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Vorsorge – Nachsorge –Cancer Survivor
Prof. Dr. med. Wolff SchmiegelDr. med. Deepak Vangala
Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum
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Key concepts
• Vorsorge– Krebs verhindern– Krebs früh erkennen
• Allgemeines• Beispiel Darmkrebs
• Nachsorge• Entlassmanagment• Nachsorgeprogramme
• Cancer Survivor
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Vorsorge ‐ Prävention
„Bei der Präventionsmedizin geht es darum, individuelle Risikofaktoren des Menschen(genetische Prädisposition/familiäre Belastung, individuelle Lebensweise und Lebensumstände etc.) zu analysieren, um gesundheitskonformes Verhalten zu fördern.“
Deutsche Gesellschaft für Nährstoffmedizin und Prävention e.V.
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Formen der Prävention
Primärprävention Verhinderung der Erkrankung
SekundärpräventionFrüherkennung der Erkrankung
TertiärpräventionOptimale Behandlung der Erkrankung
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Primärprävention
Erhalt der Gesundheit bzw. Vorbeugung von Krankheiten‐ Sie setzt ein, bevor eine Schädigung, Krankheit oder regelwidriges Verhalten eintritt und sucht nach den Ursachen und Risikofaktoren, die dazu führen könnten. Sie richtet sich an jeden gesunden Menschen.
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Primärprävention und Krebs
Vermeidung / Verhinderung von Risikofaktoren
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„Life Style Factors“ ‐ Rauchen
80 % aller Lungenkrebspatienten sind RaucherDie Zahl der Raucher in Deutschland sinkt kontinuierlichRauchen begünstigt NATÜRLICH auch andere Krebserkrankungen
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Rauchen
• 2009: 13% aller Todesfälle in Deutschland sind assoziiert mit Rauchen!!! Weltweit ca. 10%.
• Proportionalität zwischen Zahl und Zeit des Rauchens und Erkrankungsrisiko („packyears“)
• Wer früher mit dem Rauchen aufhört kann sein Lebenszeitrisiko annähernd normalisieren
DV1
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Folie 8
DV1 Deepak Vangala; 07.05.2016
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StrahlungIonisierende Strahlung kann Krebs verursachen......Radon, Vielflieger, Bewohner Fukushimas, übermäßige Röntgenuntersuchung, Aber die Zahlen sind schwer zu fassen.
undIonisierende Strahlung kann Krebs heilen und erkennen...Strahlentherapie, Röngendiagnsotik, Nuklearmedizin
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Asbest
• Heute als Baustoff verboten, da
• Kausale Ursache für Mesotheliome und andere maligen und chronische Erkrankungen
• Berufskrankheit
• Deutsches Mesotheliomregister an der RUB
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HCC – HBV und Alkohol
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Viren ‐ Impfungen
• HPV => Zervixkarzinom
Zunehmende Empfehlung der Impfungen, Effekt aber erst in Zukunft zu sehen
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Und sonst?
• Ernährung
• Sport
• Gewicht
• uvm....
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Aus der S3 Leitlinie Kolorektales Karzinom
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Sekundärprävention
Bei der Sekundärprävention geht es um die Früherkennung bzw. Verhinderung der Progredienz einer Erkrankung. Sie dient dazu eine Schädigung, Krankheit oder regelwidriges Verhalten frühzeitig zu erkennen bzw. dafür zu sorgen, dass der Verlauf einer Krankheit sich nicht verschlimmert bzw. chronifiziert wird.
Krebsfrüherkennung
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Krebsfrüherkennung
Wann sinnvoll?1. Verhinderung einer Krebserkrankung
(Primärprävention)2. Potentielle Heilung3. Familiäre Vorbelastung => Veränderte
Vorsorgemaßnahmen
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Krebsvorsorge für welchen Krebs
• Darmkrebs• Brustkrebs• Prostatakrebs• Gebärmutterhalskrebs• HautkrebsKostenübernahme durch die KrankenkassenBestimmte Untersuchungen zu bestimmten Zeiten des Lebens
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Was muß Früherkennung leisten
• Sensitivität• Spezifität• Heilbarkeit der Tumorerkrankung• Verminderung von Toxizitäten in der Behandlung
• Bezahlbarkeit
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Brustkrebsvorsorge
• Ab 30: einmal jährlich Abtastung der Brustdrüse und Achselhöhle, Anleitung zur Selbstuntersuchung
• 50‐69: zweijährlich Einladung zur Mammographie
• Ab 70: Körperliche Untersuchung
=> Bei auffälligen Untersuchungen weiterführende Diagnostik
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Hautkrebsvorsorge
• Ab 35: gezielte Nachfrage nach Hautveränderungen
• Zweijährlich: Ganzkörperinspektion einschließlich des behaarten Kopfes
!!! Kritische Studien: Nutzen wird in Frage gestellt!!!
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Prostatakrebsvorsorge
• Ab 45: jährliche Abtastung der Prostata mittels digital‐rektaler Untersuchung
• Untersuchung des äußeren Genitals• Untersuchung der Leiste
• PSA wird nicht von der GKV übernommenWARUM NICHT???
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PSA• Relative Risiko Reduktion um 20 % nach 8 Jahren am Prostata CA zu versterben
aberUm 1 Todesfall zu verhindern müssen 1480 Männer gescreent werden
Um 1 Todesfall zu verhindern werden 48 Männer zusätzlich behandelt Keine Empfehlung zum PSA Screening
Schröder et al, NEJM 2009
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Gebärmutterhalskrebsvorsorge
• Primär: Impfung vor erstem Geschlechtsverkehr
• Ab 20: Klinische Untersuchung des inneren und äußeren Genitals
• Abstrichuntersuchungen
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Darmkrebsvorsorge
• 50‐54 Jahre: einmal jährlich Untersuchung auf okkultes Blut– Aktuell Übernahme von Guajak Tests, Immunologische Tests sind besser und werden sicher demnächst übernommen
• Ab 55: Komplette Koloskopie
• Alle anderen Untersuchungen (CT, MRT...) sind weniger sensitiv als die Kolo und machen bei Auffälligkeiten diese zwingend erforderlich!
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Goldstandard Koloskopie
1. Unauffällige Koloskopie: Wiederholung nach 10 Jahren
2. Polypen: Abtragung!!! (PRIMÄRPRÄVENTION) Je nach Art, Zahl und Größe => Nachsorge
3. Manifestes Karzinom: StadiengerechteTherapie (Sekundäreprävention, Tertiärprävention)
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Nachsorge nach Polypektomie
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Risikogruppen
• Familiäre Häufung von Krebserkrankungen (spezifisch oder unspezifisch)
• Änderung präventiver Maßnahmen für Betroffene
• Änderung der Vorsorgemaßnahmen für (bislang) nichtbetroffene Angehörige
• Unabdingbar hierfür ist für jeden Arzt...
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FAMILIENANAMNESE
‐ Viele Krebsfälle in der Familie‐ Krebsfälle bei besonders jungen Angehörigen
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HNPCC ‐ Veränderte Vorsorge
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ECA
CRC
CRC
CRC
CRC,
CRC
CCC CRC
CRC
CRC
CRC
No HNPCC
HNPCC
Mutational carrier
Unknown Status
HNPCC StammbaumFamiliäres Darmkrebszentrum
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Familäre adenomatöse polyposis ‐ FAP
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Warum nicht mehr?
• Warum lohnt eine strukturierte Vorsorge gegen Lungen‐ oder Bauchspeicheldrüsenkrebs nicht?
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Tertiärprävention
Bei der Tertiärprävention geht es um dieVerhinderung der Progredienz oder des Eintritts von Komplikationen bei einer bereits manifesten Erkrankung.
=> Bestmögliche Therapie
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Nachsorge
Erkennen und Behandeln von • Nebenwirkungen der Tumortherapie• Tumorrezidiven (Nachsorge = Prävention)
Oft für den Zeitraum von 5 Jahren, Abnahme der Gefahr von Rezidiven und NW über die Zeit
Generelle Nachsorgeempfehlungen für ALLE Krebspatienten gibt es nicht!!
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Diagnose Krebs Spezifische Tumortherapie Rehabilitation
Therapieende
Regelmäßiger ArztkontaktRezidivgefahr
Therapienebenwirkungen
Oft 5 Jahre
Nachsorge
Nachsorge
ENTLASSUNG
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Entlassmanagement
• Kenntnis von Erkrankung und Therapie?• Hilfsbedarf daheim?
– Ambulante/stationäre Unterbringung? Reha?– Hilfsmittel?– Medikamenteneinnahme gewährleistet?
• Weiterbehandelnder Arzt? • Krankmeldung?• Nächster Arzttermin?• Was tun im Notfall? Was tun bei Unsicherheit?
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Nachsorge: Zusammenarbeit zwischen...
• Onkologe/Chirurg/Strahlentherapeut• Hausarzt• Pflegedienst• Palliativnetzwerk• Apotheke• Psychoonkologie• Angehörige des Patienten• Physio‐/Ergotherapie• Pflegeheim, Hospiz
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Nachsorge• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Indikative Tumormarker monitoren
• BildgebungWer macht was? Hausarzt? Onkologe? Chirurg?Klinik? Niedergelassener?
