ouverture ou en parastomalDans l’ouverture ou en parastomal• Réduire si pas de signe de souffrance et Réduire si pas de signe de souffrance et

référer en chirurgie.référer en chirurgie.

Complication des tubes de gastroComplication des tubes de gastro Tube nasogastriqueTube nasogastrique

• PneumoniePneumonie• PneumothoraxPneumothorax• Décès si médication passée via levine(charbon)Décès si médication passée via levine(charbon)• Confirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier phConfirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier ph

Gastrostomie,gastrojéjuno, jéjunoGastrostomie,gastrojéjuno, jéjuno::• Écoulement purulent Inflammatoire:Écoulement purulent Inflammatoire:

peroxyde/eauperoxyde/eau

• Blocage: coke 30 minutesBlocage: coke 30 minutes• Retrait accidentel du tube:Retrait accidentel du tube:

Insérer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que c’est Insérer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que c’est une jéjuno).une jéjuno).

Injecter 20-30 cc de gastrografin, attendre 2 minutes et Injecter 20-30 cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couchée.faire PSA couchée.

Imagerie gastrointestinaleImagerie gastrointestinale Scan:Scan:

• Contraste oral pour intestin et IV pour vascularisationContraste oral pour intestin et IV pour vascularisation• Hélicoïdal: plus rapide et qualité supérieure pour évaluer Hélicoïdal: plus rapide et qualité supérieure pour évaluer

la vascularisation thoracoabdo et rénale.la vascularisation thoracoabdo et rénale.• 1er choix: pancréatite, diverticulite, pseudokyste, 1er choix: pancréatite, diverticulite, pseudokyste,

anévrysme et appendiciteanévrysme et appendicite• Envisager: ischémie intestinale, pneumatose, thrombose Envisager: ischémie intestinale, pneumatose, thrombose

veineuse ou artérielleveineuse ou artérielle• Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion

légères et sévères et trouve une cause dans 95% des cas.légères et sévères et trouve une cause dans 95% des cas. PSA:PSA:

• Détecte 1-2 cc d’air libreDétecte 1-2 cc d’air libre• Détecte occlusion grêle de haut grade avec sensibilité de Détecte occlusion grêle de haut grade avec sensibilité de

69-82%69-82%

Écho:Écho:

• Appendicite:Appendicite: sensibilité de 68-93% et spécifique de 73-100%.sensibilité de 68-93% et spécifique de 73-100%. Une écho négative et une forte suspicion clinique ne Une écho négative et une forte suspicion clinique ne

devrait pas retarder l’évaluation chirurgicale:6-14% de devrait pas retarder l’évaluation chirurgicale:6-14% de faux négatifsfaux négatifs