Wie viel Hygiene ist bei der Heimbeatmung erforderlich?
R. Kranabetter R. Kranabetter
Klinikum NKlinikum N üürnberg 2009rnberg 2009
Ursachen der Pneumonie
Physiologie des Respirationstraktes
Befeuchtungsverfahren- Aktiv vs. passiv
Präventivmaßnahmen (Ventilator assoziierte Pneumonie)
Inhalation, Tracheotubus, Reinigungs- u.
Desinfektionsmaßnahmen etc.
Medizinökonomie
Zahlen - Fakten - Kosten
PrPrääventionvention
Grundlage:Empfehlungen des Robert Koch Institutes
Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene u. Infektionsprävention (RKI). „Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung u. Desinfektion von Flächen“
Bundesgesundheitsblatt 2000; 43(4): 302 – 309
Bundesgesundheitsblatt 2004; 47: 51 – 61www.rki.de
Guidelines of Centers for Disease Control and Preventio n (CDC)Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2003) Guidelines for Preventing Health-C are–Associated Pneumonia.
www.cdc.gov
Evidence-based-Leitlinien
Wichtigstes Hilfsmittel für die klinische EntscheidungsfindungHICPAC-Gruppe (USA)*Randomisierte kontrollierte Studien wie z.B. Wechselintervalle von Beatmungs-schläuchenNeue Tendenzen für andere Präventiv-maßnahmenKontinuierliche Evaluation u. Weiter-entwicklung der Leitlinien*Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 96
Evidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der EmpfehlungenEvidenzgrad der Empfehlungen
IA: Nachdrücklich empfohlen für alle KlinikenAussagekräftige Studien vorhanden
IB: Nachdrücklich empfohlen für alle KlinikenExpertenempfehlung aufgrund gut begründeter Hinweise, epidemiologische Studien nicht notwendigerweise vorhanden
II: Nachdrücklich empfohlen für viele KlinikenAuf der Basis von klinischen oder epidemiologischen Studien, diejedoch nicht auf alle Situationen zutreffen
III: Keine Empfehlung bzw. ungelöste Frage
IV: Gesetzliche Grundlage
KategorienKategorien
Ziel: Effektive PräventivmaßnahmenZiel: Effektive PrZiel: Effektive Pr ääventivmaventivma ßßnahmennahmen
Erhöhte MortalitätVerdoppelte Letalität*Ökonomisch bedeutsamVerlängerung der
Liegedauer
Mehr PrMehr Pr äävention weniger Krankenhausaufenthalte!vention weniger Krankenhausaufenthalte!
Prof. P. gastmeier; Februar 2006
Hohes Risiko bei:Maschineller BeatmungCOPDBewusstseinseintrübung (SHT etc.)Alter > 70 JahrePostoperativ nach abdominalen u.thorakalen Eingriffen
Epidemiologie nsokomialer PneumonienEpidemiologieEpidemiologie nsokomialernsokomialer PneumonienPneumonien
HHääufigste ufigste nosokomialenosokomiale InfektionInfektion
Ursachen der PneumonieUrsachen der Pneumonie
Mikroaspiration
Hämatogen(Primärherd, Translokation)
HändeBeatmungszubehörInhalation, racheostomaAbsaugung Magensonde Kontaminierte
LösungenPartikelbelastungen Haustiere
Endogene FaktorenEndogene Faktoren Exogene FaktorenExogene Faktoren
Kummerecke (ca. 5 ml Sekret)
Absolute und relative Feuchtigkeit
Atemgastemperatur °C
Was
serg
ehal
t der
Luf
t mg/
l
43,8 mg/l100% Sättigungslinie
Isotherme Sättigungsgrenze
➨ 37 °C➨ 100% rel. Luftfeuchte➨ 44 mg H2O/l abs. Luftfeuchte
ISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreichtISG wird ca. 5 cm unterhalb der Carina erreicht
NormalatmungInspiration Exspiration
20°C50%
9mg/l
35°C88%
35mg/l
37°C100%
44mg/l
32°C100%
34mg/l
36°C100%
42mg/l
37°C100%
44mg/l
VerlustVerlust
26mg/l
9mg/l
8mg/l
2mg/l
18 mg/l18 mg/lobere AWobere AW
7 mg/l7 mg/luntere AWuntere AW
n. Forbes/Rathgeber
Auswirkungen der Intubation (Inspirationsgase: trocken u. kalt )
Inspiration Exspiration
20°C15%
6mg/l
30°C67%
19mg/l
37°C95%
41mg/l
28°C97%
26mg/l
36°C92%
39mg/l
37°C95%
41mg/l
VerlustVerlust
13mg/l
22mg/l
13mg/l
2mg/l
0 mg/l0 mg/lobere AWobere AW
20 mg/l20 mg/luntere AWuntere AW
Atemwegsklimatisierung warumwarum ??
P. P. Kleemann 1994
Mucoziliarer Transport
oral
Mucoziliare Clearance
Zilienschlagfrequenz 10-20 Hzbronchiale Transportgeschwindigkeit (BTV) 10 mm/minSchleimproduktion 10-100 ml/die normal, bis 1,5-2 l/die pathologischBTV beim Intensivpatienten stark reduziertBTV unter Sedativa und Narkotika (Propofol, Alfentanil, Vecuronium) erniedrigt
Konrad 1992
Folgen unzureichender Atemwegsklimatisierung
WasserverlustWärmeverlust Abnahme der Flimmerfrequenz RespirationsepithelsMinderung der mucoziliaren ClearanceComplianceabnahmeBegünstigung bakterieller Kolonisation
P. P. Kleemann 1994
Keime Keime versusversus InfektionInfektion
Hautinfektionsversuch mit Staphyloccucus aureus
Keimzahl bei Gesunden 10 6 KBEPatient im Schock 10 3 KBEImmunsupp. Patient 10 KBE
Sind erforderlich um eine Infektion zu setzen!
Bundesgesundheitsblatt 1998
WeitereWeitere SchSch äädenden
MorphologischeMorphologischeSchSch äädenden an an den den
FlimmerepithelienFlimmerepithelien
Atelektasis
Pneumonie
SekretstauSekretstau
P. P. Kleemann 1994
Aktive Befeuchtung Indikationen
NIV
Bronchopleurale Fisteln
Kinder (Körpergewicht, V t)
Endobronchiale Blutung
Bronchiale Hypersekretion CDC HICPAC CDC HICPAC
20032003
Kein routinemKein routinem äßäßiger Wechsel der iger Wechsel der Systeme Kat. Systeme Kat. IBIB
RKI Empfehlung 2000RKI Empfehlung 2000Wechsel der SystemeWechsel der Systeme1x(Woche1x(Woche
Aktive Befeuchtung HH
VorteileLungenblutungen- u. FistelnÜberdurchschnittliche SchleimabsonderungPatienten mit MucosdaseNiedriger Totraum
(HH: Heated Humidifier)
NachteileInfektions- u. KontaminationsrisikoUnter- u. ÜberbefeuchtungTechnische Fehlfunktionen möglichHoher PersonalaufwandHohe Anschaffungskosten
FolgenFolgen einereiner UnterUnter -- bzwbzw . . ÜÜberbefeuchtungberbefeuchtung
Beginnende Unterbefeuchtung Überfeuchtung
Physiologischer Normalzustand
!Sol-Schicht
Gel-Schicht
Passive Befeuchtung
FiltermediumWiderstand (ISO Norm 9360; 1992)
TotraumBefeuchtungsleistungKeine Wasser- und SekretdurchlässigkeitWirtschaftlichkeit
Kriterien fKriterien f üür HMEr HMEHext - Moisture - Exchanger Filter: HMEF
Passive Befeuchtung bei der Heimbeatmung
Filtereinsatz:Filtereinsatz:
HME fHME füür 24 h bzw. 48 h r 24 h bzw. 48 h
Heat - Moisture - Exchanger Filter: HMEF
Kein routinemKein routinem äßäßiger Wechsel der Systemeiger Wechsel der Systeme
CDC HICPAC CDC HICPAC
Kat. IB 2003Kat. IB 2003RKI Empfehlung RKI Empfehlung 20002000
Wechsel der Systeme Wechsel der Systeme 1x(Woche1x(Woche
Vorteile
Minderung des Infektionsrisikos Reduzierung der Geräte- u. Umgebungskontamination
Heat - Moisture - Exchanger Filter (HMEF)
Physiologischer Normalzustand!
