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Urgences hémorragiques traumatiques
Pr P. Chabrot
Pôle Imagerie et Radiologie interventionnelleCHU Clermont-Fd
Université d’Auvergne
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OBJECTIFS
Connaître les lésions hémorragiques traumatiques présentation classifications
Connaître les arbres de décisions thérapeutiques
Présentation des gestes d’hémostases Indications Principes techniques Résultats
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Contexte
Fréquence & gravité: Trauma: 1ère cause de mortalité avant 40 ans
o 9.000 décès/an en France
2 causes de décès:o Choc hémorragique (80% abdo, 20% thoracique)
o Trauma crânien
24 h1 h
50% 30% 20%
Tx mortalitéen f° temps
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Contexte
Pronostic: conditionné par hémorragie Mortalité x2 si choc hémorragique initial
30% mortalité évitable:Indication chirurgicale non posée: 48%
Délai avant chirurgie trop important: 40%
Erreur de réa: 10%
Lésion non diagnostiquée: 8%
1/ Circuits courts2/ Place de l’embolisation
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II - Lésions spléniques
Lésions organes pleins
Rate
36%
Foie
26%Mésentère
8%
Rein-Vessie
7%
Grêle
6%
Colon
6%
Duodeno-
pancréas
4%
Vaisseaux
3% Estomac
2%
Vésicule
2%
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I- Traumatismes spléniques
Épidémio: 10 à 40% association (crâne+++, foie, dig., rein)
Mécanismes: Choc direct
Décélération
Lésion pédiculaire
Gravité: Si isolé: 5% de mortalité
30-40%: choc hémorragique
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Classification AASTI - Rate
Grade Hématome sous capsulaire
Contusion Lacération
I <10% Absent < 1 cm
II 10-50% < 2cm >2 cm
III >50% > 2cm > 2 cm
IV Rompu Atteinte hile
V Eclatement Lésion pédicule
Mais ne tient pas compte:- blush artériel- abondance hémopéritoine
(Thompson, J Trauma 2006; Marmery, AJR 2007)
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IndicationsI - Rate
Stable Choc non contrôlé
AASTBlush
Hémopéritoine
AAST I-II, Sans blush
Ni hémopéritoine
Surveillance
Blush > 1cmHémopéritoine
AAST III-IV
Embolisation
AAST V
Chirurgie
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IndicationsI - Rate
Embolisation Chirurgie
Draînage
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Technique
Tronculaire proximale par coils: Diminution pression artérielle splénique
Rapide
Moins d’infarctus
Parenchymateuse distale Hémostase ciblée
Diminue risque théorique de resaignement
I - Rate
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Mesures associées
Contrôle TDM à J10 Puis systématique à 3 mois
Vaccination en f° % nécrose (+si > 70%)
ATBprophylaxie: pas de consensus
I - Rate
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Technique: tronculaireII - Rate
CT: AAST III + extravasation
A°: lésions diffuses
Embolisation tronculaire par coils
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Technique: parenchymateuseI - Rate
Fuites actives polaire inférieur de la rate
Embolisation parenchymateuse par microparticules: arrêt saignement
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39 pts embolisés
Succès tk, et clinique: 97,4 et 87,9% 35 proximal, 4 distal
Geste associé: Embolisation iliaque interne: 1 Endoprothèse aortique: 1 Stent couvert art. sous-clavière: 1 Embolisation rénale: 1
Complications: Mineurs 23% Majeurs 19%
o Infarctus (21%, souvent <50%)o Abcès <3%
II - Rate
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Rate traumatique
Indications de l’embolisation:
Grades III et IV AAST
Et/ou extravasation contraste
Techniques:
Faites ce qui est possible…
! Segmentation si E. distale
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II- Traumatismes hépatiques
Épidémio: 2ème organe abdo
> 50% en association (rate+++)
Mécanismes: Décélération => lobe droit
o ! VSH droite (> lésion porte)
Compression directe => foie gauche
Gravité: 4 à 12% mortalité
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ClassificationII - Foie
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IndicationsII - Foie
Stable Choc non contrôlé
Lésions vasculairesHémopéritoine
Pas de lésion vasculaire
Surveillance
Lésions artérielles
Lésions veineuses
EmbolisationChirurgie
Hémorragie persistanteHémobilie
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Technique
Cathétérisme sélectif: Injection du tronc cœliaque:
o Faux-anévrysmeo Plaie avec extravasationo Plaie sècheo Fistule artério-veineuse (-porte)
Agents embolisations: Lésion focale accessible => coils Lésion proximale => gélatine résorbable Microparticules: risque ischémique biliaire
II - Foie
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Technique: embolisation électiveII - Foie
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Technique: embolisation proximaleII - Foie
Embolisation hépatique droite par gélatine résorbable
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Technique: FAVII - Foie
Embolisation d’une fistule artério-porte par coils
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Technique: post-opératoireII - Foie
Embolisation d’une plaie artérielle segmentaire du VIII persistante après chirurgie d’hémostase
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Résultats
Succès tk: 100%
Succès clinique: 85-100%
Complications: Biliaire: 60%
Nécrose hépatique:%
Abcès hépatique:%
Mortalité: 7%
II - Foie
(Monnin, CVIR 2008)
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Foie traumatique
Indications de l’embolisation:
Lésions artérielles
Parfois après chirurgie « damage control »
Fistule A°- porte ou A°- biliaire
Techniques:
Faites ce qui est possible…
! Anastomose intra-hépatique
! Ischémie avec particules
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III – Traumatismes rénaux
Fréquence: 3e organe (1er en pédiatrie) 4,9/100.000 trauma Anomalie pré-éxistante 20%
Mécanisme: Transmission de l’onde de choc
o Atteinte parenchymateuse
Cisaillement par décélérationo Atteinte vasculaire: 0,05% des trauma
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Classification AASTIII - Reins
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IndicationsIII - Reins
Stable Choc non contrôlé
AASTBlush
AAST I-III
Surveillance
AAST IV
Rx Interventionnelle
AAST V
Chirurgie
Recanalisation Embolisation
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Techniques: embolisation
Circulation terminale: Cathétérisme supra sélectif
Coils +/- gélatine résorbable
Microparticules
III - Reins
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Embolisation parenchymateuseIII - Reins
Embolisation d’un faux anévrysme traumatique
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Techniques: revascularisation
Aortographie puis cathé sélectif rénal Hématome pariétal obstructif
Dissection traumatique
Parfois rupture
Franchissement prudent de la lésion Prédilatation au ballon
Stent auto-expansible
Si échec + extravasation => embolisation
III - Reins
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RevascularisationIII - Reins
Recanalisation rénale droite par prédilatation, stenting et thromboaspiration
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Résultats: embolisation
Succès technique: 84-100%
Pas de modification de F° rénale NTA comparable à la chirurgie (130 ml iode)
III - Reins
(Sarani, JVIR 2001; )
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Résultats: revascularisation
Succès technique: case report CHU Clermont: 4/5 recanalisation
6/8 pour Lopera et al.
Pas de retentissement F° rénale ou HTA
Difficulté initiale CI aux anti-coagulants
Doppler quotidien la première semaine
III - Reins
(Chabrot, Acta Radiologica, 2010; Lopera, JVIR 2011)
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Rein traumatique
Embolisation:
Indications plus restreintes
Techniquement plus simple
Revascularisation:
Indication ! retard diag mais NON prioritaire
Technique d’ATP plus complexe
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IV – Traumatismes pelviens
Fréquence: Incidence: 4 à 9% des trauma fermés Marqueur de sévérité
o 5 À 15% de mortalitéo Jusqu’à 50% si choc
Décès dans les 24ères heures
Mécanisme: saignement d’origine mixte Artériel Viscéral Veineux Osseux
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ClassificationIV - Bassin
(Yoon, Radiographics 2004)
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IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
FAST nég.
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IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
FAST nég.
Trajet le plus court????
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Technique: embolisation iliaque interne
« Aussi sélectif que le temps le permet »=> Particules + coils supra sélectif
IV - Bassin
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Technique
« Aussi sélectif que le temps le permet…
…mais le temps manque souvent! »=> Gélatine résorbable proximale
IV - Bassin
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Résultats
85-95% efficacité arrêt saignement
Mortalité variable f° lésion associée
Complications: Claudication de fesse transitoire
Dysfonction érectile
Ischémie et nécroses: rares
IV - Bassin
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IndicationsIV - Bassins
Stable Choc non contrôlé
BlushHématome
Lésions osseuses
(-)
Surveillance
Blush
Embolisation + fixation osseuse
FAST +
Chirurgie
BOIA
FAST nég.
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Ballon intra-aortiqueIV - Bassin
Technique: Ponction artérielle fémorale
Mise en place sur guide d’un ballon occlusion* à 30-40 cm du point d’entrée
Inflation du ballon jusqu’à 1ère résistance
Déflation de quelques cc
Retire le ballon jusqu’à sentir résistance
Repousse de 5 cm et inflation du ballon
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Ballon intra-aortiqueIV - Bassin
Résultats: 6/11 décédés dans les 6ères heures*
Dont 5 attribués au retard de mise en place
Localement 6 implantations: 3 décès (délai moy > 2 heures)
(F. Thony, SFICV 2009)
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Synthèse
• Blush
• AAST III-IVRate• Lésion artérielle sévère
• Après chirurgie hémostase ou saigt IIFoie• AAST IV
• Dissection ou rupture artérielleReins• Choc incontrôlé => Ballon intra aortique
• Embolisation hypogastriqueBassin
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Trauma aorte thoraciqueV - Aorte
Lésion peu fréquente (0.8% des CT pour trauma)
Grave Forte mortalité initiale
12 à 15% des décès par AVP
Mécanisme décélération => isthme topographie élective
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Trauma aorte thoraciqueV - Aorte
Goarin JP, lésions traumatiques de l’aorte, conferences d’actualisation 1999, p 721-735.
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Signes directs:Fuite de contrasteAnomalie des contours (forme et diamètre)Anomalie intra-luminale
Signes indirects:
Lésions associées
Bilan pré-thérapeutique
Sémiologie scanner
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Fuite de contraste
Signes directs
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Fuite de contraste
Signes directs
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Anomalie des contours
Signes directs
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Anomalie des contours
Signes directs
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Anomalie des contoursSignes directs
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Hémorragie intimale Déchirure intimale
Lésion intimo-médiale
Rupture sous-adventitielle
Rupture complète
TDM contrôle
Traitement
Pas de traduction TDM
Classification de Parmley (Circulation, 1958)
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Techniques chirurgicales
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Avantages:
Délai de mise en œuvre réduit
Pas de thoracotomie, ni clampage aortique
Risque médullaire réduit
Meilleure tolérance si contusions cérébrale ou pulmonaire
Héparinisation faibleTtt endovasculaire de lésions associées
Technique endovasculaire
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Traitement endo-vasculaire
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Conclusions
Embolisation: rôle prédominant polytrauma Multidisciplinaire
Anticipée
Coordonnée
Indications AAST
Blush, FAV, faux-anévrysmes
Hémodynamique stable ou collapsus contrôlé