1
Utiliser les données pour comprendre et agir26 mars 2015
V. Tellier [email protected] guio iwepsA. Billiet [email protected]
Con
grè
s O
RS 2
008
Plan de la présentation
� Les inégalités sociales de santé (ISS)
� L’utilisation des chiffres pour comprendre
� L’utilisation des chiffres pour choisir
� L’utilisation des chiffres pour évaluer
2
La santé des enfants : un équilibre entre facteurs protecteurs et délétères qui commence tôt3
Distributions sociales des déterminants de santé
Les chiffres pour comprendre
� Modèle de référence: modèle écologique, modèle causal
� Indicateurs de santé: mesure de l’ampleur du problème: le qui et le quoi
� Intelligence collective : identification des hypothèses à vérifier interprétation des résultats, le combien et le pourquoi
4
Les déterminants de la santé ne sont pas dans le champ de la médecine
Modèle
de Dahlgren et
Whitehead : variété
et complexité des
déterminants de la
santé
ISS et lien avec la
justice sociale
5
Les inégalités commencent tôt
Figure 10 : Distribution des naissances vivantes prématurées (N=91 738) et des
petits poids de naissances (N=91 702) selon le niveau d’instruction de la
mère Wallonie, 2008-2010
Petit truc data: Notion de proxy
À l’encontre des clichés….☺!
Figure 8 : Distribution des naissances vivantes prématurées (N=114 440) et des
petits poids de naissance (N=114 391) selon la nationalité de la mère à
l’accouchement Wallonie, 2008-2010
Accueil en milieu subventionné
44,2
42,4
39,9
36,2
35,4
35
34,7
34,5
32,4
32,1
30,2
29,9
25,1
24,6
24,6
22,1
21,8
21,6
19,7
0 10 20 30 40 50
Nivelles
Arlon
Virton
Marche
Tournai
Namur
Waremme
Neuchateau
Mouscron
Huy
Dinant
Ath
Soignies
Verviers
Liège
Thuin
Mons
Charleroi
Philippeville
taux de couverture en places d'accueil 2010
(nb places d'accueil/nb enfant 3m à 2ans 1/2Source: synergie en santé, cahier de l’enfance
Les facteurs de risques se cumulent à un moment donné
1
2,08
1
1,00
1,27
1
1,24
1,46
1,69
1,20
1
1,27
1,53
1,55
1
1,74
3,78
1
1,19
0 1 2 3 4
TransitionQualification
LibreOfficiel
Communal
Employée qualifiée ou cadreEmployée peu ou moyennement qualifiée
Ouvrière qualifiéeOuvrière peu ou pas qualifiée
Inactive,femme au foyer, étudiante
Employé qualifié ou cadreEmployé peu ou moyennement qualifié
Ouvrier qualifiéOuvrier peu ou pas qualifié
11 ans13 ans16 ans
GarçonsFilles
Filiè
red'e
nsei
gn
emen
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Typ
ed'e
nsei
gn
emen
t
Ca
tégor
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pro
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ell
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ère
Ca
tégor
ieso
cio-
pro
fess
ionn
elle
du
pèr
eG
roup
ed'â
ge
Sex e
Odds ratio
N = 1012
Association entre le fait d’avoir un indice CAOF > 0 (bouche atteinte) et le sexe, la catégorie d’âge, la catégorie socio-professionnelle du père, la catégorie socio-professionnelle de la mère, le réseau d’enseignement et le type d’enseignement (N=1231) Province de luxembourg
Cumul au cours de la vie10
Harper, 2002; Park 2013; Chen et Hongbin, 2009; Mckee,2010; Graham 2011; …
u2
Diapositive 10
u2 concernant l'enfant la problématique devient un peu plus complxe pour deux raisons: il y a d'une part 'leffet cumulatif: le fait que les difficultés rencontrées dans l'enfance vont influencer tout le reste de la vie,
et il y a aussi la grande vulnérabilité à l'environnement, la perméabilité à ces facteurs positifs ou négatifs poru la santé .u36263; 16-04-14
Le cumul, parfois irréversible
21% 24%35% 36%
43%50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
10-12 ans 13-15 ans 16 ans et plus 10-12 ans 13-15 ans 16 ans et plus
lepère travaille lepère ne travaille pas
CAOF>=5
1<=CAOF<5
CAOF=0
11
Répartition des jeunes selon l’âge et l’indice CAOF quand le père travaille et quand il ne travaille pas
Source: OSH, CSSV, 2005
Notion de gradient social:
� Tout le monde est concerné
� On veut réduire la pente, la taille des marches, la complexité de l’escalier: on veut plus de cohésion sociale
� Justifie l’intervention en promotion de la santé: il ne s’agit pas de liberté individuelle de choix car les déterminants sous-jacents sont inéquitablement distribués:
On n’est pas des pigeons ?
� Quels modèles de société derrière nos choix « de ne pas culpabliser »
� De financer les activités culturelles de l’école
13
Petit truc data:• D’où viennent les chiffres, • Qui paie l’étude,• Quel protocole, • questionnaire, échantillon
Le niveau individuel se conjugue aux situations de vie
14
Marmot Review, www.instituteofhealthequity.org
Toujours bien regarder l’axe des y
Taux de mortinatalité et de mortalité infantile selon le nombre de revenus dans le ménage, Région bruxelloise 2009-2010
15
Gradient et milieu familial
Gradient dans le milieu de vie16
Niv. socio-éco élevé
Niv. socio-éco faible
(niveau de chômage, d’instruction et revenu)
D’où part l’axe des y?
19,6
35,734,5
38,7 39,6
22,6
31,332,4 33,1
35,2
12,1
20,3
24,7
20,519,3
15,4
25,828
26,725
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1994 1998 2002 2006 2010
%
Secondaire technique etartistique
Secondaire professionnel
Secondaire général
Total Secondaire
Evolution de la proportion d’expérimentateurs du cannabis en Wallonie
La moyenne / le gradient
Indicateurs de santé en Wallonie, d’après les données HBSC 2010
18
Quand on parle d’inégalités, on n’utilise pas les moyennes
Problèmes de santé signalés par les enfants: l’importance des écarts19
Bilan Innocenti 9, Enquête 2005-2006, Unicef, 2010
� Distribution : éviter les moyennes
� Distribution par rapport à un seuil significatif: ex: niveau de pauvreté
� Distribution significative de la population: ex 20% les plus pauvres
� Coefficient de variation
� Un territoire où il y a beaucoup d’inégalités, d’hétérogénéité : à la fois un handicap et une richesse
� Attention à ce qu’on compare:
� Gommer les effets de la structure de la population
� Vérifier que les seuils sont bien au même endroit !
Faire les bonnes analyses
La pauvreté des enfants et l’intensité de
l’emploi
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Income poor AND high WI ]0,55-1]Income poor AND intermediate WI ]0,2-0,55]Income poor AND very low WI [0-0,2]
21
Source: EU-SILC 2011
Familles monoparentales: impact sur le lien entre
intensité du travail et déprivation des enfants
Le risque de déprivation des enfants décline avec l’intensité au travilmais moins lorsqu’ils’agit d’une famillemonoparentale
Dans les famillesmonoparentales, le risque de pauvretéreste élevé même si le parent travaille
22
Source: EU-SILC 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ch
ild
-sp
eci
fic
MD
3+
ris
k (
%)
Hhd work intensity (3 groups)
Singleparents
Otherhouseholdswithchildren
Parents’ country of birth and child deprivation risk
Le risque de déprivation des enfants est plus élevé en Blegique lorsque les parents ne sont pas issus d’un pays européen, à intensité de travail égal
Notons qu’en Belgique, le risqued’être en faible intensité de travail est beaucoup plus élevépour ces familles non européennes que la moyenneeuropéenne (40% vs 18%)
23
Source: EU-SILC 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Ch
ild
-sp
eci
fic
MD
3+
ris
k (
%)
Hhd work intensity (3 groups)
EU
Non-EU
Retrouver du travail permet de sortir de la pauvretédans (seulement) un cas sur 2 (6/10 en Belgique)
Source: Thévenot (2014)
Les chiffres pour choisir
� Quelles actions
� Quelles caractéristiques pour notre action
� Sur quelles bases peut-on démarrer (ressources individuelles, collectives, sociales)
25
La décision
� Initiateur; question de base vs objectif de base
� Stake holders
26
financeurs
techniciens
Pouvoirs publics
politiques
bénéficiaires
� Numérateur: exemples et questions
� Distinction entre obésité et excès de poids par ex
� Age de la mère pour les grossesses précoces
� Que fait-on des non réponses
� Dénominateur
� Ex:% d’obèses parmi les wallons: bien définir ce qu’est un wallon! (a-t-on ôté des personnes de l’échantillon, qui, comment, pourquoi)
Choisir les bonnes variables et les bons seuils
Littéracie en santé et empowerment
� Capacité de mobiliser ses ressources pour optimiser sa situation de santé
� Dépend du niveau d’instruction mais encore plus du niveau socio-économique
� Ne se résout pas en une génération
� Fortement affecté par les émotions
28
OSH - CSSV 2000-2001
L’importance des différents lieux de vie d’après les jeunes
29
79%69% 68%
30%
17%
1%
5% 6%
30%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Amis Loisirs Famille Ecole Reste dumonde
Groupe 16 ans (n=508)
Obstacle au quotidien
Appui au quotidien
Les chiffres pour agir
� Quels sont mes objectifs (ils sont rarement de modifier l’indicateur) généraux, intermédiaires, opérationnels
� Quelles caractéristiques sont souhaitables pour mes actions:
Participation
Long terme
Réduction des ISS
Soutien à l’empowerment, aux compétences émotionnelles
Non stigmatisation: détection des risques et non des effets
Satisfaction au travail pour durabilité
31
Les chiffres pour monitorer-évaluer
� Ai-je atteint mes objectifs: faisceaux d’évidences convergentes
� Ai-je respecté mes critères d’action ?
� Ai-je bien dépensé mes ressources
Participation
Long terme
Réduction des ISS
Soutien à l’empowerment, aux compétences émotionnelles
Non stigmatisation
Satisfaction au travail pour durabilité
32
Ce qu’on sait
1. La santé est bien plus large que l’absence de maladie.
2. Les inégalités sociales de santé montrent leurs effets très précocement, se cumulent souvent à un moment donné et s’accumulent dans le temps.
3. Elles ont parfois des conséquences définitives mais la résilience est possible.
4. Elles touchent tout le monde, on parle de gradient social.
5. L’action doit porter sur les facteurs de risques avant de porter sur des problèmes établis.
6. La responsabilité est collective et multisectorielle.
33
Les ISS, une grille de lecture systématique
� La science n’est pas neutre: choix des indicateurs
� Les questions qu’on se pose ne sont pas neutres non plus:
� Ex: couverture des besoins ou accessibilité prioritaire aux personnes qui ont moins de moyens ?
� Etude de l’IAA : le caractère individuel ou structurel ou collectif des déterminants de l’obésité ;
� La manière dont on y répond encore moins:
� moyenne vs distribution
� Stigmatisation
� Le diplôme, un proxy de quoi ? Fonction du contexte, de l’histoire, de ce qu’on veut en faire
34
Sachant cela,35
Politiques intégrées
Service universel, proportionné
Soutien à la parentalité
Empowerment- Health litteracy
Agir tôt! Compétences sociales et émotionnelles
Marmot 2010; Graham 2011; Lopez 2011,
Merci! 36
Animation pédagogique du ‘Réseau de recherche en santé des populations du QuébecEurohealthnet: Together for Health Equity from the StartM Despiegelaere, Journée dialogue politique Euquity from the start, 2013An Equal Start. UCL Institut of Health Equity
www.inegalitesdesante.be
Références: