Download - URGENCES NEUROLOGIQUES AVC Dr ALI AHMAD Rabih Service de Neurologie CHI Toulon-la seyne sur Mer
URGENCES NEUROLOGIQUES
AVC
Dr ALI AHMAD RabihService de NeurologieCHI Toulon-la seyne sur Mer
PLAN DU COURS
1. Un peu de vocabulaire2. Urgences médicales: AVC
Un peu de vocabulaire…
Troubles moteurs Hémiplégie = déficit moteur complet
d’un hémicorps touchant les membres et éventuellement la face
Hémiparésie = déficit moteur partiel d’un hémicorps (membres +/- face), sensation de lourdeur de la part du patient
Monoplégie/Monoparésie = déficit moteur complet/partiel d’un membre
Troubles moteurs
Paraplégie = paralysie des deux membres inférieurs
Tétraplégie = paralysie des quatre membres
Troubles sensitifs Hémianesthésie = abolition de la
sensibilité d’un hémicorps
Hémihypoesthésie = diminution de la sensibilité d’un hémicorps
Monoanesthésie, monohypoesthésie…
Troubles sensitifs Dysthésie = trouble de la
sensibilité (le patient sens mais les sensations sont bizarres)
Paresthésies : sensations anormales de picotement, de fourmillement
Troubles du langage Aphasie = altération de la capacité
de parler ou de comprendre le langage écrit ou parler due à une atteinte des zones du langage
Dysarthrie = difficulté de la parole due à une atteinte des organes de la phonation
Troubles visuels Amaurose = perte plus ou moins
complète de la vue sans lésions de l’œil
Anopsie = synonyme
Troubles complexes
URGENCES MEDICALES
Il s’agit des accidents vasculaires cérébraux ou AVC: 80%ischémique,20%hémorragique
Première cause de l’handicaps physique acquis chez l’adulte
3ème cause de la mortalité après les cancers et maladies cardiaques
2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer
Après un AVC 1 personne sur 5 décède le mois qui suit
La vascularisation cérébrale
Un peu de vrai vie…
Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole
DEFINITIONS L’ AVC est un déficit neurologique
focal soudain d’origine vasculaire présumée
Il constitue une urgence diagnostique et thérapeutique
Il peut être de nature ischémique artérielle (80%) ou hémorragique (20%)
PRISE EN CHARGE DE L’AVC Reconnaître l’ AVC Évaluer l’état de gravité du
patient Rassembler les éléments pour la
prise en charge Diagnostic de l’origine
ischémique ou hémorragique
Reconnaître l’ AVC Présence d’un déficit neurologique
focal(hémiplégie, trouble visuel type amaurose, trouble de la parole…)
(En fonction de territoire) Caractère brutal de l’installation
du déficit en quelques secondes, quelques minutes
Un peu de vrai vie…
Un monsieur de 68 ans est amené aux urgences par sa fille. Il a présenté il y a une heure une hémiplégie droite complète avec des troubles de la parole
Anamnèse et antécédents
HEURE
D’APPARITION DU DEFICIT +
++
ANTECEDENTS- HTA- Diabète- Cholestérol- Tabac- Sexe masculin- Surcharge pendérale- Contraception (si
femme)- TTT anticoagulant
et antiagrégant
Etiologie AVC ischémique Athérome Embolie par cardiopathie
emboligène(FA, valvulopathie..) Dissection artérielle Maladie de petites artères
Évaluer l’ état de gravité Prise des constantes : pouls,
tension, saturation, fréquence respiratoire, température
Présence ou non d’une détresse respiratoire ++++
Trouble de la conscience
A PARTIR DE LA
Diagnostic de l’origine ischémique ou hémorragique
Délai de moins de trois heures depuis le début des signes pour traiter et espérer guérir un patient avec un AVC ischémique
IMAGERIE EN URGENCE
SEULE L’IMAGERIE PERMET DE FAIRE AVEC CERTITUDE LA DISTINCTION ENTRE AVC ISCHEMIQUE ET AVC
HEMORRAGIQUE
IMAGERIE EN URGENCE
Dans le meilleur des mondes possible une IRM
Mais en pratique une TDM cérébrale
Ultérieument:Bilan cardio, doppler TSAO ou angio
IRM…..
