Urologia per StudentiUrologia per Studenti
fabrizio dal moro
Clinica Urologica
Dipartimento Scienze Oncologiche e Chirurgiche
Università degli Studi di Padova
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Problematiche urologiche
Molto frequenti
• Impatto emotivo
• Elevato costo per l’assistenza
Il paziente anzianoIl paziente anziano
Problematiche urologiche
• Problemi parafisiologici
• Patologie urologiche ed extraurologiche
(Modificazioni dell’habitus minzionale)
Il paziente anzianoIl paziente anziano
Effetti dell’invecchiamento
sull’apparato urinario
1. Progressiva connettivizzazione del muscolo
detrusore vescicale (riduzione forza contrattile e della
capacità di svuotamento vescicale)
2. Cambiamenti atrofici da carenza estrogenica(sull’uretra con minore efficienza dello sfintere mucoso)
3. Involuzione senile del nevrasse a livello
corticale e sottocorticale (centro della minzione)
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Valutazione urologica
1. Clinica (cosa cercare)
2. Diagnosi (come cercare)
3. Terapia (cosa fare)
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Valutazione urologica
1. Clinica (cosa cercare)
2. Diagnosi (come cercare)
3. Terapia (cosa fare)
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Clinica
1. Disturbi minzionali
2. Ematuria
3. Incontinenza urinaria
4. Infezioni urinarie
5. Colica renale
6. Altri
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
1. Disturbi minzionali
LUTS
a) OSTRUTTIVI o
della F. di Svuotamento
a) IRRITATIVI o
della F. di Riempimento
c) POSTMINZIONALI
1.1. Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
2. Ematuria
3. Incontinenza urinaria
4. Infezioni urinarie
5. Colica renale
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
a) Disturbi minzionali ostruttivi
FASE DI SVUOAMENTO
- Disuria
- Mitto ipovalido
- Attesa preminzionale
- Gocciolio postminzionale
- Senso di incompleto svuotamento
RITENZIONE D’URINA
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
RITENZIONE D’URINA
• ACUTA: Incapacità ad urinare ad
insorgenza acuta, dolorosa,
senza retrostasi
• CRONICA: Ad insorgenza lenta, non
dolorosa, spesso con retrostasi,
+/- insufficienza renale
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
Fisiopatologia
MECCANISMO
OSTRUTTIVO
COMPONENTE
DINAMICA
Tono della muscolatura liscia
della prostata
(recettori α-adrenergici)
COMPONENTE
STATICA
Ostruzione meccanica
dovuta all’aumento
volumetrico della ghiandola
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
EZIOLOGIA
• Ostruzione cervico-uretrale
- ipertrofia prostatica
- stenosi uretrali
• Altre cause
EpidemiologiaPrevalenza
LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna
20 30 40 50 60 70 80 90
ETA’ (anni)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Iperpl. Prost. Benigna microscopica
Iperpl. Prost. Benigna macroscopica
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
b) Disturbi minzionali irritativi
FASE DI RIEMPIMENTO
- Pollachiuria
- Minzioni a rate
- Tenesmo / urgenza minzionale
URGE INCONTINENCE
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
Fisiopatologia
MECCANISMO IRRITATIVO
ALTERAZIONE DEL
MUSCOLO DETRUSORE
IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
EZIOLOGIA
• Iperattività vescicale idiopatica
• Infezioni
• Neuropatia
- periferica
- centrale
• Neoplasie vescicali
• Calcolosi vescicale
• Ostruzione cervico-uretrale
Disturbi Disturbi minzionaliminzionali
c) Disturbi POSTMINZIONALI
- Senso di Incompleto Svuotamento
- Gocciolio postminzionale
Calcolosi endovescicale
LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna
Rx Addome in bianco
Ecografia
Calcolosi endovescicale
LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna
Reperto autoptico
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
2. Ematuria
1. Disturbi minzionali
2.2. EmaturiaEmaturia
3. Incontinenza urinaria
4. Infezioni urinarie
5. Colica renale
EmaturiaEmaturia
Classificazione
EMATURIA
MICROSCOPICA
(>3 G.R./c.m.)
MACROSCOPICA
√√√√ Iniziale
√√√√ Terminale
√√√√ Totale
Monosintomatica/associata a sintomi???
EmaturiaEmaturia
EZIOLOGIA
- Neoplasia uroteliale
- Neoplasia renale
- Calcolosi urinaria
- Infezione urinaria
- Ipertrofia prostatica
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
Sintomatologia
- Ematuria (>90%)
- Pollachiuria, disuria (20%)
- Cistalgia (2%)
EMATURIA
Diagnosi differenziale
EMATURIA
COLICA
SOSPETTA NEOPLASIA
ALTA VIA ESCRETRICE
COLICA
EMATURIA
SOSPETTA CALCOLOSI
RENO-URETERALE
Calcolo o neoplasia ?Calcolo o neoplasia ?
Calcolo o neoplasia ?Calcolo o neoplasia ?
EMATURIA
NEOPLASIA
ALTA VIA ESCRETRICE
CALCOLOSI
RENO-URETERALE
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
3. Incontinenza urinaria
• Transitoria o episodica
• Permanente
- I. da sforzo
- I. da urgenza
- Iscuria paradossa
1. Disturbi minzionali
2. Ematuria
3.3. Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria
4. Infezioni urinarie
5. Colica renale
Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
Incontinenza urinaria transitoria
• Immobilità o perdita dell’indipendenza
• Disturbi acuti del sensorio (BPCO, IMA)
• Da farmaci (ipnotici, antidepressivi, diuretici)
• Fecaloma
• Infezioni delle vie urinarie inferiori
• Calcolosi vescicale
• Alterazioni metaboliche (iperglicemia, iperCa)
Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
Incontinenza urinaria permanente
1. Stress incontinence
Fughe d’urina in occasione degli aumenti della
pressione addominale
• Da deficit sfinterico
• Da difetto di trasmissione della pressione
addominale all’uretra
Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
Incontinenza urinaria permanente
2. Urge incontinence
Fughe d’urina involontarie e incontrollabili
accompagnate da imperiosità minzionale
• (Cistite)
• Perdita del controllo inibitorio corticale sul riflesso minzionale
- Accidenti cerebrovascolari
- Morbo di Parkinson
- Demenza senile tipo Alzheimer
- Spondilosi cervicale e lombare
• Secondaria a ostruzione cervico-uretrale
• Instabilità detrusoriale idiopatica
Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
Incontinenza urinaria permanente
3. Iscuria paradossa
Perdita di urina continua goccia a goccia
• Ritenzione cronica completa con incontinenza da rigurgito
- Ostruzione cervico-uretrale
- Acontrattilità detrusoriale farmacologica
- Acontrattilità detrusoriale neurogena
• Ridotta capacità vescicale
- su base funzionale (vescica neurogena)
- su base organica (piccola vescica post RT, post TBC)
Da deficit sfinterico grave
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
4. Infezioni urinarie
1. Disturbi minzionali
2. Ematuria
3. Incontinenza urinaria
4.4. Infezioni urinarieInfezioni urinarie
5. Colica renale
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Epidemiologia
0 10 20 30 40 50 60 70
Età (anni)
10
8
6
4
2
Donne
Uomini
Pe
rce
ntu
ale
di
inci
de
nza
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Patogenesi
√√√√ via ascendente
√√√√ via ematogena
√√√√ via linfatica
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Condizioni predisponenti generali
√√√√ Malattie dismetaboliche
√√√√ Deficit immunitari
√√√√ Malattie debilitanti
√√√√ Terapie immunosoppressive
Condizioni predisponenti locali
√√√√ Alterazioni anatomiche
√√√√ Uropatia ostruttiva
√√√√ Infiammazioni genitali
√√√√ Nefropatie
Difese dell’ospite
IVU
anomalie apparato urinario
Aggressività e numero
dei germi che invadono la via
urinaria
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Due entità differenti
• Infezioni OSPEDALIERE
• Infezioni COMUNITARIE
Quali trattare?
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
5. Colica renale
1. Disturbi minzionali
2. Ematuria
3. Incontinenza urinaria
4.4. Infezioni urinarieInfezioni urinarie
5.5. Colica renaleColica renale
Colica renaleColica renale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- Calcolosi reno-ureterale
- Appendicite acuta
- Torsione cisti ovarica
- Colecistite
- Diverticolite
- Salpingite
- Gastroenterite
- Pancreatite
UrolitiasiUrolitiasi
Calcio
Struvite
Acido Urico
Cistina
Tipi di calcolosiFrequenza
75-85%
10-15%
5-8%
1%
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Valutazione urologica
1. Clinica (cosa cercare)
2. Diagnosi (come cercare)
3. Terapia (cosa fare)
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Diagnosi
1. Esame obiettivo
2. Esame urine/urocoltura
3. PSA
4. Esame citologico urine spontanee
5. Uroflussometria
6. Diagnostica per immagini
7. Studio urodinamico
8. Valutazione endoscopica
Esame obiettivo
� Addome (globo vescicale,...)
