Urgencias Alérgicas Dra. Iris Ethel Rentería Solís
Objetivos
Describir las características y fisiopatología de las enfermedades alérgicas.
Identificar los signos de alerta en urgencias alérgicas. Conocer la presentación clínica del choque anafiláctico.
Establecer la evaluación inicial y un plan de acción ante una emergencia alérgica.
Conocer los fármacos que se utilizan en una emergencia alérgica, sus indicaciones y vía de administración.
Nuestro primer caso:
María, femenino de 37 años Compañera terapeuta de audición y de lenguaje. Se desconocen antecedentes. Ha sido siempre muy «quisquillosa» con la comida.
El caso de María
María llegó «sintiéndose mal». Siente cosquilleo en la boca y en la nariz.
15 minutos después…
El caso de María
María empieza a sentir «que se cierra su garganta»
Estridor bifásico, sólo puede articular una palabra a la vez. Cianosis peribucal y en extremidades.
Evaluación Inicial
★ Precauciones estándar★ Seguridad en la escena★ Naturaleza de la situación★ Ingreso a la escena★Indicadores de inestabilidad
fisiológica
¿Qué hacemos?
Evaluación de Urgencias
Evaluación Primaria
★ Impresión general★ Evaluar el estado de alerta★ Evaluar la circulación★Evaluar la vía aérea★Evaluar la respiración
★Establecer las prioridades del paciente
Evaluación Inicial
El caso de María
FR 36 ciclos por minuto 138 pulsaciones por minuto Aumenta hinchazón de los párpados, labios y lengua Respiración cada vez más débil, disminuye a 6 ciclos por minuto. No responde a estímulo doloroso
¿Qué hacemos?
Evaluación Secundaria
★ Queja principal y antecedentes médicos
★Exploración física completa★Identificar otros trastornos
Evaluación Inicial
Evaluación Primaria
¿Qué podemos hacer para ayudar a María?
Empecemos la clase de hoy…
El sistema inmune
PATÓGENO
ANTICUERPOS
CASCADA DEL
COMPLEMENTO
MONOCITO
MACRÓFAGO
NEUTRÓFILO
PATÓGENO
CÉLULA
SEÑAL DE STRESS
MUERTE
LTh
PRODUCTOS ANTIMICROBIANOS
CÉLULA DENDRÍTICA
Inmunidad innata
Inmunidad adaptativa
LB
LTc LTc
Linfocito T cooperador (helper)
Linfocito T citotóxico
Linfocito B
CÉLULA
NK (Natural
killer)
CD
C3b
C3b
Antígeno
Molécula externa (o propia) que desencadena una respuesta del sistema inmune.
■ Generalmente proteínas ■ A mayor peso molecular mayor
inmunogenicidad.
Tipos de Hipersensibilidad (Gells y Coombs)
• Mediada por IgE • Rinitis alérgica,
eczema, urticaria, alergia alimentaria, anafilaxia.
• Mediada por Anticuerpos (IgG, IgM)
• Reacciones a incompatibilidad sanguínea
• Mediada por Complejos Antígeno-Anticuerpo
• Lupus, vasculitis, artritis reumatoide
• Mediada por Células (Linfocitos)
• Dermatitis por contacto, rechazo de transplantes
Tipo I Tipo II Tipo IIIMastocito Antígeno
IgE
Liberación de Histamina y otros mediadores
IgG, IgMAntígeno unido a célula
Complemento
Anticuerpo
Neutrófilo
Antígeno
MacrófagoAntígeno Procesado
CitocinasLinfocito T Sensibilizado
Tipo IV
Alergeno
Antígeno que desencadena una reacción de hipersensibilidad tipo I ! Mediada por IgE ! Inmediata
Alergenos: Vía de entrada
Alergia
Alergeno (polen)
Anticuerpo
Célula plasmática
1
Anticuerpos se adhieren al mastocito
Célula plasmática
Mastocito con gránulos de histamina
2
Mastocito libera histamina cuando encuentra al alergeno
3
Predisposición familiar
Atopia: Predisposición genética a reacciones de hipersensibilidad tipo I
! Requiere sensibilización al alergeno para que se presente la reacción alérgica.
Eczema Alergia alimentaria Otitis Rinitis Asma
La alergia evoluciona con el tiempo
La marcha alérgica
Reacciones alérgicas
Inmediata ! Menos de 1 hora de exposición al alergeno ! Urticaria, angioedema, rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, anafilaxis. ! Mediada por IgE
Tardía ! 2-3 hrs después de exposición al alergeno ! Puede intervenir también componente celular
Dermatitis atópica (eczema)
Localización típica en cara, codos, rodillas y pliegues
Alergia alimentaria
Rinitis y Conjuntivitis Alérgicas
Asma
Urticaria
Angioedema
Anafilaxia
Reacción de hipersensibilidad que pone en peligro la vida. ! Tipo I (más común) ! Tipo II y III Rápido compromiso de múltiples órganos Alergenos comunes: Alimentos, medicamentos, picadura de insectos Muerte por falla respiratoria o colapso cardiovascular.
Anafilaxia: ¿Cuándo sospecharla?
Inicio agudo (minutos a horas) con:
Compromiso de piel, mucosas o ambos !Ronchas generalizadas, comezón
o enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua o úvula
Compromiso respiratorio ! (Disnea, sibilancias,
broncoespasmo, estridor, cianosis)
Disminución en la presión arterial !O síntomas como hipotonía
(colapso), síncope, incontinencia. Síntomas gastrointestinales persistentes !Dolor abdominal, vómito
Regresemos al caso de María
★ FR 36 ciclos por minuto
★ 138 pulsaciones por minuto
★ Respiración cada vez más débil, disminuye a 6 ciclos por minuto.
★ No responde a estímulo doloroso
★ Estridor
¿Qué le está pasando a María?
María está teniendo una reacción alérgica severa (anafilaxia) Desayunó pan que contenía trazas de cacahuate, al cual es alérgica. Está entrando en estado de choque y su vida corre peligro inmediato.
Primera Respuesta1. Evaluación Primaria
(ABCDE) ! A. Vía aérea ! B. Respiración (Breathing) ! C. Circulación ! D. Déficit neurológico ! E. Exposición
2. Activar sistema de emergencia (066)
Vía Aérea-Respiración
Posicionar el cuello en extensión Mantiene permeable la vía aérea Verificar características de la respiración
1. Presionar hacia atrás la frente
2. Usar la otra mano para avanzar la barbilla hacia adelante
Circulación
Posición de choque (Trendelenburg) Aumenta regreso sanguíneo a los órganos vitales.
Fármacos: Adrenalina
Epinefrina (adrenalina) 1:10000 (1mg/ml) Vía intramuscular
Adulto 0.3-0.5 ml Pediátrica 0.01mg/kg ó 0.1-0.3 ml
Si no responde: ! Repetir cada 10-15 min por 3
a 5 dosis
Epi-Pen®
Dispositivo autoinyector Dosis precargada de adrenalina Cara anterolateral de la pierna Sin necesidad de remover la ropa
Fármacos: Salbutamol
Inhalado por boca
Medicamento de acción corta. Uso de rescate en caso de cierre de la vía respiratoria.
Aerocámara
Dispositivo espaciador para facilitar que el paciente inhale el medicamento
Aerocámara
Indicador de flujo Se mueve cuando el paciente inhala
Máscara
Válvula de exhalación
Dirige la exhalación lejos de los ojos y la cara
Válvula de inhalación
Evita que regrese medicamento a la
cámara
Cámara espaciadora
Receptáculo para el inhalador
Antihistamínicos Orales
Reacciones leves Sin compromiso de vía aérea, respiración o circulación Clorfeniramina (clorfenamina) Loratadina, desloratadina Cetirizina, levocetirizina Fexofenadina
Rantitidina
Evaluación Primaria ABCDE
Inestabilidad Fisiológica (+)
Inestabilidad Fisiológica (-)
Evaluación Secundaria
Referir a Urgencias
• Administrar Epinefrina
• Elevar las piernas
• Salbutamol (Dficultad respiratoria)
Llamar a Emergencias (065)
Prevención
Detección de pacientes con síntomas alérgicos Pruebas de alergia Evitación de alergenos Uso de brazalete o identificador médico
Prevención
Interrogatorio extenso de los antecedentes alérgicos Plan y formato de emergencia Disponibilidad de fármacos y equipo de emergencia Conocimiento de los síntomas y acciones de primera respuesta
Escenarios clínicos
Sebastián
Masculino de 1 año 9 meses con CMV congénito. Hipoacusia severa, en rehabilitación con uso de audífonos. Sin antecedentes alérgicos. Está tomando un antigripal desde ayer por resfriado común.
Sebastián
Recibe picadura de hormiga que entró al consultorio en la mano derecha. Empieza a llorar, presenta hinchazón en la zona del piquete y en el labio inferior.
Llanto fuerte, sin datos de dificultad respiratoria ni sonidos anormales.
Sebastián
Su mamá nos muestra el medicamento que está tomando Sebastián
FR: 28 x ‘ Pulso 108 x’ Continúa activo aunque un poco irritable. Interactúa con entorno. Empieza a presentar quejido respiratorio No hay cianosis, palidez ni piel moteada.
Sebastián
Aspecto general
Circulación cutánea
Trabajo Respira- torio
Situaciones leves…
Situaciones de riesgo moderado
Situaciones graves…
¿En qué categoría de severidad ubicamos a Sebastián?
Inestabilidad Fisiológica (+)
Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)
Inestabilidad (-)
Inmediato En el Lugar
En el Lugar Ambulancia
Sala de urgencias
Consulta de Urgencias
Consulta de Urgencias o Consulta Externa
Laura
Laura, femenino de 9 años con antecedente de alergia a alimentos (mariscos, fresa y cacahuate), en tratamiento con imunoterapia.
Presenta disfemia. Se encuentra en terapia de lenguaje y aprendizaje. Tímida, retraída, deseosa de agradar.
Aceptó probar del lunch de una compañerita. Presenta a los 10 minutos mucha comezón en todo el cuerpo. Aparecen ronchas en manos, brazos y piernas
Laura
Laura
Las ronchas se extienden hacia la cara, que además se hincha junto con los párpados.
Se queja de dolor abdominal tipo cólico, difuso y de ganas de vomitar. Siente «pesado el pecho» y empieza con tos seca.
Laura
Empieza a sentirse muy angustiada, dice que «no puede respirar» y que se le «cierra la garganta» Inicia estridor espiratorio y palidez FR 36 x’ cianosis peribucal Pulso 129 x ‘ Jadeo, quejido respiratorio Pide acostarse en el suelo, no responde a estímulo verbal, discreta respuesta a estímulo doloroso.
Aspecto general
Circulación cutánea
Trabajo Respira- torio
¿En qué categoría de severidad ubicamos a Laura?
Inestabilidad Fisiológica (+)
Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)
Inestabilidad (-)
Inmediato En el Lugar
En el Lugar Ambulancia
Sala de urgencias
Consulta de Urgencias
Consulta de Urgencias o Consulta Externa
¿Qué hacemos con Laura?
Ejercicio Práctico
René
René, masculino de 22 años Hipoacusia severa, utiliza lenguaje de señas Es uno de los alumnos más avanzados, ayuda a los compañeros más pequeños con mucho entusiasmo. Infló los globos para un convivio.
René
René
FR 18 x’ Pulso 88 x’ Se siente mareado y desorientado Se desploma, no responde a estímulo doloroso Respiración débil, con gorgoteo Cianosis peribucal y en extremidades FR 5 x’ Pulso 54 x’
¿En qué categoría de severidad ubicamos a René?
Inestabilidad Fisiológica (+)
Signos de Alerta (+) Inestabilidad (-) Signos de Alerta (-)
Inestabilidad (-)
Inmediato En el Lugar
En el Lugar Ambulancia
Sala de urgencias
Consulta de Urgencias
Consulta de Urgencias o Consulta Externa
¿Qué hacemos con René?
Ejercicio Práctico
Para nuestra siguiente sesión
Mapa conceptual sobre las urgencias alérgicas