การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษส าหรบพยาบาลศลยกรรม
อรพรรณ โตสงห
คณะพยาบาลศาสตร ม.มหดล
Mahidol UniversityWisdom of the land
หวขอ๑ ความหมายและแนวคด๒ องคประกอบ๓ วธการใชหลกฐานเชงประจกษ
Mahidol UniversityWisdom of the land
ความหมายการใชหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การใชขอมลทเชอถอได ซงไดจาก
กระบวนการสบคน วเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ เพอน ามาใชในการ
ตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล
Mahidol UniversityWisdom of the land
หลกการทส าคญ ๑ ใชขอมลทเชอถอได ๒ ขอมลนนๆไดจากกระบวนการสบคนอยางเปนระบบ ๓ มการน ามาวเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ ๔ น ามาใชในการตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล
Mahidol UniversityWisdom of the land
ตดสนใจอยางไร ?เชน
พยาบาล หองฉกเฉน รบผปวยชายวย ๑๘ ป รถจกรยานยนตคว าศรษะกระแทกพน
รสกตวด GCS = 15ใหการดแลอยางไร ผปวยจงจะปลอดภย
5Orapan e mail [email protected]
ศรษะกระแทกพน รสกตวด GCS = 15ตองประเมนใหไดกอนวา ผป เปน
mild traumatic brain injuryตองทราบวา ตาม แนวทางการรกษาปจจบน
ตองสงเกตผปวย ใกลชด ๒๔ ชวโมง หรอหากใหผปวยกลบบาน ตองมกลไกการตดตามอยางตอเนอง
6Orapan e mail [email protected]
จากนน ตองมการตดตามอก ภายใน ๑ สปดาห ๔ สปดาห ๓ เดอน และ ๖ เดอน
เพอประเมนวา ผปวยเกด post concussion syndrome หรอไม
ขอมลเหลานไดจาก การทบทวนงานวจยและ standard guidelines ส าหรบ
ผป TBI7Orapan e mail [email protected]
ท าไมตองใชหลกฐานประจกษในการรกษาพยาบาล
Mahidol UniversityWisdom of the land
หลกการสากลในการดแลผปวย1. ใชความรทเปนปจจบน เชอถอได เปนทยอมรบในระดบสากล ไดแก หลกฐานทไดจาก งานทบทวนงานวจย (meta analysis) งานวจยเดยวๆทมคณภาพสง แนวปฏบตทมคณภาพ หรอขอเสนอแนะจากผเชยวชาญ ส าหรบการปฏบตโดยใชวธการเดมๆทปฏบตตอๆกนมานนเปนวธการทไมสามารถประกนความถกตองได จงเปนวธการทไมไดรบการยอมรบอกตอไป
Mahidol UniversityWisdom of the land
2.ตองไมเกดความผดพลาด หรอมระบบตรวจสอบความผดพลาด หรอสถานการณทจะน าไปสความเสยงหรอความผดพลาดไดอยางแมนย าและรวดเรว
Mahidol UniversityWisdom of the land
ปจจบนจงมการพฒนาเกณฑในการตรวจจบสถานการณทเปน near miss โดยการใชระบบการใหคะแนน (scoring system) ส าหรบผปวยหลายๆกลมโรค โดยเฉพาะในกลมผปวยวกฤต ฉกเฉน เชนการพฒนา Early Warning Score (EWS) เพอใชในการประเมนวาผปวยมอาการเปลยนแปลงทางสรระทจะน าไปสอนตราย
Mahidol UniversityWisdom of the land
3.เกดทงผลลพธทตองการ และมการใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพ เนองจากการบรการสขภาพในปจจบนตองค านงถงความคมคาของการใชทรพยากรทมอยรวมกบผลลพธเชงบวกทจะเกดขนจากการปฏบตนนๆ
Mahidol UniversityWisdom of the land
ความเชยวชาญทางคลนกของนก
ปฏบต
ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ
ความตองการและการ
ยอมรบของผรบบรการ
โครงสรางและนโยบายขององคกร
EBP
14Orapan e mail [email protected]
ความเชยวชาญทางคลนกของนกปฏบต๑ ท าใหวเคราะหปญหาในคลนกไดตรงประเดน๒ เลอกหลกฐานเชงประจกษไดเหมาะสมกบบรบทของการปฏบต๓ วเคราะหหลกฐานไดลมลก มองไดหลายแงมม๔ น าไปประยกตไดอยางเหมาะสม๕ สามารถผลกดนใหเกดการปฏบตไดจรง
15Orapan e mail [email protected]
ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ๑ เกดผลลพธการปฏบตทด๒ เปนทยอมรบของผมสวนเกยวของ๓ มความเปนมาตรฐานสามารถน าไปใชไดในวงกวาง๔ เกยวของกบการประกนคณภาพ และรบรองคณภาพขององคกร
16Orapan e mail [email protected]
ความตองการและการยอมรบของผรบบรการ
หลงการ ปฏรประบบสขภาพ ทกอยางเปลยนแปลงไป
17Orapan e mail [email protected]
Health Systems
Challenges
in
the 21st Century
วจตร ศรสพรรณ, 2551
ประเดนทาทาย
Health Care Reform
&
การท าใหระบบสขภาพมความเขมแขง
18Orapan e mail [email protected]
แนวคดเกดขน ตงแต 1980+ ใน USA ในประเทศไทยมความพยายามมาตงแต 2517 แตส าเรจ 2545 (2002) และ 2550 (2007)
Orapan e mail [email protected] 19
ประเดนททาทาย
Challenges
Consumer driven
การขบเคลอนระบบ
ดวยความตองการ
ของผ รบบรการ
Opportunities
พยาบาลตองพฒนานโยบายในการปฏบตเพอพทกษสทธของผปวยและประชาชนใหมากขน
พยาบาลเกดโอกาสในการพฒนา
มาตรฐานการปฏบตตางๆ
มโอกาสในการปรบเปลยนรปแบบ
ความสมพนธกบผปวยและประชาชน ท างานกนในเชงหนสวนสขภาพมากขน
เกดโอกาสในการพฒนานวตกรรม
เร อง Patient safety
วจตร ศรสพรรณ, 2551
โครงสรางและนโยบายขององคกร๑ เปนปจจยทชวยสนบสนนใหโครงการด าเนนไปไดดวยด๒ เปนปจจยสนบสนนการเปลยนแปลงในการปฏบต
20Orapan e mail [email protected]
วธการและขนตอนการใชหลกฐานเชงประจกษ
21Orapan e mail [email protected]
วเคราะหและก าหนดปญหา
สบคนหลกฐาน
วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน
น าไปใช
ประเมน
ผล
Orapan e mail [email protected] 24
วธการก าหนดประเดนปญหา
ตงค าถามเกยวกบปญหาทางสขภาพของ ผปวยทพยาบาลศลยศาสตร
รบผดชอบ
Orapan e mail [email protected] 25
กรณตวอยางปฏบตงานใน ward ICU trauma
วเคราะหปญหาทเกดขนและก าหนดประเดน
Orapan e mail [email protected] 27
ประเดนปญหา
มตดานการบ าบด
มตดานการประเมนความ
เสยง
มตดานการ
วนจฉย
ใหขอมลครอบครวเพอการดแลตอเนอง
การสงเสรมภาวะโภชนาการ
ปองกนการเกดภาวะ MOF ในผปวยบาดเจบ
รนแรง
การสงเสรมการหยาเครองชวยหายใจอยางปลอดภย
Orapan e mail [email protected] 28
ประเดนปญหา
มตดานการบ าบด
มตดานการประเมนความเสยง
มตดานการ
วนจฉยเครองมอวนจฉยภาวะโภชนาการ
เครองมอวนจฉยการเกด SIRS
เครองมอวนจฉยการเกด MODS
Orapan e mail [email protected] 29
ประเดนปญหา
มตดานการบ าบด
มตดานการ
ประเมนความเสยง
มตดานการ
วนจฉย การประเมนปจจยเสยงตอการ re
intubation
การประเมนปจจยเสยงตอการเกดMODS
ก าหนดปญหาอยางไร???1.จากการวเคราะหสถานการณในคลนก2.จากการประชมกลม ทมการดแล3.จากตวชวดของหนวยงาน4.จากการมอบหมายของหนวยงาน5.ตอยอดความคดของผอน
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
ตวอยางการก าหนดปญหา ตามกลมผปวยทสนใจ
พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด
พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด วเคราะหปญหา
-การใหการบ าบดเพอแกไขปญหาสขภาพของผ ปวยขณะรอผาตด ระหวางการผาตด ขณะอยใน recovery room
-การหา scoring system ในการประเมนหรอวนจฉยปญหาทตองการ
พยาบาล ICU
สงเสรมการนอนหลบ
หาปจจยทสามารถ
ท านายการเกด MODS ใน ผป severe
trauma
หาเครองมอประเมน
recovery ในระยะวกฤต
พยาบาลดแลผสงอายหาเครองมอประเมน ภาวะ
dementia ทแมนตรง
หาปจจยท านายภาวะ shock ใน ผสงอาย
พยาบาล ER
-การใหการบ าบดเพอปองกนภาวะอณหภมกายต าในผปวยทเสยเลอดมาก-หาเครองมอประเมนภาวะ
shock ทแมนตรง
Orapan e mail [email protected] 37
เลอกกลมผปวยทสนใจ
มตดานการบ าบด
มตดานการประเมนความเสยง
มตดานการ
วนจฉย
Orapan e mail [email protected] 38
ตวอยางเลอกมตการประเมนความเสยง
ตองการพฒนารปแบบการประเมนความเสยงตอการเกด MODSใน ผปวย severe trauma
Orapan e mail [email protected] 39
เหตผลทเลอกประเดนปญหาน๑ พบวาเปนปญหาใน ๕ อนดบแรกของหนวยงาน๒ ปญหานเปนตนเหตของปญหาส าคญอนๆ เชน อตราตาย ระยะเวลาการฟนตว การใช
ทรพยากรการรกษาเพมขน๓ วธการแกไขปญหาในหนวยงานยงไมเปนไปในทางเดยวกน
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Orapan e mail [email protected] 5757
ข นตอนท 3
น ามาแปลงรปเปน
แนวปฏบตทางการพยาบาลและเครองมออนๆในการปฏบตงาน
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Mahidol UniversityWisdom of the land
Orapan e mail [email protected] 62
ปจจบนม guidelines /งานทบทวนงานวจย/งานทบทวนหลกฐานทใหขอแนะน า
ทตพมพเผยแพรจ านวนมากสามารถน ามาใชได แตตองประเมนคณภาพและตดสนใจวา ควรจะน ามาใชหรอไม ????
Orapan e mail [email protected] 63
ใชวธประเมนงายๆ โดยใหตงค าถามดงน1. Guidelines ทจะน ามาใช นาเชอถอหรอไม????-แหลงทมา เชนมาจาก สมาคม องคกรทางวชาการทเปนสถาบนระดบชาต ระดบนานาชาต-มการระบอยางชดเจนวา สรางมาจากหลกฐานเชง
ประจกษระดบใด เชน สรางมาจากงานวจย เปน การลงความเหนของผเชยวชาญ
-ปรากฏรายนามผพฒนา guidelines ทเปนผเชยวชาญ หรอเปนองคกรระดบชาต
-มความทนสมยดานเนอหา เชน พฒนาไมเกน 2 ป มการ revised มการน าไปใช และปรบปรง
Orapan e mail [email protected] 64
2.เนอหา หรอแนวทางทระบใน guidelines ชดเจน และเหนแนวทางการน าไปใช ????
- ระบวตถประสงค กลมคนทจะใช guidelines กลมผปวย มขอเสนอแนะ มการสรางเครองมอประกอบการใช
Orapan e mail [email protected] 65
3.เราสามารถใชประโยชนจาก guidelines เพอการปฏบตไดจรง
-เหมาะกบนโยบายของหนวยงานของเรา
-เหมาะกบกลมผปวยของเรา
-เหมาะกบคนในหนวยงานของเรา
orapan [email protected] 67
ทานคดวาอะไรคออปสรรคทส าคญทสดของ
การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ???และทานจะชวยสงเสรมใหเกดการปฏบตตามหลกฐานเชง
ประจกษไดอยางไร ???
