![Page 1: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/1.jpg)
vandaag 13 jaar geleden
19/09/2014 Wetteren case 1
![Page 2: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/2.jpg)
Patient Management of the Acrylonitrile-Disaster in Wetteren
I. Demeyer, MD, An, CCM Onze Lieve Vrouw Hospital
Aalst, Belgium
![Page 3: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/3.jpg)
Some hints and pitfalls about..
• Beginners mistakes
• Communication errors
• “Waste of money”- story
• (non?)-experience experts
19/09/2014 Wetteren case 3
![Page 4: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/4.jpg)
This presentation only reflects the author’s personal opinion and neither the official
report nor public authority
19/09/2014 Wetteren case 4
![Page 5: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/5.jpg)
Not every presentation is successful
![Page 6: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/6.jpg)
Definitions
• Disaster
• Disaster Relief Team
– Tasks of medical task force
• CP- Ops
19/09/2014 Wetteren case 6
![Page 7: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/7.jpg)
Disaster ?
• Starts with the ‘perception’ of a disaster
• Retrospective view of the event(s)
The Dendermonde day care center ‘Fabeltjesland’ assault
(jan 29, 2009) – 10 victims
– But 5 medical teams at the scene < 20 min
19/09/2014 Wetteren case 7
![Page 8: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Wetteren
![Page 9: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/9.jpg)
Disaster or not?
“An occurrence of a natural catastrophe,
technological accident, or human caused
event that has resulted in severe property
damage, deaths, and/or multiple injuries.” USA Federal Emergency Management Agency (FEMA)
NOT: 1 death and 1 severely injured victim
19/09/2014 Wetteren case 9
![Page 10: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/10.jpg)
Disaster or not?
“The result of a vast ecological breakdown in
the relations between man and his
environment, a serious and sudden (or slow,
as in drought) disruption on such a scale
that the stricken community needs
extraordinary efforts to cope with it, often
with outside help or international aid.” WHO definition
19/09/2014 Wetteren case 10
![Page 11: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/11.jpg)
Wetteren case a Disaster?
YES
19/09/2014 Wetteren case 11
![Page 12: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/12.jpg)
Disaster Relief Team in Belgium
Team Discipline 1: Fire Dept
Discipline 2: Medical Dept
Discipline 3: Police Services
Discipline 4: Technical Support Services
Discipline 5: Communication Services
19/09/2014 Wetteren case 12
![Page 13: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/13.jpg)
Disaster Relief Team in Belgium
Discipline 2
Medical Dept.
East Flanders
4 Medical Directors
16 Deputy Medical Directors
19/09/2014 Wetteren case 13
![Page 14: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/14.jpg)
Discipline 2
Medical Director
At the scene
CP-Ops: operational command center
Co-organizer of the disaster relief with specific attention towards the safety (mental & physical) of all rescueworkers, the care for the victims and the population …
Reports to the Crisis Center (Provincial), (representative of the Government Discipl 2)
19/09/2014 Wetteren case 14
![Page 15: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/16.jpg)
Discipline 2: Medical
Victims
Implicated, not wounded
Population Wetteren, Schellebelle, Serskamp, Wichelen, …
Rescue workers (fire dept., civil protection, police services …)
Wounded
19/09/2014 Wetteren case 16
![Page 17: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/17.jpg)
Victims
Duration & number
19 days (May 4 – 21) provincial phase
1.979 evacuated civilians
(May 18: “all – 1” habitants < 250 m back home)
1 dead victim
397 hospital visitors
1 severely injured victim (case report)
19/09/2014 Wetteren case 17
![Page 18: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/18.jpg)
Time Lines
May 4 2 a.m.: Derailment and fire of train
9:42 a.m.: high values arylonitrile in sewer system
May 7 7 a.m.: High values acrylonitrile in sewer system miles away ….
19/09/2014 Wetteren case 18
![Page 19: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/19.jpg)
First communication
2:02 a.m. “Locomotive on fire”
2:08 a.m. 7 fire men at the scene
In the middle of nowhere: no access possible
Communication Cut the power transmission lines
Up scaling “fire dept.” zonal alert
Evacuation of neighborhood (150 m)
19/09/2014 Wetteren case 19
![Page 20: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/20.jpg)
Victims
2:00 a.m. Evacuation perimeter 150 m
± 300 people (towards festival hall and fire station)
Based on? Explosion risk?
Toxic – chemical risk?
Gut feeling
2:45 a.m. Decision taken at “hood mutual agreement” (discipl 1,2 &3)
19/09/2014 Wetteren case 20
![Page 21: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/21.jpg)
Decision making
• Based on:
– Hazardous substance database:
http://toxnet.nlm.nih.gov/
• Intikken: acrylonitrile
• HSDB als keuze aanklikken
19/09/2014 Wetteren case 21
![Page 22: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/22.jpg)
19/09/2014 22
Evacuation
![Page 23: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/23.jpg)
‘no worries…’
![Page 24: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/24.jpg)
‘no worries, it’s all right ‘
![Page 25: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/25.jpg)
First Communication
Police: summons people to leave their house from door to door & P.A.
But “feelings” within policemen
People refuse to leave their house!
Discussion vs. urgency
19/09/2014 Wetteren case 25
![Page 26: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Safety circles
![Page 27: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/27.jpg)
CP-Ops
Decision making
Based on textbooks, databases,
Based on experience (Toxicologists!!)
Acrylonitrile: toxicity
Tri-Ethyl-Aluminium explosion risk
Ethylaluminiumdichloride
19/09/2014 Wetteren case 27
explosion risk
![Page 28: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Airway protection??
![Page 29: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/29.jpg)
Acrylonitrile
(monomere in polymereproduction: lego)
At room temp: good water soluble
Mixture with air: highly explosive
Highly exothermic reaction during polymerisation
Density > air Sewing system, waterholes, lowlands
19/09/2014 Wetteren case 29
![Page 30: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/30.jpg)
Acrylonitrile
Skin, inhaled (toxic level < smell border)
Short T 50% (20 min) quickly eliminated, metabolised to cyanide
Incomplete combustion HCN
Respiratory protection for rescue workers
Hazmat equipment
Urgent need for antidote (Cyanokit®)
19/09/2014 Wetteren case 30
![Page 31: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/32.jpg)
Cyanide intoxicatie
• Waterstofcyanide (HCN): acute cyanide intoxicatie
• Aanpak/Therapie?
– Geen internationale richtlijnen
– EuSEM:
• pre & in-hospitaal richtlijnen
• literatuurreview
![Page 33: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/33.jpg)
Europese consensus 2013
![Page 34: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/34.jpg)
HCN
• Polyurethaan
• Verf, acryl
• Nylon
• Plastiek
• Papier,hout, wol,katoen
![Page 35: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/36.jpg)
May 4
02:02 a.m. Call from 112 to fire dept. Wetteren
02:08 a.m. Fire dept. at the scene
02:14 a.m. Upscaling for fire dept. alert
Medical disaster plan initiated
02:45 a.m. Council phase
03:40 a.m. Provincial phase
19/09/2014 Wetteren case 36
![Page 37: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/37.jpg)
CN intoxicatie
• Afhankelijk van wijze van besmetting, concentratie en duur van blootstelling
• LD50 = 1mg/kg
• Ingestie
• Transdermaal
• Rookinhalatie bij brand (4-12u later cyanide)
![Page 38: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/38.jpg)
CN
• 1704: Pruisisch blauw: synthetisch pigment (ijzer(III)hexacyanoferraat(II))
• 1783: Blauwzuur: Vloeibaar – gasvormig vanaf 26°C
• WO II: Zyklon B • Geur van bittere amandelen
• Toepassingen anno 2014
– Metaalreiniging – Mijnindustrie (goudextractie uit erts) – Plastics industrie
![Page 39: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/39.jpg)
CN intoxicatie
• Literatuur: blootstelling tot 14 dagen = acuut
• Acute Exposure Guidelines Levels (AEGL)
– AEGL – 1: ongemak, irritatie snel voorbijgaand
– AEGL – 2: duidelijk en ernstig gezondheidseffect
– AEGL – 3: levensbedreigend/overlijden
• Belgische werknemers: max 2 ppm/8u
19/09/2014 Wetteren case 39
![Page 40: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/40.jpg)
Waarden in ppm
Classificatie Duur van blootstelling
10 min 30 min 1 uur 4 uur 8 uur
AEGL – 1 4.6 4.6 4.6 4.6 4.6
AEGL – 2 290 110 57 16 8.6
AEGL – 3 480 180 100 35 19
19/09/2014 Wetteren case 40
![Page 41: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/41.jpg)
HCN toxiciteit
Symptomen – Mild: neurologisch/respiratoir:
• Hoofdpijn, verwardheid, duizeligheid, nausea, braken, palpitaties, tachypnee/dyspnee, amandelgeur, branderige droge keel, kersrode huid, mydriasis.
– Ernstig: neuro/resp/cardiovasculaire depressie: • Epilepsie, coma • Initieel hyperdynamisch, nadien cardiovasculair falen:
bradycardie, hypotensie, cardiorespiratoir arrest, †
† Seconden / minuten afhankelijk van blootstelling – 100 ppm: † > 60 min – 300 ppm † > sec/min
![Page 42: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/42.jpg)
HCN toxiciteit
Cyanide ion affiniteit
1. Cobalt
2. Fe3+ in methemoglobine
3. Cytochrome aa3 oxidase mitochondriaal
4. Fe2+ in hemoglobine
![Page 43: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/43.jpg)
Cytochrome aa3 oxidase mitochondriaal
Cytochrome oxidase:
– Op celniveau: mitochondriaal
– Hersenen/hart/lever
– Pyruvaat via acetyl-coA in aerobe Kreb cyclus ATP productie.
– Fe houdend enzyme, essentieel voor NADH
19/09/2014 Wetteren case 43
![Page 44: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/44.jpg)
2. HCN toxiciteit
• Niet competitieve inhibitie met cyt.oxidase Kreb //
• Pyruvaat Lactaat (anaeroob) metabole (lactaat) acidose.
• Andere mechanismen: ?
– Coronaire art VC Cardiac output zakt
– Longoedeem via onduidelijk mechanisme
• Afbraak: leverenzyme: rhodenase (S-donor): CN thiocyanaat renale
klaring
– trage reactie.
![Page 45: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/45.jpg)
CN-
• Inhibeert 40tal enzymesystemen
• Inhibeert oxidatieve fosforylatie
– Bindt aan cytochroom aa3 oxidase
– Aeroob nr anaeroob metabolisme
• Cellulair ATP tekort: lactaatacidose
![Page 46: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/47.jpg)
CN vs CO
![Page 48: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/48.jpg)
Information
Exchange info between Operational Centre and Crisis Centre
6 press communications between 3:40 and 9:38 a.m.
6 a.m. first press conference
19/09/2014 Wetteren case 48
![Page 49: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/49.jpg)
Communication
Lack of “experience”
Crisis Centre & Operational centre
Disaster Time span, > 48 hrs vs 19 days
E 40: Gas leak pipeline rupture: 48 hrs
E 413: H2 gas transport collision: 48 hrs
Mass communication
Avoid highways during traffic jams
Decision making and political consequences
19/09/2014 Wetteren case 49
![Page 50: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/50.jpg)
Decision making
• 1 PPM measured: evacuation
• Case definition acrylonitrile intox:
– Mucosa irritation: proves contact acrylonitrile
– Other symptoms: metabolized towards CN
19/09/2014 Wetteren case 50
![Page 51: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/51.jpg)
Behandeling
• Bron wegnemen
• 100% O2
• Ondersteunende maatregelen
• Antidoot:
– Methaemoglobine vorming (nitraten, 4-DMAP)
– Sulfaatdonoren (thiosulfaat)
– Cobaltverbindingen (hydroxycobalamine)
![Page 52: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/52.jpg)
Cyanokit
• Dosis 70mg/kg (5g) over 15-20 min, te herhalen zo arrest/aanhoudende cardiovasculaire instabiliteit. Max 10g
• 0 tot >99 jaar (max 140mg/kg in totaal), ook bij zwangerschap
• Reeds prehospitaal: zo meerdere patiënten ter plaatse: geef 2,5 g IV per persoon, restdosis in hospitaal.
• Nadelen:
– ! Valse verhoging van Hb-CO
– Niet in zelfde leiding als thiosulfaat.
– Foutieve probleemmelding bij hemodialyse (blood leak)
– Erytheem moeilijke beoordeling brandwonden nadien
![Page 53: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/53.jpg)
Biochemie
• Cyanideconcentratie in bloed correleert zeer goed met plasmalactaat (> 90 mg/dl)
• Geen snelle detectietechniek voor HCN (bloed)
![Page 54: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/54.jpg)
Lactaatbepaling
• Omweg om ernst HCN intox te bepalen
![Page 55: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/55.jpg)
Lessons learned (1)
PREPARE YOURSELVE to deal with negative press/public comments
DOCUMENT / REPORT ALL EVENTS
TIME REGISTRATION
19/09/2014 Wetteren case 55
![Page 56: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/56.jpg)
Upscaling disaster planning
2:14 a.m. Medical Disaster Plan (MIP)
2:45 a.m. Council phase
3:40 a.m. Provincial phase
6:21 a.m. Telephone Information Centre
What kind of information?
Close doors, windows, stay inside, avoid Wetteren centre
19/09/2014 Wetteren case 56
![Page 57: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/57.jpg)
Lessons learned (2)
Inform your citizens a.s.a.p.
- Updates through website/Facebook/twitter/domino
- Telephone Information Centre (TIC)
. Started at 06:21 a.m.!!!
. 3000 calls/day
Update your citizens
Give correct information
19/09/2014 Wetteren case 57
![Page 58: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/59.jpg)
Lessons learned (3)
Towards Decision makers (Crisis center):
Don’t take your whishes for real
Message: return home
vs.
Message: Wait another day (May 9 – 12)
Local population “aggressive” towards the CP-Ops staff
19/09/2014 Wetteren case 59
![Page 60: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/61.jpg)
61
Home or not?
![Page 62: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/62.jpg)
Lessons learned (4) – Case 1
“Acrylonitrile is carcinogenic”
TV news interviews Prof. XXX, MD, toxicologist at
University XXX
“No carcinogenic effects retrieved from literature”
Toxicologists at different Universities & Industrial MDs (follow up > 20 yrs.)
19/09/2014 Wetteren case 62
![Page 63: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/63.jpg)
Lessons learned (4) – Case 2
“Large numbers of dead fish washing up on the shores of the Schelde
downstream of Wetteren”
TV broadcasts
“Not confirmed”
By river police: waste of money, time …
19/09/2014 Wetteren case 63
![Page 64: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/64.jpg)
How to handle this evil?
Deny first message of carcinogenic effect?
- My answer: don’t do this
- Public opinion: “they are hiding the truth”
CC is “running behind the facts”
- Inform the news broadcasting media
- Provide them with experts able to explain “lay people” the risks
19/09/2014 Wetteren case 64
![Page 65: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/65.jpg)
Lessons learned (5)
Beginners mistake: when you see a camera
- Think twice before expressing your “feelings”
Circumstances
- 3 days requesting for sanitary facilities, no feedback from the CC
- May 8 visit from important politicians and the Mayors of the neighbouring villages: STOP of all activities… till 14 hrs: no decisions at the CC
19/09/2014 Wetteren case 65
![Page 66: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/66.jpg)
Wat hebben we vandaag geleerd?
19-9-2014 multidisciplinair leverlijden 66
![Page 67: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/67.jpg)
Lessons learned (6)
• Occupational medicine: no collaboration (Belgium)
– Fire dept: each unit has his own occup. Med.
– Fire dept: fire fight unit doctor
• Police: own medical dept.
• Civil protection
• Hospitals
• GP’s
19/09/2014 Wetteren case 67
![Page 68: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/68.jpg)
Lessons learned (6)
• > 20 different occupational doctors
• > 10 General practioners
Different approach in follow up:
minimizing vs maximizing
19/09/2014 Wetteren case 68
![Page 69: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/69.jpg)
Ongoing problems
Mr J. Haek, CEO, announces: “Infrabel will pay all costs: ship, cleaning, civilians…”
Blood collections/results: communicated “not clearly” to the public
Epidemiologic follow-up of the local population and rescue workers
Large evacuation planning
19/09/2014 Wetteren case 69
![Page 70: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/71.jpg)
QUESTIONS ?? (& ANSWERS …?)
19/09/2014 Wetteren case 71
![Page 72: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/72.jpg)
Take home
• Denk aan CN intoxicatie naast CO, ook bij minder gekende stoffen/chemische rampen acrylonitril in Wetteren
• Behandel zo snel mogelijk
– Bij grote waarschijnlijkheid van intoxicatie (brand met polymeren), tachypnee, hypotensie, bradycardie, epilepsie, cardiovasculaire collaps, cardiorespiratoir arrest.
– Veranderd bewustzijn (desoriëntatie, verwardheid, mydriasis)
– Lactaatacidose, zeker zo >8 mmol/L
• 100% O2 + antidotum: cyanokit 5g, ook pre-hospitaal., te herhalen bij aanhoudend verhoogd lactaat na controle.
![Page 73: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/73.jpg)
Diagnose
Labo-analyse
– Sterke correlatie tussen cyanide waardes en lactaat, echter aspecifiek
– Cyanide bepaling op bloed
• Korte t ½ (60’)
• Duurt 2u in labo
– Arterieel/ Veneus bloedgas: hoge Pv02, hoge veneuze 02 sat Pa02 – Pv02 klein, echter door R/ met 100% 02 moeizame interpretatie.
Besluit:
– Behandel meteen zo
• Verdacht op CN intoxicatie: omstandigheden, veranderd bewustzijn, forse lactaatacidose
• Zeker zo bradycard/hypotens.
![Page 74: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/74.jpg)
Behandeling
• Safety first! – Bron verwijderen.
• BLS
• 100% 02
– 1. Zowel bij vermoeden CO als CN.
– 2. Vermoedelijk directe reactivatie van mitochondriale enzymes.
• Supportief:
– Vasopressie
– Convulsieve therapie
• Antidota
– 3 types
• Hyperbare 02 geen bewezen meerwaarde
![Page 75: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/75.jpg)
Antidota
1. Vorming van methemoglobine:
– 4 - DMAP
– Nitriten
2. S-donoren
– Natriumthiosulfaat
3. Cobaltgroepen
– Dicobaltedetaat
– Hydroxycobolamine
![Page 76: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/76.jpg)
19/09/2014 Wetteren case 76
![Page 77: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/77.jpg)
HCN detoxificatie
• Conversie naar thiocyanaat
• Conversie naar cyanocobalamine (via hydroxycobalamine)
![Page 78: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/78.jpg)
1. Methemoglobinevorming
• 4-DMAP (4-dimethylaminophenol ) / nitrieten
– Vorming van methemoglobine (Hb-Fe3+) snelle chelatie met cyanide cyanomethemoglobine trage disscociatie in cyanide omzetting via rhodenase in thiocyanaat renale klaring.
– Nevenwerkingen:
• VD met hypotensie, hemolyse, nefrotoxiciteit.
• Reeds bestaande hypoxemie + methemoglobinemie: methemoglobinemie -> centrale cyanose, dyspnee, zo > 30% Fe3+-Hb: cardiovasculaire collaps/ †.
![Page 79: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/79.jpg)
hydroxycobalamine
• Chelator cyanide: vormt vit B 12 (cyanocobalamine), via nieren uitgescheiden
• Urticaria, huidverkleuring
• Bloeddrukstijging
• Lang halfleven (1 dosis genoeg)
• 70 mg/kg (5 gr)
![Page 80: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/80.jpg)
2. Natriumthiosulfaat
• S – donatie: versnelt rhodenase x 3: acceleratie van enzymwerking/renale klaring.
• Eerder add-on therapie: werkt traag, add-on bij 1 of bij 3.
• Dosis: 12,5g traag IV (0,5g/kg IV)
![Page 81: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/81.jpg)
3. Cobalt (Cyanokit, ...)
• Cyanide ion hoogste affiniteit voor cobalt.
• 2 vormen:
– Dicobalt edetaat: 2e lijnstherapie (anaphylaxis, vrij cobalt is toxisch)
– Hydroxycobalamine (Cyanokit)
• + cyanide cyanocobalamine (vorm van vit B12) renale excretie.
• Voordelen: – Minimale nevenwerkingen: urticaria, angioneurotisch
oedeem, uiterst zeldzaam anaphylaxis,photosensiviteit, erythema (tot 15 dagen), chromaturie (48u tot 30 dagen).
– Verminderd zuurstof-transport capaciteit niet, itt DMAP/nitriet
– NO-scavenging Hypertensie (werkt tendens tot hypotensie bij CN tegen)
– Snelle werking, vlot transport tot in weefsels.
– Veilig in hemodynamisch instabiele patiënten, bij arrest.
![Page 82: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/82.jpg)
Welk antidotum?
• Elke regio eigen algoritmes
• In VS: 4-DMAP/nitrieten en thiosulfaat.
• Frankrijk: cyanokit, ook pre-hospitaal
• Vergelijking tussen 1 – 2 en 3: tendens tot meerwaarde voor cyanokit,
voornamelijk door sneller herstel van de MAP.
• Geen bewezen survival benefit/ invloed op metabole acidose.
• Prijs:
– cyanokit € 681 voor 2 vials van 2,5g.
– Nithiodote (Nanitriet – natriumthiosulfaat): $ 422
![Page 83: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: vandaag 13 jaar geleden - NVvA · PDF fileValse verhoging van Hb-CO –Niet in zelfde leiding als thiosulfaat. ... - Updates through website/Facebook/twitter/domino - Telephone Information](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062600/5a7d16627f8b9a66798d593f/html5/thumbnails/84.jpg)