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Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
IX Curso de Atualização de Condutas em Quadros Emergenciais da
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Patologia não relacionada :
“ Cuidado com Rótulos ”
Patologia não relacionada :
“ Cuidado com Rótulos ”ApendiciteApendicite DiverticuliteDiverticulite
Nem todas as Urgências são Oncológicas
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Patologia não relacionada
Toda e qualquer complicação!
Patologia não relacionada
Toda e qualquer complicação!
Ulcera perfuradaUlcera perfurada Obstrução venosaObstrução venosa
Nem todas as Urgências são Oncológicas
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Urgências no Câncer Digestivo
• Perfuração Intestinal
• Hemorragia Intra-Abdominal
• Obstrução Intestinal
• Pseudo-Obstrução Intestinal
• Enterocolite Neutropênica
• Obstrução Biliar por Doença Metastática
• Doença Anoretal
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Perfuração IntestinalEtiologia
• Doenças Benignas ( Úlceras Pépticas, Diverticulite ou Enterocolite Neutropênica )
• Neoplasias Primárias (estômago, esôfago, cólon) ou Metastáticas ( Pulmão, Melanoma ou Mama )
• Complicação Pós Tratamento ( Linfoma Não-Hodgin pós Qt )
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Perfuração IntestinalEtiologia
Tumor Gástrico Perfurado
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Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas
• Dor Abdominal
• Irritação Peritoneal
• Distensão Abdominal
• Timpanismo Supra-Hepático
• Desidratação
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Perfuração Intestinal
Sinais e Sintomas
Rx Abdome Agudo com pneumoperitôneo
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Perfuração Intestinal
Tratamento• Sempre Cirúrgico• Laparotomia Exploradora com lavagem da
cavidade e ressecção ou exteriorização da área perfurada
• A anastomose primária deve ser realizada em casos seletos
• A sutura da parede abdominal deve ser captonada, lembrando do risco de deiscencia, evisceração e infecção
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Perfuração Intestinal
• Nos casos de úlceras duodenais ou gástricas, devemos realizar a ressecção e sutura da úlcera
• É crucial a realimentação precoce para a recuperação do paciente podendo utilizar SNE , jejunostomias , gastrostomias ou NPT
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Perfuração Esofágica
Sinais e Sintomas
• Tosse pós alimentar
• Sangramento => Perfuração para a Aorta
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Perfuração Esofágica
Perfuração para Aorta
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Perfuração Esofágica
Perfuração para o Mediastino
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Perfuração Esofágica
Tratamento
Prótese
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Hemorragia Intra-Abdominal
Etiologia
• Trombocitopenia grave, coagulopatia ou iatrogenia, lesões actínicas
• Doença péptica
• Linfomas, sarcomas gástricos e neoplasias metastáticas freqüentemente iniciam hemorragias maciças
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Hemorragia Intra-Abdominal
• Hematêmese ou melena devem ser abordados com EDA
• Retorragias com colonoscopias
• Arteriografias ou Cintigrafia com Hemácias marcadas podem ser úteis em casos sem sítio conhecido
• Na ausência de exteriorização a TC ou USG são úteis na identificação de sangramentos intra-abdominais
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Hemorragia Intra-Abdominal
Câncer Gástrico Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Retite Actínica Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Invasão Duodenal de Tumor de Pâncreas
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tratamento• Ressucitação Hidroeletrolítica e Hemotransfusão• Correção de eventuais Coagulopatias• Suspensão de Anti-agregantes ou Anticoagulantes• Esclerose Endoscópica• Embolização Arterial• O tratamento cirúrgico se baseia na gravidade e
etiologia do sangramento, estado do paciente, ineficácia das terapêuticas anteriores
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor de Cólon Direito Sangrante
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Hemorragia Intra-Abdominal
Tumor Hepático Roto
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Obstrução Intestinal
Etiologia
• Neoplasias Primárias ( Cólon, Ovário e Estômago ) ou Metastáticas ( Melanoma, Pulmão e Mama )
• 1/3 devido a aderências ou enterite actínica
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Obstrução Intestinal
Diagnóstico
• História, Exame Físico
• Rotina de Abdome Agudo
• Hemograma e Eletrólitos
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Obstrução Intestinal
Tratamento
• Tratamento clínico com SNG, dieta zero e reposição hidroeletrolítica nos casos estáveis com obstrução de delgado de menor gravidade
• Laparotomia Exploradora está indicada nos casos de obstrução em alça fechada, irritação peritoneal, febre, taquicardia ou falha no tratamento clínico
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Obstrução Intestinal
• Na Laparotomia pode ser necessária lise de aderências, ressecção, derivações ou estomias
• Nas Carcinomatoses graves as gastrostomias descompressivas e jejunostomias podem ser as únicas soluções
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Obstrução Intestinal
• Nas Enterites Actínicas grandes ressecções ou derivações podem levar a Síndrome do Intestino Curto
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Pseudo-Obstrução Intestinal
Etiologia
• O Íleo paralítico é comum nos pacientes com câncer, devido ao uso de narcóticos, distúrbios hidroeletrolíticos, Qt, Rxt e longos períodos de decúbito
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Pseudo-Obstrução Intestinal
Tratamento
• Tratamento da causa base
• Pró cinéticos, correção hidroeletrolítica, antibióticos e suspensão dos narcóticos
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Enterocolite Neutropênica
Definição
“ Febre, neutropenia, distenção e dor abdominal, descompressão dolorosa e
diarréia”
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Emergências OncológicasUrgências Abdominais que necessitam de cirurgia no Memorial Sloan -
Kettering Cancer Center
Emergência Pacientes Obstrução 89 (29%) Hemorragia 85 (28%) Perfuração 86 (21%) Infecção 47 (15%) Outros 23 (07%) Total 310 ( 100%)
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Enterocolite Neutropênica
• Ocorre em pacientes pós Qt para tumores sólidos ou hematológicos
• Após 7 dias de neutropenia
• Pode mimetizar um quadro de apendicite ou colite pseudomembranosa
• Rx Abdome Agudo e TC mostram níveis hidro-aéreos e edema de alça
Difícil diagnóstico diferencial
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Enterocolite Neutropênica
Tratamento• Dieta zero, SNG, correção hidroeletrolítica,
antibióticoterapia, NPT e estimulantes de neutrófilos são bem sucedidos na maioria das vezes
• A cirurgia está indicada nos casos de perfuração, sangramento importante, sepsis ou falha do tratamento clínico, sendo a colectomia direita com ileostomia a cirurgia de eleição
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Obstrução Biliar por Doença Metastática
Etiologia
• Compressão por metástases linfaticas para o pedículo hepático de neoplasias com linfoma, melanoma, mama, cólon, ovário, estômago e pulmão
• Diagnóstico por TC ou RM avalia a cavidade abdominal e a árvore biliar (RM)
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Obstrução Biliar por Doença Metastática
Dilatação das Vias Biliares à RNM
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Obstrução Biliar por Doença Metastática
Tratamento
• Derivação biliar seja externa, interna-externa ou interna por prótese ou dreno, visando a paliação da icterícia, prurido e prevenção da colangite
• A cirurgia só esta indicada nos casos de dúvida da etiologia metastática ou perspectiva de vida superior a 6 meses.
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Doença Anoretal
• Comum nos pacientes oncológicos
• As alterações intestinais decorrentes do tratamento, predispõem às fissuras anais, hemorróidas e sepsis perineal
• O exame físico detalhado é fundamental, se necessário sob narcose
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Doença Anoretal
Tratamento
• O tratamento clínico com anti-inflamatórios, óleo mineral, analgésicos tópicos, banho de assento e antibióticos, quando necessário, é geralmente eficaz
• Nos casos de abcesso perineal, a drenagem cirúrgica está indicada
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Doença Anoretal
Na Síndrome de Fournier indica-se o debridamento cirúrgico extenso
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Complicações decorrentes do tratamento:Complicações decorrentes do tratamento:• Quimioterapia:Quimioterapia:
• perfuração de vísceras perfuração de vísceras ocas por necrose tumoralocas por necrose tumoral (Kaposi perfurado)(Kaposi perfurado)
• Hematomas e hemorragias secundárias à Hematomas e hemorragias secundárias à hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hipocoagubilidade (Hematoma subcapsular com hemoperitôneo)hemoperitôneo)
Urgências Oncológicas
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• Decorrentes do tratamento:– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
• Decorrentes do tratamento:– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
Infeção à distânciaInfeção à distância
Urgências Oncológicas
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• Decorrentes do tratamento:– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
• Decorrentes do tratamento:– Quimioterapia:
Infeção por imunossupressão
Urgências Oncológicas
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Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções:
Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções:
Sigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsisSigmoidectomia em paciente com LLC --> óbito por sepsis
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Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeção e hemorragia por ruptura arterial
Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeção e hemorragia por ruptura arterial
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções necrotizantes de partes moles
• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Infeções necrotizantes de partes moles
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Abscessos pós operatórios
Conduta = > DRENAGEM
• cirurgia aberta ( entre alças)
• percutâneo ( subfrênico)
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Abscessos pós operatórios
Conduta = > DRENAGEM
• cirurgia aberta ( entre alças)
• percutâneo ( subfrênico)
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:– Fistulas:
problemas complexos = decisão equipe
• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:– Fistulas:
problemas complexos = decisão equipe
Esôfago-jejunalEsôfago-jejunal Colo-retalColo-retal
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• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Peritonites com fistulas
• Decorrentes do Tratamento Cirúrgico:
Peritonites com fistulas
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Cabeça e pescoço:
Obstrução aérea superior
Traqueostomia
Emergências decorrentes do próprio tumor
• Cabeça e pescoço:
Obstrução aérea superior
Traqueostomia
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Emergências decorrentes do próprio tumor
Cabeça e pescoço: hemorragia• cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou
posterior
• território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral
Emergências decorrentes do próprio tumor
Cabeça e pescoço: hemorragia• cavum e fossas nasais => tamponamento anterior e/ou
posterior
• território de carótida externa => ligadura de carótida ext. bilateral
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Tórax:
– Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem fechada
– Hemoptise de vulto => broncoscopia terapêutica– Tamponamento cardíaco => pericardiocentese
Emergências decorrentes do próprio tumor
• Tórax:
– Derrame pleural, Pneumotorax => drenagem fechada
– Hemoptise de vulto => broncoscopia terapêutica– Tamponamento cardíaco => pericardiocentese
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Causas– Derrame pericárdico metastático– Uremia– Drogas– Radioterapia torácica– Tumores primários
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Sintomas:– dispnéia– dor torácica– tosse– febre– edema de membros– náuseas
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Exame físico– Hipotensão arterial– Pressão venosa jugular aumentada– Taquicardia– Pulso paradoxal– Cianose/pletora facial– Abafamento de bulhas
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Emergências Oncológicas
Tamponamento Cardíaco
• Diagnóstico
– Radiografia de tórax
– Eletrocardiograma
– Ecocardiograma
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Emergências OncológicasTamponamento Cardíaco
• Terapêutica:– Clínica: reposição volêmica
monitorização de PA
oxigenioterapia
– Alívio dos sintomas – pericardiocentese
- janela pericárdica
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Tamponamento Cardíaco
• Prevenção do reacúmulo – Qt sistêmica
– Radioterapia
– Catéter de drenagem/esclerose (tetraciclina/QT)
– Cirurgia - janela pericárdica
pericardiotomia subxifóide
Emergências Oncológicas
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Emergências Oncológicas
Urologia:
Obstrução urinária• Causas
– Tu de ureter/bexiga
– Tu retroperitoneal
– Tu de próstata/colo de útero
• Hidronefrose unilateral/bilateral
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Emergências Oncológicas
• Tratamento da obstrução urinária• Cirúrgico
– nefrostomia percutânea/cirúrgica– stent ou cateter ureteral– RTU de próstata– catéter suprapúbico
• Clínico
– antibiótico
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Emergências Oncológicas
Emergências GenitourináriasCistite hemorrágica• Causas
– QT/RXT– TU uroteliais
• 40% pós QT• 20% pós-RXT Tax Mort: 2 a 4 %
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Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica• Tratamento
– Clínico: evacuação de coágulos
irrigação com hidrocortisona
suspensão de anticoagulantes
ácido aminocapróico
– Cistoscopia/ fulguração
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Emergências Oncológicas
Cistite hemorrágica• Tratamento cirúrgico
– Administração intravesical
• formalina
• prostranglandina
• hidróxido de alumínio/nitrato de prata
– Ligadura de artéria ilíaca interna– Cistectomia
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Emergências decorrentes do próprio tumor
Ginecologia:
• hemorragia transvaginal: – tamponamento vaginal– radioterapia anti-hemorrágica
• complicações pós operatórias:– principalmente hemorragias e infeção
Emergências decorrentes do próprio tumor
Ginecologia:
• hemorragia transvaginal: – tamponamento vaginal– radioterapia anti-hemorrágica
• complicações pós operatórias:– principalmente hemorragias e infeção
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Emergências decorrentes do próprio tumor
• Plástica, Microcirurgia : necrose de retalhos => chamar responsável
• TOC : muito raro ( p.ex. Berger de urgência)
Emergências decorrentes do próprio tumor
• Plástica, Microcirurgia : necrose de retalhos => chamar responsável
• TOC : muito raro ( p.ex. Berger de urgência)
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