� Giordano +/-
� Esame genitali esterni (D.D.)
� Esplorazione rettale
DiagnosiDiagnosi
Esplorazione rettale
DiagnosiDiagnosi
Diagnosi differenziale:
1. Ipertrofia prostatica benigna
2. Neoplasia prostatica
Sensibilità 60-85%
Specificità 35-45%
Esame urine
DiagnosiDiagnosi
- Leucocituria ---------� Infezione urinaria
- Batteriuria -----------� Infezione urinaria
- Leucocituria acida ----� TBC uro-genitale
- Microematuria -------� Infezione urinaria
Neoplasia vescicale
Urolitiasi
Urocoltura
DiagnosiDiagnosi
- Positiva se >100000 UFC/ml
- Attenzione alle contaminazioni (Staphyl. Aureus)
- Batteriuria asintomatica: trattare o no???
- MAI UROCOLTURA CON CATETERE A DIMORA!
- Glicoproteina PM 34KD
- Funzione: lisi del coagulo spermatico
aumento motilità spermatozoi
- PSA sierico: 95% LIBERO95% LIBERO
5% CONIUGATO 5% CONIUGATO
(antichimotripsina, α-chimotripsina)
PSA
DiagnosiDiagnosi
- Neoplasia prostatica
- Iperplasia prostatica benigna
- Prostatite
- Catetere a dimora (!!!)
Aumento del PSA totale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DiagnosiDiagnosi
PSA totale
DiagnosiDiagnosi
0
50
100
150
200
<4 4 e 10 10 e 20 >20
Distribuzione casi per range di PSA
No K
K
Sensibilità 80-95%
Specificità 15-25%
- PSA DENSITY: PSA sierico
Volume prostata
- PSA VELOCITY: Tasso di incremento del PSA nel tempo
- PSA LIBERO/TOTALE: Valore PSA libero
Valore PSA totale
DiagnosiDiagnosi
Distribuzione casi per range di PSA L/T
DiagnosiDiagnosi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100n°
cas
i
<7% 7-15% 15-25% >25%
PSA F/T (%)
KNO K
DiagnosiDiagnosi
Citologia urinaria spontanea
• Esame non invasivo
• Colorazione di Papanicolau
• Falsi negativi / falsi positivi
• Valutazione anatomo-patologica accurata
• 4 classi
√√√√ Ecografia addominale
√√√√ Ecografia transrettale
√√√√ Urografia e.v.
√√√√ TC, RMN
√√√√ Scintigrafia ossea
√√√√ Rx torace
Diagnostica per immagini
DiagnosiDiagnosi
Ecografia addominale
DiagnosiDiagnosi
√√√√ Valutazione alte vie urinarie
(idroureteronefrosi, neoplasie)
√√√√ Studio della vescica e prostata
(Neoplasie, diametri,
Ipertrofia detrusoriale/Calcolosi vescicalePseudodiverticoli)
√√√√ Calcolo del ristagno postminzionale
Nel caso di un Angiomiolipoma la diagnosi
preoperatoria (Ecografia+TAC) influenza il
futuro iter terapeutico!!!
Diagnosi differenziale
DiagnosiDiagnosi
Angiomiolipoma
NO CHIRURGIAEcografia renale
Ecografia transrettale
DiagnosiDiagnosi
√√√√ Calcolo della volumetria prostatica
(Adenoma/Ghiandola in toto)
Ecografia transrettale
√√√√ Studio della morfologia(Aree ipoecogene periferiche)
Sensibilità 55-85%Specificità 70-80%
√√√√ Guida per biopsia
DiagnosiDiagnosi
√√√√ Agoaspirato
√√√√ Biopsia
Conferma cito-istologica
Sospetto di neoplasia prostaticaSospetto di neoplasia prostatica
KAAHKASAPBPHFC
32.9%
Biopsia prostatica ecoguidata
Sospetto di neoplasia prostaticaSospetto di neoplasia prostatica
STRUMENTAZIONE
- Pistola
- Ago da biopsia da 18 gauge
con letto di prelievo di 2 cm
DiagnosiDiagnosi
Urografia
• Valutazione morfologico-funzionale
apparato urinario, compreso uretere
• Non utilizzabile nei pazienti con
insufficienza renale
• Mezzi di contrasto iodati: ATTENZIONE!
Urografia: calcolosi reno-ureterale
DiagnosiDiagnosi
UROGRAFIA e.v.
SVANTAGGI
- Esame invasivo (rischio
allergico, uso RX)
- Non adatto in fase
acuta
- Non usufruibile per pz.
con insuff. renale
VANTAGGI
- Studio morfo-
funzionale completo
apparato urinario
- Permette definire
strategia terapeutica
- Evidenzia anche calcoli
radiotrasparenti
TC SPIRALE: calcolosi reno-ureterale
DiagnosiDiagnosi
TC SPIRALE senza m.d.c.
SVANTAGGI
- Uso RX
- Disponibilità del
macchinario
VANTAGGI
- Tecnica semplice, rapida
- Permette di studiare
tutto l’addome
- Evidenzia anche calcoli
molto piccoli
TAC ---> TC
DiagnosiDiagnosi
• Utile nella stadiazione, nella pianificazione
operatoria, nel follow-up
DiagnosiDiagnosi
√√√√ Valutazione endoscopica uretra e vescica
√√√√ Citologia da lavaggio vescicale
√√√√ Biopsia � Resezione (Diagnosi � Terapia)
Uretrocistoscopia
DiagnosiDiagnosi
Uretrocistoscopia
√√√√ Tipo di neoplasia: Papillare Sessile
Peduncolato
Non papillare Solido
Piatto
√√√√ Dimensioni
√√√√ Base d’impianto
√√√√ Trofismo
√√√√ Mucosa adiacente alla base d’impianto
√√√√ Mobilità alla distensione della parete
√√√√ Localizzazione
DiagnosiDiagnosi
Studio videourodinamico
• Studio dell’incontinenza e dei disturbi minzionali in genere
• Esame invasivo
• Permette di valutare: - Capacità vescicale
- Compliance e Sensibilità vescicale
- Presenza o meno di instabilità
- Studio pressione/flusso
- Trasmissione press. add. all’uretra
- Profilo pressorio uretrale
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Valutazione urologica
1. Clinica (cosa cercare)
2. Diagnosi (come cercare)
3. Terapia (cosa fare)
Il paziente Il paziente ““urologicourologico””
Terapia
1. Ipertrofia prostatica benigna
2. Neoplasia prostatica
3. Neoplasia vescicale
4. Neoplasia renale
5. Incontinenza urinaria
6. Infezioni urinarie
7. Calcolosi reno-ureterale
LL’’ipertrofia/iperplasia ipertrofia/iperplasia
prostaticaprostatica
benignabenigna
(BPO/BPE/BPH)(BPO/BPE/BPH)
Opzioni terapeutiche
- Nessuna terapia
- Terapia medica
- Terapia chirurgica
- Catetere a dimora/cistostomia ???
LL’’ipertrofia prostatica benignaipertrofia prostatica benigna
TERAPIA MEDICA
- Inibitori della 5-αααα-reduttasiFinasteride
- αααα-BloccantiTerazosina, Alfuzosina, Tamsulosina,...
- Estratti di piante naturaliSerenoa Repens
- Terapia ormonaleProgestinici, Antiandrogeni, LHRH-analoghi
LL’’ipertrofia prostatica benignaipertrofia prostatica benigna
TERAPIA MEDICA
- AnticolinergiciOssibutinina, ...
ATTENZIONE AL RISCHIO (?)
DI RITENZIONE URINARIA
LL’’ipertrofia prostatica benignaipertrofia prostatica benigna
TERAPIA CHIRURGICA
LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna
- EndoscopicaResezione endoscopica
- Chirurgia a cielo aperto/(laparoscopica)Adenomectomia retropubicaAdenomectomia transvescicale
Catetere a dimora/cistostomia
LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna
• Derivazione “economica”
• Facile gestione/basso costo
• Adatta per soggetti allettati/non autosufficienti
Opzioni terapeutiche
- Terapia medica
- Terapia chirurgica
- Terapia radiante
- Terapia combinata
La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica
Indicazioni terapeutiche
� Forme localizzate,
buone condizioni generali,
età biologica <70 anni
� Forme avanzate,
cattivo performance status,
età avanzata
La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica
PROSTATECTOMIA
RADICALE
TERAPIA ORMONALE
+/-
RADIOTERAPIA
TERAPIA MEDICA
- (Etinilestradiolo)
- Antiandrogeni
- LH-RH analoghi/agonisti (+/- Antiandrogeni)
- Chemioterapia (Estramustina fostato, Taxolo, ...)
