![Page 1: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/1.jpg)
UrgenciasShock
Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF
![Page 2: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/2.jpg)
SHOCK
•Estado crítico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusión a los tejidos, determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.
![Page 3: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/3.jpg)
SHOCK
•Hipoxia tisular por hipoperfusión critica, creándose una deuda de oxigeno que se correlaciona con el grado de severidad y mortalidad
![Page 4: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/4.jpg)
En adultos
• una PAs < 90 mmHg, una PAm < 60mmHg o una caída en la PAs > 40 mmHg significa hipotensión.
• Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de hipotensión significativa
• Su evidencia incluye: alteración del estado mental, oliguria, acidosis láctica. Puede llevar a la muerte.
![Page 5: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/5.jpg)
TIPOS DE SHOCK • Hipovolemico
Hemorragia / Trauma Deshidratación Grandes quemados
• Distributivo Séptico Anafiláctico Neurogénico
• Cardiogenico Miopatías - infarto > 40% - miocardiopatía - sepsis Arritmias Mecánico -> valvular - pared
• Obstructivo TEP Tamponamiento Neumotórax
![Page 6: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/7.jpg)
SHOCK HIPOVOLÉMICO
• El Shock Hipovolémico es el tipo más común de Shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.
• La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolémico en niños en países en desarrollo es la diarrea.
![Page 8: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/8.jpg)
SHOCK HIPOVOLÉMICO El Shock Hipovolémico puede ser
adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología:
• Por pérdida de líquidos• Por hemorragia
![Page 9: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/9.jpg)
HIPOVOLÉMICO
•Hemorragia• Depleción de volumen
▫Pérdidas Digestivas PielUrinarias▫ Poco aporte
![Page 10: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/10.jpg)
Shock Hipovolémico “no hemorrágico” Pérdida de líquidos: • Diarrea • Vómitos• Golpe de calor • Diuresis osmótica • Quemaduras • Insuficiencia
suprarrenal
Además, el “tercer espacio” debido a permeabilidad capilar aumentada, causa común de hipovolémia en pacientes con:
• Sepsis• Pancreatitis • Peritonitis• Inflamación sistémica
de cualquier causa.
![Page 11: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/11.jpg)
Shock Hipovolémico “hemorrágico”
El trauma mayor es la causa más común de Shock hemorrágico.
Otras causas menos comunes incluyen:•Hemorragia gastrointestinal• Hemorragia postquirúrgica Después de la
crisis de “sickle cell anemia”
![Page 12: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/12.jpg)
Shock hipovolémico hemorrágico
Resultado Disminuye precarga (proporcional a perdida sanguínea). GC disminuye RVS aumenta.
![Page 13: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/13.jpg)
Shock Hipovolémico ¿ Cuándo un paciente está en shock
hipovolémico? “Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm
Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”
El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones.
Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de urgencia.
![Page 14: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/14.jpg)
Shock Hipovolémico ¿Cuándo un paciente está en shock hipovolémico?
![Page 15: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/19.jpg)
MONITORIZACIÓN
Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineo
• ECG y Rx tórax• Sonda vesical •Catéter arterial •Catéter venoso central Catéter de Swanz-
Ganz
![Page 20: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/20.jpg)
Shock hipovolémico no hemorrágico.
Consecuencia de una importante pérdida de volumen plasmático.
Origen gastrointestinal: vómito y diarrea.Diuresis excesiva: diuréticos, diabetes.Fiebre elevada: sudoración.Falta de aporte hídrico y extravasación de
líquido al espacio intersticial.
RVS elevada, GC y precarga bajas.
![Page 21: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/21.jpg)
CARDIOGÉNICOLa forma más grave de falla cardíaca. Falla miocárdica. (Intrínseco)6-8% de los pacientes con IAM. Mortalidad del 80%.
Defecto del músculo cardíaco Infarto o isquemia del miocardio▫ Miocardiopatía dilatada ▫ Depresión miocárdica en sepsis u otro tóxico
Defecto mecánico del corazón Insuficiencia mitral o aórtica aguda▫ Comunicación interventricular▫ Obstrucción intracardíaca
Arritmias
![Page 22: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/22.jpg)
Shock cardiogénico.
OBSTRUCTIVO EXTRA-CARDÍACO Tamponamiento pericárdico Embolía pulmonar masiva Hipertensión pulmonar severa Disección aórticaNuemotorax
![Page 23: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/23.jpg)
Shock distributivo. Shock séptico Productos tóxicos Anafilaxis Neurogénico Endocrinológico
• Vasodilatación patológica. • Ausencia de la sincronía funcional de la microcirculación.• Aumento del contenedor pero no existe volumen. • Trauma de la médula espinal. Disfunción del sistema
simpático. • GC bajo, precarga baja, RVS disminuida.
![Page 24: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/24.jpg)
Shock distributivo.
Shock séptico. La respuesta inflamatoria generada por la
infección provoca lesión de la paredes de los vasos sanguineos.
Dilatación no controlada a nivel de microcirculación.
Shock anafiláctico. Vasodilatación brusca por descarga de histamina y bradicinina.
![Page 25: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/25.jpg)
FISIOPATOLOGÍA
A nivel celular• Salida de potasio y magnesio al
extracelular,• ingreso de sodio y agua al intracelular. •Acumulo de calcio intracelular.• Glicolisis anaerobica. •Alteraciones de organelas intracelulares.
![Page 26: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/26.jpg)
Fisiopatología•Respuesta Refleja Receptores de
estiramiento en la vena cava y aurículas• La disminución de la presión intra-auricular,
durante la hipovolemia, da como resultado una disminución del estímulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal y la activación del eje renina-angiotensina; produciéndose retención de sodio y agua.
![Page 27: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/27.jpg)
DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS EN EL SHOCK •Corazón •Cerebro• Pulmones• Riñones •Hígado y tracto gastrointestinal• Sistema hematológico
![Page 28: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/28.jpg)
Shock Respuesta fisiológica
Cardiovascular. Respuesta a la pérdida sanguínea.
Fase 1: paso del líquido intersticial hacia los capilares.
Fase 2: Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Retención de Na y agua por los riñones.
Fase 3: la médula comienza a producir eritrocitos. Vasoconstricción refleja. Circulación esplácnica y músculo-esquelética. Corazón y cerebro.
![Page 29: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/29.jpg)
Shock Respuesta fisiológica
Cardiovascular.
Taquicardia.
![Page 30: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/30.jpg)
Fisiopatología Función Pulmonar
Alteraciones en la función pulmonar son comunes en el Shock que van desde
•Cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metabólica hasta una falla respiratoria.
Esto último es frecuentemente debido al Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)
![Page 31: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/31.jpg)
Fisiopatología Función Pulmonar
Alcalosis Respiratoria Es común en las etapas precoces del shock
como resultado de la estimulación simpática.
Sin embargo la acidosis metabólica usualmente predomina a medida que la hipoperfusión tisular progresa, resultando en acidemia.
![Page 32: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/32.jpg)
Fisiopatología Función Pulmonar
Insuficiente oxigenación debido a factores como:
•Aumento de la presión de llenado en el ventrículo izquierdo
•Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumonía aspirativa
•Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc
![Page 33: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/33.jpg)
Fisiopatología Función Pulmonar
Acidosis Respiratoria o hipoventilación alveolar puede ocurrir secundario a depresión del Sistema Nervioso Central.
Sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecánico
![Page 34: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/34.jpg)
Fisiopatología Función Pulmonar
El Síndrome Distress Respiratorio del Adulto • Es la más seria complicación pulmonar del
shock, con una mortalidad mayor del 50%. • Se caracteriza por la acumulación pulmonar de
agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar.
• Múltiples factores de riesgo para el desarrollo del síndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas múltiples, transfusiones múltiples, coagulación intravascular diseminada y aspiración
![Page 35: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/36.jpg)
Fisiopatología Isquemia Cerebral
El compromiso neurológico es debido a •hipoperfusion,• trastornos hidroelectroliticos, • alcalosis respiratoria. •Aumento de la presión intracraneanaCon una marcada y prolongada
hipotensión, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopatía hipóxica o muerte cerebral .
![Page 37: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/37.jpg)
Fisiopatología Función Hepática • La función hepática frecuentemente es
afectada por una prolongada hipotensión•. Puede ocurrir una disfunción metabólica
y necrosis hepato-celular. •Un clearance hepático disminuido a las
drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)
![Page 38: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/38.jpg)
FisiopatologíaIsquemia intestinal y necrosis hemorrágica
•Puede ocurrir si la hipotensión es prolongada.
•Dependiendo de la severidad de la hipotensión pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.
![Page 39: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/39.jpg)
Fisiopatología Función Renal
Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el shock
![Page 40: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/40.jpg)
Fisiopatología Función Renal • La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de los
diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal deprimido.
• El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.
• La perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusión medular aumenta, esta alteración resulta en una disminución de la filtración glomerular.
• Con una corrección rápida de la volemia se incrementa la perfusión renal, pero una prolongada hipoperfusión comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.
• Aumenta la resorción tubular de sal y agua.
![Page 41: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/41.jpg)
Shock Respuesta fisiológica.
Metabolismo. •Cambio a metabolismo anaeróbico.• Formación de ácido láctico. •Acidosis metabólica. •Aumento del glucagón y disminución de la
insulina.
![Page 42: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/42.jpg)
Shock Manejo
El tratamiento de un paciente en shock está dirigido a regresar de un metabolismo anaeróbico a un metabolismo aeróbico a través del aporte de oxígeno a los tejidos hipoperfundidos.
![Page 43: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/43.jpg)
Shock Manejo
Volumen sanguíneo circulante.• Adulto 7% del peso corporal.• Adulto 70kg volemia de 5L. •Niño 8-9% del peso corporal.• Niño 80-90 ml/kg
Inicial: •asegurar la vía aérea y garantizar una
adecuada ventilación.• Identificar y controlar la hemorragia.
![Page 44: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/44.jpg)
Shock ManejoPulso.• Amplitud: fuerte o filiforme. • Regularidad: es regular o no. • Frecuencia: taquicardia o bradicardia. • La onda de pulso requiere una presión sistólica.
radial 80 mmHg. femoral 70 mmHg carotídeo 60 mmHg
La taquicardia es el signo circulatorio medible, más precoz y confiable que se presenta en el shock.
![Page 45: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/45.jpg)
Shock ManejoColor de piel.• Palidez o piel moteada: hipoperfusión.
Temperatura corporal. • Hipotermia secundario a la hipoperfusión cutanea.
Llenado capilar.• Retraso en el llenado capilar.• NL menor a 2 segundos.
Estado neurológico.
![Page 46: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/46.jpg)
Tratamiento: a) Administración de O2 3 lit x min., (puntas nasales,
mascarilla o intubación endotraqueal) b) Asistir con terapia y reposición rápida de volumen.
(Sangre entera, plasma, agua, electrolitos, etc.) Administración de suero (solución Hartman o Fisiológica) de 500ml /8hrs.
c) Introducir un catéter venoso central para medir la presión aurícula derecha (PVC), debe ser continua, o el de Swan Gans para obtener la presión pulmonar en cuña.
d) Obtener muestras de sangre, estudios químicos, grupo, Rh y pruebas cruzadas
![Page 47: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/47.jpg)
e) Iniciar el goteo endovenoso con rapidez hasta que aumente la PVC a valores satisfactorios o mejore el estado clínico del paciente
f) Introducción de sonda fouley (para medir la diuresis cada 30 a 60min)
g) Control estricto de líquidosh) Elevación de los pies y cambio de posición i) Valoración total de los s. vitales, color de la
piel,PVC,Gases sanguíneos arteriales, ECG,HB,HTO, Perfil de coagulación, electrolitos y diuresis
![Page 48: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/48.jpg)
ShockManejo del shock hemorrágico.• Compresión directa.• Vendaje compresivo.• Posición de Trendelemburg (cabeza abajo y pies
arriba).• Acceso vascular. (14-16F) Terapia inicial:• Cristaloides • Monitoreo.Hipotermia (hipercalcemia, coagulopatía,
disfunción miocárdica y vasocontricción).
![Page 49: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/49.jpg)
Dopamina (Clorhidrato de dopamina)
Mecanismo de acción: Estimula los receptores renales produciendo una vaso
dilatación renal y aumento del flujo renal glomerular, excreción de sodio y diuresis.
El aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presión arterial y resistencias vasculares sistémicas.
Indicaciones: En el tratamiento del shock séptico y cardiogénico, y tratamiento del fallo cardiaco congestivo refractario al tratamiento con diuréticos y digoxina, hipotensión asociada a la extirpación del feocromocitoma.
V. de Administración: en infusión IV continua Dosis : 2 - 15 µg/kg/min. y de 200mg en 500ml de NaCl
Reacciones adversas: Arritmias, dolor anginoso, nauseas, vomito, cefalea.
![Page 50: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/50.jpg)
Gracias
![Page 51: Urgencias Shock Dr. Julio Salvador Oroná Guerra R2MF](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022081512/551cecb0550346497a8b5199/html5/thumbnails/51.jpg)
Referencias Bibliograficas• Brunicardi, F.. «Capítulo 4: Choque.». Schwartz:
Principios de cirugia (8va edición). McGraw-Hill.• Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición
(2006). «Capítulo 253. El paciente en choque» (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill.