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Dr. med. Christiane Muth, MPH
Vorlesung Allgemeinmedizin:
„Wenn ich alle Pillen gegessen habe, bin ich satt!“
Multimorbidität und Medikation
Frankfurt am Main, 20.11.2013
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Lernziele:
1. Ko- und Multimorbidität: Begriffsdefinition und Vergleich der dahinterstehenden Konzepte
2. Multimedikation: 1. Darstellung von epidemiologischen und klinischen
Zusammenhängen zw. Multimorbidität & Multimedikation
2. Analyse vermeidbarer negativer Folgen von Multimedikation
3. Formulieren von Lösungsstrategien 3. Ausblick: Neue Ansätze
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Ko- oder Multimorbidität?
Komorbidität: Jede andere zusätzliche
Krankheitsentität, die zu einer existierenden Grunderkrankung (Indexerkrankung) im Verlauf hinzutritt.
Feinstein, 1970
Multimorbidität: Das gleichzeitige Auftreten
von multiplen (zwei oder mehr) chronischen oder akuten Konditionen in einer Person.
van den Akker et al, 1996
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Komorbidität: Multimorbidität: ‘th
Ko- oder Multimorbidität?
BPH
Asthma
P
BPH
Asthma P
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1
2
3
4
5
6
7
8
Herr S, heute 76 J.
Alter in Jahren bei Erstdiagnose
Anz
ahl E
rkra
nkun
gen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1
2
3
4
5
6
7
8
Herr S, hier 54 J. (T1)
Alter in Jahren bei Erstdiagnose
Anz
ahl E
rkra
nkun
gen
A
H
D!
B
T1
T1
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1
2
3
4
5
6
7
8
Herr S, hier 54 J. (T1) und 74 J. (T2)
Alter in Jahren bei Erstdiagnose
Anz
ahl E
rkra
nkun
gen
A
H
D!
B
T1
T1
A
H
D
B
P!
N
K
T2
T2
HI
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Nach Fortin, Stewart et al. Ann Fam Med 2012;10(2):142-151
Multimorbidität – nur eine Alterserscheinung? Pr
äval
enz
in %
Alter in Jahren
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Uijen & van de Lisdonk
Britt et al.
Schellevis et al.
Minas et al.
van den Akker et al.
Mcleod et al.
Kadam et al.
Schramm et al.(1)
Schramm et al.(2)
Fortin et al.
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Herr S*, hier 74 J.
Diagnosen Chron. Herzinsuffizienz
Arterieller Hypertonus KHK Diabetes mell. Typ 2,
Periphere Neuropathie Allerg. Asthma bronchiale Benigne
Prostatahyperplasie Morbus Parkinson
∑ 8 Diagnosen
Therapie Ramipril, Hydrochlorothiazid,
Torasemid, Nebivolol ASS 100, Clopidogrel Glimepirid
Budesonid/Formoterol Tamsulosin
Levodopa/Carbidopa, Pramipexol,
Tetrazepam ∑ 14 Wirkstoffe, 21 Einzeldosen,
7 Einnahmezeitpunkte
*Name geändert; vereinfachte Darstellung
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Multimedikation – eine Ausnahme?
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
18000-
45-
910
-14
15-1
920
-24
25-2
930
-34
35-3
940
-44
45-4
950
-54
55-5
960
-64
65-6
970
-74
75-7
980
-84
85-8
990
+
DDD
Arzneimittel-Verordnungen (DDD) nach Altersgruppen in Deutschland, GKV Verordnungsreport, 2011
≥5 Medikamente (=Multimedikation): 1/3 der GEK-Versicherten >65 J., >jeder 10. sogar ≥8 Medikamente[1] Jedes 4. bis 5. Medikament (zusätzlich) als OTC[2] [1] GEK-Arzneimittelreport 2013 [2] Knopf, H. und Melchert, H.U. (2003): Bundes-Gesundheitssurvey: Arzneimittelgebrauch
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Multimedikation – die Geister, die ich rief?
Unerwünschte Arzneimittelereignisse - 6,5% aller Krankenhauseinweisungen,
davon 2% tödlich - Kosten für D: € 400 Mio./J.1,2 - 30…70% vermeidbar2,3
davon:4,5 ~60% Fehler beim Verschreiben ~20% mangelnde Adhärenz
[1] Davies EC, et al. (2009) PLoS One; 4 (2): e4439; [2] Schneeweiss S, et al. (2002) Eur J Clin Pharmacol; 58 (4): 285-291 [3] Pirmohamed M, et al. (2004) BMJ; 329 (7456): 15-19; [4] Gurwitz JH, et al. (2005) Am J Med; 118 (3): 251-258 [5] Col N, et al. (1990) Arch Intern Med; 150 (4): 841-845 [6] Schwabe U & Paffrath D: Arzneiverordnungsreport 2011
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Unerwünschte Arzneimittelereignisse - 6,5% aller Krankenhauseinweisungen,
davon 2% tödlich - Kosten für D: € 400 Mio./J.1,2 - 30…70% vermeidbar2,3
davon:4,5 ~60% Fehler beim Verschreiben ~20% mangelnde Adhärenz
[1] Davies EC, et al. (2009) PLoS One; 4 (2): e4439; [2] Schneeweiss S, et al. (2002) Eur J Clin Pharmacol; 58 (4): 285-291 [3] Pirmohamed M, et al. (2004) BMJ; 329 (7456): 15-19; [4] Gurwitz JH, et al. (2005) Am J Med; 118 (3): 251-258 [5] Col N, et al. (1990) Arch Intern Med; 150 (4): 841-845 [6] Schwabe U & Paffrath D: Arzneiverordnungsreport 2011
Multimedikation – die Geister, die ich rief?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Das ist Klaus…
…Klaus geht es nicht gut. Klaus ist schwindelig und
übel, seine Füße sind geschwollen und wenn er sich stößt, bekommt er leicht blaue Flecken.
Was läuft schief bei Klaus?
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Fallbeispiel „Klaus“
Alter 75 J., K+ = 3,4 mmol/l; Crea seit 1 Jahr nicht bestimmt (Fehler!!!)
Di-Di-I Diagnosen Di-D-I Medikamente DDI Sonstige Unangemessenheiten Herzinsuffizienz Torasemid (10 mg) Schleifendiuretikum - Hypokaliaemie Ramipril (2,5 mg) HI-Untertherapie: Ramipril unterdosiert; ß-Blocker
fehlt KHK ASS (100 mg) Fehlende OAK - Untertherapie VHF β-Acetyldigoxin (0,2 mg) Gefahr von Arrhythmien bei Hypokaliaemie; Gefahr
von Überdosierung bei Niereninsuffizienz Verapamil (3 x 80 mg) NW: Knöcheloedeme, Schwindel Osteoarthrose Ibuprofen (4 x 800 mg) Überschreitung der max. zulässigen GTD (2400 mg!)
GI-Beschwerden Z.n. Ulcus ventriculi Fehlender Magenschutz (PPI) bei NSAR / TAH
DDI (drug-drug interactions, Arzneimittelinteraktionen):
Torasemid – Digoxin: Unter Schleifendiuretika Hypokaliaemiegefahr erhöht, in Kombin. Mit Digitalis erhöhtes Risiko für lebensgefährliche Arrhythmien
Torasemid – Ibuprofen: Konkurrenz um Ausscheidung, Gefahr der Anreicherung des Schleifendiuretikums
Ramipril – Ibuprofen: Wirksamkeitsabschwächung des ACE-Hemmers, Wasser- und Salzretention (Oedembildung, Dyspnoe, Blutdruckeinstellung)
ASS – Ibuprofen: Blutungsrisiko erhöht
Di-D-I (disease-drug interactions, Gegenanzeigen)
Herzinsuffizienz: Verapamil (Sterblichkeit erhöht), Ibuprofen (Wasser- und Salzretention) kontraindiziert
Z.N. Ulcus ventr.: Keine Gabe von NSAR / ASS ohne Magenschutz
Di-Di-I (Interaktionen zwischen Erkrankungen):
Herzinsuffizienz + KHK / VHF / Osteoarthrose können HI verschlechtern (Prognose, funktionell)
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Arzneimittelinteraktionen: 25% der Patienten
2. Unangemessene Dosierungen: 23% 3. Gegenanzeigen nicht beachtet: 15% 4. Potentiell unangemessene
Verordnungen (PIMs, nach „Beers-Liste“): 21%
[1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med;84:15
Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten Alter im Median 74 J., 8 (5…16) Medikamente
Was sind häufige Fehler beim Verschreiben?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Arzneimittelinteraktionen: 25% der Patienten
2. Unangemessene Dosierungen: 23% 3. Gegenanzeigen nicht beachtet: 15% 4. Potentiell unangemessene
Verordnungen (PIMs, nach „Beers-Liste“): 21%
[1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med;84:15
Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten Alter im Median 74 J., 8 (5…16) Medikamente
Was sind häufige Fehler beim Verschreiben?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Arzneimittelwechselwirkungen
Pharmakokinetische Interaktionen - Resorption - (Verteilung) - Metabolisierung - Elimination
Pharmakodynamische Interaktionen
- Synergistische / Antagonistische Effekte
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Schematische Darstellung der Vorgänge im Organismus nach oraler Gabe eines Arzneimittels nach Mutschler
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Resorption PH-Wert ↑: PPI und Azol-Antimykotika, z.B. Ketoconazol Komplexbildung: Mg 2+ / Ca 2+ und Ciprofloxacin
Nahrungsmittel: Celiprolol nach dem Essen Adsorption, Veränderungen der Darmflora & GI-Trakt
Verteilung Klinische Relevanz umstritten: Verdrängung aus der
Plasmaprotein-bindung (PPB) Arzneistoffe mit PPB↑ , Vd ↓, geringer therapeutischer Breite z.B. NSAR und Phenprocoumon
Pharmakokinetische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Metabolisierung
Wichtige CYP-Enzyme: CYP 3A4, 1A2, 2D6, 2C8/C9/C19 Enzyminduktion: Wirkungsverlust (4 Tage – 2 Wochen) Enzyminhibition: Wirkungsverstärkung (sofort!)
Zunehmend diskutiert: Induktion/Inhibition von Transportproteinen Transportproteine (Uptake & Efflux) lokalisiert in Darmschleimhaut, Leber,
Niere, Blut-Hirn-Schranke, z.B.: - P-Glycoprotein (Pgp); Funktion: Efflux - Organic anionic-transporting polypeptide (OATP); Funktion: Uptake
An- und Absetzen von Arzneimitteln (Arzt / Patient)
Pharmakokinetische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Metabolisierung
Interaktionen: CYP-Substrat + CYP Inhibitor / Induktor
CYP-Inhibitoren Grapefruit (3A4) Omeprazol / Esomeprazol (2C19) Ciprofloxacin (1A2) Makrolide (3A4) Klinisch relevant u.a.
Clarithromycin + Simvastatin / Amlodipin Omeprazol + Clopidogrel Ciprofloxacin + Theophyllin
CYP-Induktoren Tabakrauch (1A2) Johanniskraut (diverse) Rifampicin (diverse) Carbamazepin (diverse) Metabolisierung erhöht
z.B. Phenprocoumon, Doxycyclin, Digitoxin, Theophyllin
Pharmakokinetische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Transportproteine
P-gp Inhibitoren: Verapamil, Clarithromycin P-gp Induktoren: Johanniskraut, Rifampicin Klinisch Relevant: Clarithromycin + Digoxin
OATP Inhibitoren: Grapefruitsaft, Apfelsaft, Gemfibrozil Klinische relevant: Grapefruitsaft und Aliskiren
Pharmakokinetische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Renale Elimination
Glomeruläre Filtration: Lithium + Ibuprofen Tubuläre Rückresorption: PH-Wert des Urins Tubuläre Sekretion: Methotrexat (MTX) + ASS /
NSAR, Penicilline
Pharmakokinetische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Interaktion an Rezeptor, Erfolgsorgan oder Regelkreis Verstärkte oder abgeschwächte Wirkung
Synergistische / Additive Effekte - Triptane und SSRI - Schleifen- und Thiaziddiuretika + Digitoxin - ACE-Hemmer und Cotrimoxazol
Antagonistische Interaktion - Vitamin K und Warfarin - Ibuprofen und ASS
Pharmakodynamische Interaktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Arzneimittelinteraktionen: 25% der Patienten
2. Unangemessene Dosierungen: 23% 3. Gegenanzeigen nicht beachtet: 15% 4. Potentiell unangemessene
Verordnungen (PIMs, nach „Beers-Liste“): 21%
[1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med;84:15
Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten Alter im Median 74 J., 8 (5…16) Medikamente
Was sind häufige Fehler beim Verschreiben?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Unangemessene Dosierungen
Überschreitung der zulässigen Maximaldosis
Fehlende Anpassung an aktuelle Nierenfunktion: www.dosing.de
http://www.dosing.de/�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Unangemessene Dosierungen
Überschreitung der zulässigen Maximaldosis
Fehlende Anpassung an aktuelle Nierenfunktion: www.dosing.de
Fehlende Anpassung an aktuelle Leberfunktion: Allgemein Dosisanpassung bei Arzneistoffen mit
hohem First-Pass-Effekt und hoher PPB z.B. Metoprolol, Verapamil, Valproinsäure
http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=37164
http://www.dosing.de/�http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=37164�http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=37164�http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=37164�http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=37164�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
CHILD PUGH KRITERIEN
Interpretation - Child Pugh Stadium A: 5 – 6 Punkte - Child Pugh Stadium B: 7 – 9 Punkte - Child Pugh Stadium C: 10 – 15 Punkte
Dosisanpassung nach CPS und Arzneistoff - z.B. Voriconzazol 50% der Erhaltungsdosis CPS A+B - Tigecycline 50% der Erhaltungsdosis CPS C
Kriterium / Punkte 1 2 3 Enzephalopathie Keine Stadium I-II Stadium III-IV
Aszites Keine Mittelgradig Massiv Bilirubin (µmol/L) < 34 34 - 51 > 51
Albumin (g/L) > 35 28 - 35 < 28 INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2
http://www.medscape.com/viewarticle/572659_3
[1] v. Bϋdingen F, et al. Relevance of Liver Failure for Anti–Infective Agents: From Pharmacokinetic Alterations to Dosage Adjustments. Therapeutic advances in infectious diseases – in press
http://www.medscape.com/viewarticle/572659_3�http://www.medscape.com/viewarticle/572659_3�http://www.medscape.com/viewarticle/572659_3�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Arzneimittelinteraktionen: 25% der Patienten
2. Unangemessene Dosierungen: 23% 3. Gegenanzeigen nicht beachtet: 15% 4. Potentiell unangemessene
Verordnungen (PIMs, nach „Beers-Liste“): 21%
[1] Muth C et al. (2008) Z Allg Med;84:15
Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten Alter im Median 74 J., 8 (5…16) Medikamente
Was sind häufige Fehler beim Verschreiben?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
PIM-Listen
Explizit, kriterienbasiert USA: ‚Beers-Liste‘,
Norwegen: ‚NORGEP‘, D: ‚PRISCUS‘[1]
Zielgruppe: Ältere (>65J. …70J.), da ↑Vulnerabilität
http://www.bmbf.de/pub/priscusbroschuere_medikamente_im_alter.pdf
[1] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medication in the elderly - PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543-551
http://www.bmbf.de/pub/priscusbroschuere_medikamente_im_alter.pdf�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
PIM-Listen
Explizit, kriterienbasiert USA: ‚Beers-Liste‘,
Norwegen: ‚NORGEP‘, D: ‚PRISCUS‘
Zielgruppe: Ältere (>65J. …70J.), da ↑Vulnerabilität
Vollständige Liste zum kostenlosen download unter www.priscus.net
http://www.priscus.net/�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Unerwünschte Arzneimittelereignisse - 6,5% aller Krankenhauseinweisungen,
davon 2% tödlich - Kosten für D: € 400 Mio./J.1,2 - 30…70% vermeidbar2,3
davon:4,5 ~60% Fehler beim Verschreiben ~20% mangelnde Adhärenz
[1] Davies EC, et al. (2009) PLoS One; 4 (2): e4439; [2] Schneeweiss S, et al. (2002) Eur J Clin Pharmacol; 58 (4): 285-291 [3] Pirmohamed M, et al. (2004) BMJ; 329 (7456): 15-19; [4] Gurwitz JH, et al. (2005) Am J Med; 118 (3): 251-258 [5] Col N, et al. (1990) Arch Intern Med; 150 (4): 841-845 [6] Schwabe U & Paffrath D: Arzneiverordnungsreport 2011
Multimedikation – die Geister, die ich rief?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
„Das Ausmaß an Übereinstimmung zwischen dem Verhalten einer Person
– bei der Einnahme von Medikamenten, bei der Umsetzung von Diätempfehlungen und/oder Lebensstilmodifikationen –
und den vereinbarten Empfehlungen eines Leistungserbringers“
WHO 2003
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Damit müssen Sie rechnen: 1. Verordnet, aber nicht eingenommen: 64% der
Patienten (1 bis 9 Verordnungen / Patient) 2. Dosierung gesenkt: 43% (1-4) 3. Dosierung erhöht: 39% (1-5) 4. Dosierungsintervalle verändert: 43% (1-5) 5. Einnahmen ohne Wissen des Hausarztes: 48% (1-17)
Σ 96% der Patienten, Ø 5 / Patient (max. 25)
Unter den „Top 10“: Kardiaka inkl. Antiarrhythmika, Analgetika, Sympathomimetika, Antidiabetika, Psychopharmaka (z.B. Antidepressiva) [1] Muth C et al. (2007) Z Allg Med;83
Wie äußert sich ‚mangelnde Medikationsadhärenz‘?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Mangelnde Adhärenz [1]
Nicht beabsichtigt: - technische
Einnahmeprobleme - Vergessen - niedrige Gesundheits-
kompetenz Beabsichtigt:
- hohe Belastung durch Krankheit und Therapie(!)
