URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
JOÃO MAZZONCINI DE AZEVEDO MARQUES26/09/2013
Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e emergências na atenção primária à saúde
as ações relativas às urgências/emergências na APS como uma parte das redes de atenção à saúde do SUS
o papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Ao final da aula vocês devem ser capazes de
conceituar o que são as Redes de Atenção à Saúde (RAS) do SUS
definir o que são emergências e urgências
descrever o papel da Rede de Atendimento às Urgências dentro do SUS
conceituar o papel da APS dentro da Rede de Atendimento às Urgências
• descrever os aspectos de estrutura física, de recursos humanos e organizacionais necessários para os serviços de APS desenvolverem ações de atendimento à demanda espontânea, incluindo atendimento às urgências e emergências
• descrever os princípios da triagem por classificação de risco em geral e do protocolo de Manchester – adaptado a APS – em particular
• dar exemplos da aplicação do protocolo de Manchester para classificação de risco de situações de urgência e emergência na APS
• saber qual texto do Ministério da Saúde detalha esses aspectos do atendimento à demanda espontânea e de urgências/emergências na APS
Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e emergências na atenção primária à saúde
as urgências/emergências na APS como parte de redes de atenção à saúde
o papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Rede de Atenção às Urgências
• Emergência é todo caso em que há ameaça iminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de tratamento médico imediato. Alguns exemplos de emergências são a parada cardiorrespiratória, hemorragias volumosas e infartos que podem levar a danos irreversíveis e até ao óbito.
• Urgência é uma situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível, a fim de evitar complicações e sofrimento. São exemplos de urgência: dores abdominais agudas e cólicas renais.
CONCEITO DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE - MS 2010PORTARIA GM/MS Nº 4.279 DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010
“A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, os quais, integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. “
ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
• A POPULAÇÃO E A REGIÃO DE SAÚDE
• A ESTRUTURA OPERACIONAL
• O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE (2010)
• DA GESTÃO DA OFERTA
• PARA GESTÃO DE BASE POPULACIONAL
Necessidades de saúde conforme estratificação de riscos crônicos agudos
Cuidados de Saúde fornecidos em etapas (“stepped care models”)
Colaboração entre os níveis/serviços de atenção cuidados para cada pessoa conforme diretrizes pactuadas aproximação entre serviços (presencial e virtual, apoio matricial) baseadas em evidências científicas negociando as preferências de cada pessoa
ADAPTADO DE MENDES (2011)
ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Complexo Regulador
Registro Eletrônico em Saúde
Sistema de Transporte em Saúde
Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Sistema de Assistência Farmacêutica
Teleassistência
Sistema de Informação em Saúde
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ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
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POPULAÇÃO DE UMA REGIÃO DE SAÚDE
Marcos Legais das Redes de Atenção às Urgências
• Portaria nº 2.048/GM, de 05/11/2002 (Regulamenta o atendimento das urgências e emergências)
• Portaria nº 1.863/GM, de 29/09/2003 (Institui a Política Nacional de Atenção às Urgências, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão)
• Portaria nº 1.864/GM, de 29/09/2003 (Institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: SAMU- 192)
• Portaria nº 2.072/GM, de 30/10/2003 (Institui o Comitê Gestor Nacional de Atenção às Urgências)
• Portaria nº 1.828/GM, de 02/09/2004 (Institui incentivo financeiro para adequação da área física das Centrais de Regulação Médica de Urgência em estados, municípios e regiões de todo o território nacional)
• Portaria nº 2.657/GM, de 16/12/2004 (Estabelece as atribuições das centrais de regulação médica de urgências e o dimensionamento técnico para a estruturação e operacionalização das Centrais SAMU-192)
• Decreto 7.508, de 28/06/2011 (Estabelece a obrigatoriedade de existência de Rede de Atenção á Urgência para constituir-se uma região de saúde)
GOVERNANÇAColegiados de
Gestão Regional
FONTE: MENDES (2009)
ELEMENTOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Ações da Central de Regulação de Urgências (Complexo Regulador)
• Registrar e dar respostas a todas as solicitações recebidas
• Identificar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do usuário, fundamentada em protocolos clínicos e balizada pela alocação de recursos e fluxos de referência pactuados
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
• Exercer a autoridade sanitária no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenciais existentes
• Referenciar a demanda quando os recursos pactuados no seu território forem insuficientes para garantir o acesso assistencial
• Disponibilizar relatórios ou quaisquer informações necessárias às atividades de gestão – Planejamento, Regulação (avaliação, controle e auditoria), etc
CONTEXTO HISTÓRICO: Ribeirão e Região
1999 2012
Aglomeração HC-UE**
2000
Comitê Regional de Urgência
Central de Regulação de Urgência
2003
PNAU
2005
Complexo Regulador
2011
Decreto 7.508: RRAS Reformulação da PNAU
(SANTOS et al, 2003; BRASIL, 2003 e 2011)
Desencadeou o debate:**Desempenho APS e atribuição da UPA – até hoje sem organização para receber a
demanda
SAMU Regional
Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e emergências na atenção primária à saúde
as urgências/emergências na APS como parte de redes de atenção à saúde
o papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Rede de Atenção às Urgências
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Política Nacional de Atenção às Urgências
• Atenção Primária/Saúde da Família
“acolhimento dos usuários com quadros agudos ou crônicos agudizados de sua área de cobertura, cuja complexidade seja compatível com esse nível de assistência.”
“atenção às urgências de baixa gravidade em todos os municípios brasileiros.”
“UBS como um dos componentes da rede de atendimento pré-hospitalar fixo.” (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Características Fundamentais da APS
Acessibilidade Longitudinalidade Demanda Espontânea Integralidade Urgências/Emergências Coordenação
• Aspectos Derivativos
Centrado na família Competência cultural Orientado para a comunidade (Starfield 2001)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Ambiente físico da UAPS
Entrada para ambulância
Salas de atendimento (privacidade para entrevista e exame físico) médico de enfermagem de dentistas
mobiliários equipamentos instrumentosmacas cadeiras de rodas (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Recursos Humanos
“As UBS e USF deverão contar com profissionais da equipe de saúde presentes durante todo o período de funcionamento da unidade. Dessa maneira, é preciso garantir o cumprimento da carga horária estabelecida tanto para os profissionais como para a abertura e fechamento da UBS, de forma que os usuários não deixem de ser acolhidos ou ter acesso aos serviços por esse motivo.”
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Materiais para atendimento às urgências/emergências
1 torpedo de oxigênio de 1 m3, com válvula, fluxômetro, umidificador de 250 ml e 2 m de tubo de intermediário de silicone;
1 maleta tipo de “ferramentas” de 16” com alça para carregar; 1 caixa organizadora com pelo menos oito divisórias; 10 pacotes de gazes estéreis; 10 ampolas de água destilada de 10 ml; 5 seringas de 5 ml sem agulha; 5 seringas de 10 ml sem agulha; 10 agulhas 40 x 12; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 14 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 16 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 18 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 20 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 22 g; 2 cateter para punção periférica tipo Abocath tamanho 24 g; 1 rolo de esparadrapo comum; (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Materiais para atendimento às urgências/emergências
1 garrote; 3 equipos para soro simples; 3 conexões de duas vias; 3 frascos de soro fisiológico 0,9% de 500 ml; 1 sistema bolsa-máscara autoinflável adulto com máscara transparente (AMBU); 1 sistema bolsa-máscara autoinflável pediátrico com máscara transparente (AMBU); 1 sistema bolsa-máscara autoinflável neonatal com máscara transparente (AMBU); 2 máscaras de nebulização adulto; 2 máscaras de nebulização pediátrico; 3 cateteres para oxigênio tipo óculos; 1 aparelho para nebulização 2 medidores de pico de fluxo (Peak Flow) reutilizáveis; 1 colar cervical adulto e 1 colar infantil (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de
Saúde/Saúde da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às urgências/ emergências clínicas
10 ampolas de adrenalina;10 ampolas de atropina;1 frasco de hidrocortisona de 100 mg;1 frasco de hidrocortisona de 500 mg;5 ampolas de glicose 50%;5 ampolas de soro fisiológico 0,9%;Frascos de soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 5%;3 ampolas de terbutalina;3 frascos de prometazina;2 ampolas de diazepam;1 ampola de haloperidol;1 frasco de ipratrópio;1 frasco de fenoterol;1 cartela de dinitrato de isossorbida 5mg, via sublingual
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências• Medicamentos que devem estar à disposição nas Unidades Básicas de Saúde/Saúde
da Família/postos de saúde utilizados para o atendimento às urgências/ emergências clínicas
1 cartela de Ácido Acetil Salicílico 5 ampolas de Tiamina; Medicamentos antihipertensivos, antibióticos (para administrar primeira dose na própria UBS nos casos de pneumonia
em crianças), analgésicos (enteral e parenteral), antitérmicos (enteral e parenteral).
