URGENCIAS EN PORTADORES DE MARCAPASOS

Marina Anglès Torrents MIR 4º MFYC. H. Arnau de Vilanova

Rosa Sorando Serra Médico SUH. H. Arnau de Vilanova.

¿QUÉ ES UN MARCAPASOS?•Sistema protésico con el que intentamos sustituir al sistema nativo de excito-

conducción cardiaco cuando este tiene un funcionamiento inadecuado.

•Capaces de generar impulsos eléctricos para conseguir la despolarización del músculo

cardíaco cercano al electrodo.

•Desarrollados a lo largo de la segunda parte del siglo XX.

Inspección

Identificación radiológica

Identificación radiológica

Algunos términos de la estimulación cardíaca

• Estimulación: suministro de estímulos eléctricos por parte de los electrodos al miocardio.

• Captura: despolarización del miocardio (y contracción muscular resultante de las aurículas y/o ventrículos) como consecuencia del estímulo eléctrico suministrado por el MP.

• Umbral de captura: cantidad mínima de energía eléctrica necesaria para despolarizar el miocardio.

• Sensado (y/o detección): capacidad del MP para detectar la actividad eléctrica propia del paciente.

• Sensibilidad: parámetro que determina la amplitud mínima que debe tener la seña propia del paciente (ECG) para ser detectada.

COMPONENTES – Fuente de energía o pila: emite los impulsos eléctricos. Son de litio. – Circuito integrado (microprocesador): la energía emitida por la pila es

procesada por este circuito, que modulará el estímulo de salida.– Carcasa: alberga la pila y a los microprocesadores.– Cables-electrodos: transmiten los impulsos del generador al

miocardio y detectan señales cardíacas que son transmitidas al generador.

• Electrodos:Bipolares Unipolares

TIPOS DE MARCAPASOS – Unicamerales: tienen un único cable en el ventrículo derecho o en la

aurícula derecha. – Bicamerales: un electrodo auricular y otro en el ventrículo derecho, o

un solo electrodo que también sensa la aurícula. – Tricamerales: electrodo adicional colocado a través del seno coronario

que estimula ventrículo izquierdo. Terapias de resincronización en insuficiencia cardíaca.

NOMENCLATURA DE MP (Código NBG):

I Cámara estimulada

II Cámara sensada III Respuesta a la detección

IV Programabilidad V Función antitquicardia

V: ventrículo V: ventrículo T: estímulo P: programación simple

P: estimulación

A: Aurícula A: Aurícula I: inhibición M: multiprogramable

S: Choque

D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) C: Comunica D: Dual (P+S)

R: Control frecuencia

O: ninguna O: ninguna O: ninguna O: ninguna O: ninguna

ESPAÑA

PRINCIPALES MODALIDADES DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA

AAI•UNICAMERAL en AD.

•Estimula la aurícula y si detecta actividad auricular propia se inhibe.

•En desuso.

VVI•UNICAMERAL en VD.

•Estimula el ventrículo, y si detecta actividad propia se inhibe.

•Pacientes sin actividad organizada auricular que sirva como referencia (FA, flutter…).

VDD•BICAMERAL. Cable único: solo sensado en AD, sensado y estimulación/inhibición en

VD.

•Si hay actividad auricular organizada mantiene sincronía AV.

•Cada vez menos por problemas de sensado auricular (el electrodo auricular está

flotando).

DDD•BICAMERAL: Dos cables, auricular y ventricular.

•Estimula/inhibe en ambas cámaras.

•Permite minimizar estimulación (AAI), sin perder seguridad (VVI), y manteniendo

sincronía AV (VAT).

EL ECG Y LA ESTIMULACIÓN• La estimulación cardiaca en el ápex del VD produce una

imagen de BRIHH y eje izquierdo.

• Cambios en el patrón ECG indican desplazamiento del electrodo o un sitio alternativo de estimulación.

¿FUNCIONA CORRECTAMENTE EL MARCAPASOS?

• 1.- ¿Correcto sensado de la actividad propia? • 2.- ¿Lanza la espícula cuando debe?• 3.- ¿La espícula se sigue de despolarización

miocárdica?

MODO IMÁN (asincrónico)

AAIA00

VVI/VDDV00

DDDD00

•Al aplicar el imán sobre el generador el marcapasos entra en modo de

estimulación a “frecuencia magnética”, y a máxima salida (no sensa).

•Permite:

Valorar captura miocardio.

Conocer estado de la batería.

Evitar interferencias (cirugía…)

DISFUNCIÓN DEL MP

• ESTIMULACIÓN– El MP no estimula– El MP no captura – El MP estimula y captura (de manera inadecuada)

• Estimulación extracardíaca• Taquicardia mediada por MP• Síndrome de MP

• DETECCIÓN– Sobredetección– Infradetección

• COMPLICACIONES DE LOS ELECTRODOS

EL MP NO ESTIMULA

• Ausencia de emisión de estímulos eléctricos por parte del MP.

• Causas de fallo de estimulación:

• Tratamiento: • Ingreso hospitalario con monitorización contínua y capacidad

de estimulación cardíaca transitoria.

EL MP NO CAPTURA

• La espícula no desencadena actividad cardíaca

• Causas de fallo de captura:

• Tratamiento: • Ingresar y permanecer bajo monitorización hasta interrogación con el

programador, que dará el diagnóstico.

EL MP ESTIMULA Y CAPTURA (DE MANERA INADECUADA)

• Estimulación extracardíaca

Taquicardia por MPTaquicardia por asa cerrada: • Estimulación ventricular rápida por conducción

retrograda de ventrículo a aurícula Reentrada por marcapasos.

• Tratamiento: IMAN. Modo de estimulación asincrónica que interrumpe la taquicardia

Síndrome del marcapasos • Signos y síntomas causados por una inadecuada sincronía de la contracción

auricular y ventricular (las aurículas se contraen con las válvulas AV cerradas). • Causa: conducción retrógrada VA en pacientes con MP VVI o si existe fallo de

detección auricular. • Clínica: desde molestias inespecíficas hasta hipotensión, síncope, disnea e IC.

• Solución: implantar un MCP bicameral, ajustar programación.

FALLO DE DETECCIÓN • Anomalías en la detección intrínseca del paciente.

INFRADETECCIÓN• El marcapasos no reconoce la actividad intrínseca del

paciente y genera espículas innecesarias.

• Causas de infradetección:

• Tratamiento: • Inhibición del marcapasos con el imán.

SOBREDETECCIÓN • Una señal distinta la actividad eléctrica del

miocardio es detectada por el marcapasos.

• Causas de sobredetección:

• Tratamiento: • Inhibicion (en taquiarrítmias mal toleradas), interrogación y

reprogramacióN.

COMPLICACIONES DE LOS ELECTRODOS • Amplia gama de anomalías: rotura del cable,

desplazamiento de electrodo, perforación cardíaca…

• Diagnóstico: mediante ECG y Rx tórax.

ACTITUD GENERAL EN URGENCIAS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DISFUNCIÓN DE MP

• Pasar al paciente a observación con monitorización ECG contínua.

• Anamnesis (nuevos fármacos, traumatismos,…)

• Exploración física, valorar estabilidad hemodinámica.

• Rx de tórax: FUNDAMENTAL. Parénquima pulmonar/localización del

electrodo/indemnidad del generador y cables/ silueta cardiaca.

Posibilidad de comparar con previas.

• Otras pruebas: pro-BNP, troponinas,... Según clínica del paciente.

• Conocer el tipo de marcapasos y la programación del mismo.

• Aplicación de imán sobre generador (o si es posible interrogar el

dispositivo con el programador).

Desfibrilación

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN