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„Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich relevante
Aspekte bei kardialen Devices
hausärztliche Fortbildung Hamburg (HFH)|18.08.2020
Tobias Tönnis
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Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
2
Geschichte der kardialen Device-Therapie
Erster implantierbarer Herzschrittmacher
1958 (Åke Senning), Pat. Arne Larsson
Erster implantierbarer Defibrillator 1980
(Mower und Mirowski)
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1. Herzschrittmacher
2. Implantierbare Defibrillatoren-ICD
3. Kardiale
Resynchronisationstherapie
4. Ereignisrekorder
5. Kardiale Kontraktionsmodulation -
CCM
6. Kabellose Schrittmacher
7. Kabellose CRT-Systeme
8. Subcutane ICD (S-ICD)
9. Defi Weste
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Nicht alle Implantationen verlaufen erfolgreich !!
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Komplikationen bei HSM/ICD
periprozedural:
• Hämatom (0.84–1.1 %)
• Sondendislokation (0.73–1.2 %)
• Pneumothorax (0.42–0.51 %)
• Perikardtamponade (0.07–0.1 %)
• Arrhythmie (VT/Asystolie) (0.3 %)
• Cerebrale Ischämie (0.05–0.1 %)
postprozedural:
• Thrombose (0.2-2.9 %; bis 49 Mon)
• Infektion (0.2-3.7 %; bis 49 Mon)
• Sondendysfunktion (3,8 %/Jahr)Persson R, J Interv Card Electrophysiol. 2014 Jun 20
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Achillesferse der Schrittmacher- und ICD-Therapie
Sonden-assoziierte Komplikationen:
11% nach 5 Jahren1,2
• Sondenbruch
• Isolationsdefekte
• Venenthrombose/Gefäßverschlüsse
• Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Infektionen
1 Udo et al. FOLLOWPACE. Heart Rhythm 2012;9:728–735. 2 Historical Control for Micra Study (6 pacemaker studies).
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7
Erste Konzepte für sondenlose Systeme
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Kabelloser Schrittmacher heute - Medtronic Micra
Größe: Volume: 0.8 ccLänge: 25.9 mmBreite: 20 Fr
Ca. 12 Jahre Batterielaufzeit1
VVIR-Modus komplett
programmierbar
MRI SureScan™, 1.5 T oder
3 T full body MRI scans
1 Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Eng J Med. Published online Nov 9, 2015.
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Implantation eines kabellosen Schrittmachers
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Komplikationsrate im Vergleich zu herkömmlichen Systemen
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Schwerwiegende KomplikationenVergleich micra versus konventionelle Schrittmacher1
6-Month Kaplan-Meier EstimatesMicra (n=725)
HistoricalControl (n=2667)
Relative Risk Reduction
Total Major Complications 4.0% 7.4% 51%
Death 0.1% 0% NS
Hospitalization 2.3% 3.9% 54%
Prolonged Hospitalization 2.6% 2.4% NS
System Revision 0.4% 3.5% 87%
Loss of Device Function 0.1% 0% NS
Not mutually exclusive as a single event may meet more than one major complication criteria.NS = Not significant
1 Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Eng J Med. Published online November 9, 2015.
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4,0%
7,4% 7,5%
12,4%
0%
5%
10%
15%
20%
Micra Historical Control Danish Registry FOLLOWPACENetherlands
Study
Complication Rate
6 Medtronic Pacemaker Studies
(2000-2012)
Single Chamber Only (2014)
Dual + Single Chamber (2012)
Please note: major complications and all complications definition vary between the above cohorts.
1 Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Eng J Med. Published online November 9, 2015.2 Kirkfeldt RE.,et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014;35:1186–1194.
3 Udo et al. FOLLOWPACE. Heart Rhythm 2012;9:728–735.
Komplikationsrate im Vergleich zu herkömmlichen Systemen
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Erwartete Batterielaufzeit im Vergleich
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Micra Longevity Projected from 300 patient 6-month data, all others from Product Performance Data as of Sept 16, 2015
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Möglichkeiten:
• Micra kann ausgeschaltet und ein weiteres Aggregat implantiert werden:
• Micra nimmt <1% des Volumen eines normalen rechten Ventrikel ein1
• Micra kann ausgeschaltet und ein herkömmliches System/Upgrade implantiert
werden
• Das Design ermöglicht ein “Wiedereinfangen” des Devices mit einem Lasso-
Katheter und damit eine Explantation, zumindest kurz nach Implantation2
1 Omdahl, P., et al. Right Ventricular Anatomy Can Accommodate Multiple Micra Transcatheter Pacemakers. PACE. 2016;00:1-5).
2 Medtronic Micra MC1VR01 Clinician Manual, November 2014.
Proximal Retrieval Feature
Device-Entfernung/-Wechsel?
Chen et al. Europace 2016
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Schrittmacherindikationen
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Kabellose Schrittmacher bei AV-Blockierungen?
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VDD
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Micra AV Funktion
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Nachteile der kabellosen Schrittmacher
• Aggregatentfernung vermutlich nicht möglich
• AV-sequentielle Stimulation nur bis ca. 100/min
• Venöser Zugang über 23F Schleuse
• Hoher Preis
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Vorteile der kabellosen Schrittmacher
• Keine Sondenkomplikationen
• Keine Taschen- oder Sondeninfektionen
• Keine Thrombosen,
• Kein Pneumothorax-Risiko
• Keine Narbe, keine mechanischen Einschränkungen
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Kabellose Schrittmacher in der hausärztlichen Praxis
• Schrittmacher auch ohne subclavikuläre Narbe!
• Keine unipolare Stimulation möglich, im EKG weniger gut zu
sehen
• Abfragen und Laufzeiten wie bei klassischen Schrittmachern
• Ergometrie: Umspringen von AV-sequentieller Stimulation auf
VVI-Stimulation unter höheren Frequenzen
• System ist MR-kompatibel (muss vorher umprogrammiert
werden)
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Subcutaner ICD • Keine transvenöse Sonden!
• Aggregat links am Rand des M. latissimus dorsi, hintere Axillarlinie
• Keine SM-Funktion
• Nur Schocktherapie bei VT/VF
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Vorteile S-ICD Vorteile Transvenöser ICD• braucht keine transvenösen Zugang • Schrittmacherfunktion
• Implantation ohne Rö-Durchleuchtung
• ATP zur VT-Therapie
• mittelfristig geringeres Risiko für Sondendysfunktion
• längere Batteriehaltbarkeit
• geringeres periprozedurales Risiko (Pneumothorax, Perikardtamponade)
• kürzere Ladezeit, schnellere Therapieabgabe
• vergleichsweise einfacherSystementfernung
• CRT-Aufrüstung möglich
• keine Endokarditis bei Systeminfektion
• bessere Daten zum longterm followup
Subcutaner ICD
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Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
22
N Engl J Med August 6, 2020; 383:526-536
• 849 patients
426 in the subcutaneous ICD
423 in the transvenous ICD• follow-up of 49.1 months
Primary endpoint: composite of device-related complicationsand inappropriate shocks
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• nach Systeminfektion eines ICD
• Kein venöser Zugang zum RV (Thrombose, TK-
Klappenersatz)
• Jüngere Patienten (z.B. Brugada-Syndrom)
• Vorausgehende Sondendefekte bei transvenösen
Systemen
S-ICD – besondere Indikationen
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Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Sondenlose endokardiale LV-Stimulation (WISE-CRT)
![Page 25: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/25.jpg)
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TYRX™ Absorbable Antibacterial Envelope
• Sichert Aggregat und Sondenlage in
der Tasche
• Antimikrobielle Wirkung durch
Minozyklin & Rifampicin
• Netzartiges Gewebe, das sich in ca. 9
Wochen auflöst
• Keine Änderung der OP-Technik
• Kein zusätzlicher Fremdkörper
1,2%
0,7%
Tarakji K et al. N Engl J Med 2019
40% reduction of major CIED-infections
61% reduction of pocket infections
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![Page 26: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/26.jpg)
Implantierbare Ereignisrekorder
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
26
• Implantierbares Aggregat zur
Langzeit-EKG-Aufzeichnung
• Batteriedauer ca 3,5 Jahre
• Kleinste Aggregate “injizierbar“
Indikation:
➜ Unklare Synkope
![Page 27: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/27.jpg)
Indikationen für Ereignisrekorder bei Synkopen
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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![Page 28: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/28.jpg)
Implantierbare Ereignisrekorder
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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• Implantierbares Aggregat zur
Langzeit-EKG-Aufzeichnung
• Batteriedauer ca 3,5 Jahre
• Kleinste Aggregate “injizierbar“
Indikation:
➜ Unklare Synkope
➜ Nach kryptogenem
Schlaganfall zur Detektion von
sub-klinischem
Vorhofflimmern
➜ Ev. bei Palpitationen (besser
Ereigniskarten/Apple-Watch)
![Page 29: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/29.jpg)
Detektion von Vorhofflimmern nach kryptogenem Insult
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
29
Sanna et al. N Engl J Med 2014; 370:2478-2486
• 8,8x mehr VHF
erkannt nach
36 Monaten:
30 % in der ILR-
Gruppe vs.
3,0 % in der
Kontrollgruppe
• Noch keine Studie
mit Mortalität
oder Re-Insult als
Endpunkt!
![Page 30: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/30.jpg)
• Stationär abrechenbar (OPS), grundsätzlich aber keine Rechtfertigung
für stationären Aufenthalt
• Keine ambulante Abrechnungsziffer für GKV-Patienten existent (nur
GOÄ)
• Ambulante Implantation nur nach Einzelfallentscheid der Kasse des
Patienten
• Ambulante Explantation abrechenbar, aber nicht für Krankenhäuser
• Eine gesonderte Abrechnungsziffer für die Kontrolle, Programmierung
oder das Auslesen des gespeicherten EKGs besteht nicht.
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Implantierbare Ereignisrekorder - Abrechnung
„Dramatische Versorgungslücke bei Patienten
mit Herzrhythmusstörungen und Synkope“
Pressetext DGK 07/2019
![Page 31: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/31.jpg)
His Bundle Pacing
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![Page 32: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/32.jpg)
Erregungsausbreitung durch ventrikuläre Stimulation
![Page 33: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/33.jpg)
Primarily driven by increasein LVESVI
Primarily driven by urgentCare visits for HF
BLOCK-HF (Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction)
Freedom from a primary-outcome event Freedom from the clinical components of the primary outcome
Curtis et al., NEJM 2013;368:1585-93
Indication for Pacing because of AV-Block, NYHA class I-III, EF ≤ 50%
![Page 34: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/34.jpg)
His-bundle pacing
Stimulationsverfahren, das am ehesten der Physiologie entspricht
![Page 35: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/35.jpg)
His Bundle Pacing
35
![Page 36: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/36.jpg)
Intraoperative EKGs/EGMs
VA His
Stimulation über His-SondeSignale im PSA
![Page 37: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/37.jpg)
His Bundle Pacing und Ejektionsfraktion (Metaanalyse)
37
Zanon F, et al. Europace 2018
![Page 38: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/38.jpg)
His Bundle Pacing vs RV-Pacing in konsekutiven Patienten mit Herzschrittmacher-Indikation
Vijayaraman, P. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(8):927–47.
![Page 39: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/39.jpg)
Indikationen für His Bundle Pacing
• Patienten mit AV-Blockierungen
• AV-Blockierungen und red. LV-Funktion (IIa)
• AV-Blockierungen und erhaltener LV-Funktion (IIb)
• Alle anderen mit Schrittmacherindikation?
• Bisher nicht!
• Patienten mit CRT-Indikation?
• red. LV-Funktion und hoher RV Stimulationsanteil
![Page 40: „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ - Hausärztlich](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042623/62648d6de9d41935815751d0/html5/thumbnails/40.jpg)
His Bundle Pacing in der hausärztlichen Praxis
• Schrittmacher-Stimulus vor dem QRS-
Komplex kein Zeichen für eine SM-
Dysfunktion
• Laufzeit von Schrittmachern mit His
Bundle Pacing in der Regel kürzer, da
Reizschwellen höher
Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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CCM-Aggregat
CCM SondenVorhofsonde
ICD RV-Sonde
CCM – OPTIMIZER-System
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Tobias Tönnis „Was heute alles so im Brustkorb sitzt“ –Hausärztlich relevante Aspekte bei kardialen Devices
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Für welche Patienten?
• LV-EF 25-45%
• NYHA III
• Sinusrhythmus
• Optimale medikamentöse
Herzinsuffizienztherapie
• Keine Indikation zur kardialen
Resynchronistionstherapie
CCM – Therapie
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CCM – TherapieRelevante Aspekte in der hausärztlichen Praxis:
• EKG während Stimulation! (ca. 7 Std./Tag)
• Deaktivierung durch Magneten, Reaktivierung nur durch Programmiergerät
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EKG:
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mögliche Indikationen
• nach Systeminfektion eines ICD
• Myokarditis
• Patienten ohne ICD auf der Warteliste für eine
Herztransplantation
• Kardiale Sarkoidose mit Therapieoption
• Medikamentös induziertes Long-QT mit VT
• Tachymyopathie, hochgradiger ventrikulärer
Extrasystolie mit Ablationsziel
• frgl. in der Postinfarktphase mit reduzierter EF
• In der Optimierungsphase der Herzinsuffizienz-
medikation bei hochgradig reduzierter EF
Defi-Weste
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• Das Spektrum der implantierbaren Devices hat sich in den
letzten 10 Jahren über SM und ICD hinaus deutlich
erweitert
• Diese modernen Systeme haben alle als Ziel die Therapie
effektiver zu machen und die Komplikationsrate zu senken
• Diese zum Teil komplexen Systeme sind in der
hausärztlichen Praxis nicht immer als solche erkennbar
• Eine gute Kommunikation zwischen implantierendem
Zentrum und betreuendem niedergelassenen Arzt bleibt
unabdingbar
Take Home Message
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Dr. Tobias Tönnis
Klinik für Kardiologie
Universitäres Herzzentrum Hamburg
[email protected] | www.uke.de
Vielen Dank!
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