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VII Congresso regionale SIMEU‐Roma, 5‐6 novembre 2015 Dr.ssa M. Barbara SchitoDr.ssa M. Barbara Schito
Medicina d’Urgenza e PS‐Direttore E. GuglielmelliOspedale San Camillo‐Forlanini
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Iponatriemiap
d d l b l d ll’Disordine del bilancio dell’acqua con aumento relativo dell’acqua corporea, q prispetto alla quantità di SODIO
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IponatriemiapÈ il più comune e importante disordine elettrolitico nella pratica clinicanella pratica clinicaÈ presente nel 15‐20% dei pz ricoverati nei dipartimenti di emergenza urgenzadi emergenza‐urgenzaL’origine è multifattoriale e coinvolge molte specialità mediche con backgrounds differenti nella diagnostica e mediche con backgrounds differenti nella diagnostica e nel trattamento
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Ma per cosa è importante il Na?p p
Na principale catione extracellulareK principale catione intracellulareK principale catione intracellulare
importanti per il mantenimento dell’equilibrio osmotico tra il compartimento extracellulare ed pintracellulare
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Pompa Na‐Kp
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Scambio di fluidi tra intra‐ ed extracellulareLa distribuzione dei fluidi tra i compartimenti intra ed extracellulare avviene in base
a gradienti osmotici (differenze di tonicità o di osmolarità efficace)
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Le membrane cellulari sono permeabili ll’all’acqua
I due ambienti idrosalini, ECF e ICF, grazie al I due ambienti idrosalini, ECF e ICF, grazie al passaggio dell’acqua transmembrana, avranno la stessa osmolaritàavranno la stessa osmolarità
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Osmolarità : determinata dal numero di molecole presenti in 1 lt di soluzione, indipendentemente dalle
i h l i h d ll di i icariche elettriche e dalle dimensioniOsmolalità: concentrazione delle molecole in 1 lt di H2OH2OOSMOLALITA’ plasmatica è pari circa a 290 mOsm/kg
2 [Na sierico]+ [Glucosio] + [BUN] 18 2.8
Na in mEq/lt Glucosio e BUN in mg/dlNa in mEq/lt, Glucosio e BUN in mg/dl
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Tonicità ed Osmolarità EfficaceffIl termine tonicità definisce le forze chedeterminano movimento di fluidi tra due soluzionideterminano movimento di fluidi tra due soluzioniseparate da una membrana permeabile all’acquama impermeabile ai soluti in soluzionep
La tonicità di una soluzione corrispondeLa tonicità di una soluzione corrispondeall’osmolarità “efficace”, cioè al numero diparticelle che realmente sono in grado dip gdeterminare spostamento di H2O tra i due lati diuna membrana semipermeabile
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OmeostasiModifica dell’OSMOLARITA’ plasmatica di 1 mOsm/lt è sufficiente per determinare a livello mOsm/lt è sufficiente per determinare, a livello ipotalamico, modifiche di produzione dell’ADH (o AVP, arginina‐vasopressina) mediante l’azione sugli arginina vasopressina) mediante l azione sugli osmocettori (TRPV1 eTRPV4)<280 mOsm: abolizione della secrezione di ADH<280 mOsm: abolizione della secrezione di ADH>285 mOsm : inizia secrezione di ADH
O tt l ti l d ll t>290 mOsm: scatta lo stimolo della sete
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Meccanismo della sete
Aumento dell’osmolarità plasmatica (sodiemia)
Stimolazione osmocettori ipotalamici
sete Introduzione H2ORiduzione della
Volemia
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Secrezione di ADH in base alla variazione di osmolarità plasmaticaosmolarità plasmatica
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Rene come organo effettoreg ffADH: favorisce il riassorbimento di H2o a livellod l t tt d t d ll’ di H l d li lldel tratto ascendete dell ansa di Henle ed a livellodel dotto collettore
Aldosterone: trattiene il Na a livello dell’ansa diHenle, tubulo distale e dotto collettore
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Cellular events initiated byyvasopressin binding to the V2receptor in the basolateralmembrane of the collecting duct cell.Vasopressin binding activates a GVasopressin binding activates a G‐stimulatory protein (Gs) triggeringadenylate cyclase (AC) to producecyclic adenosine monophosphatey p p(cAMP). cAMP activates proteinkinase A (PKA) which initiates asignalling pathway that promotes theinsertion of new water channels ininsertion of new water channels inthe apical membrane.
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i i l ifi i iIponatriemia e classificazioni
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IponatriemiapIn base alla severità biochimica
Lieve da 135 a 130 mEq/lModerata da 129 a 125 mEq/lGrave < 125mEq/lGrave < 125mEq/l
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Iponatriemia e OsmolalitàpCambiamenti dell’osmolalità sierica sono
i i l t i fl ti d llprincipalmente influenzati dallaconcentrazione di Na
L’iponatriemia si accompagna frequentemente aiposmolalità (ipotonicità)Raramente si associa a osmolalità normale oelevata
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[Na] siericomEq/l
Osmolalitàplasmatica mOsm/kg
Cause tipiche
mOsm/kg
ipotonicità <135 Bassa <285 SIADHCirrosi, ecc,
normotonicità <135 Normale Iperglicemia, 35280‐295
p giperlipemia, iperprotidemia,pseudoiponatriemia
ipertonicità <135 Alta>295
Severa iperglicemia, disidratazione, uso di mannitolo
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Con Ipervolemia (con ritenzione diH2O libera)H2O libera)
Con Normovolemia (inadeguata escrezionedi H20 libera)
Con Ipovolemia (con perdita di H20 e Na)Con Ipovolemia (con perdita di H20 e Na)
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SEGNI E SINTOMILIEVE: inappetenza, nausea,vomito, debolezza / crampimuscolari cefalea depressione dei
IPONATREMIA (Na < 135 mmol/L)ESCLUDERE STATI NON IPO-OSMOLARI:
muscolari, cefalea, depressione deiROTSEVERA: confusione mentale,ottundimento, incontinenza, postureanomale, crisi epilettiche / arrestorespiratorio, coma
-- ‘TRANSLOCATIONAL’ IPONATREMIA: mannitolo,iperglicemia (↓ Na 2,4 mEq/L / ↑ GLU 100 mg/dL)
-- PSEUDO IPONATREMIA: trigliceridi, ipercolester., mieloma.
PAM, PA orto/clino, FC orto/clino, calo PC,
↓PVC, ↑RPT, ↑CI, ↓PCWP NORMOVOLEMIA IPERVOLEMIA↓PVC, ↑RPT, ↑CI, ↓PCWP
IPOVOLEMIA↓ TBW, ↓↓ TBNa
EMOZIONI, STRESS, PSICOSI ACUTA
INS CARDIACA
Sindromi edemigene
Na urinario IPOTIROIDISMO
FARMACI
INS CARDIACA
CIRROSI EPATS. NEFROSICA
< 20 > 20Perdita renalePerdita extrarenale
1)GI: vomito→Cluria -pz. anziano, ↓K, ↑HCO3:
SIADH
DEFICITIRC avanzata
diarrea2)3°SPAZIO:pancr.acut
a, ustioni estese,occlusione intest,crush syndrome
DIURETICI (tiazidici)
-clearance creat.<10ml/min:SALT LOSING
-↓K ↑acidi fissi ↑K i HCO3 :
DEFICIT GLUCOCORTICOIDI
STATI POST-OPERATORIhi i i l i crush syndrome. ↓Kur,↑acidi fissiur,↑Kemia,HCO3 ur:
INSUFF.MINERALCORTICOIDE- diabete, ictus, IRA ostruttiva:
DIURESI OSMOTICA
chirurgia ginecologica
prostatectomia trans-ureterale
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Iponatriemia traslocazionalepÈ una forma transitoria , legata all’effetto del glucosio, che attira H2O dal LIC al LEC diluendone i solutiche attira H2O dal LIC al LEC, diluendone i soluti.La sodiemia si riduce di 2 mEq/lt ogni 100 mg/dl di aumento della glicemiaaumento della glicemiaSe lo squilibrio metabolico non è tempestivamente corretto la disidratazione secondaria alla poliuria corretto, la disidratazione secondaria alla poliuria osmotica, porterà ad una progressiva ipernatriemia con iperosmolarità del plasmaiperosmolarità del plasmaLa valutazione della sodiemia permette di valutare il “timing” dell’iperglicemiavalutare il timing dell iperglicemia
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SIADH
La Sindrome da inappropiata secrezione di ADH i d fi it l di i ADH viene definita come la presenza di urine diluite al di sotto del massimo in presenza di i l lità l ti i t i i iposmolalità plasmatica e iponatriemia. ADH può essere escreto anche pectopicamente ed in assenza di stimolo osmotico o emodinamico.
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C di i i i f di iCondizioni necessarie per fare diagnosi di SIADHd S
Ridotta osmolalità plasmatica (<275 mOsm/kg)E l iEuvolemiaUrine concentrate (osmolalità urinaria >100 mOsm/kg i di id l li à l i )in presenza di ridotta osmolalità plasmatica)Aumento della sodiuria ( fino a valori >40 mEq/l)con
l i i li di N Clnormale introito alimentare di NaClAssenza di alterazioni della funzionalità tiroidea e
lsurrenalicaNon recente assunzione di diuretici
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Cosa possiamoCosa possiamo fare in urgenza?
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Il dosaggio della SODIURIA SPOT , con evidenza di Na urinario >40 mEq/l permetterà di fare diagnosi mEq/l , permetterà di fare diagnosi di SIADH
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L i i i t di ADH (ADH l l tLa secrezione inappropriata di ADH (ADH normale o elevato nonostante l’ipo‐osmolarità) è una causa di mantenimento
dell’iposodiemiadell iposodiemia
Neoplasie• Polmone,pancreas, vescicaNeoplasie
P l i
vescica• linfomi
Patologie polmonari
• Polmonite, TBC,aspergillosi
• Asma, fibrosi cisticapolmonariDisturbi del
s a, f b os c s ca
• Encefaliti, meningiti• Ictus ESA ematoma
SNCIctus, ESA, ematoma suburale, sclerosi multipla
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FARMACI e SIADH
T i i li i i i i i Triciclici,antipsicotici, carbamazepina
FANS, SSRI
MDMA
SIADHSIADH
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Cause transitorie e SIADH
Nausea, dolore
Anestesia
Stress, esercizio fisico
generalefisico
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“Disorders of plasma sodium‐causes, consequences and correction”correctionRichard H. SternsNew England Journal of Medicine 2015
![Page 32: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/32.jpg)
Cerebral salt‐wasting syndromeg y
CSW d è i d i dCSW syndrome è una sindrome caratterizzata daiponatriemia per aumentata escrezione renale diNa e H2O mediata da un meccanismo centraleNa e H2O, mediata da un meccanismo centralecome risposta al trauma, emorragie cerebrali, presenzadi tumori cerebrali o dopo interventi neurochirugicidi tumori cerebrali o dopo interventi neurochirugici.
![Page 33: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/33.jpg)
CaratteristicheE l i i l i d di id i d di Euvolemia o ipovolemia da disidratazione da perdita renale di Na e H2OI i i ( h l i E /l)Iponatriemia (anche con valori <100 mEq/l)Richiede idratazione con correzione della
i inatriemiaSi esaurisce in 3‐4 settimane
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Differences between SIADH and CSWCli i l ti id li di i d t t t fClinical practice guideline on diagnosis and treatment ofHyponatraemia Clinical Endocrinology 2006
SIADH CSW
Serum urea concentration Normal‐low Normal‐highg
Serum uric acid concentration
Low Low concentration
Urine volume Normal‐low High
Urine sodiumconcentration
>30 mmol/l >>>30 mmol/l
Blood pressure Normal Normal‐orthostaticBlood pressure Normal Normal orthostatichypotension
Central venous pressure Normal Low
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Iponatriemia in base al tempo diIponatriemia in base al tempo di insorgenzagAcuta: sviluppo dell’iponatriemia in < 48hCronica: persistenza documentata da >48h
Se non si documenta il tempo di insorgenza, si considera cronica
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Iponatriemia basata sui sintomi
Moderatamente sintomatica: presenza dii t i di d t tità i di d t tsintomi di moderata entità, indipendentementedalla sodiemia, nausea senza vomito, confusione ef lcefalea
Severamente sintomatica: presenza di sintomiseveri
vomito, distress cardiorespiratorio, letargia,convulsioni, coma (GCS<8), ( )
![Page 37: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/37.jpg)
Encefalo organo bersagliof g gLa diminuzione dell’osmolalità plasmatica provoca uno spostamento di H2O nel cervello in risposta al spostamento di H2O nel cervello in risposta al gradiente osmoticoI pz con IPONATRIEMIA ACUTA (tempo di I pz con IPONATRIEMIA ACUTA (tempo di insorgenza <48h) sviluppano sintomi neurologici dovuti all’edema cerebrale che includono convulsioni dovuti all edema cerebrale che includono convulsioni, alterazioni dello stato mentale, coma e morte.I pz con IPONATRIEMIA CRONICA (tempo di I pz con IPONATRIEMIA CRONICA (tempo di insorgenza >48h) sviluppano una risposta adattativa. I pz possono apparire asintomaticipz possono apparire asintomatici
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“Disorders of plasma sodium‐causes, consequences and correction”Richard H SternsRichard H. SternsNew England Journal of Medicine 2015
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Risposta delle cellule cerebrali all’iponatriemiacronicaSchematic representation of cellular responses leading to swelling in chronic hyponatremia. When extracellular [Na+] decreases, water entry into the cells through AQP1 and AQP4 causes an increase in cell volume that triggers a volume sensor. Activation of the volume sensor causes an efflux of electrolytes through the Na+‐K+ ATPase, the K+ channels, the KCC transporter and a volume sensitive Cl− channel that also mediates the extrusion of Cl− and organic osmolytes. AQP1: type 1 aquaporin water channel; AQP4: type 4 aquaporin water channel; KCC: K+‐Cl− cotransporter.
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La risposta adattativa inizia subito e comporta uno spostamento di H2O dallo spazio interstiziale nel liquido spostamento di H2O dallo spazio interstiziale nel liquido cerebrospinale e da lì nella circolazione sistemica.Il meccanismo di adattamento e di difesa successivo è Il meccanismo di adattamento e di difesa successivo è sostenuto dalla perdita di ioni inorganici (NA, K e CL) con un meccanismo energia dipendente di una pompa ATPasi. Successivamente sono persi altri osmolitiorganici osmoticamente attivi (glutammato, taurina, glicina) e mio inositolo e il loro efflusso è un meccanismo glicina) e mio‐inositolo e il loro efflusso è un meccanismo di adattamento nell’iponatriemia cronica
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Adaptation of the brain to hypotonicity.
Goce Spasovski et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29:i1-i39
© European Society of Endocrinology, European Society of Intensive Care Medicine, European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (2014).
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I t i i t d EdIponatriemia acuta ed Edema CerebraleCe eb a e
In IPONATRIEMIA ACUTA, se l’iposmolalità l ità d l ll di l il l supera la capacità del cervello di regolare il volume
delle perdite di elettroliti , si instaura EDEMA CEREBRALECEREBRALE
Ma cosa succede nel caso di correzione troppo rapida dell’iponatriemia cronica? rapida dell iponatriemia cronica?
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La correzione troppo rapida supera la capacità di t k d li liti d ti d t d li reuptake degli osmoliti perduti da parte degli
astrociti, provoca un gradiente osmotico inverso di id t i d l t t b l d con disidratazione del tessuto cerebrale ed
eventuale SINDROME DA DEMIELINIZZAZIONE prevalentemente DEMIELINIZZAZIONE, prevalentemente PONTINA,ma che può colpire anche i gangli della base corteccia corpo genicolato laterale e capsula base, corteccia, corpo genicolato laterale e capsula interna.
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Iponatriemia e i i dimeccanismi di
adattamentoEffects of hyponatremia on the brain and adaptive mechanism. (a) Normonatremia: brain osmolalityis in equilibrium with extracellular fluid osmolality; (b) Acute fluid osmolality; (b) Acute hyponatremia: water moves into the brain in response to an osmotic gradient, causing brain swelling; (c) Chronic hyponatremia: within a ( ) ypfew hours cells loss electrolytes (rapid adaption) and later on organic osmolytes (slow adaption); the consequent loss of osmoticallyobligated water reduces cellular obligated water reduces cellular swelling and normalizes brain volume (d) Osmotic demyelination: an overly rapid correction of hyponatremia causes ypan inverse osmotic gradient with an excessive loss of water from the cells causing brain dehydration and demyelination of white matter.
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Apoptosi degli astrociti eastrociti e demielinizzazione osmoticaosmotica
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“Disorders of plasma sodium‐causes, consequences and correction”Richard H. SternsNew England Journal of Medicine 2015
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CORREZIONE DELL’IPOSODIEMIA
È necessario È necessario incrementare la concentrazione di Na non più di 4‐6 mmol/l al giorno
l’ ili di con l’utilizzo di SOLUZIONI IPERTONICHE al IPERTONICHE al 3%
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“Disorders of plasma sodium‐causes, consequences and correction”Richard H. SternsNew England Journal of Medicine 2015
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“Disorders of plasma sodium‐causes, consequences and correction”Richard H SternsRichard H. SternsNew England Journal of Medicine 2015
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A i J l f di i tAmerican Journal of medicine: expert panel reccommendation‐2013pa e ecco e dat o 0 3Correzione del Na
h l ( l hPrime 4 h: 1 mEq/l (max 4 mEq/l in 4 h nelle forme acute sintomatiche)f
Prime 24 h: 10 mEq/lSuccessive 24 h: altri 8 mEq/l(max 18 Successive 24 h: altri 8 mEq/l(max 18
mEq nelle 48 h)ll f hNelle forme croniche non superare 4‐6
mmol/l/24 h
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Come preparare la Sol Ipertonica al 3%Come preparare la Sol Ipertonica al 3%
Na da somministrare (mEq/l)=Na desiderato‐NaNa da somministrare (mEq/l) Na desiderato Naattuale x TWB
TWB= peso corporeo x 0 5 nella donnaTWB= peso corporeo x 0.5 nella donnaTWB= peso corporeo x 0.6 nell’uomoCC di Sol da somministrare: Na da somministrare/Na nella sol x 1000 A 81 ml/h
1000 cc di Sol Fisiol contengono 154 mEq di NaSol Fisiol ipertonica al 3%Sol Fisiol ipertonica al 3%Sol Fisiol 400 cc (66 mEq di Na)+ 10 fl di NaCl ( 20 mEq/fl)= sol 500 cc con 266 mEq di Na (532 in 20 mEq/fl)= sol 500 cc con 266 mEq di Na (532 in 1000)
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Forme acute con Na <110 mEq/l con sintomi Forme acute con Na <110 mEq/l con sintomi neurologici severi: somministrare 100 cc SF ipertonica al 3% in 20 minsomministrare 100 cc SF ipertonica al 3% in 20 mincontrollare il Na sierico dopo 20 min, dopo la 1 h, a 6 e 12 h6 e 12 hripetere il bolo, se necessario, fino a 3 volteobiettivo : incrementare il Na di 4 mEq/l nelle prime obiettivo : incrementare il Na di 4 mEq/l nelle prime 4 h. Nelle forme senza sintomi severiNelle forme senza sintomi severi
interrompiamo i fluidi non essenziali e trattiamo la causacausa
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Da non dimenticare………………
Esame bi tti obiettivo e
anamnesi
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VAPTANINuovo approccio nel trattamento dell’IponatriemiaA i i l l i i d i i V Antagonisti molto selettivi dei recettori V2 per l’ADH a livello del dotto collettore
Il loro utilizzo è riconosciuto nel trattamento d ll’I i i i l idell’Iponatriemia cronica normovolemica
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I pz con SIADH sono i più responsiviN i d i h i ifi l’ ili i Non ci sono dati che giustificano l’utilizzo in Iponatriemia Acuta N i di i é i i I i iNon sono indicati né necessari in IponatriemiaIpovolemicaM i i il N i i i 6 h ll i h Monitorizzare il Na sierico ogni 6‐8 h nelle prime 24 h e il Na urinario
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Ruolo dei VAPTANI nell’IPONATRIEMIARuolo dei VAPTANI nell IPONATRIEMIA“Hyponatremia and the Use of Vaspressin Receptor Antagonist in Critically ill Patients”R.W. Lehrich, MD and Arthur Greenberg, MDJournal of Intensive Care Medicine 27(4) 207 218Journal of Intensive Care Medicine 27(4) 207‐218
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“Role of Vaptans in the Management of Hyponatremia”R.W. Leherich, D. I. Ortiz‐Melo, M.B. Patel, Arthur GreenbergAm J Kidney Dis 62(2):364‐376 2013Am J Kidney Dis. 62(2):364‐376, 2013
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“Hyponatremia and the Use of Vaspressin Receptor Antagonist in ll ll ”Critically ill Patients”
R.W. Lehrich, MD and Arthur Greenberg, MDJournal of Intensive Care Medicine 27(4) 207‐218
![Page 61: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/61.jpg)
Vaptani non sono un’alternativa palla terapia tradizionale
l dLa prima‐linea di trattamento rimane sempre l’utilizzo della rimane sempre l utilizzo della soluzione ipertonica salina
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Salt 1 ‐ Salt 2 e Saltwater“Role of Vaptans in the Management of Hyponatremia”R.W. Lehrich, D.I. Ortis‐Melo, M.B. Patel and Arthur GreenbergAm J Kidney Dis 62(2): 364 376 2013Am J Kidney Dis 62(2): 364‐376, 2013
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![Page 64: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/64.jpg)
TOLVAPTAN e SIADHNegli studi SALT e SALTWATER emerge l’ ffi i di T l l di l’efficacia di Tolvaptan nel sottogruppo di pzcon SIADH
Si d d i i i l di /di Si raccomanda una dose iniziale di 15 mg/die e una dose di mantenimento di 7.5 mg/die
![Page 65: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/65.jpg)
ControindicazioniInducono diabete insipido nefrogenico(come da mancata risposta tubulare all’ADH)allADH)La terapia a lungo termine, oltre i 30 gg, può aumentare il rischio di disfunzione epaticaepatica
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Take Home MessageMessage
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Iponatriemia: disturbo molto frequente e diorigine multifattorialeLa sodiemia urinaria spot (>40 mEq/l) permettedi fare diagnosi rapida di SIADHf g pATTENZIONE alla correzione troppo rapidanell’iponatriemia cronica per il rischio dinell iponatriemia cronica per il rischio diMIELINOLISI PONTINA che può portare adisabilità permanente e/o mortedisabilità permanente e/o morteEnd‐point della Soluzione ipertonica al 3% è lacorrezione del NA max 4 mEq/l/nelle prime 4 hcorrezione del NA max 4 mEq/l/nelle prime 4 hnelle forme acute con sintomi graviVAPTANI t i d i ll l iVAPTANI nuova terapia da associare alla soluzioneIpertonica nella SIADH
![Page 68: VII SIMEU Roma, 5 6 novembre 2015 M. PS E.documenti.fullday.com/public/SIMEULAZIO15/slides/Gestione_dell... · generale “Disordersof plasma sodium ... yIl meccanismo didi adattamento](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022113/5c6607a309d3f2e33b8b8805/html5/thumbnails/68.jpg)
Grazie per l’attenzione!p