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Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de l’enfant :
Une réalité ?
G EmeriaudUnité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble
18 Juin 2007
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Objectifs
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Objectifs : Rationnel physiopathologique
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Hypercapnie
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
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Hypercapnie
Résist VA
Trappage
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
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Hypercapnie
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
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HypercapnieVt
Fatigue musculaire
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
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HypercapnieVt
Fatigue musculaire
Travail Resp
Résist VA
Trappage
PEEPi
Force élastique
Diaphragme
étiré
BronchospasmeMucus des VA
Inflammation des VA
CPAP
CPAP
P inspi
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Hypoxémie
ShuntVa/Q
Rétrécissement VAHypoventil Alv
Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité
Condensation, dérecrutement
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Hypoxémie
ShuntVa/Q
Rétrécissement VAHypoventil Alv
Anomalies du surfactantLiquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité
Condensation, dérecrutement
CPAPP Inspi
CPAPP Inspi
O2
Postcharge VG Retour veineux
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Objectifs : Éviter la ventilation invasive
Diminuer les complications :– Infections secondaires– Lésions pulmonaires de ventilation– Durée de ventilation– Durée de séjour– Mortalité– Coût
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Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi
de manière certaine … « il faut probablement faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Décompensation de pathologies chroniques :
– Maladies Neuro-musculaires• Ventilation contrôlée en pression ou volume
– Mucoviscidose• Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP
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Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de
manière certaine … « il faut probablement faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Obstruction des VAS– Sd Apnées Obstructives du Sommeil– Laryngo- ou trachéomalacie
• CPAP (4-6 cmH20…12)
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Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Rationnel :– Gravité extrême– Pronostic sombre après intubation :
• Mortalité 67 – 99 % …• Complications +++ : infections, baro-
traumatisme, saignement
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Expérience Adulte :– Plusieurs études favorables
– Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12):1283-8.
– Antonelli M, JAMA 2000;283(2):235-41
– Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7):481-7
• 52 patients – Étude randomisée contrôlée
• Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30
+ GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200
• Diminue : intubations, complications, mortalité
(réa et hôpital)
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez adulte : Recommandation Grade 2+Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Spécificités chez l’enfant ?
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez l’enfant ?
– Pas d’étude contrôlée
– Plusieurs séries de cas :
• N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC
secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472
• N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2-
10) Essouri S, Ped CCM
2006;7:329
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1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Donc :– Pas de preuve…– Mais recommandé en 1ère intention– Précoce– Ne pas retarder l’intubation en cas d’aggravation
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
![Page 21: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/21.jpg)
2- Bronchiolite aiguë
![Page 22: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/22.jpg)
Bronchiolites1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993
Étude rétrospective non contrôlée
11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m
CPAP - Durée moy : 3.6 j
– Diminution de la FC, FR, PaCO2,
amélioration du pH et de l’oxygénation à H2
Échec : 1/11
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Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459 assistance ventilatoire :
– 130 VNI – 6 VI
Bronchiolites2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998
![Page 24: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/24.jpg)
Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes :
– P1(2003-04) F° du personnel à VNI – P2 (2004-05) Sensibilisa° personnel + SAMU
145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped– Age moyen : 1,9 mois
Mode CPAP
Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
![Page 25: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/25.jpg)
121/145 assistance ventilatoire– 53 VNI (18 - 35 (dont 13 SAMU))
– 68 VI (47 - 21)
2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003)
Diminution de FR et de la PaCO2 à H2
Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j)
Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j)
Échec de VNI ≈ 25% sur les 2 périodes– Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2
Bronchiolites3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
![Page 26: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/26.jpg)
• Étude prospective
• 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped
– Age médian : 49 jours
Protocole de PEC : VNI 1ère intention
CPAP +/- AI
Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
![Page 27: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/27.jpg)
84/101 assistance ventilatoire– 69 VNI (dont 27 transports SAMU)– 15 VI
Évolution sous VNI :– Amélioration des GDS à H2– Durée de séjour médiane : 5 j– Échec de VNI : 12 / 69
• Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à l’admission et PRISM à H24 + élevé
Bronchiolites4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
![Page 28: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/28.jpg)
Recommandations :– Des études sont souhaitables– Formes apnéisantes : probablement recommandée
(G2+) – Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
Mais :• 2 dernières études « postérieures »• Les experts pédiatriques ne recommandaient pas
cette distinction.
Bronchiolites
![Page 29: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/29.jpg)
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
![Page 30: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/30.jpg)
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Données adultes– Nombreuses études– Hétérogènéité ++– 1 méta-analyse : Peter J,
Crit Care Med 2002;30:555
![Page 31: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/31.jpg)
Effets sur taux d’intubation
![Page 32: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/32.jpg)
Effets sur mortalité
![Page 33: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/33.jpg)
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Recommandations adultes :
– BPCO et OAP cardiogéniques:• Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire »
– Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA• Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut
probablement pas le faire »
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
![Page 34: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/34.jpg)
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Chez l’enfant :– Pas d’étude contrôlée…– Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie– Échecs :de 8 à 43 %
![Page 35: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/35.jpg)
Essouri S Ped CCM 2006;7:329
N=114, 0.5-192 mois
![Page 36: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/36.jpg)
Essouri S Ped CCM 2006;7:329
![Page 37: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/37.jpg)
Bernet V. Ped CCM 2005;6:660
N=42, 0,01 – 18 ans
Facteurs prédictifs d’échec :
- FiO2 > 0,8 à 1 h
- tendance : amélioration de FR à H1
![Page 38: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/38.jpg)
3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Donc : – Gr 2- : aucun avantage démontré
Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
- La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS• Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique• Évaluer rapidement l’efficacité et les facteurs d’échec• Ne pas retarder une intubation nécessaire• SDRA : Non ?
![Page 39: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/39.jpg)
4 - Quelques situations particulières
![Page 40: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/40.jpg)
4- Cas particuliers- Asthme aigu grave
VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG
Bratton SL. J Pediatr 2005
Étude prospective randomisée en cross-over– BiPAP vs traitement standard– N=20 ; 2 mois à 14 ans– Améliore le score clinique et la SatO2
Thill PJ. Pediatr Crit Care Med. 2004
Recommandation : Pas de cotation possibleConf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006
![Page 41: Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de lenfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d83497959293b8be464/html5/thumbnails/41.jpg)
4 - Cas particuliers
Syndrome thoracique aigu :– 2 études non contrôlées (Essouri 2006, Padman 04)
– 7 + 9 patients - 1 seul intubé
OAP Cardiogénique : – Démontré chez l’adulte (G1+) – Aucune étude pédiatrique.– Intérêt potentiel… mais prudence !
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4 - Cas particuliers
Fin de vie– Pas d’étude pédiatrique– Peut améliorer le confort du patient
(diminution de la charge respiratoires…)
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Modalités
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Interfaces
– Canules nasales
– Masques faciaux
– Masques nasaux
– Casques
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Modes ventilatoires
– CPAP (continuous positive airway pressure)
– Aide inspiratoire (+PEP),
– Ventilation contrôlée en Pression, Volume
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L’envers du décor
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L’envers du décor
Difficultés :– Problèmes matériels : interface, respirateur,
connections…
– Coopération du patient (sédation)– Surveillance rapprochée– Consommateur de temps et d’énergie !
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L’envers du décor
Effets indésirables
– Érosions cutanées (jusqu’à 20 %)
– Agitation, inconfort(pas de recommandation pour la sédation)
– Pneumothorax ? (similaire à V invasive)
– Distension abdominale ? (= à V invasive)
Bernet V. Ped CCM 2005
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L’envers du décor
Respect des contre-indications :
– Troubles de conscience– Instabilité hémodynamique– Nécessité d’intubation immédiate– Encombrement majeur– Pneumothorax non drainé
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L’envers du décor
Impératifs :– Équipe formée– Surveillance +++– Évaluation rapide (<H2) des critères de
succès/échecs
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Le Futur…
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Le futur…
Interfaces + adaptées à l’enfant, + confortables
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Le futur… Des nouveaux modes
– PAV : proportional assist ventilation
– NAVA : neurally adjusted ventilation
– …
Sinderby. Nature Med 1999
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Le futur…
Des études pédiatriques contrôlées ???
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Merci de votre attention …et de vos questions !