NachteileTotraum, intrinsic PEEP Erhöhter Widerstand (EN 8835 2007)Filterokklusionen akut / rezidivierend
Nosokomiale Pneumonien (ITS) 2004 – 2008
4,1385Interdisziplinär > 400 Betten
4,19533Gesamt ITS
5,24107Chirurgische
4,12179Interdisziplinäre< 400 Betten
Pneumonien/1000 Beatmungstage
ITSKISS (Krankenhaus-Infektins-
Surveillance-System)
www.nrz-hygiene.deKISS Berlin Stand: 31.12.2008
Einfluss von HH vs. HME auf die Einfluss von HH vs. HME auf die nosokomialenosokomialePneumonie (VAP)Pneumonie (VAP)
0
10
20
30
40
50
60
70
Infektionen Pneumonierate
Zeitraum je 21 Monate
HH HH ((HeatedHeated HumidifierHumidifier )) HME HME ((Heat - Moisture – Exchanger)
p= In
fekt
ions
rate
p= In
fekt
ions
rate
i= I
nfek
tione
ni=
Inf
ektio
nen
38
61
n=3595 PatientenQuelle: Kranabetter, Leier, Kammermeier „Der Anästh esist“ Band 53, Heft 1, 01. 04
13,5 9,6
Inzidenz und Onset der VAP
n.s.n.s.42,1 %42,1 %31,1 %31,1 %Letalitätn.s.n.s.3,473,473,333,33Ø ASAn.s.n.s.68,368,371,271,2Alter
n.s.n.s.9,89,88,18,1Pneumonie-OnsetTage
0,0890,0899,69,613,513,5Pneumonien/1000 Beatmungstage
0,0390,03938386161Pneumonien
ppZeit HMEZeit HMEZeit HHZeit HH
n=3595n=3595
Endotracheale, endo-bronchiale Absaugung
Trachealer Biofilm von Bakterien und Sekreten
Verteilung von Bakterien 25-168 cm um den Tubus (Kumarasinghe 1999)
Verbreitung von Keimen R. Distler, B. Wille 1998
Verschleppung von Bakterien in die tiefen Atemwege– 10 460 Bakterien bei der Absaugung– 79 672 Bakterien bei NaCl-Instillation ( Hagler 1994)
Aerosole aus Verneblern, kontaminierte Kondensate d ienen als Bakterienvehikel
Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München
StudieStudie üüberber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung
R. Distler / Prof. Dr. B. Wille
Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München
Ergebnisse am Patienten:Ergebnisse am Patienten:
Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2
Studie über die Keimverbreitung bei offenerendotrachealer Absaugung
R. Distler / Prof. Dr. B. Wille
(rechts) (links)
1 KBE= 6 %
16 KBE= 84 %
1 KBE= 5 %
1 KBE= 5 %
Christian Schmerbeck, Klinikum der Universität München
Ergebnisse am Pflegepersonal:Ergebnisse am Pflegepersonal:
(rechts) (links)
7 KBE= ca. 2 %
9 KBE= ca. 2 %
30 KBE= 8 %
159 KBE= 42 %
9 KBE= ca. 2 %
22 KBE= 6 %
154 KBE= 38 %
StudieStudie üüberber die die KeimverbreitungKeimverbreitung beibei offeneroffenerendotrachealerendotrachealer AbsaugungAbsaugung
R. Distler / Prof. Dr. B. Wille
Pneumonieerreger sonstige Keime KBE = Durchschnittliche KBE pro 25 cm2
Pneumonieprophylaxe uendotracheale Absaugung
Offene- u.Geschlossene Absaugsysteme
Hygienestandard: AbsaugenHändehygiene Kar. IASteriler Katheter, Handschuh…Spülen nur mit sterilen Wasser Kat. IAAbsaugschlauch u. Sekretbeutel alle 7 Tage Wechseln Kat. IB
RKI Empfehlung; 2000
BGR/TRBA 250BGR/TRBA 2504.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln f4.1.2.6 Berufsgenossenschaftliche Regeln f üür Sicherheit u. r Sicherheit u.
Gesundheit bei de Arbeit BGGesundheit bei de Arbeit BG --RegelRegel
Tragen von SchmuckTragen von Schmuck
Bei TBei T äätigkeiten die eine hygienische tigkeiten die eine hygienische
HHäändedesinfektion erfordern, dndedesinfektion erfordern, d üürfen an rfen an
HHäänden u. Unterarmen keine nden u. Unterarmen keine
SchmuckstSchmuckst üücke, Uhren u. Ehecke, Uhren u. Ehe --
ringe getragen werden.ringe getragen werden.
Armband
Derartige GegenstDerartige Gegenst äände knde k öönnen die Wirksamkeit der Hnnen die Wirksamkeit der H äändedesinfektion vermindern.ndedesinfektion vermindern.
„„ Aktion Saubere HAktion Saubere H äändende ““Hygienische Händedesinfektion
Influence of the rub-in-technion oue on required time and hand coverage in hygienic hand disinfectionKampf G, Reichel M, Feil Y, Eggerstedt S, Kaulfers PM. BMC Infect Dis. 2008, Oct 29;8:149
Einreibetechnik nur Fingerkuppen u. DaumenEinreibetechnik nur Fingerkuppen u. Daumengemäß EN 1500
Hyg Med 2009; 34 [1/2]: 24–31
Moderne Kommunikation Moderne Kommunikation Hygienische Händedesinfektion
„Handy“
C. Wendt Heidelberg 2009
Einwegprodukte
Immer die gleich gute hygienische Qualität
Keine Bereitstellung von Desinfektionsautomaten
Umgang mit EWA:Verfallsdatum achtenUnversehrtheit der VerpackungHerstellerangaben beachten Kat. IV
Reinigung und Desinfektion
Kontaminierte Oberflächen,
Geräte etc.
Thermische Desinfektion
Geschirrspülmaschine
Bundesgesundheitsblatt 2004 - 47:51 – 61
ReinigungsReinigungs -- u. Desinfektionsverfahrenu. Desinfektionsverfahren
X-Wipes Vliestuchspendern
Kosten-Nutzen-Analyse für den Einsatz von Einweg- vs. Mehrwegtüchern bei der Flächendesinfektion; Kranabetter et al.; Hygiene u. Medizin 2008; 33: 417-421
Zur Desinfektion von Arbeitsflächen, kleinen Flächen etc.Standzeit: 4 Wochen
Wasser fWasser f üür den r den menschlichenmenschlichen GebrauchGebrauch “§§ 3 (1a) 3 (1a)
Wasser, das insbesondere zu den folgendenWasser, das insbesondere zu den folgendenhhääuslichen Zwecken bestimmt istuslichen Zwecken bestimmt ist ::
Reinigung von GegenstReinigung von Gegenst äänden, die ....mit Lebensnden, die ....mit Lebens --mitteln in Bermitteln in Ber üührung kommen,hrung kommen,
Reinigung von GegenstReinigung von Gegenst äänden, die .... mit demnden, die .... mit demmenschlichen Kmenschlichen K öörper in Kontakt kommenrper in Kontakt kommen((WWääschewaschen ist eingeschlossen (schewaschen ist eingeschlossen ( IfSGIfSG §§37))37))
KKöörperpflege und rperpflege und ––reinigungreinigung
TrinkwVTrinkwV 20012001
DefinitionenDefinitionen
Tracheostomapflege
Händedesinfektion Kat. IATägliche Kontrolle des VerbandesLätzchen 1x täglich.Kanülenbändchen 1x täglich WechselnMit 2 Knoten sichern
Enterale Ernährung
Händedesinfektion Kat. IAKontrolle der Sonde vor jeder Nahrungsgabe HICPAC I BRegelmäßige Kontrolle der Darmgeräusche HICPAC I B
Oberkörperhochlagerung
Überleitungssysteme Nach Herstellerangaben Wechseln Kat. IV
Pneumonieprophylaxe Pneumonieprophylaxe –– Tubus Tubus
MikroaspirationMikroaspiration
Quelle: Dr. M. Leier; Kh/Anäs.
