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Hubert Baumann
Sektion Gefäßchirurgie
Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
Was geht nicht ohne Skalpell ?
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Die alleinige Zukunft ?
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J VASC SURG, 2014 DOI: 10.1016/J.JVS.2014.04.071
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Ist die offene chirurgische Therapie schon ein überflüssiges Verfahren in der Therapie der pAVK ?
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Aortoiliacale Erkrankung
TASC A
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Aortoiliacale Erkrankung
TASC D
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TASC
Inter-Society Consensus for the Management
of Peripheral Arterial Disease
Collaboration of international vascular specialities involvedin management of patients with peripheral disease.
guidelines last updated in 2007 (TASC II)
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TASC
Typ-A-Läsion - Behandlung interventionell
Typ-B-Läsion - Behandlung eher interventionell oder
operativ
Typ-C-Läsion - Behandlung eher operativ oder
interventionell
Typ-D-Läsion - Behandlung operativ
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TASC
Typ-A-Läsion - Behandlung interventionell
Typ-B-Läsion - Behandlung eher interventionell oder
operativ
Typ-C-Läsion - Behandlung eher operativ oder
interventionell
Typ-D-Läsion - Behandlung operativ
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TASC Aortoiliacal
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TASC
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TASC
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TASC
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TASC
32%
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Open Surgery vs. Endovascular Intervention
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Open Surgery vs. Endovascular Intervention
Results of endovascular therapy and aortobifemoralgrafting for TASC type C and D aortoiliac occlusivedisease. Hans SS, et al. Surgery. 2008; 144:583-590
40 endovascular32 surgical revascularisation
Primary patency 48 months
Significantly better with surgery
Risk of more pulmonary complications
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pAVK III links55a, männlich
TASC DVerschluß der linken A. iliaca communis, interna und externa
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pAVK III links55a, männlich
LyseTransluminale Angioplastie3 Nitinol-Stents
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pAVK III links55a, männlich
Thrombendarteriektomie mit Patchplastik AFC, ITA der A.fem.superficialis
HYBRID-OP
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Cross-over Bypass
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Aorto-iliacale Region
• Endovaskuläre Therapie (PTA / Stent) mit guten Langzeitergebnissen
(z.T. 80% Offenheit nach 5 Jahren)
• Bypasschirurgie mit besseren Ergebnissen aber höherer Morbidität
(Bsp. Y-Prothese)
Fazit: Tendenz in Richtung endovaskulärer Therapie
Langstreckige Beckenarterienverschlüsse ggf. mit Aortenbeteiligung (TASC D) und
Pathologien der A. iliaca externa mit Audsdehnung zur Leiste –
gute Option für die offene Chirurgie
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Leistenregion
Anatomische Situation:Aufzweigung in die A. profunda femoris
und A. femoralis superficalis
Hohe mechanische Belastung ( Hüftbeugung)
TASC classification of femoral popliteal lesions
TASC classification of aorto-iliacal lesions
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Leistenregion
Fazit: Nicht geeignet für interventionelle Maßnahmen!
Domäne der offenen GefäßrekonstruktionBsp.: Thrombendarteriektomie
gute Offenheitsrate
Hybrid-OPKombination offener Verfahren mit endovaskulären Eingriffen
Mehretagenbeteiligung
Bsp.: Thrombendarteriektomie der Femoralisgabel und
interventionelle Verbesserung des Ein- und Ausstroms (PTA, Stent)
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pAVK IV links60a / männlich
\\
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pAVK IV links60a / männlich
Stenose der A.femoralis communis
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pAVK IV links60a / männlich Hybrid-OP
![Page 28: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/28.jpg)
pAVK IV links60a / männlich
ThrombendarteriektomiePatchplastik
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pAVK IV links60a / männlich
Intraoperative transluminale Angioplastie der AFS
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Femoropopliteale Erkrankung
TASC A
![Page 31: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/31.jpg)
TASC Femoropopliteal
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) classification of femoral popliteallesions. CFA, common femoral arterySFA, superficial femoral artery
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12-month primary patency rates of contemporary endovascular devicetherapie for femoro-popliteal occlusive disease in 6.024 patients: Beyond balloon angioplastyMarmagkiolis, K. et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2014; 84: 555–564
Durchschnitt:9,7 bis 15,1 cm
Alle Verfahren
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Alle Verfahren - femoropopliteal
Primary patency
70%12 Monate
Marmagkiolis, K. et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2014; 84: 555–564
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Bypassoperation – Vene
primäre Offenheit nach 5 Jahren
•Archie (N=157) P1 83%
•Stierli (N=64) P1 83%
•Schweiger (N=772) (P1/P3)/II 85%
•Schweiger (N=76) (P1/P3)/IV 56%
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Systematisches Review
824 Artikel gesichtet – 25 eingeschlossen; N=3.804(6 RCT mit N= 904)
VSM ist PTFE überlegenin jedem Intervall
PP60 69% vs. 49%
Nur RCT (Level 1)PP60 74% vs. 39%PP24 80% vs. 69%
Klinkert P et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:357-362
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J Vasc Surg 2013;57:242-253
![Page 37: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/37.jpg)
2013 Society for Vasc, Surg.
![Page 38: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/38.jpg)
High-level evidence demonstrating the superiority
of one method over the other is lacking.
An endovascular first approach may be advisable
in patients with significant comorbidity, whereas
for fit patients with a longer-term perspective a
bypass procedure may be offered as a first-line interventional treatment.
![Page 39: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/39.jpg)
ORIGINAL ARTICLEScandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013
Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal Bypass Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty And Stenting For Treatment Of Occlusive Superficial Femoral Artery DiseaseH. Linnakoski1, I. Uurto1,2, V. Suominen1,2, D. Vakhitov1,2, J. Salenius1,2
1 Tampere University Medical School, Tampere, Finland
2 Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Tampere University Hospital, Tampere, Finland
131 Patienten mit SFA Läsionen
69 Prozeduren operativ74 Prozeduren endovaskulär
96% PTFE / 4% Vene100% Stents (91%-Nitinol)
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ORIGINAL ARTICLEScandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013
Primäre Patency Sekundäre Patency
Endovaskulär
Chirurgisch
Endovaskulär
Chirurgisch
Trend, keine Signifikanz
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ORIGINAL ARTICLEScandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013
Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal Bypass Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty And Stenting For Treatment Of Occlusive Superficial Femoral Artery DiseaseH. Linnakoski1, I. Uurto1,2, V. Suominen1,2, D. Vakhitov1,2, J. Salenius1,2
1 Tampere University Medical School, Tampere, Finland
2 Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Tampere University Hospital, Tampere, Finland
![Page 42: Was geht nicht ohne Skalpell - ortenau-klinikum.de · ORIGINAL ARTICLE Scandinavian Journal of Surgery 102: 227–233, 2013 Comparison Of Above-The-Knee Prosthetic Femoro-Popliteal](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050718/5e166b6eede3d83ce20175fd/html5/thumbnails/42.jpg)
Postoperative / Postinterventionelle
Medikation
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Postoperative / Postinterventionelle
Medikation
Duale Funktionshemmung
6% 66%
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Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With Atrial FibrillationArch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441
Hazard ratios (HRs) for the risk of nonfatal (n = 12 191) and fatal (n = 1381) bleeding associated with the use of warfarin, aspirin, clopidogrel, and combinations of these drugs. CI indicates confidence interval
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Schlechtere Voraussetzungen für die Operation nach vorausgegangener endovaskulärer Therapie ??!!
J Vasc Surg 2008;47:562
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Keine schlechteren Voraussetzungen für die Operation nach vorausgegangener endovaskulärer Therapie !??
J Vasc Surg 2008;47:562
N: 276- Endovaskuläre Therapie der A. femoralis superficialis- Angiographie vor und nach Frühverschluß (< 200 Tage)
- Early failure, N: 24 / 21 (angiographiert)
- 6 von 21 zeigten einen veränderten Anschluß
ca. 30% mit verschlechterten Bedingungen für eine operative Therapie
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TASC C
pAVK 4 links72a , männlichguter AZ
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TASC D
Femoro-cruraler Venenbypassauf die A. fibularis
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Thrombendarteriektomie der
A. iliaca externa, A. femoralis communis und
superficialis, Dacron-Patchplastik
TASC C
Femoro-cruraler Venenbypassauf die A. fibularis
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Femoro-poplitealer Gefäßabschnitt
A. femoralis superficialis
Endovaskulär
PTA, Drug eluting balloon, Drug eluting stent etc.
reduzierte Evidenzlage, Rezidivstenosen bis zu 20 – 30% im ersten Jahr
offene Gefäßchirurgie
Goldstandart: Venenbypässe (supra- und infragenual)
Probleme: Fehlende Venen (20-40%)
heparinbeschichtete Prothesen
erhöhte Morbidität
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Femoro-poplitealer Gefäßabschnitt
Fazit:
Tendenz zur endovaskulären Methode ohne eindeutige Evidenz
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TASC infragenual
The TASC Steering Committee* et al.J Endovasc Ther 2015
Infrapopliteale Region
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Infrapopliteale Region
Therapieindikation nur bei kritischer Ischämie
Problem: Fehlen randomisierter Studien
BASIL-Studie: Kein Nachweis einer Überlegenheit der
operativen oder der endovaskulären Verfahren
Empfehlung: Lebenserwartung > 2 Jahre Bypasschirurgie
< 2 Jahre Endovaskulär(Einschränkung aus 2000)
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Infrapopliteale Region
Fazit:
Endovaskuläre Therapie in vielen Fällen bevorzugt
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Zusammenfassung
Die Beste Therapie für langstreckige Läsionen der Extremitätenarterien bleibt die Bypasschirurgie !
Zukunft der Gefäßchirurgie: Kombination des „Skalpells“ mit endovaskulären Techniken
HYBRID - OP