Editorial: Necesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario y atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema • Revisión: Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas • Artículo original: • Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria • Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura • Caso Clínico: Manifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico • Imagen del mes: Hemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora • Normas de publicación
R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E H E R I D A S
nº 2JUNIO
2020VOLUMEN 10
TrimestralIncluida en el catálogo Latindex
versión 2.0 desde mayo de 2020
Heridas y Cicatrización
DIRECTORProf Dr. Carlos A. Rodríguez Arias MD, PhD. Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid; España.
REDACTOR JEFEFrancisco Javier Pacheco Compaña MD. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.
COORDINADOR DE REDACCIÓNEnrique Salmerón González. Cirugía Plástica. Hospital Universitario La Fe de Valencia; España.
COMITÉ CIENTÍFICODr. Edgar Mauricio Avellaneda Oviedo. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Juan Campos Campos. Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dr. Ignacio Anibal Capdevilla. Cirugía Plástica. Hospital Nuestra Señora del Rosario; Madrid; España.Dra. Ana Belkis Porto Pérez. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Mª del Carmen Díaz Sánchez. Enfermera. Hospital Infanta Cristina; Parla; España.Dr. José Luis Fernández Cañamaque. Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe; España.Dr. José Luis Fernández Casado. Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe; España.Dra. Xenia Garrigòs Sancristóbal. Cirugía Plástica. Hospital de Terrasa; EspañaProf. Iván Julián Rochina. PhD. Enfermería y Podología. Universidad de Valencia; España.Dra. Concepción Lorca García. Sección Cirugia Plástica Infantil. Hospital Gregorio Marañón de Madrid; España.Francisco Martínez Arnau. Fisioterapeuta y Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dra. Carmen Mias Carballal. Cirugía General. Hospital Arnau de Vilanova de Lleida; España.Dra. M Dolores Pérez del Caz MD. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dra. Arancha Pérez Plaza. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dr. Andrés Felipe Pineda Restrepo. Cirugía Plástica. Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; Colombia.David Ruiz Porras. Enfermero. Hospital de Antequera; España.Mª Jesús Samaniego Ruiz. Enfermera. AGS Granada; España.Jordi Viadé Julia. Responsable Unidad Pie Diabético. Hospital Germans Trials i Puyo de Badalona; España.
SECRETARÍA TÉCNICACalle Castelló, 128 – 7ª planta.28006 – Madrid.Teléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez.
ISSN: 2171-8644.Depósito Legal: NA-1040-10.
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JUN
IO 2020
JUNTA DIRECTIVAPresidenta: Dra. María Dolores Pérez del Caz. Médico, Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Plastica, Unidad de Quemados del H. I. P. La Fe de Valencia.Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodríguez Arias. Médico. Jefe de servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.Secretaria General: Nuria de Argila Fernández-Durán. Enfermera. MSc. Doctoranda CCSS. Supervisora de Formación, Hospital de día geriátrico y Procesos enfermeros. Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid.Tesorera: Amparo Galindo Carlos. Enfermera del Hospital Infanta Leonor. Madrid.Vocales: Iván Julián Rochina. Enfermero. Profesor Doctor Universitat de València Estudi General. Joan Miquel Aranda Martínez. Enfermero docente asistencial, referente de heridas complejas, CAP Sant Llatzer, Consorcio Sanitari de Terrassa. Dra. Carmen Mías Carballal. Médico. Adjunta del servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Ana de Maya Martínez. Enfermera, ámbito quirúrgico del Hospital General de Valencia. Profesora asociada Universidad de Valencia.
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 3
EditorialEnfermero docente asistencial,
Máster oficial Integridad Cutánea Piel y heridas por la UCV.Miembro directivo de la Sociedad Española de Herida SEHER
Juan Miguel Aranda
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus, las cardiovasculares y/o oncológicas, entre otras, pueden generar complicaciones tales como pacientes con pie diabético, úlceras venosas y arteriales, lesiones por presión, por mencionar algunas.
En los últimos años, comprobamos, que no somos capaces de hacer descender de forma clara el porcentaje de resolución de heridas en nuestro país, entre otras las de pie diabético, y/o vasculares, esto implica estancias prolongadas y elevados gastos en los hospitales, donde los procesos de mejora continua de la calidad en los servicios de salud, buscan fundamentalmente, la prestación de una atención que logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mejores beneficios para ellos y la institución.
Los profesionales de salud que nos dedicamos al abordaje de heridas, por tradición e historia, por conocimiento y por compromiso social, tenemos la responsabilidad de liderar el cuidado de la salud de las personas, pero nada se logra sin un trabajo de equipo coordinado, multidisciplinar y planificado, con continuo análisis de evolución y evaluación de los procesos en busca de mejoras.
Durante un largo tiempo se han tratado las heridas sin una directriz clara. Hace poco tiempo, se comienza a dar importancia al manejo adecuado de las heridas en los pacientes que las padecen, convirtiéndose en una de las prioridades dentro de las instituciones sanitarias, tanto en Atención Primaria como Hospitalaria, de aquí la importancia de promocionar la implantación y creación de Unidades de Heridas Multidisciplinarias.
Sin embargo, aunque existe un interés creciente por la creación de las unidades de heridas, todavía es escasa la producción y publicación de trabajos que aborden este tema en general y en nuestro país en particular. En el año 2017, se publicó en la revista Gerokomos el estudio sobre el Primer censo de unidades de heridas crónicas en España realizado por González de la Torre et al., donde nos damos cuenta que en España actualmente hay unas 40 unidades, siendo las Comunidades de Cataluña y Galicia las que más tienen y mostrándonos la disparidad de su composición y la necesidad de estar incluidas en el organigrama institucional con el respaldo gerencial como cualquier otro servicio.
CUALES PODRÍAN SER LAS ALTERNATIVAS PARA DAR SOLUCIÓN AL PROBLEMA
A mi juicio, la alternativa no es otra que la de aumentar la creación de estas unidades de heridas tanto en Atención Primaria como Hospitalaria, definirlas y homogeneizarlas para dar una similar atención directa al usuario portador de una lesión de piel, conformándolas con un equipo multidisciplinar, entrenados y capacitados en conocimientos para el abordaje, manejo integral y seguimiento a los usuarios con heridas agudas, crónicas de alta complejidad y/o de difícil manejo.
Estas unidades, darían una inmediatez en los abordajes y diagnósticos de usuarios con heridas, repercutiendo, por tanto, en el incremento de la satisfacción de los usuarios, a la vez que evitaría otros costes añadidos. Se puede crear de esta manera un nuevo escenario de oportunidades para la resolución de problemas de forma inmediata y para la detección de problemas y necesidades de cuidados que facilite su resolución a través de una atención integral, rápida y programada.
En este contexto, y desde hace algunos años, han ido surgiendo diferentes modelos organizativos que pretenden integrar todas estas respuestas y actuaciones mediante el diseño de estructuras asistenciales específicas para la atención de los pacientes con heridas: las unidades de heridas.
Aunque no existe una definición estándar para las unidades de heridas, ya que casi siempre, están condicionadas por las peculiaridades y organización de cada hospital, estas unidades guardan generalmente una característica en común: se establecen alrededor de un sistema organizativo basado en una estructura y un servicio poco unificado que no integra finalmente a profesionales de diferentes especialidades.
Propuestas y recomendaciones
▪ Como medida prioritaria sería la creación de una figura que coordine estas unidades (actualmente suelen ser enfermeras), con un empoderamiento adecuado para la toma de decisiones e involucrar al resto de servicios-departamentos del centro en el proceso de funcionamiento de la unidad.
Necesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario y
atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema.
4 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
▪ La coordinación y participación de los servicios de Angiología-Cirugía Vascular, Cirugía Plástica, Cirugía General, Medicina Especializada en Enfermedades infecciosas y Endocrinología-Nutrición es vital, pero no debería cerrarse a ninguna especialidad, la participación de otros servicios de especialidades como Radiología, Traumatología, Podología, Fisioterapia o Trabajo Social es igual de importante.
▪ Ninguna especialidad debería tener un papel primario cada una de ellas debe dar su enfoque y tipo de abordaje.
▪ No menos importante es, asegurar que el personal que va a integrar la unidad conozca y acepte el trabajo en equipo enmarcado en el enfoque y abordaje multidisciplinar de la unidad.
▪ Establecer cuáles son las necesidades que hacen apropiada la implantación de una unidad de heridas en el centro y qué objetivos se persiguen con ella.
▪ El perfil del coordinador-responsable de la unidad debería incluir varios aspectos: formación específica en heridas crónicas, experiencia profesional y otras habilidades como liderazgo, empoderamiento, capacidad comunicativa, capacidad de toma de decisiones complejas etc.
▪ Expertos que desempeñen una labor asistencial en unidades de heridas.
▪ Establecer sistemas de registro eficaces.
▪ Diseñar circuitos de atención o mecanismos de actuación que permitan cubrir las necesidades urgentes de los usuarios.
▪ Implantar sistemas de derivación ágiles que permitan captar de forma rápida y sencilla a los usuarios susceptibles de ser atendidos en la unidad.
▪ Facilitar el acceso a las vías de comunicación entre los profesionales que requieran consultas y asesoramiento.
▪ Incorporar sistemas de comunicación telemática.
▪ Programas informáticos específicos de heridas.
▪ Otorgar mayor capacidad e independencia a las unidades en la solicitud de pruebas diagnósticas.
▪ Estrechar relaciones entre las unidades y la AP.
▪ Fortalecer y aumentar los mecanismos de control de la eficacia-eficiencia en las unidades.
CONCLUSIONES
No me cabe la más mínima duda de que esta necesidad, latente en todo el país y para todos los actores de la sanidad estatal, que no es otra que la prevención y tratamiento de las heridas, sea cual sea su etiología, necesita de la creación de estas unidades de heridas hospitalarias y de la participación de un grupo y multidisciplinar y como no una eficaz coordinación entre los distintos niveles asistenciales.
En el transcurrir diario de nuestro trabajo, mantenemos la mirada puesta en el futuro y solemos tener muy presente todo lo que nos queda por hacer en el campo del abordaje y tratamiento de pacientes con heridas. La práctica sanitaria a mi juicio no está concebida como trabajo individual y aislado y felizmente esta errónea interpretación, está tocando a su fin; la tendencia de los profesionales sanitarios a ejercer sus funciones de forma grupal con participación multidisciplinar y coordinación entre niveles es cada vez mayor.
Si logramos la creación de unidades tanto a nivel hospitalario como de Atención Primaria estableciendo una vía inequívoca, adecuando la comunicación y haciendo que esta transcurra fluidamente de manera bidireccional, estoy convencido que, sin duda, mejorara la resolución y efectividad de las curas, acortaremos los tiempos de espera, evitaremos posibles complicaciones que puedan presentar las heridas y, en definitiva, si esto se consigue, estaremos en camino de aumentar el prestigio de nuestro sistema de salud, y, por ende, el nuestro propio.
Teniendo como base una cultura de innovación, mediante el trabajo multidisciplinar y la implicación de los profesionales dentro del marco de una visión conjunta, conseguiremos con estas unidades, una atención integral y de calidad en nuestro
campo en el tratamiento de pacientes con heridas.
Desde la Sociedad Española de Heridas nuestro deseo es animar a todos los profesionales, a promover la creación de unidades de heridas, así como la interrelación y coordinación entre niveles asistenciales promoviendo la EXCELENCIA en: investigación, docencia, prevención, cuidado y tratamiento de todo tipo de pacientes con HERIDAS, con una visión
eminentemente MULTIDISCIPLINAR.
Sumario
EditorialNecesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario
y atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
JUAN MIGUEL ARANDA
ProtocolosPrevención y tratamiento de lesiones provocadas por Equipos de Protección Individual (EPIs)
Prevención y tratamiento de lesiones cutáneas faciales asociadas
a soportes respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
LORENZO R. ÁLVAREZ RODRÍGUEZ
RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo
rico en plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
JESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA, Mª PILAR MORERA TARDOS, MERCEDES VILLAS SENDER, MARTA LÓPEZ ESPOLIO
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ, FEDERICO PALOMAR LLATAS
Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal.
