© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Vorstufen und
Konservative Therapie
C Tempfer
Ruhr Universität Bochum
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Empfehlungen für die Diagnostik und
Therapie des Endometriumkarzinoms
Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Uterus
auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, 1.6.2008)
ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungs-
grade*
Herausgegeben von der Kommission Uterus der
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e. V.
März 2013
* Für 2015 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Klassifikation typisch, atypisch, komplex, simpel
Update
April 2013
WHO-Klassifikation (Scully 1994)
simple H. ohne Atypien
komplexe H. ohne Atypien
simple H. mit Atypien
komplexe H. mit Atypien
Therapeutische Konsequenz:
- simple/H. komplexe spielt geringe Rolle
- Atypie/keine Atypie entscheidend für Prognose
& Therapie
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Atypien und synchrone Karzinome
Update
April 2013
Progression zu Karzinom ist
unterschiedlich häufig:
Langzeitstudie, n=170 (Kurman 1985)
keine Hysterektomie, 13 a Nachbeobachtung
Ergebnis: SH……..1%, KH……..3%
SaH……8%, KaH……29%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien
können konservativ behandelt werden.
Update
April 2013
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Hyperplasie ohne Atypien:
Therapieoptionen
Update
April 2013
Empfehlung:
zykl. MPA 10-20 mg/d 6 Monate
Hysterektomie
‚konsequente Überwachung‘
Aufklärung: Progression <1 bis 3% (Clark 2006)
unterschiedliche Gestagenregime möglich:
MPA, Progesteron, Megestrolazetat, Mirena®
Erfolgsraten Literatur: 81-100%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Hyperplasie ohne Atypien:
Therapieeffizienz
Update
April 2013
MPA 10 mg/d p.o. zyklisch (Gambrell 1995)
n=376, 3-6 mos, 7,10,13 d/mo
Regression 81, 98, 100%
mikr. Progesteron 100-200 mg vag. (Affinito 1994)
zyklisch, 10.-25. ZT
Regression 91%, Rezidive 6% n. 6 mos
Mirena, diverse orale Gestagene (Gallos 2010)
systemat. Übersicht, 24 Studien
Erfolgsraten 89 bis 96%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Hyperplasie ohne Atypien: Mirena® oder
MPA?
Update
April 2013
Mirena® vs. orales MPA
Dolapcioglu 2013, CEOG
RCT, 3/6 Monate, n=104, 30-50 a
2 Jahre Nachbeobachtung
Ergebnis Komplettremission:
Mirena® besser
3 Monate: 84% vs. 50%
6 Monate: 100% vs 64%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe
Rate an synchronen Karzinomen.
Update
April 2013
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Atypien und synchrone Karzinome
Update
April 2013
Synchrone Karzinome sind häufig
Übersicht, 6 Studien, n=511
Ergebnis: 17 bis 52% (Trimble 2006)
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Atypien und Progression
Update
April 2013
Progression zu Karzinom
retrospektiv, Fall-Kontroll-Studie, n=379
Ergebnis: kumulatives Progressionsrisiko
über 20 Jahre
Atypien………….28%
keine Atypien…..5% Lacey 2010
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Atypien und Progression
Update
April 2013
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
sollte bei prä- und postmenopausalen
Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt
werden.
Update
April 2013
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?
Update
April 2013
Pro synchrones Karzinom in 17-52%
Ovarialmetastasen bis zu 5% (Creasman 1987)
keine Möglichkeit des intraop. Ausschlusses v.
Karzinom & Ovarialmetastasen
Vermeidung einer 2. Operation
Kontra Übertherapie in 48-83%
keine Therapeut. Wertigkeit der Adnexektomie
erhöhte Mortalität bei prämenop. Adnexektomie
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Adnexektomie Prämenopause: ja oder nein?
Update
April 2013
Rocca 2006, Lancet
Kohorte USA, 1950-2006, Oophorektomie
prämenop., benigne Indikation
n=129 bil. Oophorektomie, n=2390 unilat., 2390
Kontrollen
bil. Oophorektomie <45a: Effekt Mortalität (HR
1.67; 1.16-2.40); unilat. kein Effekt
McCarthy 2012, Cancer Prev Res
Kohorte USA, n=4040, <40a, 1988-2006
Mortalität erhöht, v.a. bei Adipositas: HR 2.23
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Hormonersatz nach Adnexektomie wegen
atypischer Hyperplasie?
Update
April 2013
Frage ERT nach atyp. Hyperplasie ist offen
AGO-Leitlinie: keine Aussage
DGGG S3-LL Hormonersatztherapie:
ERT nach Endometrium-CA nicht
untersucht
Barakat 2006, JCO
RCT, n=1236, Stadium I-II, inkomplette
Studie
Rezidive 2.3% (ERT) vs. 1.9% (Plazebo)
Fazit: ERT nicht untersucht
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei
Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der
Patientin zu engmaschigen Kontrollen und
Re-Biopsien erwogen werden.
Update
April 2013
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Konservative Therapie der atypischen
Hyperplasie
Update
April 2013 Therapeutische Optionen:
MPA 100mg/d
LNG-IUD (Mirena®)
MPA 10-20 mg/d p.o. od. zyklisch
MPA 150 mg i.m. monatl.
vag. Progesteron (Utrogestan®) 100-
200 mg/d od. zyklisch
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Konservative Therapie der atypischen
Hyperplasie
Update
April 2013
Empfehlung SGO 2012:
MPA, Progesteron, Megestrolazetat,
Mirena®
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Effektivität der konservativen Therapie
Update
April 2013
Gunderson 2012, Gynecol Oncol
16 Studien, n=111, diverse Gestagene
Nachbeobachtung 6-98 Monate
Persistenz: 14%, Rezidive: 23%
Gallos 2012, AJOG
34 Studien, n=151
Nachbeobachtung 11-77 Monate
Persistenz: 14%, Rezidive: 26%
10/151 Progression zu >Stadium I, 2/10
verstorben
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Atypische Hyperplasie: Mirena® oder
MPA?
Update
April 2013 Vergleich Mirena® vs. orale Gestagene
Gallos 2010, AJOG
syst. Review, 24 Studien, n=1001
Ergebnis:
höhere Regressionsrate Mirena®
atypische Hyperplasie: 90% vs. 69%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
BMI als prädiktiver Faktor
Update
April 2013 unabhängiger Prädiktor f. Regression:
Gallos 2013, Obstet Gynecol
Kohorte, n=344, komplex/atyp.
Komplex, 5 a Nachbeob.
Ergebnis:
höhere Rezidivrate unter Mirena®
BMI <35 vs. ≥35: 3% vs. 33%
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Kontrollen unter konservativer Therapie:
Wann & Wie?
Update
April 2013
Frage nach optimaler Kontrolle offen
Empfehlung: Biopsie nach 3 und 9
Monaten, dann Sonographie
Biopsie unter Mirena® möglich
bei Persistenz/Progression od. nach
Aufgabe/Erfüllung KiWu: Hysterektomie
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Kontrollen unter konservativer Therapie:
Wann & Wie?
Update
April 2013
Randall 1997, Obs Gyn
retrospektiv, n=17, atyp. Hyperplasie
CAVE: med. Zeit bis Regression:
9 Monate
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Vorstufen des Typ II-Karzinoms: Was tun?
Update
April 2013
atypische H./H. ohne Atypien = Vorstufe Typ I
Vorstufen Typ II? Hypothetisch
1. EIC (endom. intraep. carc.)
maligne Transform. auf dem Hintergrund
einer Atrophie; synchron, idente p53-Klone (Zheng 2004, Jia 2008)
2. weitere hypothet. Vorstufe: ‚endometrial
glandular dysplasia‘
Management unklar: keine Empfehlung
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
1. Hyperplasien des Endometriums ohne Atypien
können konservativ behandelt werden.
Update
April 2013
2. Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
haben ein hohes Entartungsrisiko bzw. eine hohe
Rate an synchronen Karzinomen.
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Statements:
Therapie der Vorstufen des Endometriumkarzinoms
Update
April 2013
3. Bei Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
sollte bei prä- und postmenopausalen
Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt
werden.
4. Ein konservativer Behandlungsversuch bei
Hyperplasien des Endometriums mit Atypien
sollte nur bei Kinderwunsch und Bereitschaft der
Patientin zu engmaschigen Kontrollen und
Re-Biopsien erwogen werden.
© AGO e.V. in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Update
April 2013
Herzlichen
Dank!