Download - vasculite 2014
Vasculite sistemice
Proces clinico-patologic caracterizat prin inflamaţia peretelui vascular
… sediul inflamaţiei
•vase mari/medii/mici
•teritoriul vascular
… tipul inflamaţiei
•necrotizantă
•granulomatoasă
•leucocitoclazică, etc.
… mecanismele inflamaţiei
• reacţiile de hipersensibilitate de tip I-IV în diferite asocieri
… consecinţele inflamaţiei
•ischemia teritoriilor vasculare afectate
•simptome sistemice +
Clasificare
•ACR
•Chapel -Hill
•Lie
Clasificarea Lie
Vasculite primare
Vasculite secundare
Vasculite primare
1. cu afectarea vaselor mari, medii şi mici
2. cu afectarea vaselor medii şi mici
Vasculite primare
3. cu afectarea vaselor mici
4. neclasificabile
Vasculite primare cu afectarea vaselor mari,
medii şi mici
1. arterita Takayasu
2. arterita cu celule gigante/polimialgia reumatică
3. angeita izolată a SNC
Vasculite primare cu afectarea vaselor
medii şi mici
1. Poliarterita nodoasă
2. Sindromul Churg-Srauss
3. Granulomatoza Wegener
Vasculite primare cu afectarea vaselor mici
1. Angeita microscopică
2. Vasculite de hipersensibilitate
Vasculite primare neclasificabile
1. Sindromul Behçet
2. Boala Buerger
3. Sindromul Cogan
4. Boala Kawasaki
Vasculite secundare
De obicei afectează predominent vasele mici
Vasculite secundare
Infecţii:
VHB,VHC, HIV, parvovirus,CMV, VEB, HTLV
Vasculite secundare
Infecţii:
Streptococ, stafilococ, salmonela, yersinia
Vasculite secundare
Infecţii:
Mycobacterii
T.pallidum
Ricketsii
Vasculite secundare
Boli ţesut conjunctiv:
Boala lupică
Poliartrita reumatoidă
Sindrom Sjogren
Vasculite secundareNeoplazii:
Limfoame/leucemii
Sindroame mieloproliferative
Sindroame mielodisplazice
Vasculite secundare
Induse medicamentos
Crioglobulinemii
Vasculita hipocomplementemică
Vasculite secundare
Urticaria vascularitică
Vasculita posttransplant
Patogenie •Mecanisme patogenice specifice fiecărei vasculite
•Mecanisme patogenice comune
Mecanisme specifice
•Reacţia de hipersensibilitate de tip III
… depunerea de complexe imune/reacţie Arthus
•Reacţia de hipersensibilitate de tip II
… anticorpi anticelulă endotelială
… ANCA
Anticorpi anticelulă endotelială
… liză mediată de complement
… ADCC
Anticorpi anticelulă endotelială
… promovarea trombozei şi a proliferării miointimale
ANCA
… ADCC… liză mediată de complement
MPO şi PR3 exprimate pe endoteliul vascular
ANCA
… liză mediată prin PMNPMN
MPO
PR3
ANCA
… promovarea aderenţei PMN la endoteliu
… activare şi degranulare PMN
•Reacţia de hipersensibilitate de tip IV
… reacţie tuberculinică/formarea de granuloame
… promovarea apoptozei prin LTC
Mecanisme comune
Celula endotelială
activată
Vasculopatie ocluzivă
Promovarea trombozei
Vasospasm
Promovarea trombozei
… creşterea factorului VII şi PAI 1… expresia moleculelor de adeziune pentru leucocite şi trombocite
Vasospasm
… creşterea tromboxan şi endotelină 1
… scăderea NO şi PGI2
Celula endotelială
activată
Eliberare mediatori,
citokine proinflamatorii
şi factori de creştere
Expresie HLA cl.II şi prezentare
antigen
Tratamentul mecanismelor
patogenice comune
•antiagregante/anticoagulante
•vasodilatatoare
Diagnostic
biopsie angiografie
Angiografia •Segmente stenotice uniforme
lungi ce alternează cu zone cu calibru normal şi anevrisme fuziforme şi saculare
Angiografia •tromboze
•ocluzii arteriale
Angiografia
•absenţa sau non-dominanţa plăcilor, neregularităţilor sau ulceraţiilor
Vasculite primare cu afectarea vaselor mari,
medii şi mici
Arterita cu celule gigante/polimialgia
reumatică
Asociate în 40-60% cazuri
Arterita cu celule gigante = arterita Horton = arterita temporală = arterita craniană = arterita granulomatoasă
Definiţie
• pacienţi > 50 ani• ramurile craniene ale aa. emergente din arcul aortic
Teren genetic - HLA DR4
Etiopatogenie
RI celular tip granulomatos împotriva unor antigene din elastica vasculară sau a unor antigene virale (parvovirus B19, adenovirus, virus sinciţial respirator)
Preferinţă pentru carotide externe/interne şi ramuri, îndeosebi:
Histopatologie
•artera temporală superficială•artera oftalmică•artere ciliare posterioare•artere vertebrale
Mai puţin frecvent:
•artera carotidă internă
•artera carotidă externă
•artera centală a retinei
•aorta
Inflamaţie segmentară a peretelui vascular cu:•necroza peretelui arterial inclusiv lamina elastică•granuloame cu celule gigante multinucleate, limfocite TH1, fibroblaste, eozinofile, rar PMN, LB absente
•tromboza lumenului
Tablou clinic
•vârsta de debut 50-90 ani
•sex ratio 1/2
•debut brusc sau insidios
• scădere apetit, astenie, scădere ponderală, febră
• 15% cazuri “ febră de origine necunoscută” la debut - 39 0 C cu frisoane
•cefaleea = cel mai frecvent simptom prezent la 2/3 bolnavi
•apare precoce
•poate fi primul simptom
•de obicei intensă, caracter lancinant
• localizată pe regiuni corespondente arterelor inflamate sau difuză
•hiperestezia scalpului•de obicei asociată cu cefaleea
•de obicei în teritoriul arterelor temporale şi occipitale
•simptome vizuale
•diplopie
•ptoză
•scăderea acuităţii vizuale până la cecitate
•simptome vizuale•pot fi simptomul iniţial
•pot fluctua iniţial dar odată stabilit defectul vizual este permanent
•ochiul controlateral este afectat în 1-2 săptămâni dacă nu se începe tratamentul
Cauze cecitate
•ischemia nervului şi tractului optic secundară vasculitei arterei oftalmice sau a aa. ciliare posterioare
Cauze cecitate
•rar obstrucţia arteriolelor retiniene
•rar infarct cortex occipital
Examen FO
nevrita optică ischemică
tardiv atrofie optică
•paloare şi edem al discului optic•exudate vătoase şi microhemoragii
•claudicaţie intermitentă
muşchii masticatori, limbă, faringe, extremităţi
de obicei la mestecat carne
poate fi mai accentuată unilateral
•spasm al musculaturii faciale
vasculita arterei faciale
rar, prin obstrucţie vasculară severă
•gangrenă extremităţi, scalp sau limbă
•Simptome neurologice - 30% cazuri
AIT/stroke în teritoriul carotidian sau vertebro-bazilar
mononeuropatii şi polineuropatii periferice
•Simptome respiratorii - 10% cazuri
tuse, odinofagie, disfonie
prin ischemie sau hiperiritabiliatatea teritoriilor irigate de arterele inflamate
•Simptome prin afectarea arterelor mari - 10 - 15% cazuri
claudicaţia membrelor superioare
sufluri la auscultaţia aa. carotide, subclavie, axilară, brahială
puls scăzut sau absent la braţe sau carotide
fenomene Raynaud
nodozităţi pe artera temporală ce are pulsatilitate redusă
rar angină, IMA, ICC
Complicaţii tardive
anevrisme aortă toracică
disecţie de aortă
Polimialgia reumatică - definiţie şi criterii de diagnostic
• durere şi redoare matinală “în centură” şi la nivelul gâtului > 1 lună
• vârsta > 50 ani
• VSH > 40 mm/h
Polimialgia reumatică
• răspuns rapid la corticoterapie doză mică
• excluderea polimiozitei, poliartritei reumatoide, neoplazie, infecţie cronică
diagnosticul pozitiv = toate criteriile îndeplinite
Histopatologie
• leziuni vasculitice identice cu arterita cu celule gigante la nivelul arterelor mari şi mijlocii ce irigă musculatura centurilor, coapselor, feselor şi cefei
• biopsie musculară normală sau atrofie musculară nespecifică tip II
• sinovită limfocitară la niv. artic. genunchi, umeri, sternoclaviculare, sacroiliace
Tablou clinic
50% simptome sistemice - febră mică, scădere ponderală
!!! febra mare cu frisoane indică asociere cu arterita cu celule gigante
atralgiile şi mialgiile pot avea debut acut sau insidios
malaise, fatigabilitate, depresie
durere şi redoare > astenia musculară
de obicei debut la nivelul centurii scapulare apoi centura pelvină şi muşchii cefei
asociat redoare matinală
Alte simptome
sindrom de tunel carpian
1/3 sinovită asimetrică şi autolimitată genunchi, RCC şi MCF
tenosinovite
Paraclinic
anemie normocromă uşoară/moderată
trombocitoză
VSH mult crescut dar ocazional normal
ANA, FR absente
1/3 anomalii ale testelor hepatice: FA, TGO şi prelungirea timp de protrombină
Biopsia de arteră temporală
Pletismografia oculară - scăderea fluxului sanguin ocular
Angiografia
Criterii de diagnostic pentru arterita cu celule gigante
1.Vârsta la debut 50 ani
2.Cefalee cu debut recent sau modificată recent ca topografie sau caracter
3.sensibilitate la palpare, nodozităţi sau pulsatilitate scăzută a arterei temporale
4.VSH 50 mm/h
5.biopsia arterei temporale ce arată vasculită granulomatoasă cu celule gigante
Diagnosticul pozitiv = 3 criterii
Diagnosticul diferenţial al arteritei cu celule gigante
1. Cu vasculitele ce afectează arterele mici şi mijlocii prin teritoriul vascular diferit, histopatologie şi localizarea visceralizărilor
2. Cu vasculitele ce afectează arterele mari prin vârsta pacientului şi distribuţia leziunilor
3. Cu amiloidoza primară cu afectare vasculară prin biopsie
Diagnosticul diferenţial al polimialgiei reumatice
1. Cu polimiozita: astenia > durerea, enzime musculare, EMG, biopsia musculară
2. Cu poliartrita reumatoidă seronegativă : lipsa predominenţei afectării articulare distale simetrice şi a eroziunilor articulare
3. Cu spondilartropatiile seronegative : HLA B27, afectarea coloanei vertebrale, entesita, uveita
Tratamentul arteritei cu celule gigante
Corticoterapie 40-60 mg/zi
Pulsterapie cu metilprednisolon pentru scădere recentă a acuităţii vizuale
Pentru lipsă răspuns se creşte doza la 80-100 mg/zi
Evaluare răspuns la 2-4 săptămâni: dispariţia simptomelor reversibile, scăderea VSH şi CRP
Pentru răspuns se scade gradat doza cu maxim 10 % din doza totală la 2 săptămâni urmărind simptomele şi markerii inflamaţiei
Corticoterapia la 2 zile are eficienţă scăzută
există tendinţă la autolimitare în 1-2 ani ce permite oprirea corticoterapiei
pentru ineficienţă/toxicitate a corticoterapiei se pot încerca imunosupresoare, D-penicilamina, antimalarice, dapsona
Tratamentul polimialgiei reumatice
Se începe cu AINS
Dacă nu există răspuns în 2-4 săptămâni se administrează 5-20 mg/zi prednison
Vasculite primare cu afectarea vaselor
medii şi mici
Granulomatoza Wegener
leziuni granulomatoase necrotizante tract respirator
superior şi inferior+
glomerulonefrită
vasculită cu afectarea altor viscere+
+
cANCA
•Debut regional ca inflamaţie granulomatoasă necrotizantă
•Vasculita apare în evoluţie
0.4/105/an cazuri noi
Epidemiologie
vârf de incidenţă decada 4-5
uşoară predominenţă masculină
debut predom. în anotimpul rece
Patogenie
antigenul declanşator are poartă de intrare respiratorie şi determină reacţie de hipersensibilitate de tip granulomatos
•în formarea granuloamelor - reacţie de hipersensibilitate de tip IV mediată LTDH CD4 cu profil T helper 1
•vasculita apare în evoluţie
•cANCA sunt secretaţi de ţesutul limfoid pulmonar
Morfopatologie
Leziunile pulmonare
•Granulom cu necroză centrală şi histiocite în palisadă şi fibroblaşti la periferie
•Eozinofilie tisulară în 63% cazuri
•afectarea arterelor, venelor şi capilarelor poate fi prezentă dar vasculita nu este obligatorie pentru diagnostic
Leziunile CRS
•asocierea dintre necroză, inflamaţie granulomatoasă şi vasculită
Leziunile renale
•GN necrotizantă focală
•GN proliferativ-difuză
•nefrită interstiţială
•hialinizare glomeruli/formare semilune
Vasculita•inflamaţie cronică/ granuloame în peretele vascular
•necroză fibrinoidă
•distrucţia muscularei şi a laminei elastice •fără formare de microanevrisme
Tablou clinic
Debut•Simptome CRS
•Sinuzită cronică •Rinită cronică •Ulceraţii nazale •Otită seroasă medie
•Simptome sistemice
Pot apare•Otită supurativă
•Ulceraţii palat
•Mastoidită
•Diminuare auz
Clinic •rinoree mucoasă/purulentă/sanguinolentă
•obstrucţie nazală
•dureri regionale
Rx sinusuri
•îngroşarea mucoasei sinusurilor maxilare
•± distrucţie pereţi osoşi
Afectarea pulmonară - 85% cazuri •tuse
•dispnee
•hemoptizie
•mai rar durere pleuretică sau obstrucţie traheală
Radiografia pulmonară
•Noduli uni- sau bilaterali ± cavitaţi
•Infiltrate pulmonare uni- sau bilaterale
•Mai rar pleurezie sau atelectazie
PFR
•Pattern restrictiv sau obstructiv
Afectarea renală
•20% cazuri la debut
•77% cazuri la 2 ani•proteinurie•hematurie•IR•Rar HTA
Afectarea cutanată - 50% cazuri
•Purpura vasculară - vasculita negranulomatoasă
•Leziuni nodulare
Afectarea oculară - 50% cazuri
•afectarea orbitei secundară sinuzitei purulente
•proptoză
•conjunctivită, episclerită, ulcere corneene, uveită, nevrită optică
Afectarea neurologică - 33% cazuri
•neuropatie periferică/ mononevrita multiplex
•afectarea nn. cranieni II, VI, VII
•convulsii, stroke, cerebrită
•diabet insipid
Afectarea cardiacă
•arterită coronară
•pericardită
•cardiomiopatie dilatativă
Afectarea musculo-scheletală
•artralgii - 70% cazuri; precoce; fără eroziuni
•mai rar artrită
Paraclinic
Hematologic
•anemie normocormă normocitară•leucocitoză fără creşterea Eo
•trombocitoză
Sindrom inflamator•VSH crescut
•CRP - marker de urmărire evoluţie
•hipergamaglulinemie cu creşterea îndeosebi a IgE
•complementul normal sau crescut
Serologic•FR prezent în 50% cazuri•ANA negativ
•cANCA - 90% cazuri; specificitate anti PR3; pot persista după tratament
•crioglobuline absente
Diagnostic
clinic •afectarea CRS•proptoza •infiltrate pulmonare •anomalii sediment urinar
cANCA
biopsie inflamaţie granulomatoasă
Tratament
Ciclofosfamida •2 mg/kc/zi per os
•puls-terapia nu are avantaje asupra administrării po •în asociere cu corticoterapie
Ciclosporina
Prognostic
Afectarea renală - cel mai important factor de prognostic în primul an de la diagnostic
Afectarea pulmonară - cel mai important factor de prognostic în evoluţie
Poliarterita nodoasă
Caracteristici
Afectarea frecventă a:
•tegumentelor •articulaţiilor •nervilor periferici•intestinului•rinichiului•cordului
Caracteristici
Afectarea rară a: •arterei pulmonare
•splinei
Caracteristici
Poate apare ca o complicaţie a:
•sindromului Sjogren
•poliartritei reumatoide
•infecţiei cu virus hepatitic B sau C
Epidemiologie
sex ratio 2/1 poate apare la copii
Incidenţă
•77/106 în populaţia cu endemie de hepatită B
•4.6 - 9/106 în populaţia generală
40-60 ani
Histopatologie
•artere musculare mici şi medii
•predilecţie pentru zona de bifurcare
•alternanţă leziuni inflamatorii cu zone de ţesut normal şi cu zone cicatriciale
Leziuni inflamatorii
•panmurale
•focale
•necrotizante
Leziuni inflamatorii
•Infiltrat celular pleomorf
•Necroză fibrinoidă
•predom. PMN•nr. variabil de limfocite şi eozinofile
•Tromboză
•Arhitectura vasului, inclusiv lamina elastică, complet compromisă
•Dilataţii anevrismale
Leziunile vindecate
•proliferare ţesut fibros şi celule endoteliale cu obliterare lumen
Tablou clinic
Simptome sistemice
•purpura palpabilăLeziuni cutanate - 50% cazuri
•ulceraţii/necroză ischemică
•livedo reticularis
•noduli
•Poliartrită asimetrică nedeformantă cu afectarea artic. mari de la nivelul membrului inferior
Artralgii/artrite - 50% cazuri
•poate fi simptom de debut
Neuropatia periferică - 50 - 70% cazuri
•extremităţile superioare şi inferioare sunt afectate cu aceeaşi frecvenţă
debut acut
Neuropatia periferică
•durere şi parestezii în teritoriul de distribuţie al nervului periferic
•progresie în ore sau zile la deficit motor
evoluţie
Neuropatia periferică
•asimetric: mononevrita multiplex •simetric: polineuropatie senzitivo-motorie
rar
Neuropatia periferică
•debut insidios cu neuropatie distală senzitivă •afectarea plexului brahial
rar
Afectarea SNC
•convulsii
•stroke hemoragic
Afectarea renală - 70% cazuri
•proteinurie, rar sindrom nefrotic
•anomalii sediment urinar
•25% HTA secundară
•infarct renal unic sau multiplu
•IR
Afectarea gastro-intestinală - 70% cazuri
•durere abdominală ce nu corelează cu viscerul afectat
•tromboză mezenterică
•hematemeză şi melenă
Afectarea cardiacă - 70% cazuri
•IMA silenţios
•ICC secundară HTA sau afectării coronare
Laborator
•sindrom inflamator
•eozinofilie, îndeosebi în co-interesările pulmonare
•trombocitoza
•hipergamaglobulinemie
•FR
•pANCA
•C3 şi C4 scăzute în boala activă în 25% cazuri
•CI crescute
•atg. şi atc. antiHBs în 10-54% cazuri
•atc. antivirus C 5% cazuri
•CRG prezente
Diagnostic
Biopsia •nerv sural ghidat EMG
•cutanată
•renală
•musculară (aa. musculare)
•testiculară
Arteriografia •adiţională biopsiei
•reflectă extensia bolii = prognostic •diagnosticul afectării viscerelor ce nu sunt accesibile biopsiei
Tratament
Corticoterapie •40-60 mg/zi pentru afectare moderată
•scădere lentă după obţinere răspuns
•60-100 mg/zi sau puls-terapie pentru afectare severă progresivă
Imunosupresoare •ineficienţă/toxicitate corticoterapie
•afectare severă progresivă
Ciclofosfamidă Clorambucil
Azatioprina
Alte terapii
•Gamaglobuline iv
•Interferon alfa pentru PAN asociată cu virus B sau C
Prognostic
Supravieţuire •80% la 7 ani cu tratament
•recidive în 40% cazuri
• majoritatea în I-ul an prin vasculită necontrolată sau infecţii •ulterior prin complicaţiile tratamentului sau deces CV
Deces