Revisión de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
MARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA, FEDERICO PALOMAR LLATAS, SALVADOR MARTORELL MATOSES
Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA)
a propósito de un caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MIRIAM ALONSO CARPIO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, ANA TRAPERO, ANDREA VICENTE PARDO,
ALEJANDRO RUÍZ VALLS, EVA Mª LÓPEZ BLANCO
La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo
osteocutaneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora . . . . . . . . . . 37
ZAMORA-CARMONA F, GORCHS-VEGA L, COSTA-VENTURA H
Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Summary
EditorialTreatment of pressure ulcers grades I and II with
platelet-rich plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
JUAN MIGUEL ARANDA
ProtocolsPrevention and treatment of injuries caused by Personal Protective Equipment (PPE)
Prevention and treatment of facial skin lesions associated
with respiratory supports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
LORENZO R. ÁLVAREZ RODRÍGUEZ
ReviewTreatment of pressure ulcers grades I and II with platelet-rich plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
JESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA, Mª PILAR MORERA TARDOS, MERCEDES VILLAS SENDER, MARTA LÓPEZ ESPOLIO
Original ArticlePrevalence and incidence of chronic wounds in Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ, FEDERICO PALOMAR LLATAS
Consensus on the treatment of ulcers in the terminal patient.
Literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
MARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA, FEDERICO PALOMAR LLATAS, SALVADOR MARTORELL MATOSES
Case ReportClinical manifestations and multidisciplinary approach of Epidermolysis Bullosa:
a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MIRIAM ALONSO CARPIO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, ANA TRAPERO, ANDREA VICENTE PARDO,
ALEJANDRO RUÍZ VALLS, EVA Mª LÓPEZ BLANCO
Image of the monthRight hemimandibulectomy due to osteosarcoma with reconstruction
with osteocutaneus fibula free flap, necrotizing fasciitis donor area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
ZAMORA-CARMONA F, GORCHS-VEGA L, COSTA-VENTURA H
Standards Publication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Protocolos
Prevención y tratamiento de lesiones provocadas por Equipos de Protección Individual. EPIs
Protocolos
Prevención y tratamiento de lesiones cutáneas faciales asociadas a soportes respiratorios
Los protocolos presentados han sido aportados por el Dr. Lorenzo R Álvarez Rodríguez (Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital de Terrassa)
European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
Revisión
8 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante
problema de salud con graves consecuencias que afectan
tanto a los pacientes y sus entornos familiares, como al
sistema de salud y sus profesionales, por cuanto elevan la
mortalidad y la morbilidad, con un importante incremento de
los costes sanitarios, y con la consiguiente repercusión nega-
tiva sobre la atención primaria y sociosanitaria1.
Estas lesiones pueden definirse como áreas localizadas
de necrosis de la piel y del tejido subcutáneo producidas
cuando dichos tejidos sufren la compresión continua y mante-
nida entre una prominencia ósea y la superficie externa, por
ejemplo el sillón o el colchón de la cama donde se apoya el
cuerpo.
Las zonas más afectadas son el sacro y las tuberosidades
isquiáticas de la pelvis, así como los troncánteres mayores
en el extremo proximal del fémur, los maléolos externos de
Introducción: El tratamiento de las úlceras por presión debe contemplar al paciente en su totalidad y el entorno de cuidados. Teniendo en cuenta el gasto en salud involucrado en este tipo de lesión, la reparación rápida de una úlcera por presión, evitando su posterior progresión a etapas avanzadas, constituye la razón fundamental que nos ha llevado al uso de plasma autólogo rico en plaquetas.
Material y método: La premisa de su uso es que las elevadas concentraciones de plaquetas en el PARP, liberan cantidades significativas de factores de crecimiento, por lo que podría estimular notablemente la curación de las heridas ulcerosas de tórpida evolución. Una vez estudiado el caso y tras la firma del consentimiento informado, el PARP se obtiene mediante kits desechables con “técnica cerrada”. Posteriormente, se separa la parte rica, que se administrará de forma subcutánea, de la parte pobre, que tras gelificarla, se administra vía tópica.
Resultados: Se ha demostrado que el procedimiento utilizado es eficiente y seguro, y ofrece al profesional unos beneficios quirúrgicos que pueden justificar su empleo.
Conclusiones: Opción terapéutica novedosa, con un abanico de indicaciones clínicas, que precisa de una sistematización científica y médica para aplicarlo en las patologías en las que realmente exista una evidencia científica.
Resumen
Treatment of pressure ulcers grades I and II with platelet-rich plasma
Introduction: Treatment of pressure ulcers should consider the patient as a whole and the care setting. Taking into account the health expenditure involved in this type of injury, the rapid repair of a pressure ulcer, avoiding its subsequent progression to advanced stages, constitutes the fundamental reason that has led us to the use of platelet-rich autologous plasma.
Material and method: The premise of its use is that the high concentrations of platelets in the PARP, release significant amounts of growth factors, so it could significantly stimulate the healing of ulcerative wounds of torpid evolution. Once the case has been studied and after signing the informed consent, the PARP is obtained using disposable kits with “closed technique”. Subsequently, the rich part, which will be administered subcutaneously, is separated from the poor part, which after gelling it, is administered topically.
Results: The procedure used has been shown to be efficient and safe, and offers the professional some surgical benefits that may justify its use.
Conclusions: Novel therapeutic option, with a range of clinical indications, which requires a scientific and medical systemati-zation to be applied in pathologies in which there is actually scientific evidence.
Abstract
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetasJESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA*1, Mª PILAR MORERA TARDOS2, MERCEDES VILLAS SENDER2, MARTA LÓPEZ ESPOLIO2
1MÉDICO – 2DUE – CENTRO DE SALUD DE ALBALATE DE CINCA – HUESCA
*Autor para correspondencia: [email protected]
Recibido: 17 de febrero de 2020 – Aceptado: 18 de junio de 2020
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 9
RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
ambos tobillos y los talones. Otras zonas afectadas no infre-
cuentemente son las zonas próximas al occipucio y las promi-
nencias escapulares2.
La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg,
y la presión tisular media entre los 16-33 mmHg. Presiones
superiores ejercidas sobre un área concreta durante un
tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico
que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y
su necrosis3. En la formación de la UPP parece tener más
importancia la continuidad en la presión que la intensidad de
la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas,
pero sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se
puede afirmar que la presión y el tiempo son inversamente
proporcionales4.
La disminución de la resistencia de los tejidos a estas
fuerzas puede verse alterada por varias causas. En ese
sentido, factores como los indicadores nutricionales (la
hemoglobina, la anemia y la albumina sérica, las mediciones
de la ingesta nutricional y el peso), los factores que afectan
a la perfusión y a la oxigenación (la diabetes, la inestabilidad
cardiovascular, el uso de norepinefrina, el índice tobillo-brazo,
la baja presión de sangre y el uso de oxigeno), la humedad de
la piel, la edad avanzada, la percepción sensorial y la tempe-
ratura corporal, entre otros, se convierten en fuertes indi-
cadores de la aparición de estas lesiones5. En la tabla 1 se
presentan los principales factores de riesgo que disminuyen
la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas. Se puede
establecer grandes grupos de factores predisponentes para
las UPP, los factores intrínsecos y extrísecos6 (Tabla 1).
Uno de los aspectos de mayor importancia en su abordaje
radica en que el 95% de estas úlceras son evitables con un
cuidado meticuloso y continuado, motivo por el cual es prio-
ridad absoluta la prevención adecuada2,7.
CLASIFICACIÓN DE LAS UPP.
ESTADIO I.
Alteración observable en la piel integra, relacionada con
la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no
palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar
tonos rojos, azules o morados.
ESTADIO II.
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla
o cráter superficial.
ESTADIO III.
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o
necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia
abajo pero no por la fascia subyacente.
ESTADIO IV.
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras
de sostén. En estadio como en el estadio III, puede presen-
tarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos5, 7.8 .
FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS
Condición física: inmovilidad Humedad
Patología respiratoria/circulatoria
Exposición a tóxicos/irritantes
Insuficiencia cardiacaHipotensión arterialAnemiaVasoconstricción periféricaAlteraciones endoteliales
Superficie de apoyo
Septicemia Técnicas manuales sobre la piel
Farmacología Existencia de sondajes
Edad Fijaciones y férulas
Grado de desnutrición/hidratación
Diabetes
Factores psicológicos
Tabla 1. Principales factores de riesgo que disminuyen la tole-
rancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas
Percepciónsensorial
1. Limitadototalmente
2. Muy limitado 3. Levementelimitado
4. No limitado
Humedad de lapiel
1.Constantementehúmeda
2. Muy húmeda 3. Ocasionalmente húmeda
4. Raramentehúmeda
Grado deactividad física
1. Confinado acama
2. Confinado asilla
3.Ocasionalmentecamina
4. Caminafrecuentemente
Movilidad 1. Inmóvil 2. Muy limitada 3. Levementelimitada
4. Sin limitaciones
Nutrición 1. Completamenteinadecuada
2. Probablementeinadecuada
3. Adecuada 4. Excelente
Grado defricción y roce
1. Presente 2.Potencialmentepresente
3. Ausente
Tabla 2. Escala de Braden.
Revisión
10 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
FIABILIDAD DE LAS ESCALAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE
DESARROLLAR UPP.
No existe un consenso claro sobre la mejor forma de
realizar una valoración de riesgo de padecer UPP. Estas
escalas son instrumentos fiables para el uso en atención
domiciliaria9. La escala de Braden (tabla 2) y la de Norton
(tabla 3) son las que mayores garantías de validez tienen. Se
considera riesgo una puntuación en la escala Braden igual o
inferior a 16 puntos.
Para la escala Norton, una puntuación de 5 a 11 indica
paciente de alto riesgo, de 12 a 14 riesgo mediano o evidente
y puntuaciones superiores a 14 implican bajo o nulo riesgo.
PREVENCIÓN DE LAS UPP.
A) Valorar el riesgo (evidencia moderada).
Inicialmente todas las personas deben ser consideradas
"en riesgo", hasta ser valoradas adecuadamente. La escala
recomendada es la de Braden por su mejor balance sensibi-
lidad/especificidad y su fácil manejo. (Evidencia Alta): riesgo
alto: <12 (evaluación diaria), riesgo medio: 13-15 (evaluación
cada 3 días), riesgo bajo: >16 (evaluación cada 7 días).
Lo recomendable es que ante cambios en el estado general
del paciente, de su entorno o terapéuticos se realice una nueva
valoración:
B) Valorar el estado de la piel.
Recomendable a diario coincidiendo con el aseo e infor-
mando del procedimiento al paciente y cuidador (evidencia
muy baja), haciendo hincapié en zonas donde hay prominen-
cias óseas (sacro, caderas, tobillos, codos, etc.).
C) Limpieza y cuidados locales de la piel.
La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca.
▪ Se recomienda el uso de jabones y sustancias limpia-
doras de bajo potencial irritativo sobre el pH de la piel
(evidencia moderada) así como un aclarado y secado
meticuloso sin fricción.
▪ Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su
total absorción.
▪ Utilizar preferentemente lencería de tejidos naturales.
Utilizar apósitos protectores para reducir la posibles
lesiones por fricción.
▪ Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en piel sana
sometida a presión, pues favorecen una óptima hidra-
tación, el aumento de la circulación capilar y refuerzan
la resistencia cutánea. (evidencia alta).
▪ Se contraindica el uso sobre la piel de cualquier
producto que contenga alcohol (evidencia muy baja).
▪ No se recomienda realizar masajes sobre prominen-
cias óseas, ni zonas eritematosas (evidencia mode-
rada).
▪ Controlar la causa que origina el exceso de humedad
(evidencia baja o moderada).
D) Manejo de la presión.
▪ Movilización (evidencia moderada).
▪ Cambios posturales (evidencia moderada).
▪ Protección local ante la presión. En zonas de espe-
cial riesgo para el desarrollo de UPP, deben utilizar
sistemas de protección local ante la presión (evidencia
alta), de tal manera que faciliten la inspección de la
piel al menos una vez al día, que sean compatibles con
otras medidas del cuidado local y que no lesionen la
piel10,11,12 .
TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LAS UPP.
El tratamiento de estas lesiones se basa tradicionalmente
en tres pilares terapéuticos fundamentales: la terapia causal,
en la que se elimina de forma total la presión de la UPP de
forma que se restablezca la circulación; la terapia local de
la úlcera, donde, si es necesario, se realiza desbridamiento y
cura en ambiente húmedo; y las terapias coadyuvantes para
mejorar el estado nutricional y el estado general, entre otras
acciones.
Se ha de intentar que una herida húmeda pase a estar
seca y que una herida seca se mantenga siempre seca. Una
buena limpieza es primordial para conseguir las condiciones
necesarias que favorezcan la cicatrización de la úlcera y
disminuir el riesgo de infección5,13.
APÓSITOS EN LAS UPP.
Los apósitos constituyen una parte importante del trata-
miento de la úlcera, y hay muchas opciones para los médicos
Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia PUNTOS
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3
Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso/ comatoso
Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
Tabla 3. Escala de Norton.
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 11
RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
y los pacientes; sin embargo, hasta que haya una respuesta
clara acerca de qué tipo de apósito funciona mejor para la
cicatrización de las úlceras del pie en los pacientes con
diabetes, otros factores como el tratamiento clínico de la
herida, el costo y la preferencia del paciente y la comodidad
deben influir en la elección del apósito14.
USO DEL PLASMA AUTÓLOGO RICO EN PLAQUETAS (PARP)
PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS Y LESIONES CUTÁNEAS.
El PARP puede mejorar la cicatrización de heridas a
través de la formación de un barrera plaquetaria que propor-
ciona hemostasia y la secreción de proteínas biológicamente
activas, incluyendo factores de crecimiento tales como los
factores de crecimiento derivados de plaquetas, factor de
crecimiento transformador (TGF)-β, TGF-β 2 y factor de creci-
miento epidérmico15,16.
El PARP es también muy eficaz para el tratamiento de
úlceras crónicas de la piel y de tejidos blandos, ya que podría
estimular notablemente la curación y cierre de las heridas
ulcerosas, a menudo difíciles de curar y de tórpida evolución,
sobre todo en los pacientes diabéticos17. En la literatura se
pueden encontrar series de casos y estudios controlados que
muestran buenos resultados en aplicaciones diversas, como
las úlceras cutáneas18.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio realizado en un centro rural de Atención Primaria
de la provincia de Huesca, con una población de alrededor de
5000 usuarios con una media de edad elevada. Se dispone en
el centro de una sala blanca, destinada a procedimientos de
cirugía menor, correctamente equipada y saneada.
Tipo de estudio realizado: serie de casos, seleccionando
4 casos valorados y tratados entre el 1 de Junio y el 15 de
Septiembre de 2019, y observando la evolución ulterior a las
48 horas de la administración del tratamiento.
Protocolo seguido desde nuestra consulta.
Una vez estudiado cada caso, habiendo revisado los crite-
rios de exclusión (ver tabla 4), se hace entrega de documento
informativo y consentimiento para la toma de imágenes y
posterior publicación y difusión, que deberá entregar firmado
antes de iniciar dicho tratamiento. (Anexo I).
Se realizan los siguientes pasos:
a. Obtención del PARP.
Mediante kits desechables con “técnica cerrada”,
siguiendo las instrucciones descritas por el sistema comer-
cial, y tomando como referencia lo establecido en las Normas
de Correcta Fabricación de la Unión Europea. El kit empleado
dispone de marcado CE otorgado para dicho uso16,19. (Imagen
1: Kit cerrado. Imagen 2: centrifugadora utilizada).
Una vez centrifugado, la parte rica se extrae en una
jeringa, mientras que la parte pobre se extrae en otra, ambas
cerradas con tapón estéril. Esta última se calienta para Imagen 1. Kit cerrado desechable.
Toma de anticoagulantes.
Síndrome de disfunción plaquetaria.
Trombocitopenia.
Inestabilidad hemodinámica.
Septicemia.
Infección local en el lugar del procedimiento.
Proceso neoplásico, especialmente hematopoyético y óseo.
Tabla 4. Criterios de exclusión para tratamiento con PARP en pacientes con UPP
Revisión
12 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
obtener un gel. Para calentarlo (gelificarlo), es suficiente acer-
carlo a la luz de una bombilla. En la medida que se calienta, el
plasma irá pasando a un color amarillo pálido. La gelificación
se consigue en un periodo de 4 a 5 minutos. (Imagen 3). Las
jeringas se mantienen a temperatura ambiente hasta que se
enfríen, quedando listas para su aplicación. El calentamiento
del plasma permite obtener un material proteico ideal para
ser inyectado20 o aplicado directamente sobre la piel, como es
en nuestros casos.
Todo ello se realiza en una sala de cirugía menor, siguiendo
las normas de rigurosa asepsia.
b. Aplicación del PARP.
La porción rica se inyecta subcutánea, a lo largo de la
placa, siguiendo los 360º de la espera de un reloj, infiltrando
desde un perímetro de 0.5 cm. La aguja utilizada es de 23GA
(38 mm).
Posteriormente se aplica con la jeringa el gel, y se cubre
con un apósito coloide.
Se levanta la cura a las 48 horas.
Imagen 2. Centrifugadora utilizada para la obtención del plasma autólogo rico en plaquetas.
Imagen 3. Gelificación del plasma autólogo rico en plaquetas.
Imagen 4. Procedimiento de cura de la úlcera por presión. Aplicación del gel.
Imagen 5. Procedimiento de cura de la úlcera por presión. Cobertura de la herida con un apósito coloide.
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 13
RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
RESULTADOS
CASO 1. (Ver imagen 6).
Mujer de 85 años, no institucionalizada, con cuidadora
habitual domiciliaria.
Antecedentes médicos de interés: HTA, dislipemia y dete-
rioro cognitivo (demencia multiinfarto),
Situación actual:
Totalmente dependiente (Barthel 5).
Braden 13. Norton 10.
Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro (grado I).
CASO 2.
Mujer de 90 años, no institucionalizada, con cuidadora
habitual domiciliaria.
Antecedentes médicos de interés: HTA, polimialgia reumá-
tica, parkinson y deterioro cognitivo (demencia multiinfarto),
Situación actual:
Totalmente dependiente (Barthel 5).
Braden 13. Norton 11.
Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro y otra a nivel
de cresta ilíaca posterior (ambas grado I).
CASO 3. (Ver imagen 7).
Mujer de 87 años, institucionalizada.
Antecedentes médicos de interés: diabetes mellitus, HTA,
hipertiroidismo y deterioro cognitivo senil.
Situación actual:
Totalmente dependiente (Barthel 5).
Braden 13. Norton 11.
Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro y otra a nivel
de cresta ilíaca posterior (grado II).
CASO 4. (Ver imagen 8).
Varón de 96 años, institucionalizado.
Antecedentes médicos de interés: ERC estadío IIIb, ACxFA,
HTA, cardiopatía isquémica.
Situación actual:
Totalmente dependiente (Barthel 0).
Braden 9. Norton 9.
Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro (grado II) de
gran extensión.
En los cuatro casos, y tras realizar la valoración multidis-
ciplinar pertinente, se establecieron una serie de medidas:
1. Medidas higiénico dietéticas.
2. Mantener el colchón antiescaras.
3. Cambios posturales cada 3h excepto noche.
4. Descarga con almohadas.
5. Aumento de proteínas en la dieta.
6. Colocación de entremetida para movilización del pa-
ciente.
7. Abordaje de la lesión con PARP.
A las 48 horas, se levantaron las curas y se podía apreciar
perfectamente la desaparición de las placas lesivas en las de
grado I. Ver imagen 6.
En las de grado II, a las 48 horas, con importante y clara
evolución favorable, se realizó únicamente una nueva cura
con plasma gelificado, levantando la cura a las 24 horas
siguientes y apreciando la resolución del cuadro. Ver imagen 7.
En la del caso clínico nº 4, también de segundo grado pero
de mayor extensión, se observa la clara mejoría a las 48 horas,
con disminución franca del área lesionada. Ver imagen 8.
Imagen 6. Lesión grado I antes y después del tratamiento.
Imagen 7. Lesión grado II antes y después del tratamiento.
Revisión
14 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
Por tanto, tras la aplicación del PRP sobre el lecho
lesional, se produjo una evolución favorable que compro-
bamos mediante las fotografías seriadas.
DISCUSIONES
Dado que las UPP constituyen un importante problema
de salud, debemos intensificar todo tipo de medidas enca-
minadas a su prevención, empezando por la inspección, que
normalmente se realiza durante el aseo del paciente, y con el
objetivo de detectar cuanto antes las lesiones, seguramente
todavía en estadio I en ese momento, para poder comenzar a
utilizar toda la batería de medidas terapéuticas que tenemos
a nuestro alcance de la forma más precoz posible y evitar su
progresión hacia estadios más avanzados.
Conseguir la curación de las UPP puede resultar frustrante
tanto para el paciente como para los profesionales sanitarios,
además de suponer un alto coste, ya que se requieren curas
frecuentes y habitualmente prolongadas en el tiempo, el uso
de materiales, fármacos y acceso al laboratorio. Además, la
rutina acerca de las normas del estilo de vida saludable para
esta patología puede llegar a producir el agotamiento tanto
del profesional como del paciente21.
El PRP es cada día más utilizado en la práctica clínica
en diversas especialidades para lograr una aceleración en
los procesos de regeneración tisular, siendo hasta la fecha
actual escaso su uso a nivel ambulatorio. A nuestro entender,
ello podría explicarse por el desconocimiento por parte de
los profesionales y a la creencia de que el paciente pueda
rechazar el tratamiento22, ya que parece demostrada, a tenor
de diferentes publicaciones, una evidencia en el uso de PARP
para tratar úlceras cutáneas crónicas, en la mayoría de los
casos con éxito y epitelización total y sin efectos adversos
asociados, apoyando por tanto la tesis de la eficacia del uso
del suero autólogo rico en plaquetas para obtener la curación
precoz de las úlceras crónicas23. En otros de los trabajos publi-
cados, se recogen diferentes series de pacientes con úlceras
refractarias al tratamiento habitual en los que se obtiene una
curación precoz-media de 10 semanas en cerca del 100% de
los pacientes, comparando con el grupo que recibió placebo o
tratamiento convencional23,24,25,26.
Otro trabajo reciente21, en la línea del nuestro, recoge
hallazgos y conclusiones similares, al considerar que el
empleo de Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para la cicatri-
zación de úlceras crónicas es un procedimiento eficiente, de
sencillo manejo para el profesional e inocuo para el paciente.
En nuestra experiencia por tanto, y en la línea de la línea
publicada al respecto, la terapia con PARP se ha mostrado
como un procedimiento sencillo, mínimamente invasivo,
seguro y eficaz, por cuanto claramente ha acortado los plazos
terapéuticos (en tratamiento convencional consideramos que
se hubieran requerido al menos 10-15 días de seguimiento
y cuidados) y se ha disminuido por ende, el gasto sanitarios.
Consideramos un tratamiento sencillo, en el que no existe
posibilidad de rechazo o reacciones alérgicas, y que puede y
debe realizarse en el medio ambulatorio.
CONCLUSIONES
El empleo de Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para
la cicatrización de úlceras crónicas nos resulta un proce-
dimiento eficiente, de sencillo manejo para el profesional e
inocuo para el paciente.
Consideramos puede suponer un método ambulatorio que
no necesita de una compleja instalación ni de la extracción de
un gran volumen de sangre para obtenerlo.
En el momento actual y a nivel ambulatorio, dada la
ausencia de una campana de flujo laminar, consideramos que
el uso de kits desechables es la opción correcta.
En nuestros casos, la evolución con este tipo de trata-
miento ha sido muy buena, ya apreciable a las 48 horas,
evitando de forma muy evidente un gasto sanitario impor-
tante. Por ello consideramos que se trata de un procedimiento
eficiente, de sencillo abordaje para el profesional e inocuo
para el paciente, en heridas crónicas y/o refractarias, espe-
cialmente en pacientes diabéticos. •
Imagen 8. Lesión grado II extensa, antes y a las 48 horas del tratamiento.
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 15
RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
ANEXO IHOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
PROFESIONAL CENTRO SANITARIO
Este documento tiene por objeto ofrecerle información con la finalidad de pedir su autorización para la toma de
imágenes y recoger datos sobre el problema de salud………………………………, por el que está siendo tratado en este
centro.
Si decide autorizar, debe recibir información personalizada del profesional que solicita su consentimiento, leer
antes este documento y hacer todas las preguntas que precise para comprender los detalles sobre el mismo.