06/07/55 Orapan 2009 68
Hoffmann, P. & Ahrens, T. (2007)1. ความส าเรจของ EBP เกดจากการ implement ใหประสบความส าเรจ เนองจากกระบวนการ implement เกยวของกบทมการรกษาทงหมดรวมถงแพทย2.และความส าเรจนน ขนอย กบ key person คอ APN ซงเปนบคคลทเหมาะสมทสดในการเปน EBP program leaders
06/07/55 Orapan 2009 69
ประเดนหลก3.การท า EBP program ใหส าเรจตองด าเนนกจกรรมดงน 3.1 Identifying program leadersleader คอ ตวเรงปฏกรยา (catalyst) และตองสามารถท าใหแพทยมสวนรวมและยอมรบไดตงแตตน เพราะ EBP ใน critical care ม practice ทแพทยตองมสวนทงกระบวนการ3.2 Addressing high-risk patient issues ซงผเขยนไดยกตวอยางผปวยทใช mechanical ventilators และกลมผปวย End of Life เพราะเปนกลมท ตองใชทรพยากรมากในกระบวนการดแลจงตองมการควบคม cost ในขณะทตอง maintain high quality care
06/07/55 Orapan 2009 70
Schulman, C.S. (2008). Strategies for Starting a Successful Evidence-Based Practice Program, (ควรใช กลยทธในการเรมตนอยางไร)
06/07/55 Orapan 2009 71
1.Building a Strong Foundation
2.Create a Culture That Supports EBP
3.Provide Necessary Resources
4.Creating Strong Supports for EBP
การมโครงสรางทเขมแขงชวยให EBP ด าเนนไปไดจนครบกระบวนการ
ระยะการเตรยมองคกร
ทสมบรณ
06/07/55 Orapan 2009 72
เรองอนๆทตองเตรยม1.Facilitate Implementation of Practice Changes-มแผนพฒนากระบวนการสนบสนนการปฏบตอยางตอเนอง วางแผนสรางเครองมอใหสะดวกตอการปฏบต การบนทก การประเมน 2.Make EBP Routine ท าให clinical inquiry เปนวสยปกตในการปฏบตงานของผคนในองคกร3.Create Enthusiasm for EBP วางแผนอยางรดกมเพอสรางบรรยากาศทสนบสนน EBP และใหทกคนใช EBP อยางมความสข
Orapan e mail [email protected] 73
ข นตอนท 5ประเมนผลลพธ(evaluation)
Orapan e mail [email protected] 74
การประเมนผลการใชแนวปฏบต
วางแผนเพอน าไปใชในสถานการณจรง-เขยนขนตอนเพอการน าไปใช
-ระบกลมผปวย (ลกษณะ จ านวน ระยะเวลา)-ก าหนด settings ทจะน าแนวปฏบตไปใช
-ก าหนดผลลพธทตองการวด-ก าหนด performance indicators เพอการประเมนProcess
เปาหมายและขนตอนของการใชหลกฐานเชงประจกษในงานทางคลนก
1. ใชเพอพฒนาคณภาพการบรการ-ขนอยกบมตของการก าหนดค าถามทสนใจ
-ตองสอดคลองกบผปวยในกลมโรคทรบผดชอบ-เปนไปตามความตองการของหนวยงาน
-สอดคลองกบ clinical expertise ของตนเอง
2. ใชเพอการประกนคณภาพการบรการในองคกร
วเคราะหและก าหนดปญหา
สบคนหลกฐาน
วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน
น าไปใช
ประเมน
ผล
กระบวนการพฒนาคณภาพงานในองคกร
แกปญหาส าเรจ
แกปญหาไมส าเรจ
สรปรายงาน
3. ใชเพอพฒนางานวจยทางคลนก
วเคราะห และตงค าถามทางคลนก
สบคนหลกฐาน
วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน
เขยนเปนขอสรปท
สอดคลองกบค าถาม
น าไปพฒนาเปนงานวจย
งานวจยกง
ทดลอง
Descriptive study
06/07/55 Orapan 2009 81
EBP
infrastructure
PolicyLearning and sharing
culture
Strong Implementation
activities