Workshop
Verlies van spiermassa bij kanker
Jacqueline Langius
Hoofddocent Voeding & Diëtetiek, Haagse Hogeschool
Diëtistonderzoeker VU medisch centrum
Diagnostiek Behandeling
Probleem
Oorzaken
Meten van spiermassa
Inhoud
Verlies van spiermassa bij kanker
Eiwitaanbeveling
Specifieke aminozuren
Overige adviezen
Lichaamssamenstelling (bij 70 kg)
Hoeveel FFM bevat het lichaam? 55 kg (79 %)
Hoeveel spier bevat het lichaam? 28 kg (40 %)
Hoeveel eiwit bevat het lichaam? 10 kg (15 %)
Lichaamssamenstelling?
Eiwit in het lichaam in
• Spier
• Bloed
• Huid
• Skelet
• Lever
• Nier
• Hart
• Hersenen
Voorbeelden functies eiwit
• Herstel van weefselschade
• Enzymen
• Antilichamen
• Bloedstolling
• Transport (bijv. rode bloedcellen)
• Hormonen
• Voorlopers van neurotransmitters
Diagnostiek Behandeling
Casus meneer Prins
Geboortedatum: 31-03-1954
Sociaal: Getrouwd, 2 uitwonende dochters, werkzaam als
buschauffeur
Ziektebeeld en -geschiedenis
Diagnose: Longcarcinoom stadium IIIB
Behandeling: Chemoradiatie: 6 weken radiotherapie (5 maal
per week) en 3-wekelijks chemotherapie.
Voorgeschiedenis: Hart en vaatziekten.
Beloop: Tijdens opname voor 2e chemotherapie blijkt
hij 4 kg af te zijn gevallen.
Het eten staat hem tegen.
Reden verwijzing: Ondervoeding en een groot risico op radiatie-
enteritis van de slokdarm.
Bevindingen diëtist
Gewicht: 88 kg
Gewichtsverloop: - 4 kg/3 weken
Lengte: 1,75 m
BMI: 28,8 kg/m2
FFMI: 18 kg/m2
Meneer Prins heeft een vetarm eetpatroon ivm hart- en vaatziektes.
Huidige voedingsinname: 1300 kcal, 50 g eiwit, 2000 ml drinkvocht.
Klachten: weinig eetlust, afkeer geur van vlees, koffie en bouillon
Vragen
• Is de heer Prins ondervoed?
• Heeft de heer Prins een lage spiermassa?
• Waarom is een lage spiermassa en spiermassaverlies een
probleem?
• Wat kunnen de oorzaken zijn van een lage spiermassa en
spiermassaverlies?
• Hoe meten we de spiermassa?
• Zou u nog andere metingen willen uitvoeren t.a.v. spiermassa?
Bevindingen diëtist
Gewicht: 88 kg
Gewichtsverloop: - 4 kg/3 weken
Lengte: 1,75 m
BMI: 28 kg/m2
FFMI: 18 kg/m2
Meneer Prins heeft een vetarm eetpatroon ivm hart- en vaatziektes.
Huidige voedingsinname: 1300 kcal, 50 g eiwit, 2000 ml drinkvocht.
Klachten: weinig eetlust, afkeer geur van vlees, koffie en bouillon
Gewicht belangrijke maat, maar zegt niet alles
Dezelfde BMI?; andere lichaamssamenstelling!
Martin L et al., J Clin Oncol 2013; 31:1539-47
1 <P5, Schutz 2002; 2 <P5, Frisancho 1981; 3 <lowest tertile, Bohannon 2006
Malnourished (n=28) At risk of malnutrition (n=40)
% below reference % below reference
FFMI (kg/m2) 1 61 46
MUAC (mm) 2 57 35
MUAMC (mm) 2 50 40
Handgrip strength (kg)3 L 71 43
R 89 50
body composition and handgrip strength of malnourished HNC patients at diagnosis
Leistra et al., Clin Nutr Suppl 2012
Lage spiermassa?
Prado et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14:250-4
Prado et al., Lancet Oncol 2008
Verlies spiermassa
Kanker
Operatie
Chemotherapie
Radiotherapie
Leeftijd
Beperkte
beweging
Oorzaken
cancer
Oorzaken
• Slikklachten/obstructie
• Therapiën
• Psychosociale problemen
• Voedselvoorziening
Cachexia vanwege
metabole veranderingen
Incidentie van kanker neemt toe met leeftijd
Sarcopenie
Gallagher D et al., J Appl Physiol 1997; 83: 229-39
Definitie van kankercachexie
“Cancer cachexia is defined as a
multifactorial syndrome characterised
by an ongoing loss of skeletal muscle
mass (with or without loss of fat
mass) that cannot be fully reversed by
conventional nutritional support and
leads to progressive functional
impairment. The pathophysiology
is characterised by a negative protein
and energy balance driven by a
variable combination of reduced food
intake and abnormal metabolism.”
Fearon K et al. Lancet Oncology 2011;12:489-95
Eiwitturnover bij kanker
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
0 3 6 9 12 15 18
Time (weeks)
Re
lati
ve
ch
an
ge
(%
)
Weight*
FFM*
radiotherapy
Verlies van vetvrije massa tijdens RT
P <0.001 voor alle
tijdsmomenten vergeleken
met start radiotherapie
(n=71)
Langius et al., Clin Nutr 2012;31:549-554
Verlies spiermassa
Kanker
Operatie
Chemotherapie
Radiotherapie
Leeftijd
Beperkte
beweging
Oorzaken
• Huidplooimeting
• Bovenarm(spier)omtrek
• Bio-impedantie analyse
Meten van spiermassa, eenvoudig
• Densitometrie (bodpod)
• DEXA scan
• CT scan/MRI
Meten van spiermassa, geavanceerd
Martin L et al., J Clin Oncol 2013; 31:1539-47
Kjaer P et al., BMC med 2007; 5:2
Vetinfiltratie in de spieren
Diagnostiek Behandeling
Vragen
• Hoeveel eiwit adviseert u meneer Prins?
• Adviseert u specifieke aminozuren?
• Geeft u nog andere adviezen om de spiermassa te behouden?
Eiwit aanbeveling richtlijn Oncoline
Er wordt geadviseerd dat de voeding bij ziekte tenminste 1.2 -1.5 g
eiwit/kg/dag dient te bevatten conform de richtlijn ‘Peri-operatief
voedingsbeleid 2007'.
LWDO, Richtlijn Ondervoeding, Oncoline 2012
Eiwit aanbeveling ESPEN richtlijn
• We recommend that protein intake should be >1g/kg/day and if
possible up to 1.5g/kg/day
• Evidence level: moderate
• Recommendation: strong consensus
• Questions for research: effect on clinical outcome of increased
supply (1-2 g/kg/day) and composition of protein/amino acids
Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016
Veelbelovend aminozuur(metaboliet)
• Vertakte keten aminozuren (Leucine, Isoleucine, Valine)
• β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB)
• Arginine
Verscheidene dierstudies positief
Mirza K et al. Nutrition 2014;30:807-13
May P et al. Am J Surg 2002;183:471-79
RCT -> Mix van 3 g HMB, 14 g L-arginine en 14 g L-glutamine
versus isonitrogene controle mix zonder essentiële aminozuren
Berk et al. Supp Care Cancer 2008;16:1179-88
RCT -> 8 weken mix van 3 g HMB, 14 g L-arginine en 14 g L-
glutamine versus isonitrogene controle mix
Aanbeveling aminozuren
• There are insufficient consistent clinical data to recommend the
supplementation with branched-chain or other amino acids or
metabolites to improve fat free mass.
• There are insufficient consistent clinical data to recommend
glutamine supplementation during conventional cytotoxic or
targeted therapy.
Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016
Andere aanbevelingen?
• Omega-3 vetzuren?
• Eiwitbolus 30 g?
• Beweging?
Supplementation of n-3 fatty acids in cancer patients... Evidence
grade
- improves weight maintenance??12 studies INCONSISTENT
- improves FFM maintenance??4,8,9,11b,14 INCONSISTENT
- improves performance status??1,3,4,11b INCONSISTENT
- may improve aspects of quality of life3,4,8,10,11b,12
- appears to be safe during chemotherapy, palliative care or
surgery (10 studies)
- DOES NOT reduce postoperative complications13,14,15
- DOES NOT improve energy- and protein intake3,5,8, 9,10,11a,12
- DOES NOT improve appetite3, 4, 8, 10,11a, 12
- DOES NOT improve survival1,2,4,8,13,14,15
Grade II –
Fair
- reduces complications of stem cell transplantation2
- appears to improve physical activity level9,11b
Grade III
Limited
Visolie
van der Meij, OA Epidemiology 2013
Aanbeveling visolie
• In patients with advanced cancer undergoing chemotherapy and
at risk of weight loss or malnourished, we suggest to use
supplementation with long-chain N-3 fatty acids or fish oil to
stabilize or improve appetite, food intake, lean body mass and
body weight.
Espen guideline on nutrition in cancer patients, Clin Nutr 2016
Aanbeveling visolie
Engelen M et al., Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2015 [Epub ahead of print]
Van Waart et al., JCO 2015 [Epub ahead of print]
Argilés J et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2012; 3:73-6
Diagnostiek Behandeling
Het is belangrijk om
spiermassa(verlies) te
bepalen
Behandeling zou
moeten bestaan uit
min. 1,2 g eiwit (in
bolus?) met beweging
Take home message