DEUX CAS DE FIGURES
AVC ischémique IRM
L’ AVC est ischémique
La prise en charge est médicale par le neurologue
Si le début des symptômes est < 3 h traitement curatif possible
Traitement de l’ AVC ischémique
MESURES GENERALES- Hospitalisation en neuro-réanimation- Assurer la liberté des voies aériennes- Scope ECG, SpO2, TA- Respecter l’HTA +++- Contrôle de la glycémie- Nursing- Rééducation précoce : mobilisation passive au
début puis kinésithérapie active
Traitement de l’ AVC ischémique TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE A LA PHASE
AIGUË
- Antiagrégant plaquettaire : aspirine 160 à 300 mg IVD
- Thrombolyse IV si pas de trouble de la conscience, scanner cérébral initial normal et prise en charge du patient dans les 3 premières heures
- Héparine IVSE dans certains cas
UN PIEGE : L’ AIT
L’AIT Épisode de dysfonctionnement
cérébral ou rétinien d’origine ischémique d’installation brusque, régressant en moins d’une heure sans séquelles ou lésion à l’imagerie
Signe d’alarme de L’ AVC ischémique : 30 % des AVC ischémiques sont précédés d’un AIT
En pratique Toute personne qui a présenté un
déficit neurologique ou ophtalmologique transitoire et régressif doit bénéficier d’une prise en charge neurologique en urgence
Diagnostic différentiel difficile entre un AVC ischémique minime et un AIT
L’ AVC est hémorragique
Lésion cérébrale en rapport avec un saignement d’un vaisseau cérébral
(FDR: HTA+++,diabète, alcoolisme, âge, troubles de coagulation,anévrysme,MAV
La prise en charge est médicale, chirurgicale et/ou radiologique selon l’ origine de l’hémorragie
Traitement de l’ AVC hémorragique
MESURES GENERALES- Hospitalisation en soins
intensifs( neurochirurgie si besoin)- Surveillance neurologique +++- Assurer la liberté des voies aériennes,
intubation plus fréquente- Scope ECG, SpO2, TA, Et CO2- Respecter l’HTA+++- Contrôle de la glycémie- Nursing
Pourquoi une surveillance neurologique rapprochée?
Il existe 3 types de complications
- Le resaignement- L’ hydrocéphalie
aiguë- L’ oedème
cérébral
En conséquence… Toute modification de l’état de
vigilance Toute modification pupillaire Tout déficit neurologique nouveau Toute brusque variation de la pression
artérielle
Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique
Rupture d’anévrysme« Le premier saignement peut passer inaperçuLe second est toujours plus grave que le premierLe troisième tue »
- Mortalité selon la gravité de l’hémorragie
- Traitement par embolisation ou chirurgie de l’anévrysme
Anévrisme, MAV
Traitement spécifique de l’ AVC hémorragique
Hématome intracérébral- Mortalité variable selon le terrain
et le traitement
- Intervention chirurgicale selon la topographie et la taille de l’hématome
Un piége : l’hémorragie méningée sans déficit neurologique
Hémorragie méningée
Hémorragie méningée sans déficit neurologique L’évoquer de principe devant
tout tableau neurologique aigu chez une personne sans antécédent
- Céphalées inhabituelles- Troubles psychiatriques- Crise comitiale
Hémorragie méningée sans déficit neurologique
Se méfier particulièrement du
patient éthylique
Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de toute céphalée
intense d’apparition brutale en coup de poignard
TOUTE CEPHALEE AIGUË DOIT FAIRE EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE
Hémorragie méningée sans déficit neurologique Se méfier de troubles
psychiatriques d’ apparition brutale
TOUT SYNDROME CONFUSIONNEL DOIT FAIRE EVOQUER LE
DIAGNOSTIC D’HEMORRAGIE MENINGEE
Hématome sous dural
HSD
EN PRATIQUE
Tout tableau neurologique d’apparition brutale doit faire évoquer un AVC
La prise en charge et le diagnostic doivent être rapides +++
Alerte et scanner en urgence Nature ischémique ou hémorragique
impossible à déterminer avant l’imagerie
UN MESSAGE
Il n’y a pas d’alerte inutile devant un
tableau neurologique aigu
Il n’y a pas de scanner inutile devant un
tableau neurologique aigu
Merci de votre attention