Utilidad clínica de los péptidos natriuréticos: Usos razonables y razonados
DR Joaquín Bobillo Lobato
UGC Laboratorio Clínico
H.U. Ntra Sra de Valme
SANAC 2019
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS:
Usos razonables y razonados .
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Uso generalizado de los péptidos natriuréticos
Elevado coste Gestión de la demanda
Utilidad clínica Eficiencia diagnóstica
Nuestra experiencia
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INSUFICIENCIA CARDIACA Síndrome clínico sintomático
Anomalía cardiaca estructural o funcional
Reducción del gasto cardiaco o elevaciónde las presiones intracardiacas
Formas de presentación
IC estable
Según origen de disfunción cardiaca Recuperación total o parcial3SANAC 2019. Marbella / Diapositiva de 20
IC descompensada IC crónica
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE IC1.Historia Clínica2.Exploración Física3.Electrocardiograma (ECG)
Pép. Natriuréticos
ECOCARDIOGRAFÍA
INSUFICIENCIA CARDIACA
IC improbable: Otro diagnóstico
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PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
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Péptidos bioactivos.
NPR-A, NPR-B y NPR-C.
Antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
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Producción de BNP Ventrículos y aurículas.
Tensión en cardiomiocitos.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Formas circulantes.
BNP
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
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BNP
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PÉPTIDOS NATRIÉRETICOS
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Modificación post-traduccional del pro-BNP
Diferente grado de glicosilación Espectro de PN en diferentes formas de IC
IC crónica
IC descompensada Mayor actividad furina (IC aguda)
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Mejor biomarcador NT-proBNP
Producción BNP/NT-proBNP vs vida media diferente.
Anticuerpos y calibradores comunes.
II Generación MAb contra región central de NT-proBNP: aminoácidos 22-28 y 42-46.
Efecto glicosilación (S44 y T48) SUBESTIMACIÓN
Importante reactividad cruzada con proBNP no glicosilado.
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN EL LABORATORIO
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Inmunoensayos comerciales de NT-proBNP y BNP tienen diverso grado de reacción cruzada con proBNP no procesado, también presente en la circulación.
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS EN EL LABORATORIO
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Vasile VC. Natriuretic Peptides and Analytical Barriers. Clin Chem. 2017;63(1):50-58.
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CONSENSOS Diagnóstico y Manejo de la IC
Uso de péptidos natriuréticos
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DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA La medición de PN será accesible en las consultas
ambulatorias a criterio médico para sospecha clínica de IC «de novo».
Considerar:
Exclusión de IC: <125 pg/mL (NT-proBNP) y <35 pg/mL (BNP) tienen VPN del 96-99%.
Solicitud inicial preferible a ECG por accesibilidad (> 7 días) y coste.
Valores superiores hace recomendable iniciar tratamiento y realizar ECG para definir la presencia de cardiopatía.
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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DESCOMPENSADA
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Coste-efectividad demostrada.
Primera muestra llegada a urgencias y resultado precoz.
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No de forma rutinaria bajo consideraciones y escenarios clínicos concretos.
URGENCIAS: Sólo si valor previo en «situación clínicamente estable» y existan dudas de descompensación aguda actual.
HOSPITALIZACIÓN: uso seriado requiere obtener un valor al ingreso cambios en términos de reducción relativa (30%).
AMBULATORIO:
Confirmación de descompensaciones
Optimización tratamiento: Objetivo NT-proBNP <1.000 pg/mL.
SEGUIMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
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PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATÍA EN ANDALUCIA (PICA)
Líneas de acción
o Cardiopatía isquémica
o Rehabilitación cardiaca
o …
o Insuficiencia cardiaca
ATENCIÓN PRIMARIA
PROTOCOLO PARA USO ADECUADO DEL NT-proBNP EN EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
PLANES INTEGRALES OPERATIVOS (PIO) DEL SSPA
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PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATÍAS––––––––––––
ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA SUR DE
SEVILLA
SERVICIO ANDALUZ DE SALUDCONSEJERÍA DE SALUD Y FAMILIAS
PLAN INTEGRALDE CARDIOPATÍAEN ANDALUCIA
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Formación previa:
Pre-analíticos
Post-analíticos
Uso razonado Utilidad para mejorar la toma de decisiones.
Empleo de protocolos consensuados
Participación de todos los servicios implicados en uso de PN.
BASES DEL PROTOCOLO
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1. INTRODUCCIÓN
2. ¿CUÁNDO SOSPECHAR INSUFICIENCIA CARDIACA?2.1. Sospechar en las siguientes circunstancias (Criterios de Framingham)
2.2. Situaciones que pueden cursar con disnea de otro origen
3. ¿CUÁLES SERÍAN LAS PRUEBAS INICIALES PARA EL SCREENING DE IC?3.1. Estudio bioquímico inicial
4. ¿CUÁLES SERÍAN LAS PRUEBAS DE SEGUNDO NIVEL?
4.1. Estudio bioquímico 2º nivel: NT-proBNP
5. ESTUDIOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA
5.1. Ecocardiografía
PROTOCOLO PARA USO DE NT-proBNP AGS SUR DE SEVILLA
3.2. ECG 3.3. Radiografía de Tórax
5.2. Estratificación del riesgo 5.3. Destino de los pacientes
* Valoración de resultados, VPN y VPP, Causas de elevación/disminución…
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PROTOCOLO PARA USO DE NT-proBNP AGS SUR DE SEVILLA
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Primeraconsulta
Posterioresconsultas
Segundaconsulta
Anamnesis, exploración
física, ECG, Rx de tórax,
analítica1
SOSPECHA
DE IC IC improbable
IC probable
Solicitar
NT-proBNP ≥ 50 - <75 años
< 50 años
Derivar a CCEE
Cardiología
Considerar otro
diagnóstico2
Considerar otro
diagnóstico2IC confirmada
IC descartada
Considerar otra causa de
elevación de NT-proBNP4
≥ 75 años
Repetir en
3 meses3
> 300 pg/mL
≤ 125 pg/mL
>125 pg/mL
125 - 300 pg/mL
≥300 pg/mL
< 300 pg/mL
≤ 125 pg/mL≤ 125 pg/mL
>125 pg/mL
Si alta sospecha
INICIAR
TRATAMIENTO
Si mejoría clínica
Derivar a CCEE
Cardiología
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Periodos de evaluación
Centros de Salud seleccionados (evaluación inicial 3 meses)
Según resultados 2ª evaluación a los 6 meses
Evaluación anual
Indicadores
Incidencia y prevalencia de la IC en nuestra población
Falsos positivos/negativos detectados
Medidas correctivas
Cambios en los límites de decisión de la prueba NT-proBNP
Detección de mal uso del protocolo por los profesionales
Cambios en el esquema general (organización y/o priorización)
EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO
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VERDADERO POSITIVO
• Sospecha +
• Pruebas +
• Confirmación +
FALSO POSITIVO
• Sospecha +
• Pruebas +
• Confirmación -
FALSO NEGATIVO
• Sospecha +/-
• Pruebas -
• Confirmación +
VERDADERO NEGATIVO
• Sospecha +/-
• Pruebas -
• Confirmación -
EFICIENCIA
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Fase de implantación C.S. Ntra Sra de las Nieves (Los Palacios y Villafranca)
C.S. San Isidro (Los Palacios y Villafranca)
C.S. Santa Ana (Dos Hermanas)
C.S. Montellano
Entre 50-75 años NT-proBNP ≤ 125 pg/mL
NT-proBNP 125-300 pg/mL
NT-proBNP > 300 pg/mL
≥ 75 años años NT-proBNP < 300 pg/mL
NT-proBNP ≥ 300 pg/mL
ACTUALMENTE NUESTRO PROTOCOLO…
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16 pacientes
55% pacientes45%
10%
45%
45% pacientes55%
45%
IC IMPROBABLE
Sin necesidad de más estudios
50% de pacientes
IC PROBABLE
Requieren re-evaluación
6% de pacientes
IC MUY PROBABLE
Pacientes derivados a Cardiología
44% de pacientes
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La IC es un síndrome clínico con dificultades diagnósticas.
Los PN son un elemento clave para alcanzar el diagnóstico.
Las GPC, documentos de consenso y programas del SSPA recomiendan la determinación de PN en el proceso de diagnóstico y seguimiento de la IC.
Los laboratorios deben adaptarse a las recomendaciones.
Uso razonado de los PN permite mejorar la toma de decisiones clínicas.
Se recomienda el empleo de protocolos consensuados entre todos los servicios implicados en uso de PN.
CONCLUSIONES
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Booth RA, Hill SA, Don-Wauchope A, Santaguida PL, Oremus M, McKelvie R et al. Performance of BNP and NT-proBNPfor diagnosis of heart failure in primary care patients: a systematic review. Heart Fail Rev. 2014 Aug;19(4):439-51.
Halfinger B, Hammerer-Lercher A, Amplatz B, Sarg B, Kremser L, Lindner HH. Unraveling the Molecular Complexity of O-Glycosylated Endogenous (N-Terminal) pro-B-Type Natriuretic Peptide Forms in Blood Plasma of Patients withSevere Heart Failure. Clin Chem. 2017 Jan;63(1):359-68.
Pascual-Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayés-Genis A, Ordóñez-Llanos et al. Documento de consenso y recomendaciones sobre el uso de los péptidos natriuréticos en la práctica clínica. Rev Clin Esp. 2016;216(6):313-22.
Pascual-Figal DA, Casademont J, Lobos JM, Piñera P, Bayés-Genis A, Ordóñez-Llanos et al. Péptidos natriuréticos: consenso y uso necesarios. Rev Esp Cardiol. 2016;69(9):817-19.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the HeartFailure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
Tait L, Roalfe AK, Mant J, Cowie MR, Deeks JJ, Iles R et al. The REFER (REFer for EchocaRdiogram) protocol: a prospective validation of a clinical decision rule, NT-proBNP, or their combination, in the diagnosis of heart failure in primary care. Rationale and design. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:97.
Vasile VC, Jaffe AS. Natriuretic Peptides and Analytical Barriers. Clin Chem. 2017;63(1):50-58.
BIBLIOGRAFÍASANAC 2019