SUMÁRIO
1. CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................................................................. 3
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .................................................................................................... 3
3. FISIOPATOLOGIA .................................................................................................................... 4
4. ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO ................................ 4
5. TESTES DIAGNÓSTICOS INDICADOS NA URTICÁRIA CRÔNICA .............................................. 6
6. ESCALA PARA QUANTIFICAR A ATIVIDADE DA DOENÇA ....................................................... 6
7. FLUXOGRAMA ........................................................................................................................ 7
8. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS ............................................................................. 8
8.1 Orientações gerais ....................................................................................................... 8
8.2 Tratamento medicamentoso ....................................................................................... 9
8.3 Anafilaxia ................................................................................................................... 11
9. CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 12
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 12
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1. CONTEXTUALIZAÇÃO
A urticária é definida como a ocorrência de urticas pruriginosas (edema da derme superficial), com
ou sem angioedema (edema da derme mais profunda). Quando o angioedema atinge a região da
orofaringe, é um sinal da anafilaxia. Urticária, angioedema e anafilaxia podem compor um
conceito espectral.
A urticária pode ser classificada de diversas maneiras. Uma delas leva em conta o tempo do surto
das lesões: a duração de menos de seis semanas é chamada urticária aguda (UA); e aquela com
duração acima de seis semanas, urticária crônica (UC). A urticária pode ser induzida por fator
desencadeante conhecido como calor, contato ou pressão, ou espontânea, quando não há fator
desencadeante evidente.
A urtica é a lesão elementar dermatológica constituída por três características típicas: edema
central de tamanho variado, circundado por eritema reflexo, de natureza efêmera, com a pele
retornando ao aspecto normal geralmente em período que varia de uma a 24 horas, com prurido
associado. O angioedema é definido como edema súbito e acentuado da derme profunda e
subcutâneo, prevalência do sintoma de dor em relação ao prurido, acometimento frequente das
membranas mucosas e resolução do quadro em torno de 72 horas, portanto, de forma mais lenta
quando comparado com as urticas. Anafilaxia é uma reação alérgica de hipersensibilidade de início
abrupto, que pode ocasionar sintomas cardiorrespiratórios graves e evoluir para morte. O
diagnóstico é baseado em sinais e sintomas agudos envolvendo ou não a pele, mucosas ou ambas,
com urticas isoladas ou coalescentes, edema de lábios e língua acompanhados de
comprometimento respiratório, hipóxia, hipotensão, hipotonia, síncope e incontinência urinária
relacionada a atividades ou eventos que precederam o fato em minutos ou horas.
2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A exata prevalência depende da população estudada, mas estima-se que a UC afete pelo menos
1% da população e a urticária idiopática ou espontânea represente cerca dois terços dessa
população. Muitas vezes, essa condição é subestimada, embora o impacto na qualidade de vida
seja similar ou maior que outras doenças crônicas, tais como psoríase ou dermatite atópica.
Os sinais e sintomas das urticárias influenciam muito a qualidade de vida, a interação social e
aspectos emocionais como sono, mobilidade e estado mental. Esse impacto na qualidade de vida
resulta em prejuízos socioeconômicos diretos (medicações, número de visitas em serviços de
urgência públicos ou privados) e também em custos indiretos (absenteísmo funcional, eficiência
reduzida no trabalho ou na escola). Angioedema ou comorbidades psiquiátricas, tais como
ansiedade e depressão, pioram o índice de qualidade de vida do paciente.
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3. FISIOPATOLOGIA
A patogênese da urticária é complexa e não está completamente esclarecida. Entretanto, os
sintomas prurido, edema e eritema resultam da ativação e degranulação de mastócitos. Muitos
fatores que induzem a ativação dessas células são desconhecidos e outros têm mecanismos
autoimunes. Uma vez ativados, os mastócitos liberam mediadores inflamatórios como a
histamina, que estimulam nervos sensitivos, desencadeando prurido e promovendo vasodilatação,
com extravasamento de plasma, eritema, edema e angioedema. Os fatores de ativação de
plaquetas junto com os mediadores de mastócitos pré-formados promovem a infiltração da derme
com outras células como neutrófilos, eosinófilos, linfócitos T e basófilos.
A estimulação dos mastócitos na pele humana pode ocorrer por estímulo antigênico da IgE ligada ao
receptor de alta afinidade para IgE (FcεRIα), pela ativação do complemento (frações C3a e C5a), por
estímulos diretos como a acetilcolina, por liberadores diretos da histamina (codeína, morfina,
meperidina, succinilcolina, d-tubocurarina, polimixina B, ácido acetilsalicílico, quinina, tiamina, dextram,
meios de contraste iodados, composto 48/80), por compostos presentes em crustáceos, morangos e
corantes, estímulos físicos (calor, frio, vibração, luz, pressão, água), neuropeptídeos (substância P) e
mecanismos não imunes (uso de anti-inflamatórios não hormonais – AINHs), entre outros.
4. ASPECTOS RELEVANTES DA ENTREVISTA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO
Na história clínica devem ser observados os seguintes aspectos:
duração da doença: menos de seis semanas considera-se a urticária aguda e acima desse
tempo, crônica;
data de início: observar fatores relacionados;
tamanho: urticas grandes indicam doença mais grave e mais refratária ao tratamento;
frequência das lesões: maior número de lesões implica mais comprometimento;
duração da lesão elementar: a duração pode ser muito útil em distinguir entre os tipos
específicos de urticária crônica e nos diagnósticos diferenciais - urticárias induzidas (em
torno de 1 hora), urticária de contato (em torno de 2 horas), urticárias espontâneas
(menos de 24 horas) e urticárias vasculites (mais de 24 horas). Se o paciente tiver
dificuldade em estimar a duração das lesões, sugere-se que seja marcada com caneta uma
das lesões e observada sua evolução. As lesões com duração acima de 24 horas são
sugestivas de urticária vasculite;
cor: as urticas induzidas pela histamina são de cor clara, circundadas por um eritema róseo
secundário à dilatação dos vasos cutâneos. As urticas com eritema vermelho acentuado,
purpúricas ou violáceas, como, por exemplo, na urticária vasculite, indicam dano vascular
intenso e extravasamento de plasma, formando a lesão. O angioedema produz palidez
cutânea e aumento de volume.
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Fatores provocadores de urticas
o variação diurna;
o ocorrência em relação a fins de semana, feriados e viagens;
o dor, prurido ou outro sinal. Associação ou não com angioedema;
Fatores desencadeantes
o indução por exercícios ou agentes físicos: frio, pressão, estímulos vibratórios, calor, sol, água;
o ingestão de alimentos: frutas, por exemplo, morango, frutos do mar, castanhas, condimentos, chá, chocolate e produtos de laticínios;
o uso de medicamentos: antibióticos como penicilinas e sulfonamidas; anti-inflamatórios não hormonais, AAS, ibuprofeno, morfina e codeína;
o hemoderivados e contrastes utilizados em exames de imagem;
o ocorrência de infecções virais e doenças febris;
o picadas de insetos;
o estresse.
Condições associadas
o Doenças tireoidianas;
o doenças autoimunes (doença celíaca, síndrome de Sjogren, lúpus eritematoso, artrite reumatoide, diabetes mellitus tipo 1);
o doenças malignas.
História pessoal e familiar
o antecedentes pessoais ou familiares de atopia e/ou urticária;
o doenças psíquicas ou psicossomáticas;
o implantes cirúrgicos ou eventos durante cirurgias ou anestesias;
o relação com o ciclo menstrual;
o problemas gastrintestinais;
o uso de medicamentos;
o uso de tabaco ou cannabis;
o tipo de trabalho e lazer;
o estresse físico ou mental;
o impacto emocional e nas atividades diárias.
História prévia de testes diagnósticos e respostas aos tratamentos
o Tipos de terapias instituídas;
o resposta aos tratamentos prévios;
o testes e procedimentos diagnósticos já realizados, como dermografismo sintomático, frio, calor, pressão, solar, vibratório, colinérgico, etc.