Lagerungstechniken u. Lagerungstechniken u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe
Oberkörperhochlagerung 30° CDC HICPAC IB
Händedesinfektion vor dem Einfü llen der Medikamente Kat. IA
Medikamentenbecher mit steriler Kompresse trocknen,
Kat. IB
Spülen der Membran (Herstellerangaben)
Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxeInhalationstherapie u. Inhalationstherapie u. PneumonieprophylaxePneumonieprophylaxe
Praktisches VorgehenPraktisches Vorgehen
RKI Empfehlung 2000
Vernebler thermisch aufbereiten,
caca--MRSAMRSA
Neue VarianteSeit ca. 15 Jahren (DNA)
Symptome:Atypische Abszesse
Übertragung:
Enger Kontakt, ohne Eintrittspforte,
Soz. Einrichtungen, Fitness-Studio,
Pferde, Katzen etc…
Gesunde!!
(Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus ))
Quelle: Dr. J. Linde
ca-MRSA
Quelle: Dr. J. Linde
(Community-acquired MethicillinresistenterMethicillinresistenter StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus ))
MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten
128 6021098129 700
Alle ITS Nürnberg HH HME
Aktive versus passive Befeuchtung < 1%
Quelle: Kh/VD 2-E, Anästhesie, Hygiene 2008
Aktive Befeuchtung HH:Aktive Befeuchtung HH: ((HHeatedeated HHumidifierumidifier ))
Passive Befeuchtung HME: (Passive Befeuchtung HME: ( Heat - Moisture - Exchanger )
BeatmungstageBeatmungstage
HH vs. HME 2000 HH vs. HME 2000 -- 20072007
MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten
Quelle: Anästhesie/Hygiene 2006
Berechnung mit Listenpreisen; Einwegsysteme (HH,HME ); 10 Absaugvorgänge bei HH u. 5 bei HME Anwendung; Wartungskosten (360€/Jahr); Stromkosten (45€/Mon.)Drehkonektoren wurden nicht berücksichtigt* Herstellerangaben (MPG)
4 8004 80011 64011 640Kosten/Patient in Kosten/Patient in 1 Jahr in 1 Jahr in €€
KostenKosten --NutzenNutzen --AnalyseAnalyse
400400970Kosten/Monat/Kosten/Monat/Patient in Patient in €€
4 Wochen4 Wochen7 Tage*Wechsel SystemWechsel System
BefeuchtungBefeuchtungAktive Aktive Passive Passive
BeatmungsformBeatmungsform
MedizinMedizin öökonomiekonomieZahlen und FaktenZahlen und Fakten
461 250 461 250 €€1 076 250 1 076 250 €€ZusZus äätzliche Kosten tzliche Kosten (1,2,3)(1,2,3)
Einsparungen durch HME Einsparungen durch HME -- EinsatzEinsatz500 Pflegetage500 Pflegetage
615 000 615 000 €€
375375875875ZusZus äätzliche Pflegetage*tzliche Pflegetage*
2007 HME2007 HME1998 HH1998 HHNNüürnberg ( ITS 16 Betten)rnberg ( ITS 16 Betten)
1. Zusätzliche Kosten: durch eine verlängerte Liege dauer (25 Tage), bei 950 €/pro Pflegetag u. 7000 € f ür Pflege,Diagnostik u. Therapie
2. P. Gastmeier: „Deutsches Ärzteblatt“ Heft 30 1770 -177;, 07.2005
3. Vogel, Lebert: „Infektionen in Klinik u. Praxis“ 87; 5.5.3; 2003
Kranabetter R, Leier M, Kammermeier D, (2004) Der A nästhesist; 53;1; 29-35
chädigung der mukoziliären Funktion nach
0,5 bis 3h evident
Sicherheit u. Effizienz für Patienten
Einsatz von Einwegprodukten
Effektive Präventivmaßnahmen, damit der
Patient im häuslichen Umfeld bleiben kann
Prozessoptimierung durch HME
ZusammenfassungZusammenfassung
Vielen Dank Vielen Dank
ffüür die r die
Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!