(- Castrazione chirurgica)
La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica
La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica
TERAPIA MEDICA
Ipotalamo
Ipofisi
LHRH
LH
FSH
Testicolo
Prostata
TESTOSTERONE
Surrenali
ANDROGENI
TERAPIA CHIRURGICA
- Linfoadenectomia iliaco-otturatoria bilaterale:
� Chirurgica� Laparoscopica
- Prostatectomia radicale:
� Retropubica/Perineale� Laparoscopica/Robotica
La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica
+
ETA’ BIOLOGICA< 75 anni
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
Terapia 1/2
NEOPLASIA SUPERFICIALE (Ta-T1)
- Resezione endoscopica
- Immunoterapia locale (BCG)
- Chemioterapia (MMC. EPI, ADM, …)
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
Terapia 2/2
NEOPLASIA INFILTRANTE (T2-T4)
- Cistectomia radicale + derivazione urinaria
- Chemioterapia sistemica (M-VAC, Gemcitabina,…)
- Radioterapia loco-regionale
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
Derivazioni urinarie
√√√√ NON CONTINENTI:
- Ureteroileocutaneostomia
- Condotto colico- Ureterocutaneostomia
√√√√ CONTINENTI:
- ORTOTOPICHE: �Neovescica ileale padovana (VIP)
�Camey�Mainz
- NON ORTOTOPICHE: �Kock
�Ureterosigmoidostomia�Neovesciche rettali
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
Derivazioni urinarie
non continenti
Ureteroileocutaneostomia
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali
VIP (Vescica Ileale Padovana)
Schema VIP
VIP-grafia
VIP
Terapia
- Nefrectomia Parziale
- Nefrectomia radicale
(ev. tempo cardiochirugico)
Le neoplasie renali Le neoplasie renali parenchimaliparenchimali
Nefrectomia radicale
Le neoplasie renali Le neoplasie renali parenchimaliparenchimali
Reperto operatorio
Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
Terapia
• Medica (anticolinergici, α-litici)
• Endoscopica (TURP, infiltrazione Bulking Agents)
• Chirurgica: - Adenomectomia (BPH)
- Sfintere artificiale (AMS 800®)
- TVT, Sling
- Colpopessi/colposospensione
- Derivazione urinaria esterna
Catetere a dimora (?!)
Tenere presenti:
• forma clinica in atto (cistite, pielonefrite, sepsi)
• età del paziente
• sesso del paziente
• eventuali fattori di rischio (ostruzione,diabete mellito)
• pattern locale di resistenza microbica
Trattamento
Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie
Le infezioni urinarieLe infezioni urinarie
Trattare o non trattare?
INFEZIONE
OSPEDALIERA
NON
NECESSARIAMENTE
INFEZIONE
COMUNITARIA
NECESSARIAMENTE
Le infezioni urinarieLe infezioni urinarie
Trattare o non trattare?
BATTERIURIA ASINTOMATICA
CON CATETERE A DIMORA
MAI TRATTARE !!!
(rischio di sviluppare resistenze)
UrolitiasiUrolitiasi
Terapia
Criteri di scelta del trattamento
� Dimensione
� Sede
� Composizione chimica
� Morfologia della via escretrice
UrolitiasiUrolitiasi
Terapia
• Medica
• Litotrissia extracorporea con onde d’urto (ESWL)
• Ureterorenoscopia con frantumazione e
asportazione dei frammenti calcari
• Percutanea
• Chirurgica (a cielo aperto o laparoscopica)
UrolitiasiUrolitiasi
Terapia
Medica
CalcioDieta (< 800 mg Ca e < 1000 mEq Na/die
Resine a scambio ionico
Ortofosfati / Tiazidici / idroclorotiazide
Acido Urico
Alcalinizzione urine (bicarbonato Na/K)
Allopurinolo (200-600 mg/die)
CistinaAlcalinizzione urine (bicarbonato Na/K)
Penicillamina (150 mgx3/die)
Mercaptopriprionilglicina
UrolitiasiUrolitiasi
Terapia
Litotrissia extracorporea con onde d’urto
GRAVIDANZA:
CONTROINDICAZIONE
ASSOLUTA !!!