XI CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
TEMA : INFECÇÃO
COMO MONTAR UM ESQUEMA EMPÍRICO PARA PAH
EM TEMPOS DE MULTIRRESISTÊNCIA ?
Daniel F. A. Cutrim, RJTE - SBPT - AMIB
PATOGÊNESE - PAH
1 ) OROFARINGE
2 ) HEMATOGÊNICA
3 ) TRANSLOCAÇÃO
1
2
3
DEFINIÇÕES - PNEUMONIA
HOSPITALAR - PAH
48 h da
admissão hospitalar
Associada àVENTILAÇÃO
MECÂNICA -
PAVM > 48 a 72 h após a intubação
traqueal.
Associada aos CUIDADOS de SAÚDE -PACS
Hospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 dias
Reside com enfermeiro / cuidador
Terapia intravenosa domiciliar ( ATB , QT )
Clínica de diálise / hospital
Cuidados com feridas em domicílio
precoce precoce tardiotardio
Tempo IH Tempo VM
2 2
55
dia
dia
dia
dia
CPIS – Escore clínico de infecção pulmonar
Pugin, adaptado por Singh
ATB empírica inicial
–SUSPEITA dePAH, PAVM E PACS
Início tardio ou
Fatores de risco para MDR ?
NÃOATB - espectro limitado
SIMATB - largo espectro
FATORES DE RISCO para PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES
causando PAH, PAVM e PACS
• Uso prévio de ATB nos últimos 90 dias.
• Hospitalização atual por 5 dias ou mais.
• Alta taxa de resistência ATB na comunidade ou setor hospitalar.
• Presença de fatores de risco para PACS.
• Doença ou terapia imunosupressora .
RESULTADOS > 24 horas – n : 33 < 24 horas – n : 74 p
Mortalidade hospitalar
23 ( 69.7 ) 21 ( 28.4 ) < 0.01
Mortalidade atribuída a PAV
13 ( 39.4 ) 8 ( 10.8 ) 0.001
• Menor uso ATB
• Menor resistência ATB
• Menor duração do tratamento
• Menor mortalidade
EXCETO : Bacilos Gram – não fermentadores ( P. aeruginosa )
ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início precoce - Sem fatores de risco para MDR
PATÓGENOS PROVÁVEIS
Streptococus pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Stafilococos aureus sensível a oxacilina ( MSSA)
Enterobactérias sensíveis:Escherichia ColiKlebisiella pneumoniaeEnterobacter speciesProteus speciesSerratia Marcenses
ATB – RECOMENDADA
Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase não pseudomonas
( ampi/subactam ou amoxa /clavulanato )
Fluoroquinolonas ( Levo, moxifloxacina )
Cefalosporina de 3ª geração ( Cefitriaxona )
Cefalosporina de 2ª geração ( Cefuroxima )
Carbapenêmico não pseudomonas ( Ertapenem )
ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACS Início tardio - Com fatores de risco para MDR
PATÓGENOS PROVÁVEIS
Pseudomonas aeruginosa
Klebisiella pneumoniae ( ESBL )
Acinetobacter species
Stenotrofomonas maltophiliaBurkolderia cepacea
Stafilococos aureus resistente a oxacilina ( MRSA)
ATB – RECOMENDADA
Cefalosporina de 4ª geração ( Cefepime )
Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas ( ticarcilina/tazobactam )
Carbapenêmicos anti-pseudomonas ( Imipenem, Meropenem )
+Aminoglicosídeos ( Amicacina )
Quinolonas ( Levofloxacina , Ciprofloxacina )
+ Oxazolidinonas ( Linezolida )
Glicopeptídeos ( Vancomicina , Teicoplamina )
Estreptograminas ( Quinupristina/dalfopristina )
Mary-Anne W. Aarts
ATB empírica inicial – PAH, PAVM E PACSDOSES RECOMENDADAS
Beta – lactâmico + inibidor da Beta lactamase para pseudomonas Ticarcilina/tazobactam – 4,5G IV 6 /6 h
Carbapenêmicos anti-pseudomonas Imipenem - 500mg IV 6/ 6 h Meropenem - 1 g IV 8 / 8 h
Cefalosporina de 4ª geração Cefepime - 1-2 g IV 8/8 ou 12 / 12 h
Aminoglicosídeos Amicacina - 20 mg / Kg / dia
Quinolonas Levofloxacina - 750 mg IV – 24/24 h Ciprofloxacina - 400 mg IV - 8 / 8 h
Oxazolidinonas Linezolida - 600 mg IV - 12 / 12 h
Glicopeptídeos Vancomicina - 15 mg / Kg - 12 / 12 h
PAH / PAVM
COMPLICAÇÃODiagnóstico
ERRADO
MicroorganismoERRADO
NÃORESPONDEU
ATB
PAH Multi Droga Resistencia X Pan Resistência
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Stafilococos MRSA
• Klebisiella ( ESBL )
• Stenotrophomonas Malthophilia
Taxas de resistência de Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter
baumanni em hospitais europeus
Polimixina ( B )
• “Atividade surfactante”
• Uso tópico e parenteral
• Atuação : Gram – em geral ( P. aeruginosa, Acinetobacter MDR)
• INEFICAZ : Serratia, Providencia e |Proteus Mirabilis
• Concentração ampla, exceto, SNC.
• Dose : 15000 a 25000 U / Kg / dia IV ( dividida 12 / 12 h )
• Excreção renal
• Nefrotoxicidade / Neurotoxidade
Eficácia da Polimixina sistêmica em PAVM
RESUMO ORGANISMO COMPARAÇÃO DESFECHO CLÍNICO
Levin, 1999 P. Aeruginosa +
A. baumanni
- 5 / 20 ( 25 % )
Garnacho- Monteiro, 2003
A. baumanni IMIPENEM 12 / 21 ( 57 % )
Linden, 2003 P. aeruginosa - 11 /18 ( 61 % )
Markou, 2003 P. Aeruginosa +
A. baumanni
- 9 / 15 ( 60 % )
Kastakou, 2005 P. Aeruginosa +
A. baumanni
- 10 / 18 ( 56 % )
Tigeciclina
• Glicilciclina
• Bacteriostática
• Espectro : G+ e G- incluindo Stafilo MRSA e Acinetobacter Baumannii resistente a imipenem
• Dose ataque : 100 mg seguido 50 mg 12 /12 h
• Sem ajustes para insuficiência renal ou hepática
• Aprovada para infecções na pele e TGI
O futuro está em nossas mãos !!!
Álcool gel