¿Cuál es el propósito de esta petición?Nuestro interés es exponer su problema de salud como “caso clínico” a la comunidad científica, con la finalidad
de dar a conocer a otros profesionales cómo ha sido tratado y cómo ha evolucionado. Esta información podría ser de
utilidad en el futuro para otras personas con un problema de salud como el suyo.
¿Qué me están solicitando?Si firma este documento, nos autoriza para recoger datos de su historia clínica, para la toma de imágenes,
fotografías, de la evolución de su caso, y realizar una publicación científica sobre el problema de salud que se describe.
La publicación científica puede ser de varios tipos, por ejemplo: una conferencia, una comunicación a un congreso,
un artículo en una revista científica o incluso una actividad docente.
¿Obtendré algún beneficio o inconveniente?No se espera que Ud. obtenga beneficio ni se exponga a ningún riesgo. Con su colaboración contribuirá a aumentar
el conocimiento científico.
¿Se publicarán los datos del caso clínico?Sí, en publicaciones científicas dirigidas a profesionales de la salud. Ha de saber que algunas de estas publicaciones
pueden ser de acceso libre en internet, por lo que también pueden ser leídas por muchas otras personas ajenas al
mundo sanitario. No se transmitirá ningún dato de carácter personal, tal como se describe en el punto siguiente.
¿Cómo se protegerá la confidencialidad de mis datos?El tratamiento, comunicación y cesión de sus datos se hará conforme a lo dispuesto por la Ley Orgánica de
protección de datos de carácter personal.
Solamente los autores de la publicación científica tendrán acceso a todos sus datos, que se recogerán anonimizados,
es decir, sin ningún dato de carácter personal. Le garantizamos que no recogeremos nombre y apellidos, ni fecha de
nacimiento, ni DNI, ni número de historia clínica, ni número de Seguridad Social ni código de identificación personal
contenido en su tarjeta sanitaria.
El/los profesional/es, autor/es de la publicación científica no recibirán retribución específica por la dedicación al
estudio. Ud. no será retribuido por autorizar el uso de sus datos de salud.
Muchas gracias por su colaboración.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
D/Dª………………………………………………… DNI ………………………………
he leído la información contenida en este documento, y autorizo a la toma de imágenes y a que se utilicen los
datos de mi historia clínica, así como a la publicación o difusión de los mismos en las condiciones que se describen.
Fdo.: El/ la paciente Fdo.: El/la profesional
Nombre y apellidos: Nombre y apellidos:
Fecha: Fecha:
Revisión
16 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas
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Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
18 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
En la actualidad hay un aumento de la prevalencia de heridas crónicas además de un incremento en la frecuencia de enfermedades crónicas. De modo que, las personas con heridas crónicas suelen presentar múltiples comorbilidades, lo que supone un desafío en su atención.
Objetivo: Conocer la prevalencia de personas con heridas crónicas, su perfil y las características de las lesiones.
Método: Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en la Zona Básica de Salud de Benamaurel (Granada, España). Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo, durante el periodo de reclutamiento de 1 año.
Resultados: La muestra estuvo constituida por 108 pacientes con heridas crónicas de distinta etiología, atendidos en sus domicilios o centros de Atención Primaria. La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15 años fue de 1,59%. Y en mayores de 65 años de 3,03%. La prevalencia según el tipo de heridas fue: úlceras relacionadas con la dependencia; 0,38% (14,47% en los pacientes incluidos en el programa de inmovilizados), úlceras venosas; 0,46%, úlceras arteriales; 0,18%, y pie diabético; 0,13%.
Se trata de pacientes, predominantemente mujeres, con un bajo nivel educativo. Con una edad media de 76 años y presencia de comorbilidad alta.
Conclusión. La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15 años se ha establecido en 1,59%, con una incidencia acumulada al final del año de estudio de 1,46%. Encontrándose en mayor proporción úlceras vasculares y otros tipos de heridas crónicas como son las postraumáticas o postquirúrgicas.
Palabras Claves: Prevalencia – Úlcera – Atención Primaria de Salud.
Resumen
Prevalence and incidence of chronic wounds in Primary Care
Currently, there is an increased prevalence of chronic wounds in addition to, an increase in the frequency of chronic diseases. Thus, people with chronic wounds often have multiple comorbidities, which is a challenge in their care.
Objective: To know the prevalence of people with chronic wounds, their profile and the characteristics of the injuries.
Method: Prospective observational study carried out in the Basic Health Zone of Benamaurel (Granada, Spain). A consecutive non-probability sampling was performed during the 1-year recruitment period.
Results: The sample consisted of 108 patients with chronic wounds of different etiology, treated in their homes or in Primary Care centres.
The prevalence of chronic wounds in people over 15 years of age was 1.59% and 3.03% in people over 65. The prevalence according to the type of wounds was: ulcers related to dependency; 0.38% (14.47% in patients included in the programme for those immobilised), venous ulcers; 0.46%, arterial ulcers; 0.18%, and diabetic foot; 0.13%.
These are patients, predominantly women, with a low educational level. With an average age of 76 years and presence of high comorbidity.
Conclusion: The prevalence of chronic wounds in people over 15 years of age has been established at 1.59%, with a cumulative incidence at the end of the study year of 1.46%; being in greater proportion vascular ulcers and other types of chronic wounds such as the post-traumatic or post-surgical ones.
Keywords: Prevalence – Ulcer – Primary Health Care.
Abstract
Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención PrimariaMARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ*1, FEDERICO PALOMAR LLATAS2
1ENFERMERA ESPECIALISTA EN FAMILIAR Y COMUNITARIA – UNIDAD FUNCIONAL HERIDAS – AGS NORDESTE DE GRANADA
2ENFERMERO – UNIDAD DE ÚLCERAS Y HERIDAS. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA – PROFESOR FACULTAD DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA
*Autora para correspondencia: [email protected]
Recibido: 21 de mayo de 2020 – Aceptado: 29 de mayo de 2020
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 19
INTRODUCCIÓN
Las heridas crónicas (HC) se pueden definir como lesiones
de la piel con una escasa tendencia a la cicatrización, mien-
tras que se mantenga la causa que la produce(1).
Existen diferentes criterios de clasificación de estas
heridas crónicas pero con el fin de garantizar una mejor
comprensión de la prevalencia de este tipo de lesiones las
abarcaremos atendiendo al agente causal, encontrando:
úlcera por presión (UPP), úlcera por humedad, úlcera venosa,
úlcera arterial, úlcera neuropática y otras(1).
Las UPP son las heridas crónicas que presentan mayor
prevalencia en todos los niveles asistenciales y afectan
principalmente a personas mayores de 65 años. En España
presentan una prevalencia en adultos entre el 7% y el 8,5% en
hospitales, entre el 12% y el 14% en centros sociosanitarios,
y del 0,11% en atención primaria; aumentando hasta el 8-9%
si los usuarios están incluidos en los programas de atención
domiciliaria (AD).
El 95% de las úlceras de la extremidad inferior son
venosas, isquémicas y neuropáticas. Como datos epidemio-
lógicos fiables se recomienda una prevalencia comprendida
entre el 0,10 y el 0,30%; siendo su incidencia de tres a cinco
nuevos casos por 1000 personas y año, teniendo en cuenta
que ambos datos deben multiplicarse por dos cuando se
considere el segmento de población de edad mayor de 65
años(2).
Las úlceras venosas suponen entre el 75-80% de estas
úlceras, con una prevalencia del 0,5% al 0,8% y una incidencia
entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año(2).
En el caso de las úlceras de etiología isquémica se reco-
mienda una prevalencia entre 0,2% y 2% con una incidencia
de 220 casos nuevos por cada millón de habitantes al año(2).
En las úlceras de etiología neuropática se estima una
prevalencia del 15-25% y una incidencia de 5 a 10 nuevos
casos por mil pacientes diabéticos y año(2).
El incremento de pacientes mayores junto con la preva-
lencia de heridas crónicas no solo atrae la atención a los
diferentes profesionales, sino también a las administraciones
de salud en relación al impacto. Ya que este perfil demográ-
fico caracterizado por una tendencia al envejecimiento y un
aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas, hace que
casi la mitad de la personas con heridas crónicas presenten
múltiples comorbilidades, lo que supone un desafío hacia un
enfoque que incluye la herida, el paciente y su entorno.
De ahí nuestros objetivos:
1. Conocer la prevalencia de personas con heridas
crónicas atendidas en la zona básica de salud de
Benamaurel.
2. Identificar el perfil y características de las lesiones de
los pacientes que presentan heridas crónicas.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en la
Zona Básica de Salud (ZBS) de Benamaurel. Zona de tipo
rural, con una densidad de 12,8 habitantes/km2, pertene-
ciente al Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada, con
el Hospital de Baza como referente.
La población de esta ZBS era de 7.609 pacientes (datos
obtenidos en octubre del 2017 a partir de las claves médicas),
de los cuales 6.796 eran mayores de 15 años (3.385 hombres
y 3.411 mujeres) y 2442 mayores de 65 años.
La muestra la formaron los individuos mayores de 15
años de ambos sexos con, al menos, una herida crónica que
hubieran sido atendidos en la ZBS de Benamaurel. Durante un
periodo de un año (entre noviembre de 2016 y octubre de 2017).
Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años de
ambos sexos con al menos una herida crónica (> 3 semanas
de duración) que hubieran sido atendidos en sus domicilios
o en un centro sanitario. Y que firmaran el consentimiento
informado.
Criterios de exclusión: personas que no entendieran el
castellano (se necesitaría contar con traductores para el
consentimiento).
Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo,
durante el periodo de reclutamiento de 1 año.
La obtención de la información se tuvo a partir de: direc-
ción, profesionales enfermeros, historia clínicas y entrevistas
con los sujetos del estudio.
Los datos se trataron de forma anónima, teniendo en
cuenta las recomendaciones establecidas por la Ley Básica
41/2002 de Autonomía del paciente y el Reglamento 2016/679
del Parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016
de Protección de Datos. Siendo el trabajo aprobado por el
comité de ética de la investigación de la provincia de Granada.
A continuación, estos datos fueron introducidos y anali-
zados con ayuda del software estadístico SPSS.
En primer lugar, se obtuvieron las cifras de prevalencia/
incidencia sobre la población obtenida según las claves
médicas en octubre del 2017. Para su cálculo en la aten-
ción domiciliaria se incluyeron los pacientes que a esa fecha
estaban activos en el programa de inmovilizados (datos obte-
nidos del módulo de listados de DIRAYA).
En segundo lugar, se realizó un estudio descriptivo de
las variables cuantitativas mediante su media, desviación
estándar (DE) y mediana, y de las variables cualitativas y
las cuantitativas categorizadas (según el rango de valores
proporcionado por cada escala empleada) mediante la distri-
bución de frecuencias de cada una de las categorías y porcen-
tajes. También se evaluaron posibles diferencias entre grupos
con un intervalo de confianza (IC) del 95% y un nivel de signi-
ficación del 5%.
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
20 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 108 pacientes con heri-
das crónicas de distinta etiología, atendidos en sus domicilios
o centros de Atención Primaria. Del total de 108 pacientes;
9 fueron los casos al inicio del estudio, 30 se recuperaron, 3
fallecieron y hubo 2 pérdidas.
La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15
años fue de 1,59% (IC 1,32-1,92). Y en mayores de 65 años de
3,03% (IC 2,42-3,79).
Tabla I. Descriptiva variables cualitativas del paciente.
LUGAR
Domicilio Centro salud
n % n % P-valor
Sexo Mujer 34 52,3% 31 47,7% 0,041*
Hombre 13 30,2% 30 69,8%
Estilo de vida Activo/a 0 0,0% 7 100,0% <0,001**
Encamado/a 25 100,0% 0 0,0%
Sedentario/a 21 28,4% 53 71,6%
Silla ruedas 1 50,0% 1 50,0%
Hábitos tóxicos Alcohol 2 33,3% 4 66,7% 0,246
No 42 46,7% 48 53,3%
Tabaco 2 50,0% 2 50,0%
Tabaco y alcohol 1 12,5% 7 87,5%
Adherencia NO 7 46,7% 8 53,3% 0,789
SI 40 43,0% 53 57,0%
Nivel educativo EGB/ESO 0 0,0% 4 100,0% 0,093
Estudios básicos 47 46,1% 55 53,9%
FP 0 0,0% 2 100,0%
*Significativo al 95%. **Significativo al 99%. Nota: el test utilizado fue el Test de Chi Cuadrado.
Tabla II. Descriptiva variables cuantitativas del paciente.
LUGAR
Domicilio Centro salud
Media DE Mediana Media DE Mediana P-valor (IC)Prueba
Edad 85 12 87 70 16 72 <0,001** (10,9-21,2)NP
Charlson 8 2 8 6 3 6 <0,001** (1,3-3,0)NP
Medicamentos 7 3 7 6 4 5 0,146 (-0,3-2,4)P
Barthel 34 35 15 92 14 100 <0,001** (69,5-46,8)NP
MNA 19,2 3,0 19,0 24,4 1,7 25,0 <0,001** (6,1-4,0)NP
Braden 15 3 14 20 2 21 <0,001** (-6,2-4,0)NP
Gijón 12 2 11 8 2 8 <0,001** (2,5-4,2)NP
**Significativo al 99%. Nota: DE = desviación estándar. El p-valor se obtuvo con t-test en caso de prueba paramétrica (P) y el test de U de Mann-Whitney en caso de no paramétrico (NP).
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 21
Tabla III. Descriptiva variables cuantitativas categorizadas del paciente.
LUGAR
Domicilio Centro salud
n % n %
Charlson Ausencia 0 0,0% 4 100,0%
Comorbilidad baja 1 33,3% 2 66,7%
Comorbilidad alta 46 45,5% 55 54,5%
Barthel Dependencia total 25 100,0% 0 0,0%
Dependencia severa 6 75,0% 2 25,0%
Depend. moderada 15 50,0% 15 50,0%
Dependencia leve 1 7,7% 12 92,3%
Independencia 0 0,0% 32 100,0%
MNA Malnutrición 14 100,0% 0 0,0%
Riesgo malnutrición 32 69,6% 14 30,4%
No riesgo malnutric. 1 2,1% 47 97,9%
BRADEN Riesgo alto 19 100,0% 0 0,0%
Riesgo moderado 7 87,5% 1 12,5%
Riesgo bajo 21 25,9% 60 74,1%
GIJON Buena situac. social 10 16,7% 50 83,3%
Riesgo social 27 71,1% 11 28,9%
Problema social 10 100,0% 0 0,0%
Tabla IV. Descriptiva problemas de salud.
LUGAR
Domicilio Centro salud
n % n % P-valor
Alteraciones aparato locomotor NO 8 17,8% 37 82,2% <0,001**
SI 39 61,9% 24 38,1%
Alteraciones cardiorespiratorias NO 6 27,3% 16 72,7% 0,159
SI 41 47,7% 45 52,3%
Alteraciones inmunológicas NO 35 43,8% 45 56,3% 0,988
SI 12 42,9% 16 57,1%
Alteraciones metabólicas NO 18 36,7% 31 63,3% 0,207
SI 29 49,2% 30 50,8%
Demencia NO 31 34,1% 60 65,9% <0,001**
SI 16 94,1% 1 5,9%
Incontinencia NO 16 23,9% 51 76,1% <0,001**
SI 31 75,6% 10 24,4%
**Significativo al 99%. Nota: el test utilizado es el Test de Chi Cuadrado.
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
22 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
Figura 1. Localización de las heridas según el lugar de atención.
Tabla V. Descriptiva de tratamientos sistémicos.
LUGAR
Domicilio Centro salud
n % n % P-valor
Citotóxicos NO 46 43,8% 59 56,2% 0,739
SI 1 33,3% 2 66,7%
Inmunosupresores NO 47 43,5% 61 56,5% -
SI 0 0,0% 0 0,0%
Corticoides NO 41 43,6% 53 56,4% 0,991
SI 6 42,9% 8 57,1%
Antiinflamatorios no esteroideos NO 46 46,9% 52 53,1% 0,062
SI 1 10,0% 9 90,0%
Antiagregantes NO 25 36,2% 44 63,8% 0,125
SI 22 56,4% 17 43,6%
Anticoagulantes NO 36 43,9% 46 56,1% 0,933
SI 11 42,3% 15 57,7%
Vasoactivos NO 24 47,1% 27 52,9% 0,843
SI 23 40,4% 34 59,6%
**Significativo al 99%. Nota: el test utilizado es el Test de Chi Cuadrado.
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 23
Para las úlceras relacionadas con la dependencia fue de
0,38% (IC 0,26-0,56), y de 14,47% (IC 9,76-20,94) entre los
pacientes incluidos en el programa de inmovilizados.
Para las vasculares fue del 0,63% (IC 0,47-0,85). Venosas
0,46% (IC 0,32-0,65) y arteriales 0,18% (IC 0,10-0,31).
El pie diabético presentó una prevalencia de 0,13% (IC
0,07-0,25).
Entre las heridas localizadas en la pierna, las vasculares
constituyeron el 59,15% (IC 47,54-69,83). El 15,49% fueron
úlceras relacionadas con la dependencia y hubo paridad en
12,68% entre el pie diabético y otras heridas crónicas.
La incidencia acumulada al final del periodo estudiado
fue de 1,46%, 0,33% para úlceras relacionadas con la depen-
dencia, 0,57% para vasculares (0,413% venosas y 0,162%
arteriales), y 0,41% para otros tipos de heridas.
Para las úlceras relacionadas con la dependencia en
pacientes inmovilizados la incidencia acumulada fue del
13,74%.
Tabla VI. Tipos de heridas crónicas.
n %
Otras 30 27,8%
Abceso 4 3,7%
Anafiláxica 1 0,9%
Arteritis 1 0,9%
Cristal calcio 1 0,9%
Injerto 1 0,9%
Mordedura animal 1 0,9%
Neoplasica 1 0,9%
Picadura 1 0,9%
Postquirúrgica 15 13,9%
Quemadura 1 0,9%
Tofo úrico 1 0,9%
Unión dermoepidérmica 1 0,9%
Vasculitis leucocitoclástica 1 0,9%
Pie Diabético 9 8,3%
Pie diabético postraumático 6 5,6%
Pie diabético 3 2,8%
Úlceras r/c Dependencia 26 24,1%
Humedad 3 2,8%
UPP 19 17,6%
UPP iatrogénica 4 3,7%
Úlceras Vasculares 43 39,8%
Arterial 10 9,3%
Postraumática arterial 2 1,9%
Postraumática venosa 16 14,8%
Venosa 14 13,0%
Venosa iatrogénica 1 0,9%
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
24 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
La morbilidad media durante el periodo estudiado fue del
1,102%, con un promedio de mortalidad y letalidad de 0,044%
y 3,85% respectivamente.
En la Tabla I se muestra un predominio de mujeres y del
estilo de vida sedentario, con diferencias según el lugar de
atención.
La edad media de la muestra fue de 76,12 (DE 15,64), la
mínima fueron 30 años y la máxima 102 (Tabla II).
En general son pacientes con alta comorbilidad (Tabla
III). Entre las patologías más prevalentes estaban las relacio-
nadas con alteraciones cardiorespiratorias (Tabla IV). Con una
prescripción media de 6,5 medicamentos por paciente (DE
3,6). Siendo los más frecuentes los vasoactivos y antiagre-
gantes, seguidos de los anticoagulantes (Tabla V).
En general, las heridas crónicas más prevalentes fueron
las vasculares (Tabla VI). La localización más frecuente fue
la pierna (Figura 1). Se distribuían por la pierna en general,
seguidas por las presentes en la zona tibial (Figura 2).
Por tipo de herida y de mayor a menor frecuencia, las
vasculares y pie diabético se distribuían por la pierna; las
úlceras por presión por la pierna (talón, pierna, maléolos,
pies), sacro, trocánter y genitales; y otros tipos de heridas por:
pierna, abdomen, mama, mano, codo, sacro, espalda, hombro
y cara.
El 79,6% presentaba solo una herida, en el 41,7% de los
casos se trataba de una recidiva y un 3,7% había tenido al
menos una amputación previa. Más de la mitad (59,3%) presen-
taba un mes de evolución, hasta un máximo de 45 meses.
DISCUSIÓN
Por una parte, la información que aportan los resultados
sobre la prevalencia e incidencia es útil, sobre todo si se consi-
dera la escasez de estudios epidemiológicos sobre úlceras en
el ámbito de la atención primaria de salud.
En Europa, se estima una prevalencia de heridas entre el
1 y el 1,5%(3). Sin embargo, en un estudio realizado en una
comarca de Barcelona en 2004 incluyendo AP, sociosanitaria
y agudos se reportó una prevalencia de HC de 0,29%(4). Y en
otro trabajo, en el 2013, se estimó un 0,28% de HC en mayores
de 15 años en AP(5). Llegando al 0,45% encontrado en ocho
ZBS de Murcia(6). Datos inferiores a nuestro 1,59% encon-
trado en AP. Al igual que ocurre con la incidencia de 0,24%
reportada en un estudio en AP de Barcelona, frente a nuestro
1,46%. Esto puede deberse a que la recogida no es directa,
sino que suelen tratarse de estudios retrospectivos que
obtienen la información a partir de los registros de la historia
clínica digital.
Figura 2. Localización de las heridas situadas en la pierna.
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 25
En cuanto a los distintos tipos de heridas. En España se
ha reportado una prevalencia de UPP en adultos del 0,11%
para atención primaria(7), igual que se reportó en un estudio
realizado en dos comarcas de Barcelona en 2003(8). Datos
que difieren con nuestro 0,38%. Sin embargo, nuestros resul-
tados son similares a los de un estudio realizado en 2005 en
una ZBS Asturias que reportó una prevalencia de 0,39%(9). Y
en relación a las UPP en pacientes en atención domiciliaria
en este estudio se reportó un 12,78%, cifra que también
concuerda con nuestro 14,47%. Encontrando cifras menores
en otros estudios: 9,3% obtenido en una zona rural de Cádiz(10),
9,18% en dos áreas básicas de salud de Barcelona(11) o el 7,3%
en dos comarcas de Barcelona(8).
La prevalencia de úlceras venosas obtenida de 0,46%,
se acerca al 0,5-0,8% que se recomienda en Europa(2). Al
igual que el 0,18% de etiología arterial, recomendándose
entre 0,2-2%(2). Con una incidencia de úlceras venosas de 4,1
nuevos casos por 1000 personas y año, próxima al 2-5, y de
1620 nuevos casos por millón de personas y años, superior al
220 reportado en Europa(2).
Siendo la prevalencia de úlceras venosas algo menor
si se tiene en cuenta las úlceras de la extremidad infe-
rior, considerándose que un 75-80% son venosas frente a
nuestro 59%. Sin embargo, en un estudio se reportó que de
todas las HC encontradas(5), 30,23% eran venosas similar al
28,7% de nuestro estudio (31 de 108). Esto puede deberse
al incorrecto diagnóstico; como se detectó en un estudio(12),
o la falta de registros adecuados. Así al realizar el segui-
miento se apreció que no siempre coincidía el diagnóstico
codificado con el que se escribía en las notas de texto libre(5).
Los diagnósticos enfermeros sobre úlceras van evolucio-
nando(13), sin embargo no son adecuados para diferenciar
los tipos de úlceras. A lo que se añade el infraregistro, por
ejemplo en el caso de las UPP, ya que son consideradas un
indicador de calidad de los cuidados. Por lo que en muchas
unidades su registro va a repercutir en una reducción de la
productividad del profesional.
En el pie diabético se encontró una prevalencia superior
a la recomendada (15-25%)(2); con un 28%, y a la de otros
estudios publicados en diferentes países. Estos trabajos
informaron de unos porcentajes desde el 2% hasta el 18%
en la población diabética. Reportándose una prevalencia
global del 6,9%, donde el porcentaje mayor correspondía a
Norte América y el menor a Oceanía(14). Esta variación puede
deberse a la limitación de los estudios debido a los test diag-
nósticos, la falta de registros y la población seleccionada
(factores sociales, sanitarios y preventivos)(15-16). Así como a la
tendencia ascendente de las personas con diabetes y con ello,
de sus complicaciones(17).
Respecto a los datos de prevalencia en AP debemos
destacar un especial interés en la población mayor de 65
años, donde la morbi-mortalidad aumenta con los factores
de riesgo asociados(9). Y donde se puede multiplicar por
dos la prevalencia de HC(2), como ha ocurrido en nuestro
estudio.