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Nachsorgeprogramme
• Einige Krebserkrankungen haben strukturierte Nachsorgeprogramme
• Hierzu: siehe Leitlinien!
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Darmkrebs
Strukturierte Nachsorgeprogramm für Patienten UICC II/III
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Nachsorge malignes Melanom
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Nachsorge Nierenzellkarzinom
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Nachsorge Nierenzellkarzinom (high risk)
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Nachsorge Pankreaskarzinom
Für das Pankreaskarzinom kann keine Empfehlung für eine strukturierte Nachsorge ausgesprochen werden (S3‐Leitlinie).
Damit wird ein operierter Pankreaskarzinompatient niemals wieder untersucht...???
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Individuelle Nachsorge
Nachsorge anpassen an Bedürfnisse des Patienten und des behandelnden Arztes• Post‐OP Komplikationen (z.B. nach Whipple‐OP)
• NW der Chemotherapie• Sorge des Patienten (oder des Arztes?) vor einem Rezidiv
=> Laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen sind nicht kontraindiziert!
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Diagnose Krebs
SpezifischeTumortherapie
x Jahre
Nachsorge
Heilung?
Und nach der Nachsorge?
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Cancer survivor
• In Deutschland leben 1,6 Millionen Krebskranke (2012)
• 5 Jahre nach Erstdiagnose haben mehr als 50% davon überlebt
• Die Zahl der „Cancer Survivor“ steigt weiter stetig an
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Cancer Survivorship Issues
• Körperliche Schäden
• Emotionale Schäden
• Materielle Schäden
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Körperliche Schäden
Irreversible Toxizitäten der Chemotherapie– Kardial (Anthracycline)– Pulmonal (Bleomycin)– Renal (Cisplatin)– Ototoxizität (Cisplatin)– Polyneuropathie (Oxaliplatin)– Infertilität– Fatigue
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Körperliche Schäden
1. Beschwerden ernst nehmen2. Vor Therapiebeginn an Langzeit‐NW denken und
Konsequenzen ziehenBei eingeschränkter Nierenfunktion kein CisplatinBei Kinderwunsch: Kryokonservierung(www.fertiprotekt.de)
Einem Cellisten nach Möglichkeit kein Oxaliplatin3. Beschwerden so gut wie möglich behandeln, z.B. Therapie der Herzinsuffizienz
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Zweitmalignom‐Risiko
(Erfolgreicher) Versuch der Reduktion der Chemotherapieintensität, z.B. beim Hodgkin‐Lymphom oder der ALL im Kindesalter
BEACOPP => ABVD
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Finanzielle Schäden
• Verdienstausfall während der Erkrankung• Stigmatisierung nach der Erkrankung, fehlende Belastbarkeit
• Fehlende Beförderung• Teilzeitarbeit• Versicherungen werden teurer, lassen sich nicht mehr abschliessen
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Emotionale Schäden
• Angst vor dem Rezidiv• Psychische Erkrankungen (Therapieassoziiert)• Zwischenmenschliche Probleme
– Beziehungsprobleme (Asymmetrie, Intimität)– Freundschaften– FamilieDer Cancer Survivor macht sich kränker als er istDas Umfeld macht den Survivor kränker als er ist
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Fatigue
Vermindertes Leistungsvermögen
Verminderte Akkzeptanz
Vermindertes Selbstvergefühl
Depression
Emotionale Schäden
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Sport ‐ Primärprävention
• Sport (insbesondere Ausdauertraining) reduziert die Rate von kolorektalen Karzinomen um bis zu 30%!
• Nachgewiesener Effekt auf hormonaktive Mammakarzinome
• Wahrscheinlich generalisierbarer Effekt
=> Primärprävention für alle!!
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Sport während und nach Therapie
Krafttraining vs TumorkachexieAtemtraining vs Pneumonie/Leistungsabfall
Ausdauertraining vs Fatigue
Leistungsfähigkeit hochÄngstlichkeit runter
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Sport für Survivor
• Primärprävention und Bekämpfung der Fatigue• Wettkampf• Sozialer Kontakt
• 50 Stunden auf Rezept (bis 120 Stunden)
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Survivorship Programme
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Take Home Message
• Vorsorge: Motivation, Angebote wahrzunehmen
• Nachsorge: Patientenmanagement
• Cancer Survivor: Sorgen und Nöte ernst nehmen
• Leitlinien!
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Vielen Dank!