WAD 21.03.13
WEITERBILDUNGSAKADEMIE DRESDEN
Methodische Anwendung der Physiotherapie
Physiotherapeutischer Befund
Datum: Name des Therapeuten: Allgemeiner Befund Name der/s Patientin/en: Alter: Beruf: erlernter Beruf: am längsten ausgeführter B.: letzte Tätigkeit: Rente: Diagnose: Ärztliche operative Versorgung: OP – Datum: Belastbarkeit: Kontraindikationen/Richtlinien: - absolut: - relativ: Nebendiagnosen: Medikamente: Hilfsmittel: Verordnete Therapien: Anamnese zum Krankheitsverlauf: Hauptproblem-/Schmerzanamnese: Lokalisation: Charakter: Intensität (Maximum und momentan): Sonstiges: Reaktionstyp: Körpergewicht: kg Größe: m Sonstiges: Hilfe im Haushalt: Wohnsituation/Etage: Hobby´s:
WAD 21.03.13
Spezieller Befund Sicht- und Tastbefund Haut und Hautanhangsgebilde: Beurteilungskriterium: Inspektion: Palpation: Farbe | | Trophik | | Turgor | | Narben | | Temperatur | | Hämatome/Ödeme | | Gefäßveränderungen | | Sonstiges | |
WAD 21.03.13
Bindegewebe: Quellungen: Einziehungen: Legende: klinisch: Plus umrandet � klinisch stumm: Minus umrandet � Puls: Blutdruck: Sicht- und Tastbefund
Muskulatur: Relief: Inspektion: Atrophien/Hypotrophie: Hypertrophien:
Muskel Inspektion Palpation Kraft Dehnfähig- keit
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
M. re: li:
re: li:
re: li:
re: li:
Legende: + Tonus leicht erhöht - Tonus leicht herab gesetzt ++ Tonus erhöht -- Tonus herab gesetzt +++ Tonus stark erhöht --- Tonus stark herab gesetzt
WAD 21.03.13
Statik und Motorik: Haltung (Schlüsselpunkte):(bitte einzeichnen)
ventral
und Motorik:
(Schlüsselpunkte):
lateral
dorsal
WAD 21.03.13
Inneres Organsystem: Atemwegssystem
Beschwerden Ruhe: Belastung:
Dyspnoe
VAS
Fremdeinschätzung
Husten (+Auslöser)
Auswurf
Angst/Panik
Sonstiges
Atemmuster:
Bevorzugte Körperstellung
Atemweg (N/N)
Atemfrequenz (9-15)
Atemrhythmus (3:3:2)
Atembewegung (transv./abd.)
Thoraxumfangsmaße:
Rumpfabschnitte
Ruheatmung (0,5-1cm: Norm)
Maximale Atmung (5-12 Norm)
EA AA Diff. EA AA Diff.
Kosto-sternale Atembewegung
Kostale Atembewegung
Kosto-abdominale Atembewegung
Abdominale Atembewegung
Zusatztests: (Vitalkapazität, Peak flow, schnüffelnde EA, tonende AA...): Auswertung/Bemerkungen:
WAD 21.03.13
Inneres Organsystem Belastungstest
Belastungsart Dyspnoe Frequenz/ Intensität
AF HF RR subjektiv
Gehentest: (max. 6min) Tempo: Schritte/min
nach:
vorher:
nachher:
Erholungszeit:
Treppen-steigen Tempo: Stufen/sec
nach:
vorher:
nachher:
Erholungszeit:
Auswertung: Herz-Kreislaufsystem Beschwerden: subjektive Entspannungsfähigkeit: Puls:
Ruhe Belastung Erholungszeit
Frequenz
Rhythmus
Füllung
Blutdruck:
Ruhe Belastung Erholungszeit
WAD 21.03.13
Bewegungssystem und Nervensystem Neurologie - Zusatz Oberflächensensibilität: (Abbildung: http://www.neurobiography.info/images/teaching/dermatomes_2.gif, letzter Zugriff: 26.10.12)
1. Berührungsempfinden (spitz-stumpf): 2. Schmerzempfinden (Charakter, Intensität, Lokalisation, Provokation/ Linderung): 3. Thermisches Empfinden (warm/ kalt): 4. Reizerscheinungen/ Missempfindungen: Tiefensensibilität , Bewegungs-, Lage- und Kraftempfinden): 1. Mirroring (obere Extr./ untere Extr.): 2. Bewegungsempfinden (besonders kleine Gelenke testen): 3. Kraftempfinden (re/ li):
WAD 21.03.13
Koordination
Finger – Nase – Versuch Finger – Finger – Versuch Fingerfolge – Versuch Diadochokinese Schriftproben Rebound – Phänomen
Knie – Hacke - Versuch verlängerter Knie – Hacke - Versuch
Romberg – Stehversuch
Tandem – Romberg Unterberger Tretversuch Einbeinstand rechts/ links (sec)
Zehen-, Fersenstand spezifische Ataxiezeichen
Gleichgewichts- und Balancereaktion (Sitz und Stand): (Gewichtsverlagerung/ Belastungsübernahme rechts/ links möglich?; TUG in sec) Gleichgewichtsreaktionen im Gehen: vorwärts/ rückwärts/ seitwärts, Seiltänzerschritt, hüpfen, Blindgang) Sonstige neurologische Symptome
kognitive Fähigkeiten: psych. Besonderheiten: vegetative Störungen:
Kommunikationsverhalten/ Sprache: Ausfallerscheinungen der Motorik
1.Willkürmotorik:
- Lähmungstyp ( zentral/peripher)
WAD 21.03.13
- Verteilungsmuster (Mono-,Para-,Tetra,Hemiparesen,Polyneuropathie,Radikulärs.,Plexusparese) - Kennzeichen: - Reflexe: (Bicepssehnen-, Achillessehnen-, Patellareflex; Babinski; Klonus) 2. Unwillkürliche Motorik:(Hyperkinesen, Dystonie, Ballismus, Tremor, Dyskinesien, TIC) Symptome/Tonusstörungen der Muskulatur (Widerstände beim passiven Bewegen/ Rigor/ Spastik/ Endgefühl, Ashworth-Skala, bindegewebige Veränderungen) Bewegungsanalyse (Welche Einschränkungen liegen vor? – nach Wichtigkeit ordnen, Welche Aktivitäten sind eingeschränkt?, Wie hilft sich der Patient selbst?) ADL: (Selbständigkeit beurteilen: RL/ SL/ BL, Gesäß ausheben, aufsetzen – hinlegen, Sitz – Stand, Bett – Rollstuhl/ Stuhl, Stand – Boden; Essen, Körperpflege, an- und ausziehen, sonstiges)
WAD 21.03.13
Unspezifische Funktionsuntersuchung: (Schürzengriff, Nackengriff, Ausgewählte Test´s: Ergebnisse: Spezifische Funktionsuntersuchung: Gelenkbeweglickeit nach Neutral-Null-Methode für die untere Extremität: passiv � assistiv � aktiv �
Gelenk Bewegung re EG li EG AGST/Besonderheiten
HG EXT / FLEX
ABD / ADD
AR / IR
KG EXT / FLEX
AR / IR
OSG PF/DE
USG PRON / SUP
EVER / INV
Großzehe IP
PF /DE
MTP PF /DE
Zehen MTP
PF /DE
PIP PF /DE
DIP PF /DE
Gelenkbeweglichkeit nach Neutral-Null-Methode für die obere Extremität: passiv � assistiv � aktiv �
Gelenk Bewegung AGST EG re li EG
SG EXT / FLEX
ABD / ADD
AR / IR
HORABD / ADD
EB EXT / FLEX
UA PRON / SUP
Hand VFLEX/DE
UABD / RABD
Daumen CM EXT / FLEX
ABD/ADD
OPPOSITION
MCP EXT/FLEX
IP EXT/FLEX
Finger MCP EXT / FLEX
PIP EXT / FELX
DIP EXT / FLEX
WAD 21.03.13
Gelenkbeweglichkeit nach Neutral-Null-Methode für die Wirbelsäule:
Norm Werte des Pat. verbale Beurteilung
Zeichen nach Schober (LWS)
Zeichen nach Ott (BWS)
verbale Einschätzung der Beweglichkeit: Red Flags: - Rotation bds. in BWS schmerzhaft - Stromgefühl in Armen oder Beinen bei HWS Flexion
Bewegung Ausmaß/ Qualität Schmerz/ Schwäche
HWS Flex
Ext
SN re
SN li
Rot re
Rot li
BWS/LWS Flex
Ext
SN re
SN li
Rot re
Rot li
Schultergürtel Protraktion
Retraktion
Elevation
Depression
WAD 21.03.13
Zusatz Orthopädie: Test: Auswertung/ Begründung: Patellatest`s: - Tanzende Patella: - Patellaposition: - Patellaverschieblichkeit: - Zohlen Zeichen: - Kompressionstest ( DD ): - Apprehensiontest nach Fairbank: - Krepitation: KG-Test´s: - Bändertest´s: - Durchhangtest: - Quadricepskontraktionstest: - Hintere Schublade: - Vordere Schublade: - Stabiler Lachmanntest: - Medialer Seitenbandtest: - Lateraler Seitenbandtest: - Meniskustest: - Payr Zeichen: - Payr Test: - Steinmann I: - Steinmann II: - Böhler-Krömer-Test: - Apley-Grinding-Test: - Provokation/ Linderung: - Sonstiges: Schultertest´s: - Sabilitätstest`s: - Vordere Schublade: - Hintere Schublade: - Anteriore Apprehensiontest: - Posteriore Apprehensiontest: - Sulcus Zeichen: - Isometrische Widerstandstest`s: - M. supraspinatus: - M. infraspinatus/ M. teres minor: - M. teres major/ M. lat. dorsi: -
WAD 21.03.13
- Impingement-Test´s: - nach Neer: - nach Hawkins und Kennedy: Test: Auswertung/ Begründung:
- M. supraspinatus-Test nach Jobe: - Palm up Test: - Lift off Test: - Scapula – beweglichkeit: - ACG – beweglichkeit: - SCG – beweglichkeit: - Sonstiges: ISG – Test`s: - Federungstest: - Spine –Test: - Vorlaufphänomen: - Hebetest: - Kompressionstest: - Iliosakral – Dehntest: - Sonstiges: WS – Test`s: - Federtest: - Bändertest`s: - Lig. Sacrospinale: - Lig. Sacrotuberale: - Lig. Iliolumbale: - Sonstiges: - Bandscheibenbefundung: - Schmerzdermatom: - Sensibles Dermatom: - Reflexaktivität: - Kennmuskulatur: - Lasegue: - Sonstiges:
WAD 21.03.13
Längen- und Umfangmessungen obere Extremität:
Datum Datum Längenmessungen / Bezugspunkte
obere Extremität re li re li
Gesamte Armlänge Armlänge OA-Länge UA-Länge Ellenlänge Handlänge Umfangsmessungen / Bezugspunkte obere Extremität
re li re li
OA Höhe Achselfalte OA cm oberhalb Epicond. Lat. EB Umfang UA cm unterhalb Epicond. Lat. UA oberhalb Proc.styl.uln.+rad. Handgelenksumfang Mittelhandumfang Fingerumfang Längen- und Umfangmessungen untere Extremität: Längenmessungen / Bezugspunkte
untere Extremität re li re li
Physiologische Beinlänge Anatomische Beinlänge Physiologische OS-Länge Anatomische OS-Länge US-Länge Fußlänge Umfangsmessungen / Bezugspunkte
untere Extremität re li re li
1. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt
2. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt 3. OS cm oberhalb lateraler KG - spalt
Patellamitte KG - Umfang 1. US cm unterhalb lateraler KG - spalt
2. US cm unterhalb lateraler KG - spalt
Fesselumfang Malleolenumfang Fersenumfang Ristumfang Ballenumfang
WAD 21.03.13
Bewegungsanalyse:
-Ganganalyse:
- Allgemeine Beurteilungskriterien: - Gangart: - Schritttempo: - Spurbreite: - Schrittlänge: - Sound: - Rhythmus: - Vertikale KSPV: - Laterale KSPV: - Vertikale Beckenbewegung: - Beckenrotation: - Rumpfrotation: - Axiale Beinrotation: - Armpendel: - - Beurteilung der Standbeinphase:
- Beurteilung der Schwungbeinphase: - Gangbesonderheiten: -ADL: