Disciplina de Urologia
Urgências Urológicas
Dr Wilmar Azal Neto
Pós Graduando da Unicamp Membro da Sociedade Brasileira de Urologia Membro da American Urological Association Membro da European Urological Association
Disciplina de Urologia
Principais Temas para o Cirurgião Geral
• Priapismo
• Escroto agudo
• Fratura peniana
• Gangrena de Fournier
• Cólica nefrética
• Traumas urológicos
Disciplina de Urologia
Priapismo
• Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de duração, com início relacionada ou não a atividade sexual.
• Classificação:
– Baixo fluxo
– Alto fluxo
– Intermitente (Stuttering priapism)
Disciplina de Urologia
Priapismo de baixo fluxo
• Mais comum
• Muito doloroso
• Maior tumescência
• Etiologias:
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Priapismo de alto fluxo
• Muito mais raro
• Pouco doloroso
• Menor tumescência
• Etlologia:
– Trauma -> Fístula espongio canvernosa
– Mais comum: queda a cavaleiro
– Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por agulhas, procedimentos, infiltração metastática de tumores.
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Exames complementares
• Gasometria
• US doppler (suspeita de alto fluxo)
• Arteriografia do pênis (muito invasivo)
• Ressonância magnética (raras indicações)
Disciplina de Urologia
Gasometria
Disciplina de Urologia
Algoritmo:
Disciplina de Urologia
Tratamento - isquêmico
1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos
1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19)
2. Transglandar (Abocath 14)
2. Lavagem dos corpos cavernosos
1. Soro fisiológico
2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina
3. Simpatomiméticos
1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos repetidos até o máximo de 1000 mcg
Disciplina de Urologia
Winter Al Ghorab
Quackels Shunt safena
Disciplina de Urologia
Tratamento – não-isquêmico
• Observação (resolução espontânea 60% casos)
• Gelo + compressão
• Embolização endovascular (coágulos autológos e géis absorvíveis)
• Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou pseudoaneurismas)
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Escroto Agudo
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Escroto agudo
Disciplina de Urologia
Torção de Testículo Classificação
• Extravaginal:
– Torção proximal da túnica
– Período perinatal
– Migração do testículo
• Intravaginal:
– Fixação anormal da túnica
– Adolescência
– Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas
Disciplina de Urologia
Quadro clínico
• Dor de início súbito, de grande intensidade
• Irradiada para região inguinal ou abdominal
• Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma
• Edema e hiperemia da bolsa testicular
• Náuseas e vômitos associados
Disciplina de Urologia
• Sinal de Angel – Posição horizontalizada do testículo contralateral.
• Sinal de Prehn – Piora da dor com elevação do testículo afetado.
• Testis redux – Elevação do testículo por contração cremastérica.
• Sinal de Rabinowitz – Ausência de reflexo cremastérico.
Exame Físico
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Exames complementares
• US bolsa escrotal com doppler.
– Sensibilidade: 89,9%
– Especificidade: 98,9%
• Cintilografia testicular (padrão-ouro)
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Tratamento
• Exploração cirúrgica da bolsa escrotal
– Destorção do testículo
– Avaliação da viabilidade
– Fixação do lado afetado (quando viável)
– Orquiectomia (quando não viável)
– Fixação do lado contralateral (orquidopexia)
Disciplina de Urologia
Tempo de isquemia x cirurgia
Duração (horas) Recuperação (%)
Menos de 6 horas 85 a 97%
6 a 12 horas 55 a 85%
12 a 24 horas 20 a 80%
Mais de 24 horas < 10%
Conclusão: exploração em até 6 horas
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Torção de testículo
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Orquiepididimite
• Dor escrotal
• Edema
• Hiperemia
• Disúria associada
• Febre e prostração
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Orquiepididimite
• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo
• Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos
• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado
• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal
Disciplina de Urologia
Comparação
Orquiepididimite Torção testicular
Dor progressiva súbita
Sintomas urinários presente ausente
Reflexo cremastérico
presente ausente
Sinal de Prehn presente ausente
US aumento do fluxo ausência de fluxo
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Orquite
• Dor escrotal
• Progressivo
• Sinais flogísticos
• Infância
• Maioria de origem viral
• Analgesia, AINE
• Suspensório escrotal
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Torção apêndice testicular
• Dor escrotal
• Início súbito
• Dor no polo superior do testículo
• Sinal da mancha azul – “blue dot sign”
• Tratamento conversador: AINE, analgésico
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Fratura Peniana
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Epidemiologia
• Rotura da túnica albugínea
– Espessura pênis flácido: 2mm
– Espessura pênis ereto: 0,5mm
– Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade)
• Fatores desencadeantes
– Estados Unidos -> 94% coito
– Iran -> 69% taghaandan
• Trauma de uretra associado
– 3% (Asia) a 20% (USA e Eur)
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Quadro clínico
• Dor
• Estalido
• Detumescência
• Hematoma (“pênis em berinjela”)
• Uretrorragia (lesão de uretra associada)
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Exames complementares
• US: mais usado
• Cavernosografia: pouco usado
• Ressonância Magnética: maior acurácia
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Exames complementares
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Tratamento
• Cirúrgico:
– Desenluvamento do pênis
– Sutura da albugínea
– Reparo da lesão uretral (quando houver)
• Conservador
– Raros casos.
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Disciplina de Urologia
Gangrena de Fournier (Fasceíte Necrotizante)
Disciplina de Urologia
Etiologia
Disciplina de Urologia
Características
• Quadro clínico variável
• Edema perineal
• Crepitação local
• Sepse
• Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa, Buck, Dartos)
• Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas)
• Alta morbi-mortalidade
• Polimicrobiana
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Quadro clínico
Disciplina de Urologia
Tratamento
• Antibioticoterapia largo espectro
• Debridamento precoce
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Tratamento
Disciplina de Urologia
Trauma renal
Disciplina de Urologia
Ureter 1%
Rim 67%
Uretra 3%
Bexiga 22%
Genitais 7%
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Traumas genitourinários
Disciplina de Urologia
Órgãos acometidos – trauma contuso
• Baço: 26%
• Rim: 24%
• Intestino delgado: 16%
• Fígado: 15%
• Parede abdominal: 1-3%
• Diafragma: 1-3%
• Mesentério: 1-3%
• Pâncreas: 1-3%
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Órgãos acometidos – trauma penetrante
• Fígado: 37% • Intestino delgado: 26% • Estomago: 19% • Colon: 14% • Omento: 10% • Baço: 7% • Rim: 3-5% • Pâncreas: 3% • Duodeno: 3% • Diafragma: 2%
Disciplina de Urologia
Quadro Clínico
• Equimose em região lombar
• Massa palpável em flanco
• Fratura dos últimos arcos costais
• Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar
• Hematúria
• Instabilidade hemodinâmica
• Choque hipovolêmico
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Hematúria
• 95% dos pacientes
• Sinal mais comum
• Grau não se correlaciona com a gravidade
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Exames complementares
• Tomografia computadorizada com contraste arterial e fase excretora
• Outros:
– Urografia excretora
– Angiografia seletivas
– Pielografia retrógrada
– Ressonância magnética
Disciplina de Urologia
Indicações - TC
• Ferimento penetrante de flanco ou dorso
• Hematúria macroscópica
• Hematúria microscópica e choque
• Mecanismo de trauma
• Crianças com hematúria – todos os graus
Disciplina de Urologia
Classificação – trauma renal
• Grau I: contusão ou hematoma subcapsular
• Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm
• Grau III: laceração cortical > 1 cm
• Grau IV: – Lesão do sistema coletor
– Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido
• Grau V: – Rompimento renal
– Avulsão pedículo renal
– Trombose a. renal
Disciplina de Urologia
Classificação – trauma renal
American Association for Surgery of Trauma
Disciplina de Urologia
Grau V
Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Tratamento
• Grau I: conservador
• Grau II: conservador
• Grau III: conservador
• Grau IV
– Hemodinamicamente estável: conservador
– Hemodinamicamente instável: cirurgia
– Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares
– Lesão sistema coletor: duplo J
• Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal)
Disciplina de Urologia
Tratamento conservador
• Repouso • Antibioticoterapia
– se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina
• Colocação de DJ – Casos selecionados
• Ht / Hb seriados • Controle hemodinâmico • Tomografias seriadas
Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Indicações cirúrgicas - absolutas
• Instabilidade hemodinâmica
• Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão
durante cirurgia (zona 2)
Disciplina de Urologia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
Indicações cirúrgicas - relativas
• Extravasamento de contraste na fase excretora
– Duplo-J
• Tecido não-viável
• Estadiamento incompleto
• Trombose arterial
• Trauma renal contuso associado a lesões de outros órgãos
Disciplina de Urologia
Tratamento cirúrgico
• Angiografia + embolização: estabilidade hemodinâmica e sangramento persistente
• Duplo J
• Renorrafia • Patch de omento • Nefrectomia parcial • Nefrectomia radical
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Trauma de bexiga
Disciplina de Urologia
Mecanismo de trauma
• Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia -> distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da bexiga
• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula
• Iatrogenias
– procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia
– procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga
Disciplina de Urologia
Quadro Clínico
• Dor abdominal
• Distensão abdominal
• Hematúria
• Anúria
• Aumento U e Cr séricos
• Equimose em baixo ventre
e cristas ilíacas
Disciplina de Urologia
Exames
• Uretrocistografia (UCM)
• Cisto-tomografia
• Uro-tomografia (URO TC)
Disciplina de Urologia
Classificação – trauma vesical
• Grau I: hematoma, contusão intramural
• Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm extraperitoneal
• Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal
• Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm intraperitoneal
• Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou trígono vesical
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Tratamento
• Ruptura extraperitoneal: SVD
• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD
• Tempo de SVD?
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Trauma de uretra
Disciplina de Urologia
Mecanismo do trauma
• Uretra anterior: fratura peniana
• Uretra posterior:
– Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem
– Membranosa: fratura de uretra
Disciplina de Urologia
Quadro clínico
• Uretrorragia
• Hematúria
• Equimose perineal em asa de borboleta
• Retenção urinária
• TR: próstata elevada
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Exames
• Uretrocistografia (UCM)
Disciplina de Urologia
Classificação – trauma uretral
• Grau I: contusão, uretrografia normal
• Grau II: estiramento, sem extravasar contraste
• Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste na bexiga
• Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na bexiga
• Grau V: ruptura completa, >2cm
Disciplina de Urologia
Tratamento
Disciplina de Urologia
Tratamento
• Instabilidade hemodinâmica
• Dúvida
Cistostomia
* Tentativa de sondagem pode transformar lesão parcial em total
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Cólica nefrética
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Cólica nefrética • Dor lombar + flanco • Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios • Náuseas e vômitos • Leucocitúria • Leucocitose • Rx: cálculo ureteral • US/TC: Cálculo + Hidronefrose
• CD: Analgesia, hidratação, Ao Urologista
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Pielonefrite obstrutiva
• Quadro clínico anterior
• Febre, Prostação, Giordano
• Leucocitúria (?)
• > Leucocitose
• Rx: cálculo ureteral
• US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura perirrenal
• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte)
Disciplina de Urologia
Pielonefrite obstrutiva
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