Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Welches Blutdruckziel gilt für
welchen Patienten?
Dr. R. Brenner, OAmbF Kardiologie
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
2
Standardisiertes BD-Ziel
Individuelles BD-Ziel
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Wechselnde Therapieziele in den letzten Jahr(zehnten)
29.10.2019 Referent / Bereich
3
Supiano, Circulation. 2019;140:976–978
ESC ESC ESC
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
4
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Fallvignette Frau I.D., 87y
Arterielle Hypertonie seit > 40 Jahren
DM, CKD (eGFR um 35-40ml/min)
«schwierige Einstellung»: reagiert heftig auf alle Medikamente, bislang BD-Behandlung nur in Bern möglich
Wiederholte Hyponatriämien unter Torem + 25mg Aldactone
Sehr schwankende BD-Werte, hypertensive Entgleisungen meist bei Aufregung (Reisen nach Mallorca)
Aktuell: Votum 40, Zanidip 10, Aldactone 12.5mg
Praxis-SBD zwischen 140-160mmHg, Praxis-DBP 75-80mmHg
29.10.2019 Referent / Bereich
5
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
7
BD Ziel?
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Fallvignette 2, Herr K.C., 50y
«gestresster» Banker
Hypertonie seit 20 Jahren
Macht viel Sport
Schlank, keine cvRF
Aktuell: Candesartan 32mg
Praxis-BD 150/100mmHg
29.10.2019 Referent / Bereich
8
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
9
BD Ziel?
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
10
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Rückblick
ESC/ESH 2007 und JNC-7
<140/90mmHg, bei «unkomplizierter» HT <130/80mmHg (DM, cv Erkrk, CKD)
Ältere: <140/90mmHg
ESC/ESH 2013
Generell: <140/90mmHg,
Diabetiker: <140/85mmHg
Ältere (>65y): 140-150mmHg, <140mmHg wenn fit
29.10.2019 Referent / Bereich
11
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Gründe für Lockerung des Therapieziels 2013
29.10.2019 Referent / Bereich
12
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
OSLO study HDPF Australian mildhypertension
MRC mildhypertension
FEVER
Unkomplizierte HT (tiefes bis mittleres Risiko)
erreichter SBDKontrollgruppe
erreichter SBDInterventionsgruppe
Zanchetti, J Hypertens 2009
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
13
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
EW CW SHEP STOP MRC S. Eur S. Ch SCOPE HYVET JATOS
HT bei Alten
erreichter SBDKontrollgruppe
erreichter SBDInterventionsgruppe
Zanchetti, J Hypertens 2009
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
14
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
HOT SHEP UK HOPE S. Eur ABCDHT
ABCDNT
IDNTIR
IDNTAM
REN PROG ADV
HT Patienten mit Diabetes
erreichter SBDKontrollgruppe
erreichter SBDInterventionsgruppe
Zanchetti, J Hypertens 2009
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
15
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
PATSPROG ACC PROF PREVHOPE EU ACTCAM AMCAM ENPEA TR
HT Patienten mit CVD
erreichter SBDKontrollgruppe
erreichter SBDInterventionsgruppe
Zanchetti, J Hypertens 2009
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
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Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
ESC/ESH 2018 - Neuigkeiten
2 Stufen: 1. <140/90mmHg systolisch
2. 120-129/80mmHg bei Patienten <65y, wenn toleriert
130-139/80mmHg bei Patienten >65y
Diastolisch <80mmHg
Range (Untergrenze) angegeben
29.10.2019 Referent / Bereich
17
IA
IA
IA IIA
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
ESC/ESH 2018 GL
29.10.2019 Referent / Bereich
18
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
«Wenn toleriert», heisst
Berücksichtige
Patientenmotivation (-verständnis) und damit Compliance
Gesamtkontext, zB frailty, andere RF/Begleiterkrankungen
Unerwünschte Wirkungen
regelmässige Nachkontrollen!
29.10.2019 Referent / Bereich
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Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
ACC/AHA 2017 GL
…machen ersichtlich, dass bei Hypertonikern mit
tiefem Risiko wenig Evidenz für <130/80mmHg
vorliegt (IIb)
29.10.2019 Referent / Bereich
21
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
22
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
25
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Epidemiologische Daten
29.10.2019 Referent / Bereich
26
PSC, Lancet 2002; 360: 1903–13
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
27
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Evidenz: SPRINT
Design: randomisiert, kontrolliert, open-
label
Patienten mit.. >50y, SBD 130-180mmHg, hohes cvRisiko (>=1
von: klinische oder subklinische cv Erkrankung
ausser stroke; CKD (eGFR 20-60); 10y cvR >15%;
Alter >75y)
Ausgeschlossen: Patienten mit DM oder stroke
N=9461
Intervention: Intensive BD-Senkung (<120mmHg) vs Standard
(<140mmHg)
Automatische, unbeaufsichtigte BD-Messung
29.10.2019 Referent / Bereich
28
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
Zusammengesetzt aus MI, andere ACS, stroke, HF
oder cv Tod
Vorzeitig gestoppt nach einem medianen
FU von 3.4y
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Tiefere BD-Werte sind besser…
Netzwerk-Metaanalyse von 42 randomisierte Studien, 144’220 Patienten
Assoziation des erreichten mittleren SBD mit outcome
29.10.2019 Referent / Bereich
29
Bundy, JAMA Cardiol 2017
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Vor allem Hochrisikopatienten profitieren von einer aggressiveren BD-
Senkung
29.10.2019 Referent / Bereich
30
Thomopoulos # 7, Journal of Hypertension 2016,
34:613–622
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Auch low-risk Patienten könnten von <130 profitieren
29.10.2019 Referent / Bereich
31
Thomopoulos # 11, Journal of Hypertension
2017, 35:2138–2149
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
32
ABER…
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Messmethode in SPRINT
29.10.2019 Referent / Bereich
33
114
116
118
120
122
124
126
128
130
132
AOBP Office-BD
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Was ist der Preis?
38.3 2.1 2.3 3.1 2.2 4.1 31.1 1.4 1.7 2.3 2.3 2.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SAE (%) SAE Hypotonie SAE Synkope SAEElektrolytstörung
SAE Sturz mitVerletzung
SAE AKIN
Intensive Senkung
Standard
29.10.2019 Referent / Bereich
34
P=0.25
P=0.001 P=0.05 P=0.02
P=0.71
P<0.001
N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
%
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Je ausgeprägter die BD-Senkung, desto häufiger muss die
Therapie abgesetzt werden
44 Studien mit Therapie-Stop aufgrund
UAW
29.10.2019 Referent / Bereich
36
Journal of Hypertension 2016, 34:1451–1463
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Mehr Tabletten schlechtere Compliance
29.10.2019 Referent / Bereich
38
Je höher die Anzahl der Tabletten, desto weniger nimmt der Patient sie ein:
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Metaanalyse von 17 Studien mit > 55’000 Patienten
Gruppiert anhand des erreichten SBD
SUCRA: surface under the cumulative ranking curve
SAE: angioedema, hypotension, syncope, bradycardia/ arrhythmia, or hypo- /hyperkalemia
29.10.2019 Referent / Bereich
39
Bangalore Am J Med 2017
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
40
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Ältere Patienten
29.10.2019 Referent / Bereich
41
ESC/ESH GL Hypertension 2018
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Ältere Patienten (SPRINT SENIOR)
SPRINT hatte 2636 Patienten >75y
mittl. Alter 80y
BD bei Einschluss 142/71mmHg
29.10.2019 Referent / Bereich
42
0
1
2
3
4
5
6
Primärerkardiovaskulärer
Endpunkt
PrimärerkardiovaskuläerEndpunkt + Tod
Primärer renalerEnpunkt
Intensive BD-Senkung (%/y mitEreignis)
Standardtherapie(%/y mit Ereignis)
P=0.001
P<0.001
P=0.42
JAMA. 2016;315(24):2673-2682
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Renaler Endpunkt (%)
Abnahme eGFR >30% auf <60ml/min, Dialyse oder NTx
P<0.001
Subgruppe von Patienten ohne CKD
(n=1458)
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Wichtig bei Älteren
Lassen Sie die älteren Patienten immer aufstehen für
eine Blutdruckmessung
Stehender BD <110mmHg Ausschlusskriterium in
SPRINT
29.10.2019 Referent / Bereich
45
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Wichtig bei Älteren
Regelmässige Kontrollen!
Studienpatienten hatten häufige Kontrollen
Ältere Patienten haben häufiger adverse events (zB Niere!)
29.10.2019 Referent / Bereich
46
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Diabetiker
29.10.2019 Referent / Bereich
47
ESC/ESH Hypertension GL 2018
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
SPRINT-taugliche ACCORD Patienten
1284 Patienten in Standard-Glucose Arm der ACCORD Studie, die die SPRINT Einschlusskriterien erfüllten
Intervention: intensive vs Standard-BD Senkung
29.10.2019 Referent / Bereich
48
Buckley, Diabetes Care 2017
CVD death, nonfatal myocardial
infarction, and nonfatal stroke (primary
outcome of ACCORD-BP)
134mmHg
120mmHg
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Zusätzlicher Benefit bei erreichtem SBD <130mmHg (Stroke)
29.10.2019 Referent / Bereich
49
Thomopoulos # 10, Journal of Hypertension 2017, 35:922–944
Standardisiert für BD-Abnahme von
-10/-5mmHg
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
50
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Agenda
Apéro mit 2 Fällen
Rückblick auf ältere GL
Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?
Evidenz, Pro und Contra?
Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM
Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG
das Problem gelöst?
29.10.2019 Referent / Bereich
51
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Schweizerische Hypertoniegesellschaft 2019
29.10.2019 Referent / Bereich
52
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Kardiovaskuläres Manual 2019 - Generell
29.10.2019 Referent / Bereich
53
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
29.10.2019 Referent / Bereich
54
Standardisiertes BD-Ziel
Individuelles BD-Ziel
2013
2018
Alter / Frailty
Comorbidität
AOBP vs
OBP Patientenwunsch / -
motivation
Compliance
Motivation
des Arztes
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Zusammenfassung
Individuelles BD-Ziel!
Bei jüngeren Patienten (insb. mit hohem Risiko): 120-130/70-80mmHg versuchen. Toleranz erheben
Bei älteren Patienten: <140/80mmHg. Toleranz erheben
Bei jüngeren Diabetikern oder solchen mit Proteinurie: <130/80mmHg. Toleranz erheben
Den Patienten mitentscheiden lassen (Compliance)
Je tiefer das Ziel (je mehr Medikamente), desto häufiger die Nachkontrollen
29.10.2019 Referent / Bereich
55
Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium
Vielen Dank
29.10.2019 Referent / Bereich
56