Así como la importancia de considerar otros tipos de
heridas de larga evolución que no han sido tenidas en cuenta
pero que en nuestro estudio han supuesto una proporción
superior a la de UPP y pie diabético.
Por otra parte, en el centro de salud se ha encontrado
paridad en relación al sexo, como ocurrió en otro estudio(5).
Mientras que en el domicilio predomina el sexo femenino en
más de 2/3, al igual que en otro estudio realizado en aten-
ción domiciliaria(10). Esto puede deberse a que las mujeres
presentan una mayor esperanza de vida(18).
Así, la edad media en el domicilio ha sido significativa-
mente mayor que en el centro de salud, dato que se puede
comprobar en otros estudios de distintos ámbitos asisten-
ciales(5,7,10).
Con respecto a las fortalezas de este trabajo, encon-
tramos un método directo recogida de datos que ofrece
ventajas sobre los métodos basados en registros o cuestio-
narios que no proporcionan información individual y además
presentan sesgos como son el bajo número de respuestas o
datos incorrectos debidos a los diferentes criterios y deno-
minaciones.
Sin embargo, consideramos que las cifras obtenidas
deben ser consideradas a la baja, ya que muchos pacientes
a pesar de presentar heridas no solicitan atención sanitaria.
Captándose un caso de un paciente con heridas de más de
un año de evolución que no había demandado atención, pero
acompañaba a su mujer que presentaba lesiones en peor
estado. En cuanto a los datos de prevalencia podrían ser algo
incongruentes, ya que para su cálculo sólo se consideró la
población total al final del estudio.
En el futuro, se prevé una acentuación de esta población
dispersa, envejecida y en regresión, por lo que se mantendrán
o aumentarán las cifras de HC si no se desarrollan políticas
de prevención que tengan en cuenta los distintos niveles asis-
tenciales y la continuidad de cuidados.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15
años se ha establecido en 1,59%, con una incidencia acumu-
lada al final del año de estudio de 1,46%. Se han encontrado
en mayor proporción las úlceras vasculares y otros tipos de
heridas crónicas como son las postraumáticas o postquirúr-
gicas.
Se trata de pacientes, predominantemente mujeres, con
un bajo nivel educativo, con una edad media de 76 años y
presencia de comorbilidad alta. •
Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria
26 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
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Bibliografía
Artículo OriginalConsensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 27
Introducción: Una enfermedad terminal es aquella avanzada, progresiva, e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Además, deberán de estar presentes una gran cantidad de síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes de elevada intensidad. El pronóstico de vida suele ser inferior a seis meses. El cuidado de la piel de los pacientes con enfermedad en fase terminal es un aspecto fundamental en la mejora de su calidad de vida. Las situaciones de caquexia, inmovilidad y la presencia de úlceras por presión, contribuyen a la aparición de afecciones cutáneas que son causa de molestias físicas y de trastornos en la autopercepción, siguiendo el patrón de Marjorie Gordon. Los cuidados paliativos persiguen que se debe aliviar el sufrimiento y el dolor de todos los seres humanos en la medida de lo posible. Al final de la vida de los pacientes terminales, les ofertamos unas intervenciones dirigidas a los síntomas; en este caso, las manifestaciones cutáneas y sus consecuencias.
Objetivos: 1. Conocer la última literatura sobre el mejor abordaje de las úlceras por presión en el paciente terminal. 2. Evaluar la calidad y producción de dicha literatura.
Material y métodos: En el trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica, en varias bases de datos bibliográficos como son PubMed, EBSCOhost y Web of Science. Para evaluar la novedad de las publicaciones seleccionadas según los criterios de inclusión, se ha utilizado el índice de Price.
Resultados: Los cinco artículos se centraban en los siguientes puntos en común: Prevenir el desarrollo/deterioro de la herida, corregir o tratar la causa, controlar los síntomas relacionados, brindar apoyo psicosocial, promover la independencia y la calidad de vida. La evaluación de la herida incluye: localización, tipo, grado y dimensiones; características del lecho de la herida, tipos de tejido, niveles de exudados, sangrado, mal olor y dolor, condición de la piel circundante.
Conclusiones: Existe poca literatura en el que se aborde el control de síntomas, y consensos sobre el tratamiento de las úlceras por presión en el paciente terminal. La producción ha ido decreciendo estos últimos años, por lo que hace falta potenciarla. Los principales países productores son anglosajones, quizá habría que impulsar esta disciplina desde las sociedades de heridas. Todos los autores coinciden en la necesidad del control de síntomas, antes de la intención curativa de la lesión.
Palabras clave: Enfermedad terminal – Úlceras – Calidad de vida – Abordaje.
Resumen
Consensus on the treatment of ulcers in the terminal patient. Literature review
Introduction: A terminal disease is advanced, progressive, and incurable, without reasonable possibilities of response to specific treatment. In addition, a large number of high intensity multiple, multifactorial, and changing symptoms must be present. The survival prognosis is usually less than six months. Caring for the skin of patients with end-stage disease is a fundamental aspect in improving their quality of life. The situations of cachexia, immobility and the presence of pressure ulcers contribute to the appearance of skin conditions that are the cause of physical discomfort and disorders in self-perception, following the pattern of Marjorie Gordon. Palliative care seeks to alleviate the suffering and pain of all human beings as much as possible. At the end of the life of terminally ill patients, we offer them interventions aimed at symptoms; in this case, the cutaneous manifestations and their consequences.
Objectives: 1. Know the latest literature on the best approach to UPP in the terminally ill patient. 2. Evaluate the quality and production of said literature.
Abstract
Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literaturaMARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA*1,2, FEDERICO PALOMAR LLATAS2, SALVADOR MARTORELL MATOSES3
1ESCUELA DE DOCTORADO UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA
2CATEDRA HARTMANN DE INTEGRIDAD CUTÁNEA Y CUIDADOS DE LA PIEL
3CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA
*Autora para correspondencia: [email protected]
Recibido: 10 de mayo de 2020 – Aceptado: 31 de mayo de 2020
Artículo OriginalConsensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura
28 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
INTRODUCCIÓN
La enfermedad terminal posee una serie de caracterís-
ticas imprescindibles para su definición y una correcta deter-
minación de la mejor terapia para el paciente.
Por definición, una enfermedad terminal es aquella avan-
zada, progresiva, e incurable, sin posibilidades razonables de
respuesta al tratamiento específico. Además, deberán de estar
presentes una gran cantidad de síntomas múltiples, multifac-
toriales y cambiantes de elevada intensidad. El pronóstico de
vida suele ser inferior a seis meses. La enfermedad terminal
siempre tiene un elevado impacto emocional tanto en el
paciente y su familia como en su equipo terapéutico.(1)
La agonía es ya, sin embargo, la condición de declive final
en que el paciente morirá de manera inminente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte
define cuidados paliativos como «el enfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan
a los problemas asociados con enfermedades amenazantes
para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento,
por medio de la identificación temprana y la impecable evalua-
ción y tratamiento del dolor y otros problemas físicos (como
úlceras cutáneas y heridas), psicosociales y espirituales».(2)
Los Cuidados Paliativos (CP), promueven una asistencia
a las personas en fases de enfermedad avanzada para evitar
la obstinación terapéutica y el abandono del paciente cuando
su curación no es posible. Este marco incorpora a los logros
de la medicina en su lucha contra la enfermedad, la atención
al sufrimiento cuando la muerte está próxima y la ayuda a
morir en paz, tal y como también proclama la Declaración de
la Asamblea parlamentaria del Consejo de Europa, sobre los
derechos de los enfermos terminales y moribundos.(3)
Los cuidados paliativos persiguen que se debe aliviar
el sufrimiento y el dolor de todos los seres humanos en la
medida de lo posible(4,5). Las intervenciones paliativas se
basan especialmente en cubrir las necesidades del paciente y
de la familia, más que en un plazo concreto de supervivencia
esperada.(6)
El cuidado de la piel de los pacientes con enfermedad en
fase terminal es un aspecto fundamental en la mejora de su
calidad de vida. Las situaciones de caquexia, inmovilidad y la
presencia de úlceras por presión, contribuyen a la aparición
de afecciones cutáneas que son causa de molestias físicas
y de trastornos en la autopercepción, siguiendo el patrón de
Marjorie Gordon. En la atención a los trastornos de la piel,
la prevención es un arma terapéutica esencial. El exceso
de humedad de la piel es una molestia para el paciente y
aumenta el riesgo de infecciones.(7,8)
El origen de desarrollo de UPP es multifactorial, pero
todos estos factores tienen en común que producen una
disminución del suministro sanguíneo a los tejidos debido, en
gran parte, por una presión prolongada sobre la piel y tejidos
blandos, aunque este tipo de lesiones también pueden ser
originadas por fuerzas de fricción o cizallamiento y por la
humedad. En el desarrollo de una lesión por presión se rela-
ciona la presión de un plano del cuerpo (generalmente zonas
Material and methods: A bibliographic review has been carried out in the work, in various bibliographic databases such as PubMed, EBSCOhost and Web of Science. To evaluate the novelty of the publications selected according to the inclusion criteria, the Price index was used.
Results: The five articles focused on the following points in common: Prevent the development / deterioration of the wound, correct or treat the cause, control related symptoms, provide psychosocial support, promote independence and quality of life. Wound evaluation includes: location, type, grade, and dimensions; wound bed characteristics, tissue types, exudate levels, bleeding, odor and pain, surrounding skin condition.
Conclusions: There is little literature that deals with symptom control and consensus on the treatment of pressure ulcers in the terminal patient. Production has been decreasing in recent years, so it needs to be boosted. The main producing countries are Anglo-Saxons, perhaps this discipline should be promoted from the societies of wounds. All authors agree on the need for symptom control, before the intention to heal the injury.
Keywords: Terminally illnes – Wound – Quality of life – Managment.
Figura 1. Imágenes de úlceras por presión más típicas en pacientes terminales.
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Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 29
de prominencias óseas) contra la superficie sobre la que se
apoya (como pueda ser una cama) y el tiempo que el tejido
soporta la carga, pudiéndose tolerar altas cargas en inter-
valos de corta duración, mientras que una presión baja o alta
en un largo periodo de tiempo sí que puede ocasionar pérdida
del flujo sanguíneo a la zona afecta.(9,10)
El término “Kennedy Terminal Ulcer” (KTU) se acuñó en
1983 por Karen Lou Kennedy; que trabajaba en un equipo de
cuidado de la piel, y se dio cuenta de que algunas personas al
sufrir un tipo determinado de UPP fallecían en un plazo apro-
ximado de dos semanas tras su aparición.
La KTU se describe como una úlcera roja, amarilla o negra
en forma de pera, mariposa, herradura o irregular, similar en
apariencia a una abrasión o ampolla, que puede aparecer
repentinamente (Figura 1). La úlcera se puede oscurecer rápi-
damente antes de demarcarse en cuestión de días; tiene las
características de una lesión temprana del tejido profundo y
puede progresar rápidamente a una úlcera en estadio II, III o
IV. Las úlceras por presión en general pueden desarrollarse
dentro de las 24 horas de la lesión de la piel y demorar hasta
5 días en presentarse. Según Kennedy las KTU se activan y
progresan rápidamente, a menudo en cuestión de horas.(9)
El objetivo es intervenir para prevenir el desarrollo de
úlceras por presión, y si el individuo tiene una úlcera preexis-
tente, mantener el progreso hacia el cierre de la herida
manteniendo siempre la comodidad del individuo(11).
Al final de la vida de los pacientes terminales, les ofer-
tamos unas intervenciones dirigidas a los síntomas; en este
caso, las manifestaciones cutáneas y sus consecuencias.
(Figura 2)
Los objetivos del presente artículo están redactados
conforme a la taxonomía de Bloom(19):
1. Conocer la última literatura sobre el mejor abordaje
de las UPP en el paciente terminal.
2. Evaluar la calidad y producción de dicha literatura.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente artículo elaboró la pregunta de investigación
mediante el método PICO, en el que la pregunta de investiga-
ción establecida fue ¿Cuáles son los principales consensos
sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal?
(TABLA 1).
En el trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica,
haciendo una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible
de artículos originales sobre el tema en varias bases de
datos bibliográficos como son PubMed, EBSCOhost y Web of
Science. Aceptando artículos publicados en los últimos años
Figura 2. Úlcera terminal de Kennedy. Figura 3. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica.
Tabla 1. Método PICO para el desarrollo de la pregunta de investigación empleada.
P POBLACIÓN Pacientes Terminales
que, además tengan
ulceras por presión
I INTERVENCIÓN Abordaje correcto
de la úlcera en el
paciente terminal
C COMPARACIÓN Tratamiento úlceras
por presión el
paciente no terminal
O OUTCOMES (RESULTADOS) Métodos eficaces para
tratamiento de las
úlceras obetenidos
por consenso
internacional
Artículo OriginalConsensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura
30 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
(desde el 2000 al 2020). Se han especificado las palabras
claves, los años de revisión y el idioma, usando principal-
mente el inglés, pero también el español como aspectos para
mejorar el rendimiento de la estrategia de búsqueda y usando
los operadores boleanos AND, OR y NOT (Figura 3).
Para evaluar la novedad de las publicaciones seleccio-
nadas según los criterios de inclusión, se ha utilizado el índice
de Price, o índice bibliométrico(20) de obsolescencia que es la
proporción de las citaciones bibliográficas de más de cinco
años respecto del total; a mayor índice, más obsoletas son las
fuentes de las que “bebe” el artículo.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron cinco artículos de acuerdo con
los criterios de inclusión y exclusión.
Los cinco artículos encontrados muestran en su mayoría
un índice de Price alto, por lo que la mayoría de la bibliografía
que utilizan en sus artículos es mayor de cinco años. Esto
querrá decir que son bibliográficamente obsoletas, lo que se
debe a la escasez de publicaciones. (Figura 4)
Los autores de los artículos publicados aparecen refle-
jados en la Figura 5, siendo la más frecuente Jackie Stephen
Haynes.
Las dos principales revistas son International Journal of
Palliative Nursing y Nursing Standard (Figura 6).
DISCUSIÓN
Con el análisis realizado observamos que las publica-
ciones recogidas muestran una bibliografía obsoleta respecto
al momento de su publicación (índice Price alto). Esto puede
suceder por haber escasa literatura al respecto.
Diane Langemo, es una de las autoras más prolíficas en
cuidados paliativos pero la mayoría de sus artículos entraban
en el criterio de exclusión; al no tener pautas de abordaje.
Jackie Stephen Haynes, es nuestra autora más abundante, y
es miembro de la Wound Care Society.
Las publicaciones que más tratan sobre esta temática,
las úlceras en el paciente terminal; International Journal
of Palliative Nursing y Nursing Standard, son propias de la
enfermería en el paciente paliativo; aunque la tercera publi-
cación, Wound and Skin Care, va dirigida tanto a médicos
dermatólogos como a enfermeras. Esto es habitual ya que, el
tratamiento del paciente terminal, sobre todo con úlceras son
las destrezas propias de enfermería.
Los cinco artículos se centraban en los siguientes puntos
en común, para el abordaje de la úlcera.
1) Prevenir el desarrollo/ deterioro de la herida.
2) Corregir o tratar la causa.
3) Controlar los síntomas relacionados.
4) Brindar apoyo psicosocial.
5) Promover la independencia y la calidad de vida.
Figura 5. Número de artículos por autor estudiado. Evalúa que grado de compromiso tiene el autor con el tema a estudio.
Figura 6. Publicaciones más frecuentes en relación a las úlceras en el paciente terminal.
Figura 4. Porcentaje de citas obsoletas en cada artículo estudiado.
Artículo OriginalConsensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 31
6) La evaluación integral de la herida incluye:
a. Localización, tipo, grado y dimensiones.
b. Características del lecho de la herida.
c. Tipos de tejidos.
d. Niveles de exudados, sangrado, mal olor y dolor.
e. Condición de la piel circundante.
El documento SCALE (Sibbald et al, 2009) propone que
para tratar la úlcera del paciente terminal, habrá que tenerse
en cuenta necesariamente la prevención, la prescripción, la
preservación y la paliación.(12-16) También hay que tener un
conocimiento especifico de la guía European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP) de 2009, para el tratamiento de las
heridas del paciente paliativo que, con carácter general, se
ocupa de la etiología y de la evaluación de los riesgos gene-
rales del paciente, que puedan influir en el tratamiento y en
la causa de la herida. Habrá que adecuar la nutrición del
paciente y los cambios posturales que beneficien en mayor
medida tanto a la herida como al bienestar del paciente. Para
ello habrá que estudiar la mejor opción posible en cuanto a
superficies de soporte y control de presiones adecuadas. No
se debe olvidar, dice el documento, el control de la piel peri-
lesional.(15-18)
Respecto al imprescindible control de síntomas en estos
pacientes, los artículos insisten sin excepción, en el control
del mal olor, que causa angustia en el paciente, indica colo-
nización bacteriana y culpa, vergüenza y aislamiento social.
Habrá que controlar el exudado abundante de las heridas. El
síntoma más importante a controlar en cualquier caso es el
dolor, eliminando cualquier práctica inapropiada, y contro-
lando el posible daño nervioso.(13,16-18)
Los artículos confluyen también en la definición del
apósito ideal que, con carácter general habrán de tener alta
absorción y baja adherencia al lecho, ser de tamaño grande
que rebase tanto la herida como la piel perilesional inmediata,
y estar combinados con apósitos que controlen el mal olor. Se
habrán de combinar para tratar los síntomas múltiples.
CONCLUSIONES
1. Existe poca literatura en el que se aborde el control
de síntomas, y consensos sobre el tratamiento de las
úlceras por presión en el paciente terminal.
2. La producción ha ido decreciendo estos últimos años,
por lo que hace falta potenciarla.
3. Los principales países productores son anglosajones,
quizá habría que impulsar esta disciplina desde las
sociedades de heridas.
4. Todos los autores coinciden en la necesidad del
control de síntomas, antes de la intención curativa de
la lesión. •
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Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 33
Manifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínicoMIRIAM ALONSO CARPIO*1, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA1, ANA TRAPERO1, ANDREA VICENTE PARDO1, ALEJANDRO RUÍZ VALLS1, EVA Mª LÓPEZ BLANCO2
1RESIDENTE Y 2ADJUNTO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE – VALENCIA
*Autor para correspondencia: [email protected]
Recibido: 10 de mayo de 2020 – Aceptado: 22 de mayo de 2020
La epidermólisis ampollosa (EA) o bullosa (EB) constituye un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por hiperfragilidad cutánea y de mucosas ante la fricción, por alteraciones en las proteínas que intervienen en la cohesión epidérmica y dérmica. Pese a que no existe un tratamiento curativo, los cuidados específicos de la piel para evitar la formación de flictenas, las curas de las heridas crónicas cuando ya han aparecido, la prevención y tratamiento de sinequias digitales y otras deformidades en manos y pies, así como la atención a las potenciales graves comorbilidades, son el pilar fundamental para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes.
Palabras clave: Enfermedades hereditarias – Enfermedades raras – Epidermólisis ampollosa – Tratamiento.
Resumen
Clinical manifestations and multidisciplinary approach of Epidermolysis Bullosa: a case report
Epidermolysis bullosa (EB) is a group of inherited skin diseases characterized by defective epithelial cell adhesion leading to skin fragility and trauma-induced blistering. In the absence of a disease cure, avoiding injuries, promoting physiological healing of skin wounds, the prevention and treatment of digital synechiae and other deformities in the hands and feet and considering potential comorbidities are fundamental to ameliorate life conditions and prolong life expectancy.
Keywords: Hereditary diseases – Rare diseases – Epidermolysis bullosa – Treatment.
Abstract
INTRODUCCIÓN
La epidermólisis ampollosa (EA) o bullosa (EB) es una
dermatosis de causa genética, transmitida de forma autosó-
mica dominante (AD) o recesiva (AR). Constituye una patología
infrecuente, con una prevalencia estimada de diez personas
afectadas por cada millón de habitantes. En España, existen
actualmente unos 500 casos diagnosticados(1). Existe una
comunidad a nivel mundial, DEBRA International (Dystrophic
Epidermolysis Bullosa Research Association), que coordina y
aúna el trabajo de muchas asociaciones para el apoyo a la
investigación, y el cuidado de estos pacientes y sus familiares.
DEBRA Piel de Mariposa, en España, también forma parte de
esta red internacional.
La EA constituye un grupo heterogéneo de enfermedades
hereditarias caracterizadas por una marcada fragilidad de la
piel debido a alteraciones de las proteínas que intervienen
en la cohesión dermoepidérmica, hecho que da lugar a la
formación de ampollas y erosiones en piel y mucosas ante el
mínimo traumatismo (2). Se clasifican en tres grandes grupos
según el nivel en el cual se encuentra la proteína mutada y,
por tanto, en el que se producen las flictenas(3):
1) EA simple o epidermolítica (EAS), la más frecuente,
de herencia AD. La ampolla se localiza a nivel intrae-
Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico
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pidérmico (en la capa basal), por mutaciones en los
genes 5 y 14 de las queratinas basales.
2) EA de la unión o juntural (EAJ), de herencia AR. Las
flictenas se localizan en la unión dermoepidérmica, a
nivel de la lámina lúcida, por mutaciones en los genes
de los hemidesmosomas como la laminina 5, integrina
a6b4 y el colágeno XVII.
3) EA distrófica o dermolítica (EAD), de herencia AD o AR.
Es la forma más grave y mutilante. Las ampollas se
encuentran en la dermis, producidas por mutaciones
del colágeno tipo VII, componente mayoritario de las
fibrillas de anclaje.
El diagnóstico de las EA se realiza en base a aspectos
clínicos, histopatológicos y genéticos. Se debe realizar una
exploración física detallada de todo el tegumento, mucosas,
uñas y pelo, así como realizar una biopsia de piel del borde
de una ampolla reciente. El estudio con microscopía óptica
o electrónica, y realizar técnicas de inmunofluorescencia y
otras pruebas genéticas, permiten el diagnóstico del subtipo
de EA(4).
En cada uno de los tres tipos se agrupan diversas pato-
logías con clínica y pronóstico diferentes, pero comparten
una característica común: la extrema fragilidad de la piel y
el dolor. En el caso particular de la EA distrófica, los suce-
sivos episodios de formación de ampollas, cicatrización y
fibrosis condicionan la aparición de deformidades discapaci-
tantes, especialmente en las manos y los pies. Las deformi-
dades típicas de las manos son la contractura en aducción
del pulgar, pseudosindactilia de los dedos y contracturas en
flexión de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalán-
gicas y de la muñeca.
Es prioritario un enfoque interdisciplinar y el trabajo
coordinado de médicos, cirujanos, enfermeros, psicólogos y
fisioterapeutas, para ofrecer a los pacientes con EA un segui-
miento y tratamiento individualizado, atendiendo tanto a las
lesiones en la piel y mucosas como a su estado nutricional, la
potencial afectación de otros órganos y a las complicaciones
asociadas a esta patología(1).
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente mujer de 17 años
diagnosticada de EA distrófica recesiva en seguimiento por
el servicio de Cirugía Plástica Infantil desde su nacimiento.
Como antecedentes personales destacaban estenosis esofá-
gica y anemia ferropénica. Era portadora de una gastrostomía
percutánea. Presentaba sindactilia múltiple y contracturas en
flexión en ambas manos (figura 1). A los 15 años, se realizó
una corrección quirúrgica bilateral de las sindactilias, rese-
cando el tejido cicatricial y liberando los dedos, para conse-
guir una máxima extensión posible y una pinza útil. Se consi-
guió el cierre de las heridas mediante una matriz dérmica
artificial y autoinjertos de piel (figura 2). Se consiguió una
epitelización completa tras una pauta de curas sucesivas
mediante apósitos de gasa parafinada sobre los injertos y
apósitos de barrera antimicrobiana e hidrogeles sobre las
matices dérmicas. (figura 3).
DISCUSIÓN
Aunque actualmente no exista un tratamiento específico
para la EA, es esencial planificar determinados cuidados
diarios, en los cuales se debe implicar tanto al paciente como
a los familiares.
Es importante evitar traumatismos para no producir
lesiones. Es recomendable utilizar soluciones no citotóxicas
para el lavado de heridas como agua o suero fisiológico, y
emolientes tipo vaselina blanca para hidratar la piel y favo-
Figura 2. Tras conseguir la extensión de los dedos, se realiza la cobertura mediante injertos de piel parcial sobre un sustituto dérmico.
Figura 1. Sindactilia múltiple y contracturas en flexión de la mano derecha. Obsérvense las características de la piel, descamativa y poco elástica.
Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 35
recer un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización.
Para las curas, se pueden emplear antisépticos como clor-
hexidina no alcohólica, povidona yodada en gel o plata. El
empleo de apósitos no adherentes, con adhesivo de silicona,
espumas hidrocoloides o apósitos de vaselina para la cober-
tura de las heridas, fijados con vendaje de gasas y venda
elástica, así como el almohadillado de los puntos de presión,
disminuye el riesgo de provocar más heridas por el roce (2).
El óptimo manejo de las flictenas es fruto de controversia.
Existe evidencia a favor de la punción con aguja estéril y la
aplicación de presión sobre la ampolla para extraer el líquido
y disminuir la presión, dejando el techo intacto(5).
Pese a una adecuada higiene y manejo, la colonización
bacteriana de las heridas crónicas es frecuente. El Staphylo-
coccus aureus y la Pseudomona son los microorganismos más
frecuentemente involucrados. Ante un retraso en la cicatriza-
ción de las heridas, la apariencia de eritema, exudado, detritus
o mal olor se debe sospechar infección. Se pueden realizar
curas de baños con ácido acético diluido y aplicar antibiote-
rapia tópica. Los antibióticos sistémicos se deben indicar si
el paciente desarrolla fiebre y mal estar general, las heridas
son muy extensas o, por ejemplo, si existe exposición ósea(5).
El prurito y el dolor de etiología multifactorial (por heridas
recurrentes, por las curas, y/o de características neuropá-
ticas) son síntomas constantes que han de ser investigados y
tratados, pues afectan negativamente a la calidad de vida de
los pacientes y sus familiares(1).
Puede existir afectación a nivel de otros órganos, dada la
implicación de las mucosas. Algunas complicaciones deri-
vadas son las flictenas intraorales, anillos esofágicos, reflujo
gastro-esofágico, etc. Estas dificultan una adecuada alimen-
tación y nutrición, y, por consiguiente, un desarrollo óptimo.
Estos pacientes son firmes candidatos a la colocación de
sondas de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) para
asegurar una nutrición suficiente. Otras afecciones como
cardiomiopatías(6), anemia, erosiones corneales o anomalías
del esmalte dental y caries deben ser descartadas o contro-
ladas (2).
Debido a las continuas agresiones a la barrera epidérmica
y la inflamación persistente aparecen complicaciones como la
formación de cicatrices deformantes con fusión de los dedos,
contracturas en flexión y mano cerrada, pérdida de uñas, etc.
Se observan sobre todo en la EA juntural y distrófica.
Las úlceras crónicas pueden malignizar y desarrollarse
carcinomas de células escamosas de forma frecuente, con
un riesgo aumentado desde la adolescencia, y se caracte-
rizan por un comportamiento local más agresivo y una tasa
de metástasis alta, siendo una de las posibles causas de
muerte en estos pacientes(7). Se recomienda realizar biopsias
de las heridas que no epitelizan en tres meses, forman tejido
de granulación excesivo, ulceración, o aparece hipo-hiperes-
tesia. La detección y la exéresis quirúrgica precoz permitirá
una cirugía menos agresiva y tendrá un impacto positivo en
la supervivencia.
El tratamiento de las sinequias digitales y las contracturas
inicialmente es conservador, mediante ejercicios activos de
fisioterapia y rehabilitación(8). El uso de férulas diurnas y/o
nocturnas permiten evitar retracciones en la musculatura y
estructura ligamentosa. Se deben evitar siempre vendajes
que mantengan los dedos juntos, ya que se acelerarían las
fusiones digitales. Para prevenirlas, es de utilidad realizar
vendajes que mantengan los dedos separados, mediante
venda elástica autoadherente o venda tubular de tejido elás-
tico.
La cirugía se reserva como último recurso para casos de
fusiones y contracturas severas muy discapacitantes. El plan-
teamiento quirúrgico será diferente e individualizado según la
deformidad existente en las manos, siempre atendiendo a las
preferencias y preocupaciones del paciente, y se continuará
el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación. En general, el
objetivo será la reconstrucción de una mano lo más funcional
posible, conseguir la separación de la primera comisura para
obtener una pinza por oposición útil y la máxima extensión
posible de los dedos, con una estética aceptable. Sin embargo,
la recidiva de las flictenas, sinequias y deformidades es
la norma, por lo que la intención será retrasar la cirugía lo
máximo posible(8).
Para la cobertura cutánea, se pueden emplear cultivos de
queratinocitos, con una tasa de prendimiento baja y un incierto
papel en el desarrollo ulterior de carcinomas, o autoinjertos
de piel parcial o total, difíciles de obtener, tanto por la escasez
de zonas donantes sanas, como por la separación patológica
de la dermis de la epidermis en el momento de la extrac-
ción. Los sustitutos dérmicos, como por ejemplo una matriz
de colágeno bovino y glicosaminglicanos con una lámina de
silicona, permiten mejorar la calidad de las cicatrices, pues
Figura 3. Adecuada epitelización de la piel de la mano, capacidad para la flexo-extensión de los dedos, una función de la pinza correcta y una estética aceptable.
Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico
36 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
ayudan a formar una matriz dérmica más resistente, dismi-
nuyen la pérdida de fluidos, protegen las estructuras nobles y
de los traumatismos, disminuyendo la sensación dolorosa(5).
CONCLUSIÓN
La epidermólisis ampollosa es una entidad poco frecuente
que precisa ser conocida por los profesionales de la salud
para poder ofrecer el cuidado más delicado y eficaz, y así
mejorar la calidad de vida de los pacientes. En el caso parti-
cular de la EA distrófica, los pacientes sufren deformidades en
las manos debido a los episodios repetidos de traumatismos,
flictenas y cicatrices. La cirugía se indica en última instancia,
cuando la pérdida de funcionalidad de la mano compromete
la independencia del paciente, una vez ha fracasado el trata-
miento fisioterápico. •
[1] BAQUERO FERNÁNDEZ C., HERRERA CEBALLOS E., LÓPEZ GUTIÉRREZ J.C., DE LUCAS LAGUNA R., ROMERO GÓMEZ J., SERRANO
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Bibliografía
La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis
necrotizante zona dadora
Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 37
Paciente de 57 años, con deformidad mandibular que ha
aumentado de tamaño en los últimos meses, anterior biopsia
compatible con displasia fibrosa, acude a consultas externes
de cirugía maxilofacial, donde se programa nueva biopsia de
mandíbula resultando compatible con osteosarcoma grado
III. En la cirugía se realiza hemimandibulectomía derecha con
vaciamiento ganglionar cervical y reconstrucción simultánea
con colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné
izquierdo, sin incidencias. En el postoperatorio presenta
complicaciones en la zona dadora del colgajo, extremidad
inferior izquierda y verbaliza dolor intenso, observando,
edema, eritema, hipertermia y flictenas. La herida presenta
exudado hemático, se le realiza cultivo con resultado de Ente-
robacter Cloacae, realizándose desbridamiento quirúrgico
por mala evolución, con resección del tejido necrótico y ober-
tura de fascias; con tratamiento antibiótico.
Hemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadoraZAMORA-CARMONA F1, GORCHS-VEGA L2, COSTA-VENTURA H3
1ENFERMERO CLÍNICO CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA – 2ENFERMERA CLÍNICA CONSULTA EXTERNA DERMATOLOGÍA Y MAXILOFACIAL – 3ENFERMERA GESTORA ÁMBITO AMBULATORIO – PARC TAULÍ HOSPITAL UNIVERSITARI – INSTITUT D’INVESTIGACIÓ I INNOVACIÓ PARC TAULÍ I3PT. – UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA – SABADELL – ESPAÑAAutor para correspondencia: [email protected]
Recibido: 17 de septiembre de 2019– Aceptado: 9 de febrero de 2020
Figura 1 A y B. Defecto en la pierna y cobertura con colgajo sóleo.
La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora
38 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
El paciente estuvo en la Unidad de Críticos postquirúr-
gicos, y es dado de alta a hospitalización sin signos de infec-
ción.
En un segundo tiempo, se le realiza colgajo de rotación del
sóleo con cobertura casi completa.
Se deriva a Consulta de Enfermería para curas con Terapia
de Presión negativa (TPN) hasta una granulación óptima para
poder realizar un injerto de piel libre.
No presentó complicaciones del injerto libre de piel y en
pocas curas la epitelización fue óptima.
Al finalizar la radioterapia disminuyo las molestias en la
piel y en la boca, mejorando el gusto.
Actualmente, el paciente está dado de alta de curas de
enfermería, tiene controles por COT y Maxilofacial, en espera
de evolución y decisiones de Oncología.
El paciente tiene una buena calidad de vida y está muy
satisfecho por la asistencia y trato recibido por parte del
equipo multidisciplinar. •
Figura 1 A y B. Defecto en la pierna y cobertura con colgajo sóleo.
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40 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020
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• Caso clínico: Artículos sobre casos clínicos de interés.• La imagen: Se publicarán imágenes de interés relacionadas con
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En la remisión se adjuntará una carta en la cual se manifieste por parte del autor que el trabajo no ha sido publicado ni enviado a otra revista. En caso de enviar fotos relacionadas con pacientes, además se adjuntará una carta certificando el primer autor que ha conseguido el permiso de publicación por parte de los pacientes.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Página inicialConstará de título completo en español y en inglés. Relación de autores
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Resumen del trabajoEn la segunda página se enviará un resumen en español y traducido
al inglés con un contenido entre 200 y 400 palabras. No se admiten abreviaturas, siglas o referencias bibliográficas. Podrá dividirse en secciones (material y métodos, resultados, etc.). Se incluirán «palabras claves» en un máximo de cuatro y según la lista del Medical Subject Headings del Index Medicus.
El trabajoPublicado en español, debe observar las normas de ortografía
y sintaxis propias del idioma. El contenido debe ser claro y conciso, en relación al tema expuesto. No se aconseja el uso de abreviaturas o siglas. En caso de uso debe, la primera vez que aparezca reflejado el término, ser escrito en su totalidad y entre paréntesis las siglas, pudiéndose utilizar posteriormente. Ejemplo: Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE).
En el texto se distinguirá• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación
al trabajo.• MATERIAL Y MÉTODO: De forma clara y con detalle se hace referencia
al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y las técnicas realizadas. En las técnicas estadísticas se describirá el programa informático y el tratamiento aplicado.
• RESULTADOS: los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficas para evitar sobrecargar el texto. Las tablas y gráficas se numerarán por orden de citación en el texto. Se llevará una numeración diferente para tablas y otra para gráficas.
• DISCUSIÓN: Concisa, se hace referencia a los hallazgos encontrados y compararlos con los referidos por otros autores.
• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones
que hayan colaborado en la realización del trabajo.
BibliografíaLas citas bibliográficas se incluirán en el texto entre paréntesis y
superíndice, numeradas en orden de aparición y con arreglo a la siguiente sistemática: Artículos de revistas: Se incluirán dos apellidos y las iniciales del nombre de todos los autores del trabajo. El título del trabajo, las iniciales de la revista y el año, volumen y número de página inicial y final. Ejemplo: García Sánchez LA, González Rodríguez, Pérez Giménez RA, Vicente Esteban J. Heridas crónicas del adulto. Heridas, 2010; 15: 127-135.
Libros: Salido J. Tratado de heridas. St. Louis: Quality Medical Publising, Inc., 1987: 435-449.
Capítulos de libros: López Ruiz P, García Fraile J. Tratamiento de heridas crónicas. En Pérez S. Manual de Heridas. Vol III. Editor: Richard H. Gelberman. Ed.J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1890: 1275-1299.
Artículos en formato electrónico: se citarán igual que el artículo de revista, incluyendo además la dirección electrónica de la revista.
IlustracionesLas fotografías remitidas en formato JPG o TIFF corresponderán con
las originales y no se procesarán por ningún programa de tratamiento de imágenes que retoque o mejore la calidad de las mismas. En caso de fotografías denominadas «antes y despué » se tomarán en la misma posición y lugar y con la misma intensidad lumínica. Las microfotografías deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.
Tablas y GráficasCada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.
Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica 1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.
ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA ENSe deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.
Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos originales.
CASOS CLÍNICOSSe realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de
tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así como el resultado obtenido.
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