• Equipamento de proteção individual:
Máscaras descartáveis; Luvas de procedimentos e estéreis descartáveis; Óculos; Avental. (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Organização do atendimento à Demanda Espontânea
Todos em situação de urgência/emergência atendidos de imediato pela equipe
Situações que não forem urgência/emergência atender de imediato agendar consulta
• Prever tempo na agenda para a demanda espontânea cerca de 40%
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Acolhimento com classificação de risco (médico e enfermeiro)
facilita a gestão da demanda espontânea
avalia os pacientes desde a sua chegada ao serviço
método de triagem
não fornece diagnóstico
fornece uma prioridade clínica
priorizar o atendimento dos casos mais graves
reduz a morbimortalidade das doenças mais graves
reduz a iatrogenia da gestão dos serviços
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Acolhimento com classificação de risco eficiente
Capacitação das equipes de APS
Capacitação das equipes das UPAS e Hospitais
Capacitação da equipe da central de regulação
• Todas as equipes de todos os serviços da rede de saúde com os mesmos critérios
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Sistemas de Triagem por Classificação de Risco
• Todos validados para serviços de urgência/emergência
• Melhor utilização de recursos, mortalidade e hospitalização:
Austrália – NTS (AUSTRÁLIA, 2007) Canadá – CTAS (BULLARD et al, 2008) Estados Unidos – ESI (GILBOY et al, 2011) Espanha – MAT (JIMÉNEZ, 2003) Inglaterra – Manchester Triage System (MACKWAY-
JONES, 2005) (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Destaca o protocolo de Manchester
• Já adotado em algumas regiões do Brasil
primeiro contato com o paciente já permite a atribuição de uma prioridade clínica para ele
seleciona os pacientes com maior prioridade, sem fazer quaisquer presunções sobre o diagnóstico
decisões tomadas no primeiro contato seguem cinco passos
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Fluxogramas de atendimento com classificação de risco adaptados para a APS brasileira
sugestão do manejo global pelo clínico geral
encaminhar, tratar, observar, orientar, marcar consulta, orientar grupo, realizar visita domicliar etc
sugestão de manejo específico (medicação a ser utilizada) de acordo com cada diagnóstico sindrômico
sugestões serão descritas nos boxes das prioridades clínicas (vermelho, laranja, amarelo, verde e azul)
(Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• O enfermeiro no processo de classificação de risco
atribuir a priorização exata aos doentes
primeiro contato clínico
avaliação rápida
tomada de decisões rápida
delegação de tarefas (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• O papel da equipe de enfermagem (enfermeiro e auxiliares de enfermagem)
Prestar ou facilitar os primeiros socorros
Prestar informações sobre o atendimento à demanda espontânea
Gerir a sala de espera primeiro contato e primeira avaliação informar a respeito do tempo de espera Informar a respeito da necessidade de reavaliação
Organizar a disposição dos pacientes no serviço acomodar pacientes que necessitam permanecer no serviço
para observação para administração de medicação que estejam esperando remoção para outro serviço que sejam suspeitos de doenças infectocontagiosas de transmissão
aérea (meningite, por exemplo) (Brasil MS 2010)
O Papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
• Mesclando a classificação de risco com a vulnerabilidade social
• Classificação de risco
é importante para a sua finalidade básica (manejo das urgências/emergências clínicas)
é importante para facilitar o diagnóstico das vulnerabilidades da comunidade de uma família de uma pessoa
Uma criança sofre maus-tratos domiciliares e procura o serviço devido a uma queimadura de cigarro intencional, o que não caracteriza uma urgência clínica, mas uma situação de vulnerabilidade que deverá ser acompanhada por toda a equipe, e até por outras instituições, como, conselho tutelar, escola etc. Esse caso, apesar de ser classificado inicialmente como “Verde/Pouco Urgente”(por se tratar de uma queimadura superficial e de pequena extensão), apresenta um grande risco na questão de vulnerabilidade social e demandará diversas ações multiprofissionais, sendo que essas ações devem ser desencadeadas durante o acolhimento para que tal oportunidade de intervenção não venha a ser perdida.
(Brasil MS 2010)
Objetivos da Aula
• Aspectos relevantes das urgências e emergências na atenção primária à saúde
as urgências/emergências na APS como parte de redes de atenção à saúde
o papel da APS na Rede de Atendimento às Urgências
manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
• Anafilaxia e reações anafilactoides
Cinco tipos de reação alérgica
tipo I – hipersensibilidade imediata
tipo II – citotóxica
tipo III – complexo imune
tipo IV – hipersensibilidade tardia
(Scwalm et al 2013, Brasil MS 2010)
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Anafilaxia – reação tipo I
reação sistêmica
rápida evolução
ativação de imunoglobulina E (IgE)
liberação maciça de histamina
taxa de mortalidade de 1%
Reação anafilactoide
sem mediação de IgE
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Anafilaxia – reação tipo I
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Anafilaxia – manifestações clínicas
insuficiência respiratória edema laríngeo laringospasmo broncospasmo
sintomas cardiovasculares hipotensão colapso cardiovascular arritmias cardíacas
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
Anafilaxia – manifestações clínicas
reações dermatológicas prurido urticária angioedema
reações gastrointestinais vômitos cólicas diarréia
conjuntivite
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
• Intoxicações agudas por plantas tóxicas e medicamentos
• Intoxicação é a manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação de uma substância química com um organismo vivo
• O termo envenenamento é mais empregado nas exposições às toxinas de origem natural, como animais peçonhentos e plantas.
• Efeito nocivo
Diminui perceptivamente a capacidade do organismo em manter sua homeostasia, quer sejam efeitos reversíveis ou irreversíveis;
Produz, numa exposição prolongada, um transtorno da capacidade funcional e/ou da capacidade do organismo em compensar nova sobrecarga;
Aumenta a suscetibilidade aos efeitos indesejáveis de outros fatores, tais como os químicos, físicos, biológicos ou socioambientais.
(Brasil MS 2010)
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
• em torno de 100 mil substâncias químicas estão em contato com o homem
• 1.000 novos produtos entram anualmente no mercadomedicamentos,agrotóxicos,produtos químicos de uso doméstico solventes gases e metais plantas tóxicas
Manejo de algumas urgências/emergências médicas na APS
• em qualquer caso suspeito ou confirmado de evento toxicológico, deve-se entrar em contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIAT)
OBRIGADO!