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5. TESTES DIAGNÓSTICOS INDICADOS NA URTICÁRIA CRÔNICA
O hemograma com contagem de diferencial de leucócitos é usualmente normal. Quando existe
aumento de alguma das células, como os eosinófilos, deve-se considerar a possibilidade de
dermatite atópica. Os exames de VHS e PCR são usualmente normais, mas se estiverem alterados
é importante excluir a possibilidade de urticária vasculite ou outras condições autoimunes. Outros
exames podem ser realizados, se necessário, como níveis de TSH, FAN, crioglobulinas, eletroforese
de proteínas, sorologia para hepatites. A biópsia de pele não deve ser realizada rotineiramente,
exceto na suspeita de vasculite ou em uma das seguintes condições:
Lesões persistem por mais de 24 horas, mais dolorosas do que pruriginosas, acompanhadas
de petéquias ou púrpuras;
VHS elevado e/ou sintomas sistêmicos;
Sintomas persistentes mesmo com doses apropriadas de anti-histamínicos.
6. ESCALA PARA QUANTIFICAR A ATIVIDADE DA DOENÇA
Pontos Número de urticas Pontos Prurido
0 Nenhuma 0 Nenhum
1 Leve - menos de 20 em 24 horas 1 Leve
2 Moderada - 20-50 em 24 horas 2 Moderado
3 Intensa - acima de 50 em 24 horas
ou áreas confluentes 3 Intenso
Fonte: Zuberbier et al. Allergy 2014.
Essa escala deve ser realizada diária e prospectivamente pelo paciente ao longo de sete dias.
Pontuação baixa significa melhora; e alta, piora. Não serve para urticárias induzidas ou
angioedema. Depende muito do entendimento do paciente. A interpretação dos resultados é
realizada pelo médico assistente.
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7. FLUXOGRAMA
Diagnóstico das lesões edematosas da pele
Fonte: Modificado Zuberbier et al. Allergy 2014;69(7):868-87
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8. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA E CUIDADOS
Na urticária aguda ou crônica são recomendadas orientações gerais e terapêuticas específicas. Nas
primeiras, é relevante ressaltar o uso de loções calmantes ou cremes aquosos de calamina ou
mentol a 1%. Deve-se pesquisar possíveis fatores agravantes, como o uso de aspirina, codeína,
morfina e anti-inflamatórios não hormonais e tentar minimizar fatores como estresse, calor
excessivo e o uso do álcool. E em pacientes específicos, recomenda-se a exclusão na dieta de
corantes e conservantes.
A abordagem terapêutica das urticárias agudas é fundamentada no uso dos anti-histamínicos de
segunda geração (não sedantes). Alternativa utilizada para pacientes que não respondem ao uso
dos anti-H1 ou com apresentação da doença aguda grave associada ao angioedema é o uso de
corticosteroide oral, como a prednisolona. A dose diária recomendada é de 50 mg/dia via oral
para os adultos e 1 mg/kg/dia para as crianças, por três dias.
Nas urticárias crônicas, o tratamento deve compreender as orientações gerais dadas ao doente e a
farmacoterapia. Várias intervenções farmacológicas e não farmacológicas são possíveis, contudo,
nenhuma invariavelmente resulta em sucesso. O tratamento deve ser individualizado e de acordo
com as características do doente.
8.1 Orientações gerais
Remover a causa identificada;
explicação sobre a doença;
reduzir o estresse emocional, o sobreaquecimento do corpo e a ingestão de bebidas
alcoólicas;
evitar o uso de ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais, codeína e morfina.
Os analgésicos agravam a urticária crônica em 30% dos pacientes. Aqueles que utilizam
aspirina em baixa dose com finalidades antitrombóticas podem geralmente continuar o
tratamento, embora existam outras opções, como, por exemplo, o clopidogrel;
doentes com angioedema devem evitar o uso dos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (inibidores da ECA). O angioedema pode surgir vários meses após o início do
tratamento;
dietas de exclusão - apenas se a anamnese sugerir relação causal e deve excluir, quando
possível, aditivos alimentares como conservantes, salicilatos naturais e corantes, entre
eles: metabissulfito de sódio, benzoato de sódio, glutamato monossódico, nitrato de sódio,
tartrazina, eritrosina, ácido sórbico e hidroxianisol butilado. Em relação ao glutamato
monossódico, não se concluiu relação de causa em um estudo controlado em doentes com
urticária crônica. A alergia alimentar verdadeira é excepcional na urticária crônica, em
contraste com a aguda, não havendo exames complementares específicos (grau de
recomendação B).
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8.2 Tratamento medicamentoso
Primeira linha
Anti-histamínicos H1 de segunda geração
Segunda linha
Anti-histamínicos H1 de segunda geração (até 4 X a dose)
Terceira linha
Exacerbação: cursos curtos de
corticosteroides por 10 dias
Adicionar Omalizumab, Ciclosporina A ou
Mantelucaste
Fonte: Zuberbier et al. Allergy 2014.
Tratamento medicamentoso de primeira linha
Os anti-histamínicos orais são os medicamentos fundamentais no tratamento da urticária crônica,
observando-se resposta clínica em 44 a 91% dos pacientes, quando se consideram todos os tipos
de urticária. Podem ser utilizados os anti-histamínicos de segunda geração não sedantes ou pouco
sedantes como a cetirizina, fexofenadina, loratadina, mizolastina e, mais recentemente,
levocetirizina, desloratadina e ebastina, todos por via oral (grau A de recomendação). As
vantagens de se utilizar os anti-histamínicos de segunda geração são as seguintes: geralmente
administrados uma a duas vezes por dia não cruzam a barreira hematoliquórica, não causam
efeitos adversos relevantes na ausência de interações medicamentosas e os estudos não
demonstraram casos fatais em situações de superdosagem. Pode-se iniciar o tratamento com um
desses medicamentos: cetirizina 10 mg/dia, fexofenadina 180 mg/dia, desloratadina 5 mg/dia,
loratadina 10 mg/dia ou epinastina 20 mg/dia, que têm eficácia similar. Devido ao reduzido
metabolismo hepático e à velocidade do clearance da loratadina e desloratadina, essas drogas
devem ser evitadas em idosos e hepatopatas. Em crianças, grávidas e idosos, devem-se evitar anti-
histamínicos sedantes.
Nas crianças, recomendam-se os anti-histamínicos H1 de segunda geração não sedantes
(cetirizina, deslortadina, levocetirizina e loratadina), reajustando-se as doses se houver
persistência do quadro clínico por mais de duas semanas. Em idosos devem-se considerar as
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interações medicamentosas e possíveis insuficiências renal ou hepática na escolha dos anti-
histamínicos H1 de segunda geração, não sedantes. Em certos casos, preferem-se curtos ciclos de
corticoides. Em grávidas ou pacientes em amamentação são recomendados os anti-histamínicos
de segunda geração não sedantes, como a loratadina e a cetirizina. Desloratadina e levocetirizina
também podem ser consideradas. O uso de corticoides no primeiro trimestre de gestação não está
recomendado, por possíveis riscos, como a fenda palatina e a ciclosporina, pelos efeitos
embriotóxicos. Caso a resposta não seja satisfatória com os anti-H1 não sedantes, pode-se
introduzir um anti-H1 clássico à noite, devido às suas propriedades sedativas, sendo a hidroxizina
25 mg.
Na ocorrência de angiodema associado, recomenda-se o anti-H1 clássico, particularmente a
hidroxizina, na dose de 25 a 100 mg/dia, via oral, dividida a cada oito ou seis horas. São ainda
opções a clemastina, a dexclorfeniramina e a ciproheptadina. Pode-se utilizar a doxepina,
antidepressivo tricíclico com potente efeito anti-histamínico, que não deve ser associada à
cimetidina.
O uso dos anti-histamínicos de primeira geração na gestação deve ser restrito. A clorfeniramina e
a difenidramina são consideradas medicamentos de categoria B pela FDA, pois são medicamentos
cujos estudos em animais não demonstraram efeitos adversos, mas não há dados disponíveis em
humanos. Os anti-histamínicos de segunda geração, cetirizina e a loratadina, são também
incluídos nessa mesma classificação. A fexofenadina e a loratadina e, consequentemente, a
desloratadina são considerados medicamentos compatíveis com o aleitamento materno. Nas
crianças, grávidas e idosos, devem ser evitados os anti-histamínicos H1 não sedantes, como a
cetirizina, deslortadina, levocetirizina e loratadina.
