Download - Ventilação mecanica
COMO DESVENDAR MITOS, RECONHECER ALARMES FUNCIONAMENTO Elaborao Dra Sandra Regina Caiado Maro de 2012
Sistema Respiratrio A principal funo do Sistema Respiratrio permitir que o oxignio passe do ar ao sangue venoso e que o dixido de carbono passe do sangue venoso ao ar. Outras funes: Equilbrio Trmico Filtro de mbolos Funo Imunolgica
Manuteno do pH Atividades Bioqumicas FonaoSRC
Permitir troca gasosa adequada (correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada a hipercapnia) Aliviar trabalho musculatura respiratria (reverter ou aliviar fadiga mm respiratrios)
Diminuir consumo de O2 reduzindo o desconforto respiratrio Permitir a aplicao de teraputicas especficas.
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FILTRAR UMIDIFICAR AQUECER
VENTILAR PERFUNDIR DIFUNDIR
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1. Umidificao 2. Hidratao 3. Correo dos desequilbrios cido-base 4. Preveno de atelectasia 5. Preveno de infeces respiratrias
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MODALIDADES1. Ciclados a presso 2. Ciclados a volume 3. Ciclados a tempo 4. Ciclados a volume com fluxo contnuo 5. Pneumticos 6 EletrnicosSRC
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Disparo
TempoFluxo PressoSRC
TEMPO FLUXO VOLUMEPRESSOSRC
Todos os modos ventilatrios surgem da combinao das variveis ventilatrias: volume, presso fluxo em funo do tempo
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VENTILADORES MECNICOSFLUXO (L/min) VOLUME (ml)
MODOS VENTILATRIOS
PRESSO TEMPO (seg) (cmH2O)SRC
Na pea "Y" do circuito do respirador existe um sensor de presso, que transfere os dados de presso e de fluxo respectivamente para um transdutor (inspirao e expirao) que alimenta a unidade central de processamento de dados - CPU
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Isto permite ao respirador: Regular as vlvulas inspiratria e expiratria para controlar o modo ventilatrio que foi escolhido. Fornecer uma leitura numrica e grfica sobre o modo ventilatrio e sobre a mecnica do Sistema Respiratrio do paciente. Acionar os alarmes de segurana.
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INSPIRAO
P A U S A EXPIRAO
DISPARO
Y
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A - MODO VENTILATRIOO modo ventilatrio mais usado para iniciar a assistncia ventilatria tem sido a ventilao Assistida/Controlada ou SIMV.
B - VOLUME CORRENTEAs taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador ciclado a presso, o volume corrente obtido atravs da presso inspiratria.SRC
C - FREQUNCIA RESPIRATRIAA frequncia ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto.
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D - FLUXO INSPIRATRIO
Est relacionada com a freqncia respiratria e com volume corrente, o valor ideal inicial pode ficar entre 40 a 50 litros por minuto. Obs. : Fluxos acima de 60 litros podem produzir as seguintes alteraes: A - Diminuio do tempo Inspiratrio; B - Turbulncia nas vias areas; C - Aumento da resistncia.SRC
E - RELAO I:EO valor inicial recomendado de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia.
F - LIMITES MXIMOS E MNIMOS DE PRESSOOs limites so ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante, sendo o valor mximo de 40 cmH2O e mnimo de 10 cmH2O.
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G - FRAO INSPIRADA DE OXIGNIOGeralmente, comeamos com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminui
gradativamente aps alguns minutos a partirda oximetria ou de uma gasometria arterial de controle.
H - A ESCOLHA DO PEEP INICIALO PEEP inicial deve ser o mais prximo
fisiolgico, que costuma ficar em torno de 3cmH2O para crianas e 5 cmH2O para adultos.SRC
I - SENSIBILIDADE
Traduz o esforo inspiratrio que o paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratrio.
Os valores da sensibilidade so dados em centmetros de H2O, e gira em torno de 1 a 20 cmH2O.
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I - TRIGGER Como que o ventilador sabe quando desencadear uma respirao - Trigger Esforo do Paciente Tempo decorrido O esforo do doente pode ser sentido por variaes na presso ou no fluxo do circuito
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Ocorre no final da inspirao e inicio da expirao, o perodo necessrio para que o gs injetado se espalhe por todo o pulmo,
perodo este que gira em torno de 0,1 a 2,0seg..
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K TEMPO INSPIRATRIO
O tempo inspiratrio compreende o tempo desde a abertura da vlvula inspiratria com o incio da infuso do gs, at a abertura da vlvula expiratria que permite exalar passivamente o gs. Geralmente 1.0 a 1.2 seg.L - Back up de Apneia De 12 e 16 ciclos respiratriosSRC
FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIA
Problemas com a via area artificial; Broncoespasmo; Excessiva quantidade de secreo
brnquica; Distenso abdominal; Ansiedade;
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FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIA Vazamento do circuito do ventilador; Regulagem inadequada da sensibilidade; Regulagem inadequada do fluxo inspiratrio; Modo ventilatrio inadequado para clnica do paciente.
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CONHECENDO AS MODALIDADES
A escolha baseia-se nas consideraes fisiolgicas e na experincia profissional. consenso utilizar o de VOLUME quando a mecnica pulmonar instvel e o de PRESSO quando a sincronia entre o paciente e o ventilador um problema . Os modos podem ser tanto a VOLUME PRESSO. (A/CMV SIMV ESPONTNEO) quantoSRC
CICLOS VENTILATRIOSCONTROLADOS ASSISTIDOS ESPONTNEOSSRC
DISTENSO VOL/P VD/V1 D.C. SHUNT VAZAMENTO DE AR
RECRUTAMENTO VOL/P VD/V1 D.C. SHUNT VAZAMENTO DE AR
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Pacientes em VM com baixa complacncia podem desenvolver. Quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do EEI. Soluo: sonda nasogstrica ou ajuste da presso do Cuff.
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entrada
4 dias ops ext.
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Causas: Entubao seletiva Rolhas de Secreo Hipoventilao AlveolarAteletcasia em base.
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Hipoxemia
O2100 CO240 O240 CO245 CO240 O2100
O240 CO245
O2150 CO20
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VOLUME, FLUXO E PRESSO
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ESPAO MORTO 2 TIPOS: 1 Anatomico = volume de ar que fica nas vias reas, onde no ocorre troca gasosa, cerca de 150 ml 2 Fisiologico = volume de ar que mesmo estando nas reas de troca, no sofre, e raro, quando ocorre um desequilbrio h interferncia no V / Q =
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Quando inspiramos colocamos para dentro 250 ml de O2 Quando expiramos expelimos 200 ml de CO2SRC
Hipoxemia
PaO2 pela O2 ofertada DC Choque circulatrio
ou alterao de hemoglobina (Hb)
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Capacidade pulmonar total
5800ml
Volume de reserva Inspiratria 3000ml
Capacidade vital 3500ml
Volume Corrente 500ml
Volume de reserva Expiratria 1100ml Volume residual 1200ml
Capacidade residual Funcional 2300ml
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INSPIRAO
V O L U M E
Volume de Reserva Inspiratria
Capacidade Inspiratria
3.500
3.000Volume Corrente
Volume De Reserva Expiratria
500
Capacidade Pulmonar Total
5.800capacidade Funcional residual
2.300VOLUME RESIDUAL
EXPIRAO
1.200
2.300
TEMPO
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Paralisia da prega vocal esquerda
ESTENOSE SUB GLTEA
inspirao
fonao
Glanuloma ps intubao
Traquete
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Hipxia
SRC
500 ml
Espao morto 150 ML
ShuntSRC 350 ml
Entra
CO2 150 ml
500ML
Hemoglobina
O2 HCO3 HCO3 O2 CO2
SHUNT 350 Ml ml
CO2Hco3
= HIPERCAPENIA
= ALCALOSE
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HEMATOSEO2 40% CO2 45% VENOSO O2 100%
CO2 40%
ARTERIAL
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45 ML
18 CM
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200 VOLUME PARA 12 PRESSO
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40 ML
40 VOLUME PARA 30 PRESSO
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EX 200 VOLUME E 24 PRESSO
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22 VOLUMES PARA 40 PRESSO
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60 VOLUME E 24 DE PRESSO
SRC
SRC
SRC
1 Geralmente comeamos a ventilao mecnica com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminuir graduativamente aps alguns minutos a partir da oximentria ou de uma gasometria arterial de controle,
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2 As taxas de VOLUME CORRENTE aceitas na atualidade podem variar de 6 a 10 ml/kg Ex: indivduo com aproximadamente 85 kg 85 X 6 = volume corrente 510 ml
85 X 8 = volume corrente 680 ml85 X 10 = volume corrente 850 ml
340 ML
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Entretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica . VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros, veja a mdia do volume corrente 6 cm 10 cm, 340 ml; essa diferena pode proporcionar um barotrauma no paciente. Observao: No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.SRC
magro
gordo
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PRESSO esttica de retrao elstica de todo o sistema respiratrio, ao final da insuflao realizada pelo ventilador mecnico. O limite 40 a 50 fluxo inspiratrio, j existe uma certa resistncia, acima de 60 cm cria resistncia. O fluxo esta relacionado coma freqncia respiratria PEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultosSRC
Volume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente est relacionado com o peso corpreo; assim utilizam se valores de 6 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma mdia de peso ideal com o peso atual. ( utiliza-se direto 500 ml de VC. Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenas restritivas e VC = 6-8 ml/Kg nas doenas obstrutivas. As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kgSRC
Ex: indivduo com aproximadamente 85 kg 85 X 6 = volume corrente 510 ml 85 X 8 = volume corrente 680 ml 85 X 10 = volume corrente 850 ml Entretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros,. Observao: No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.SRC
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Concentrao de Oxignio no ar inspirado(FiO2): recomendvel que se inicie a Ventilao Mecnica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente at niveis mais seguros(< ou = 50%). O ideal manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturao > 90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg). Freqncia Respiratria: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral,recomenda-se a Fr de 12 a 16 rpm para a maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas freqncias respiratrias( maiores de 20ipm). A Frequncia respiratria ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto
Fluxo Inspiratrio: a velocidade com o que o volume corrente fornecido ao paciente. O fluxo ideal deveequivaler a no mnimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de 40-50l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relao I : E adequada. Fluxos baixos ou lentos(20-50L/min) prolongam o tempo inspiratrio, o que pode ser benfico em pacientes hipoxmicos, porm podem reduzir o tempo expiratrio epredispor hiperinsuflao e auto PEEP. Fluxos altos ou rpidos( > 60L/min) reduzem o tempo inspiratrio e prolongam o tempo expiratrio, o que pode ser benfico em pacientes com o obstruo nas vias areas, como na Asma Brnquica e DPOCSRC
Relao I : E : A relao I : E em respirao normal de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstruo ao fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I : E = 1 : 3 ou 1 : 4, objetivando um aumento no tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos, relaes I : E mais prximas de 1 : 1 aumentam o tempo de troca alvolo- capilar, melhorando a oxigenao. Uma relao I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na hipoxemia refratria. Nos pacientes com Sndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1.SRC
Sensibilidade/ Trigger : o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao pelo ventilador. O sistema de disparo encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de - 1,0 a - 20 cmH2O. Quanto maior o valor, maior dever ser o esforo do paciente para conseguir abrir a vlvula de demanda que libera o fluxo inspiratrio. Pausa Inspiratria: Seu objetivo no final da inspirao, aumentar o tempo permitido para distribuio dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0,1 a 2,0s. Na SARA, a pausa inspiratria muito utilizada.PEEP: a aplicao de uma presso positiva supra - atmosfrica no final da expirao. Est indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adio da PEEP, possvel garantir uma boa oxigenao com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao
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Oxignio. Inicia-se com o valores de 3 a 5cmH2O e aumenta-se progressivamente at uma oxigenao satisfatria ser atingida. Quando h necessidade de nveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de monitorizao com cateter na artria pulmonar, devido ao risco de comprometimento hemodinmico. (passagem da inspirao para a expirao) Ciclagem a Presso: O Trmino da inspirao ocorre aps uma presso predeterminada ser alcanada no circuito do ventilador. O volume corrente varivel. Classicamente representada pelo Bird - Mark 7. Ciclagem a Volume: O trmino da inspirao ocorre aps um valor prefixado de volume corrente a ser liberado para o paciente. A presso nas vias areas ser varivel. representada pelo Bennett MA1 e MA2, Bear 1, 2 e 5 , Servo 900B ou C e Monaghan 250. SRC
Ciclagem a Tempo: O incio da inspirao ocorre aps um tempo prefixado. encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilao com o controle pressrico(PCV). Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratria termina quando determinado fluxo alcanado. utilizada na ventilao com o Suporte Pressrico(PSV) e em ventiladores microprocessados. PEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultos.SRC
Entubao Mentoniana
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Entubao pelo Canal Lacrimal
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ALARMES RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS alarme de presso de vias areas alarme de volume alarme de fi02 alarme de freqncia respiratria alarme de bateria fraca alarme de ventilador inoperante.
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ALARME DE VIAS AREAS
A presso mxima no deve ultrapassar 25-40 cmH20 Causas de aumento da presso das vias areas: - mau funcionamento das vlvulas; - conexo errada das traquias; - obstruo do circuito; - intubao seletiva; - pneumotrax espontneo; - Rolha de secreo etc
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CAUSAS DE DIMINUIO DA PRESSO DAS VIAS AREAS melhora da complacncia diminuio da resistncia passagem do fluxo
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ALARME DE VOLUME Causas de diminuio de volume: escape por conexes do circuito; cuff no inflado adequadamente; barotrauma; aumento da resistncia passagem de fluxo;
Causas de aumento de volume: correlacionar com aumento da complacncia ou diminuio da resistncia passagem do fluxo
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ALARME DE BATERIA FRACA 02 horas de bateria , manter sempre carregando.
ALARME DE VENTILADOR INOPERANTE
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Dra Sandra Regina Caiado