Download - Uso seguro-medicamentos
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
VERA L AREAS DEL AGUILA
FEA Servicio de Farmacia
HGUCR. 15 abril 2011
USO SEGURO DE LOS
MEDICAMENTOS
AGENDA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
�Objetivos�Terminología�Taxonomía de errores medicación�Causas de errores medicación�Prevención errores medicación�Paciente y errores medicación
OBJETIVOS
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
1. Conocer la clasificación de los errores de medicación (EM).
2. Identificar las causas de los EM.
3. Medidas de prevención de EM.
4. Identificar situaciones que pueden desencadenar un EM.
TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a los medicamentos.
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a los medicamentos.
TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)
de un medicamento.
ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)
de un medicamento.
�Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN
�No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA
�Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN
�No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA
TERMINOLOGÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (incluida la falta de
uso), cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o
del paciente o consumidor.
ERROR DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (incluida la falta de
uso), cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o
del paciente o consumidor.
TAXONOMÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TAXONOMÍA
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CAUSAS ERRORES MEDICACION
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
WHAT ARE TALKING ABOUT ?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
“Los errores se producen por fallos del sistema y no por incompetencia o fallo de lo individuos”
Modelo de Reason
SYSTEM APPROACH PERSON APPROACH
CAUSAS ERRORES MEDICACION
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Fallos en la defensa:
Fallos latentes Fallos activos
MULTIFACTORIALES
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
�Fallos activos
�Descuidos “Slip”
�Lapsus “lapse”
�Equivocaciones “mistakes”
a. Errores en la ejecución
basados en destrezas basados en destrezas ““skillskill””
b. Errores en la planificación
��Errores conocimientoErrores conocimiento
��Errores en la aplicaciErrores en la aplicacióón de la norma: mal, n de la norma: mal, no se aplican, se aplican normas no no se aplican, se aplican normas no
correctascorrectas
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
�Fallos latentes
SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOS N DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
“Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los
medicamentos de forma segura , efectiva,apropiada y eficiente”
Joint Commisision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1989
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS? ¿DÓNDE? ¿POR QUÉ?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
35% evitables
¿CUÁNTOS?
Por medicamentos
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Estudios EM hospitales españoles
�Afectan 1,4% pacientes hospitalizados
�5% de los ingresos hospitalarios (1 de cada 20)
�Coste medio estancia 3000 €
�Tasa 13% EM (trascripción+dispensación+administración)
�Tasa EM 3,5-7,9% administración
�35% graves y potencialmente mortales*Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc). 2002;118:205-10.
**Otero MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Garrido Corro B, Domínguez-Gil A, Sánchez Rodríguez A. Acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc). 2006;126:81-7.
***M. J. Otero López et al. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan ingreso hospitalario.Farm Hosp 2006; 30: 161-170.
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO --AGOSTO 2010AGOSTO 2010
Número de incidentes analizados: 19
�Mayoría del área de Urgencias
�Los enfermeros/as son los que más notifican
�68,4%:situaciones con capacidad de causar incidentes, incidentes que no llegaron al paciente e incidentes de riesgo bajo (SAC 4).
�42 % de los incidentes notificados (8) estárelacionado con la medicación.
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO --AGOSTO 2010AGOSTO 2010
TIPOS DE INCIDENTES NOTIFICADOS¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿CUÁNTOS?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿DÓNDE?
“Proveer a un paciente hospitalizado
de una dosis aislada de una
medicación determinada implica
ejecutar correctamente entre 80 y
200 pasos”
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOS N DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS¿DÓNDE?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿DÓNDE?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?MEDICAMENTO EQUIVOCADO
Apariencia similar
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 7. Enero 2002.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 8. Marzo 2002.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?MEDICAMENTO EQUIVOCADO
No vía, no cad, no loteVial: SulfametoxazolAmp: Disolvente trimetropim
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 2. Diciembre 2000.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA
Paso de levotiroxina oral a iv:
Biodisponibilidad oral 50%reducir su dosis a la mitad cuando se pasa de la vía oral a la iv.
Semivida 6 - 7 díasEn pacientes en tratamiento oral que van a ser sometidos auna intervención quirúrgica, NO es preciso recurrir a lavía intravenosa salvo que la ingesta oral se retrase varios días.
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Única presentación intravenosa de levotiroxinaes Levothroid® que contiene 500 microgramos.
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA
Error etiquetadoImagen de marca
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 4. Marzo 2001.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?FRECUENCIA INCORRECTA
Metotrexato oral diario en lugar de semanal en artritis reumatoide y psoriasis
Envase metotrexato oral no adaptado al régimen semanal
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?PACIENTE
EQUIVOCADO
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 30. Agosto 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Se confió en que el paciente había sido identificado en fases previas
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ? VÍA ADMINISTRACIÓN
Administración iv de salbutamol destinado a la administración por nebulización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 24. Mayo 2007.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Administración iv de adrenalina destinada a laadministración por nebulización
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
La medicación se cargó en una jeringa parainyectables sin etiquetar.
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?TÉCNICA
ADMINISTRACIÓN
Utilización de plumas de insulina para más de un pacienteetiquetar TODAS las plumas
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en:
http://www.ismp-espana.org
Riesgo de trasmisión infecciones
No basta concambiar la aguja
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?
CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
¿POR QUÉ?FACTORES CONTRIBUYENTES
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PREVENCIÓNDe errores de medicación
(EM)
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
“Crear sistemas sanitarios seguros
que sean resistentes a los errores humanos”
Un sistema de utilización
de los medicamentos seguro
CONTEXTO: ANÁLISIS DEL SISTEMA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA
“APRENDER DE LOS ERRORES”
Los profesionales reconocen que existe riesgo
Los profesionales asumen su responsabilidad para tratar de reducirlo
Los profesionales no tienen miedo a notificar los errores
Los profesionales comunican porque hay confidencialidad
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA
“APRENDER DE LOS ERRORES”
Hay mecanismos para comunicárselos a los pacientes e indemnizarlos
Hay mecanismos para notificar los errores y aprender de ellos
HAY UN COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO
“Hacer de la seguridad un objetivo prioritario”
COMITÉ DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
PACTO DE OBJETIVOS
2011
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
CONTEXTO: LIDERAZGO
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN
FeedFeed--fackfack
AprenderAprender
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ANALIZAR Y EVALUAR EM
MATRIZ SAC MATRIZ SAC
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
ANALIZAR Y EVALUAR EM
Comité de Seguridad MATRIZ SAC
Análisis causal simple
SAC 2
SAC 3
SAC 4
Análisis en profundidad:
SAC 1
ACR Análisis de las causas de raíz
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICAS DE CTICAS DE MEJORA DE LA MEJORA DE LA SEGURIDADSEGURIDAD
¿Existen estrategias documentadas para la prevención de los errores de medicación?
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICAS DE MEJORA DE CTICAS DE MEJORA DE LA SEGURIDADLA SEGURIDAD
5 criterios:
� Especificidad
� Evidencia de efectividad
� Beneficio
� Factibilidad
� Posibilidad de aplicación de forma generalizada
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA + baja complejidad de implantación+ alto impacto
Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA + baja complejidad de implantación+ alto impacto
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Aquellos que tienen un “riesgo “muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO DE LOS EM
PRPRÁÁCTICAS CTICAS PREVENCIPREVENCIÓÓN N
EMEM
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN
Listas actualizadas de medicamentos similaresEn GFT:
69 Pares nombres comerciales
33 Pares de principios activos (P.a)
19 Pares P.a.-nombre comercial
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN
“Tall man lettering”
Destacar en mayúsculas las letras de los nombres similares que son distintas con el fin de fijar la
atención sobre ellas.
DOBUTDOBUTaminaamina DOPDOPaminaamina
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
AUTOMATIZAR
FARMACIA UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN
PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO Y
CONTROL DE LOS BOTIQUINES
““DecDecáálogo Botiqulogo Botiquíínn””
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
IDENTIFICACIÓN
Medicamentos
“ALTO RIESGO”
PYXIS ® UCI:16%
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO
Retirar el cloruro potásicoalmacenado en planta
Estandarización de soluciones diluidas de K
Proyecto:Proyecto:
USO SEGURO DEL POTASIOUSO SEGURO DEL POTASIO
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
InformaciInformacióón del enfermon del enfermo
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
InformaciInformacióón sobren sobre
medicamentosmedicamentos
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
InformaciInformacióón sobren sobre
medicamentosmedicamentos
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
Protocolos y vProtocolos y víías clas clíínicasnicas
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN
ELECTRELECTRÓÓNICANICAALERTA: ALERGÍA
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN
Reflejar el tratamiento completo del paciente sobre todo en las trasferencias (salida UCI, ingreso de urgencias, alta hospitalaria)
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN •• Estudio 1 aEstudio 1 añño.o.
•• UH UH
•• 98 pacientes Edad media 73 a98 pacientes Edad media 73 añños os (83%>65 a(83%>65 añños)os)
•• 92% con medicaci92% con medicacióón crn cróónica , 83% nica , 83% con 3 con 3 óó mmáás medicamentoss medicamentos
�� 61% prescripciones con discrepancias 61% prescripciones con discrepancias
�� 23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)
�� 0,65 DNJ/paciente 0,65 DNJ/paciente
Autor: Perulero ML. F.E.A. Servicio de Farmacia.
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
CONCILIACIÓN
VALIDACIVALIDACIÓÓNN GRUPOS FARMACOTERAPÉUTICOS IMPLICADOS EN DNJ
Grupo A; 13%
Grupo B; 3%
Grupo C; 37%
Grupo G; 3%
Grupo M; 3%
Grupo N; 36%
Grupo R; 5%
TIPOS DE DNJ
Omisión; 77%
Dosis o pauta no adecuada; 10%
Duplicidad terapéutica;
13%
GRAVEDAD DE LAS DNJ
3% 8%
81%
5% 3%
A B C D E
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
VALIDACIVALIDACIÓÓNN Preparación individualizada de la medicación
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN
ETIQUETADOETIQUETADO
CORRECTOCORRECTO
CONSERVACICONSERVACIÓÓNN
CORRECTACORRECTA
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN
MEDICACIMEDICACIÓÓN CORRECTA N CORRECTA Y A TIEMPOY A TIEMPO
Revisión de carros de unidosis DOBLE (farmacia
y en UH)
PYXIS ®
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
5 C
Paciente correctoPaciente correcto
FFáármaco correctormaco correcto
Dosis correctaDosis correcta
VVíía correctaa correcta
Hora correctaHora correcta
PULSERAS IDENTIFICATIVAS
ETIQUETAS IDENTIFICATIVAS
MEDICAMENTOS
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
ETIQUETADO ESTADANRIZADO DE INYECTABLES
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
ESTANDARIZAR la dilución y la velocidad de administración de los medicamentos i.v.
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
CENTRALIZACIÓN PREPARACIÓN de mezclas intravenosas en el Servicio de Farmacia
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
DOBLE CHEQUEO
Bombas inteligentesBombas inteligentes
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM
ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN
REGISTRO
Comprobar que el paciente se lo toma
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Escuchando al pacienteEscuchando al paciente
PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
EL PACIENTE Y LOS EMEL PACIENTE Y LOS EM
Escuchando al pacienteEscuchando al paciente
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
1. Confianza1. Confianza
2. Diagn2. Diagnóósticostico
Se desconfSe desconfíía de las a de las
instituciones que no instituciones que no
trabajan por procesostrabajan por procesos
�� Toma de decisionesToma de decisiones
�� DemoraDemora
�� ErroresErrores
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
3. Trato y papel de los agentes implicados3. Trato y papel de los agentes implicados
�� AcompaAcompaññante: filtro de erroresante: filtro de errores
�� Mejorar trato personal: falta de Mejorar trato personal: falta de
tiempo,prepotencia de algunos mtiempo,prepotencia de algunos méédicos.dicos.
�� Desconocimiento del paciente de su propia Desconocimiento del paciente de su propia
enfermedadenfermedad
�� ParticipaciParticipacióón de las asociacionesn de las asociaciones
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
4. Formaci4. Formacióón e informacin e informacióónn
5. Accesibilidad5. Accesibilidad
FormaciFormacióón de los profesionales n de los profesionales
en ten téécnicas de informacicnicas de informacióónn
�� A los especialistasA los especialistas
�� A los medicamentos carosA los medicamentos caros
�� ErroresErrores
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””
6. Protocolizaci6. Protocolizacióónn
�� Los protocolos fallan en ocasiones Los protocolos fallan en ocasiones
porque algunos mporque algunos méédicos no creen en dicos no creen en
ellos o no los utilizanellos o no los utilizan
�� Unificar criterios de actuaciUnificar criterios de actuacióón: la n: la
descentralizacidescentralizacióón ha generado n ha generado
inseguridadinseguridad
�� Agravios comparativos entre Agravios comparativos entre
patologpatologííasas
PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
““El fin, merece la penaEl fin, merece la pena””