Tratamento medicamentoso de segunda linha
Os anti-histamínicos H1 podem ser usados até quatro vezes ao dia, instrução off label. Os
corticosteroides orais podem ser necessários por curtos períodos, de sete a 14 dias nas
exacerbações importantes da urticária crônica que não respondem completamente aos anti-
histamínicos. O uso por períodos prolongados deve ser evitado. Foram descritas respostas
satisfatórias aos antileucotrienos (montelucaste) em cerca de 20 a 50% dos pacientes que não
obtiveram resposta com anti-histamínicos (grau B de recomendação).
Tratamento medicamentoso de terceira linha: imunossupressores e imunomoduladores
Nos portadores de urticária grave persistente, sem respostas às medidas terapêuticas anteriores
ou nos pacientes em que a investigação demonstrou etiologia autoimune, a terapia
imunossupressora deve ser considerada. Com o intuito de reduzir o uso de corticosteroides
sistêmicos, há estudos sobre a utilização de ciclosporina, plasmaferese e imunoglobulina
endovenosa. A imunoterapia por meio do uso do omalizumab tem sido considerada. A ciclosporina
pode ser utilizada em dose inicial de 4 mg/kg/dia durante quatro semanas, sendo reduzida para 3
mg/kg/dia por seis semanas e, finalmente, para 2 mg/kg/dia por mais seis semanas. A
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imunoglobulina endovenosa é administrada 0,4 g/kg/dia por cinco dias, em infusão lenta. Outros
medicamentos com efeitos imunomoduladores, porém sem estudos controlados, com casuística
pequena e de eficácia não totalmente comprovada são empregados de forma alternativa ao
insucesso da terapêutica convencional, como sulfassalazina, hidroxicloroquina, methotrexate,
warfarin, colchicina e sulfona.
8.3 Anafilaxia
Em caso de angioedema com sinais de evolução para anafilaxia, outras medidas devem ser
adotadas. A anafilaxia é potencialmente fatal e pode ocorrer com vários sinais e sintomas, como
edema de laringe, edema de glote, broncoespamo, náuseas, vômitos e hipotensão arterial. Pode
ser classificada como se segue:
a) Leve: urticária, edema generalizado ou angioedema;
b) moderada: envolvimento respiratório, cardiovascular e gastrointestinal: dispneia, estridor,
sibilos, náuseas, vômitos e lipotímia, desconforto torácico ou de laringe, dor abdominal;
c) grave: hipóxia, hipotensão, comprometimento do sistema nervoso central: cianose,
saturação pulso de O2 abaixo de 92%, pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg,
confusão, colapso, perda de consciência e relaxamento de esfíncteres.
Roteiro para a abordagem da anafilaxia
I. Intervenção imediata: acesso às vias aéreas, circulação e proceder à administração de
epinefrina via intramuscular a cada cinco ou 15 minutos.
II. Medidas subsequentes e apropriadas dependendo da resposta à epinefrina:
a) Colocar o paciente em posição de elevação das extremidades inferiores.
b) Estabelecer e manter permeabilidade das vias aéreas.
c) Administrar oxigênio.
d) Estabelecer acesso venoso.
e) Uso de solução salina 0,9% endovenosa para reposição de volume.
III. Medidas específicas a serem consideradas após o uso da epinefrina injetável, quando
apropriado:
a) Infusão de epinefrina;
b) uso de anti-histamínicos H1 e anti-H2;
c) uso de B2-agonista nebulizado - albuterol para broncoespamo resistente à epinefrina;
d) corticosteroide sistêmico.
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9. CONCLUSÃO
Os pacientes portadores de urticária são frequentes nos atendimentos ambulatoriais e de
urgência. Há necessidade de se estabelecer critérios para uma abordagem adequada, de acordo
com as causas e a gravidade dos episódios e que considerem as características individuais, as
dificuldades do diagnóstico e as diversas modalidades de tratamento.
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