- Verhalten - Einstellungen zu Krank-
heit und Medikamenten
Kommunikationsprobleme [2]
Ärzte - dominieren
medikationsbezogene Gespräche: Fokus auf Nutzen
- vermeiden Gespräche über potentielle UAW
Patienten - verhalten sich passiv - berichten nicht von
(selbstständigen) Änderungen
[1] Horne et al. 2009, Syst. Review des NHS; [2] Stevenson et al. Health Expect 2004; 7(3):235-45
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Zwischenfazit – Multimorbidität & -medikation
↑ Alter > ↑ Multimorbidität (≥ 2 Erkrankungen) > ↑ Multimedikation (≥ 5 Medikamente)
► ↑ Komplexität der Arzneimitteltherapie ► ↑ Risiko für unangemessene Verordnungen [1-3] ► ↑ Risiko für Untertherapie [4] ► ↑ Risiko für ↓ Therapieadhärenz [5]
[1] Glaeske G, Janhsen K (2007) GEK-Arzneimittel-Report 2007; [2] Steinman MA, et al. (2006) J Am Geriatr Soc 54(10):1516-23; [3] Fialová D, et al. (2005) JAMA 293(11):1348-58; [4] Kuijpers MAJ, et al. & The OLDY (2007) Br J Clin Pharmacol 65(1): 130-3; [5] Horne R et al. http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf
http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/76-final-report.pdf [6�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Lernziele:
1. Ko- und Multimorbidität: Begriffsdefinition und Vergleich der dahinterstehenden Konzepte
2. Multimedikation: 1. Darstellung von epidemiologischen und klinischen
Zusammenhängen zw. Multimorbidität & Multimedikation
2. Analyse vermeidbarer negativer Folgen von Multimedikation
3. Formulieren von Lösungsstrategien 3. Ausblick: Neue Ansätze
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Gesamten Medikationsprozess im Blick behalten!
Patientenkontakt Bestandsaufnahme
Stadium 2: Kommunikation
Stadium 3: Ausgabe
Stadium 4: Einnahme
Stadium 5: Monitoring
Stadium 1: Verschreiben
Nach Bain KT et al. (2008) J Am Geriatr Soc 56:1946
Neue Verord-nung (VO)
Neue Erkrankung oder neues Symptom Prävention Fehlendes Ansprechen auf bisherige Therapie etc.
Änderung einer VO
Verschlechterung von Erkrankung o. Symptom UAW / UAE Inadäquate Therapietreue Finanzielle Belastung Erwünschte Substitution
Fortsetzen einer VO
Keine Gründe für neue oder geänderte VO
Beenden einer VO
Keine Indikation (mehr) vorhanden Neue VO Arzneimittelinteraktionen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Die hausärztliche LL ‚Multimedikation‘
Patientenkontakt Bestandsaufnahme
Stadium 2: Kommunikation
Stadium 3: Ausgabe
Stadium 4: Einnahme
Stadium 5: Monitoring
Stadium 1: Verschreiben
Nach Bain KT et al. (2008) J Am Geriatr Soc 56:1946–1952
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Die hausärztliche LL ‚Multimedikation‘
© Leitliniengruppe Hessen, DEGAM und pmv-Forschungsgruppe, Auszüge aus QZ-Foliensatz, pers. Komm. I. Schubert
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
1. Schritt: Bestandsaufnahme
Anamnese, körperliche Untersuchung Erfassung der Arzneimittel inkl. OTC („Brown bag“)
Zielgruppe für „brown bag“: 5 und mehr Wirkstoffe , >2 chron. Erkrankungen, AM mit ↓ therapeutischer Breite, Verschlechterung des Gesundheitszustandes, Adhärenzprobleme, mehrere Behandler
Abgleich mit Dokumentation
Anwendungsprobleme / Adhärenz Unspezifische Symptome, Nebenwirkungen
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
2. Schritt: Medikationsbewertung
Modifizierte Leitfragen des Medication Appropriate-ness Index (MAI)[1] Indikation, Evidenz, Interaktion, Gegenanzeigen,
Dosierung, Anwendung, Angemessenheit (PIM), Doppelverordnung, Unterversorgung, Adhärenz, Dauer, Wirtschaftlichkeit
Verordnungskaskaden identifizieren Bessere Alternative vorhanden? Nichtmedikamentöse Maßnahmen möglich?
[1] Hanlon JT (1992) J Clin Epidemiol 45:1045-1051
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Nutzung interaktiver Datenbanken, z.B. ABDA, AiD (ArzneimittelinformationsDienst)
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
AiD: ArzneimittelinformationsDienst
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
AiD: ArzneimittelinformationsDienst
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
3. Schritt: Patientenpräferenzen
Leitfragen zur Abstimmung der Therapieziele mit dem Patienten:
Erwartet der Patient eine medikamentöse Therapie? Welchen Stellenwert misst der Patient der Erkrankung
und der (medikamentösen) Behandlung selbst bei? Welchen Stellenwert hat ein bestimmtes Medikament
für den Patienten? Bestehen Vorbehalte/Ängste gegenüber bestimmten
Arzneimitteln oder Arzneimitteln ganz allgemein?
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
4. Schritt: Verordnungsvorschlag
Nichtmedikamentöse Maßnahmen START-Kriterien:1 Unterversorgung vermeiden! STOPP-Kriterien:1,2 Arzneimittel absetzen bzw.
ausschleichen Hinweise zum Vorgehen beim Absetzen Strategisches / konservatives Verordnen Individuelle Präferenzsetzung (Priorisierung)
[1] Gallager et al. (2008) Int J Clin Pharm Ther 46; 72-83; [2] Gallager et al. (2008) Age and Aging 2008;37:673-679
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
4. Schritt: Cave: Unterversorgung
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
4. Schritt: Verordnungsvorschlag Individuelle Präferenzsetzung (Priorisierung)
Welche Medikamente sind (auch bei hinreichender Evidenz und begründeter Indikation) ggf. verzichtbar, um die Zahl der verschiedenen Arzneistoffe zu reduzieren?
Leitfragen für Patient: - Welche Beschwerde steht für Sie im Vordergrund (z.B. Luftnot,
Schmerzen, Beweglichkeit)? - Was soll mit der Therapie erreicht werden? Welche Nebenwirkung
ist für Sie nicht tolerabel?
Leitfrage für Arzt: - Welche Medikation wird als unentbehrlich angesehen?
Voraussetzung: Verständigung mit Patienten über Therapieziele und Wünsche
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
5. Schritt: Kommunikation
Erläuterungen zur Medikation Anwendungsprobleme und Adhärenz thematisieren Medikamentenplan erstellen und erläutern Patienteninformationen mitgeben …
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Zentral: der Medikationsplan
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
6. Schritt: Arzneimittelabgabe
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
2. Zwischenfazit: Zusammenfassende Prinzipien der LL
Vor jeder Therapie Medikamenten-Anamnese
durchführen Leitfragen des MAI – Hilfe zur Medikationsbewertung
- Indikation überprüfen / Unterversorgung prüfen - auf potentielle Interaktionen prüfen - auf UAWs und unspezifische Symptome achten
Medikationsplan aktuell halten / OTC berücksichtigen Patienten in die Entscheidung einer Verordnung
einbeziehen Absetzen der Medikation als Prozess planen und
begleiten
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
www.pmvforschungsgruppe.de
Kooperation aus Leitliniengruppe Hessen, DEGAM und pmv Köln
vdek Zukunftspreis 2012
http://www.pmvforschungsgruppe.de/�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Lernziele:
1. Ko- und Multimorbidität: Begriffsdefinition und Vergleich der dahinterstehenden Konzepte
2. Multimedikation: 1. Darstellung von epidemiologischen und klinischen
Zusammenhängen zw. Multimorbidität & Multimedikation
2. Analyse vermeidbarer negativer Folgen von Multimedikation
3. Formulieren von Lösungsstrategien 3. Ausblick: Neue Ansätze
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Kooperationsfelder Hausarzt - Apotheker
Arzneimittelauswahl Medikationsplan OTC Feed-back Gemeinsame Qualitätszirkel abgestimmte Patientenberatung
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Make It Easy…
http://www.youtube.com/watch?v=b18EWaTevu4 Author, lead vocal:
Prof. James McCormack Faculty of Pharmaceutical Sciences University of British Columbia, Canada
His primary responsibility is to teach therapeutics in the undergraduate and the Pharm D program. In addition, he teaches in the Pharmacy Residency program and the Family Practice Residency program.
