Varför är det viktigt att studera hur kliniker fattar beslut?
Kerstin Knutsson
Avdelningen för odontologisk röntgendiagnostik
Odontologiska fakultetenMalmö högskola
KK 2011
Jesus.wmv
Malmö högskola, KK 2011
Strategin kommer att vara oförändrad men innehållet som är byggstenar är annorlunda - nya - om bara 5 år!
Patientens anamnes ev symptom Hypotetiska diagnoser
Diagnostiska test
DIAGNOS
BEHANDLA / EJ BEHANDLA
BEHANDLINGSALTERNATV
Preferenser
BEHANDLINGSVAL
Malmö högskola, KK 2011
”Decision-making is something which concerns all of us, both as the makers of the choiceand as sufferers of the consequences”Lindley, 1970
Malmö högskola, KK 2011
Kvaliteten på vården
Kvaliteten pådet man gör
Kvaliteten på debeslut som avgörvad man ska göra
Malmö högskola, KK 2011
Exempel på beslut i vår kliniska vardag
• Hur ofta ska patienten komma på undersökning?
• Hur ofta ska jag ta bite-wings?
• Lönar det sig att fluorlacka?
• Ska tandköttsfickor som är 4-5 mm djupa och blöder behandlas på en medelålders patient? -Om ”ja”, kommer han/ hon då att få behålla tänderna livet ut?
-Om ”nej”, kommer han ändå att få behålla tänderna?Malmö högskola, KK 2011
- det är stor variation mellan vårdgivares behandlingsbeslut
- inte nödvändigtvis i enlighet med vetenskapliga bevis
-svårt att åstadkomma beteendeförändringar - tycks bl.a. bero på individuella värderingar, ekonomiska incitament och egen manuell skicklighet
- beror också på kultur, etik, lagar och förordningar
Vad vet vi om behandlingsbeslut?
KK 2011
Exempel på osäkerheter
-definition av hälsa respektive sjukdom
-tillstånds eller sjukdoms naturalförlopp
-effekter av olika behandlingar (inkluderar icke behandling)
-patienters preferenser för olika behandlingar
Malmö högskola, KK 20
Kliniskt beslutsfattande baseras på bedömningar av sannolikheter och innehåller osäkerheter
Malmö högskola, KK 2011
Vad ska vi ha diagnostik till
-skilja sjuka från friska
-kunna ange en sjukdoms allvarlighet, aktivitet och progression
-ställa prognos
Malmö högskola, KK 2011
Exempel på osäkerhetsfaktoreri bedömningen som leder till diagnos
• Definition av ”Friskt-Sjukt”• Definition av sjukdom (olika kriterier)
-”Sjukdomar” är ofta förstadier till sjukdomar (pseudosjukdomar)
- Sjukdomen kan debutera utan pseudosjukdomen
• Risken för falska diagnoser• Prognos (med och utan behandling)
Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdenapå en klockformad Gausskurva
Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom
Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta
Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt
Malmö högskola, KK 2006
Kognitiv process Val som medför konsekvenser för framtiden
BehandlingsvalDiagnos
Bedömning Beslut
Malmö högskola, KK 2011
Modell för Diagnos
instrument, öga,hörselorgan, perifera nervsystemet
Psyko-fysiklisk(mekanisk)
Instrument i relation till observatör
Psykologisk(omedveten)
-mönsterigenkänning, -”spår” av tidigare erfarenheter, kunskaper
syntes av perception
Kunskap erfarenhet(medveten)
-fyndens samband med diagnos
nosografi
Egen bearbetning efter Blesser och Ozonoff 1972 Malmö högskola, KK 2011
Principer vid genomförandet av diagnostiska test
• Undersökningens träffsäkerhet
• Verkningsfull behandling(att patienten lever längre med kännedom om diagnosen är inte detsamma som att patienten lever längre)* påverka förloppet* förbättra livskvaliteten
• Nyttan står i rimlig proportion till kostnaderna
Malmö högskola, KK 2011
KK 2011
Prevalens % Positivt prediktionsvärde % Falska positiva %
50 95 525 86 1410 68 32 1 16 840.1 2 98
Diagnostiskt värde av testresultat
Sensitivitet 95 %Specificitet 95 %
Definitioner av ”normal”
Statistisk ofta lab.värden. Mittersta 95% procenten av mätvärdenapå en klockformad Gausskurva
Prognostisk, utan behandling bästa utsikterna att undvika symptom
Terapeutisk, visar att behandling gör mer skada än nytta
Gräns, sjukt- frisk enligt Experters åsikt
Malmö högskola, KK 2011
Do you see gray areas in between the squares? Now where did they come from?
BedömningFall 1
24
10
85
GingivitFriska Parodontit
Antal vårdgivare
Ett tydligt samband sågs mellan tandläkarens egna värderingar och patientens värderingar
Tandläkares beslutsfattande
Kay och Blinkhorn 1996
KK 2011
KK 2011
I bedömningar och beslut ”lutar sig” tandläkare på icke -medicinska faktorer
De flesta av dessa faktorer är inte relaterade till vare sigsjukdomsprocess eller till vald behandling
Tandläkares beslutsfattande
Kay och Blinkhorn 1996
KK 2011
1) Hur använder tandläkarna antibiotikaprofylax?
2) Följer de rekommendationer?
Tandläkares beslutsfattande
Ellervall E, 2009
Resultat• Stor variation
Medicinskt tillstånd Tandingrepp Antibiotika? JA
Antibiotika? NEJ
Typ 1 diabetes, ej välkontrollerad
Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling
307722
712479
Hjärtinfarkt Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling
285424
734777
Njurtransplantat Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling
508339
461156
Hjärtklaffsprotes Ta bort tandstenDra ut tandRotbehandling
759763
25137
• Låg följsamhet till rekommendationer
KK 2011
Hur säkra är tandläkare i sina beslut?
Tandläkares beslutsfattande
Ellervall E, 2009
Resultat
Medelvärde: 79
Variationer har påvisats avseende diagnostik av karies (karies-ej karies, olika djup), men också hur man bedömer behovet av att ”laga”
Variationerna är lika uttalade mellan både allmäntandläkare och specialister
På endast 2 ytor av totalt 2435 bedömda, överensstämde alla 15 tandläkare i beslutet att restaurera
Översikts studie av Bader och Shugars 1995
KARIES
KK 2011
KK 2011
• Olika specialister (kirurg, allmäntandläkare, internmedicinare) ger olika behandlingsförslag för en och samma patient
• Det är lika stora skillnader inom en och samma disciplin som mellan de olika disciplinerna
• Men man tror att de andra specialisterna behandlar på samma sätt som man själv gör!
“ ONT I MAGEN”
Patientens preferenser
KK 2011
Samhälletspreferenser
KK 2011
Visa variaton och konsekvenser
”Ju mer man kan avbilda världen desto bättre beslut kan man fatta. Men vi tror inte riktigt på det. Vi tycker att man behöver förstå, i stället för att avbilda. Mer information leder inte nödvändigt till en bättre verksamhet. Kan man tolka och förstå det man ser, då får man bättre planer. Vad spelar det för roll hur mycket information man får om man inte kan utnyttja den.
Även efter 11 september attacken har det visat sig att det fanns information om konstigheter som pågick. Man hade observerat ett antal personer som gick i flygskola och lärde sig svänga men inte att landa. Hur skulle man kunna föreställa sig att det inte skulle behövas kunskap om att landa? Förståelse av informationen är det viktiga. Inte informationen i sig.”
Berndt Brehmer, professor i ledningsvetenskap, FOI