http://therapeuticseducation.org
Minimally Disruptive Medicine May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009;339:b2803.
http://www.youtube.com/watch?v=b18EWaTevu4�http://therapeuticseducation.org/myths�
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Take home messages (I)
Ko- und Multimorbidität: unterschiedliche Konzepte mit Auswirkung auf Behandlungsprioritäten
Multimorbidität ist starker Prädiktor für Multimedikation – der Zusammenhang ist jedoch nicht zwingend
Multimedikation = ↑ Risiko für unangemessene VO (Interaktionen, unangemessene Dosierungen, unangemessene Auswahl der Medikamente) = ↑ Risiko für ↓ Therapieadhärenz ↑ Unerwünschte ArzneimittelEreignisse (UAE)
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DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz
Take home messages (II)
Medikamentöse Therapie endet nicht beim Verschreiben ( Medikationsprozess!)
Vor jeder Therapie Medikamenten-Anamnese Medikationsbewertung Medikationsplan aktuell halten / OTC berücksichtigen Patienten in die Entscheidung einer Verordnung
einbeziehen Absetzen der Medikation als Prozess planen und
begleiten Zusammenarbeit mit Apotheke
Muth_Vorlesung_MM&PP_online_131120.pdfFoliennummer 1Lernziele:Ko- oder Multimorbidität?Ko- oder Multimorbidität?Herr S, heute 76 J.Herr S, hier 54 J. (T1)Herr S, hier 54 J. (T1) und 74 J. (T2)Multimorbidität – nur eine Alterserscheinung?Herr S*, hier 74 J.Multimedikation – eine Ausnahme?Multimedikation – die Geister, die ich rief?Multimedikation – die Geister, die ich rief?Das ist Klaus…(Auflösung des Übungsbeispiels „Klaus“)Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten�Alter im Median 74 J., 8 (5…16) MedikamenteQuerschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten�Alter im Median 74 J., 8 (5…16) MedikamenteArzneimittelwechselwirkungenFoliennummer 18Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen Pharmakokinetische Interaktionen Foliennummer 24Pharmakodynamische Interaktionen Querschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten�Alter im Median 74 J., 8 (5…16) MedikamenteUnangemessene DosierungenFoliennummer 28Foliennummer 29Unangemessene DosierungenCHILD PUGH KRITERIENQuerschnittstudie1, 18 Hausarztpraxen, N=169 Patienten�Alter im Median 74 J., 8 (5…16) MedikamentePIM-ListenPIM-ListenFoliennummer 35Foliennummer 36Wie äußert sich ‚mangelnde Medikationsadhärenz‘?Foliennummer 381. Zwischenfazit – Multimorbidität & -medikationFoliennummer 40Lernziele:Gesamten Medikationsprozess im Blick behalten!Die hausärztliche LL ‚Multimedikation‘Die hausärztliche LL ‚Multimedikation‘1. Schritt: Bestandsaufnahme2. Schritt: MedikationsbewertungNutzung interaktiver Datenbanken, z.B. ABDA, AiD (ArzneimittelinformationsDienst)�Foliennummer 48AiD: ArzneimittelinformationsDienst�3. Schritt: Patientenpräferenzen4. Schritt: Verordnungsvorschlag4. Schritt: Cave: Unterversorgung4. Schritt: Verordnungsvorschlag�Individuelle Präferenzsetzung (Priorisierung)5. Schritt: Kommunikation�Zentral: der Medikationsplan6. Schritt: Arzneimittelabgabe�2. Zwischenfazit: �Zusammenfassende Prinzipien der LL�www.pmvforschungsgruppe.de�Lernziele:Foliennummer 60Kooperationsfelder Hausarzt - ApothekerMake It Easy…Take home messages (I)Take home messages (II)
Fallbeispiel_Klaus