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XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva
S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004
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ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
Concepto, etiología y diagnóstico
Antonio González Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.
XXIII Curso de Actualización en Patología DigestivaS/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004
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EHNA
Concepto
Complicación necroinflamatoria de una esteatosis hepática persistente
Entidad anatomo-clínica caracterizada por:
Esteatosis hepática
Diferentes grados de inflamación y fibrosis
Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica
Ausencia de ingesta significativa de alcohol
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EHNA
Concepto (2)
Incluiría un amplio espectro de lesiones:
Esteatosis hepática simple
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis hepática (criptogenética)
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EHNA
Concepto (2)
Incluiría un amplio espectro de lesiones:
Esteatosis hepática simple
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis hepática (criptogenética)
ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA NO ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL
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EHNA
Concepto (3)
Asociación con resistencia a la insulina
Manifestación hepática del síndrome metabólico:
Resistencia insulínica / hiperinsulinismo / DM tipo II
Obesidad
Dislipemia (TG >180 o HDL-col <40)
HTA
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EHNA
Etiología
Trastornos metabólicos / nutricionales
Enfermedades gastrointestinales
Fármacos
Enfermedades metabólicas hereditarias
Miscelánea
Idiopática
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EHNAEtiología (2)
Trastornos metabólicos
Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
Pérdida de peso rápida
Kwashiorkor
Desnutrición aguda
NPT
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EHNAEtiología (2)
Trastornos metabólicosObesidad - Valoración
IMC = Peso (kgs)/ talla (m)2
Bajo peso: <18.5Normal: 18.5 - 24.9Sobrepeso: 25 - 29.9Obesidad I: 30 - 34.9Obesidad II: 35 - 39.9Extrema: > 40
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EHNAEtiología (3)
Enfermedades gastrointestinales
Bypass yeyunoileal o yeyunocolónico
Síndrome de intestino corto
Gastroplastia
Derivación biliopancreática
Celiaquía
E.I.I.
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EHNAEtiología (4)Fármacos
Amiodarona
Maleato de perhexilina
Estrógenos
Corticoides
Tetraciclinas
Tamoxifeno
Nifedipino
Otros
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EHNAEtiología (5)
Metabolopatías hereditarias
Abetalipoproteinemias
Hipobetalipoproteinemias
Galactosemia
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Weber-Christian
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EHNAEtiología (6)Miscelanea
Síndrome del aceite tóxico
Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano
Síndrome de Reye
Hígado graso del embarazo
Cirrosis infantil de la India
Lipodistrofia de miembros
VHC (??)
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EHNA
Etiopatogenia
TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
PRIMERO: Resistencia insulínica
- Acúmulo de ácidos grasos libres
Esteatosis simple
Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5
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EHNA
Etiopatogenia
TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
PRIMERO: Resistencia insulínica
- Acúmulo de ácidos grasos libres
Esteatosis simple
SEGUNDO: Factor adicional de estrés oxidativo
- Supera mecanismos defensivos celulares
- Dispara vías proinflamatorias y proapoptóticas
Esteatohepatitis Cirrosis
Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5
![Page 17: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/17.jpg)
EHNAEtiopatogenia (2)
Resistencia insulínica
![Page 18: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/18.jpg)
EHNAEtiopatogenia (3)
Aumento de aporte de AGL al hepatocito
Aumento de la síntesis hepática
Disminución / Saturación de betaoxidación mitocondrial
Disminución de síntesis y/o secreción de VLDL
Acumulación de AGL
ESTEATOSIS
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EHNAEtiopatogenia (4)
Progresión a Esteatohepatitis Oxidación microsomal (sobreexpresión de citocromo P450-2E1)
Betaoxidación peroxisomal
Radicales libres de oxígeno
Estrés oxidativoPeroxidación lipídica
Necrosis hepatocitaria
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EHNAEtiopatogenia (5)
Estrés oxidativoPeroxidación lipídica
TNF-alfaIL-6, IL-8
EstímulosQuimitácticos
Célulasestrelladas
Antígenosproteicos
Inflamación Fibrosis H. Mallory
![Page 21: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/22.jpg)
EHNA
Diagnóstico
Síntomas y signos
Laboratorio
Pruebas de imagen (ecografía)
Exclusión de consumo excesivo de alcohol
Exclusión de otras causas de hepatopatía y alteración PFH
Biopsia hepática
![Page 23: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/23.jpg)
EHNADiagnóstico (2)
Síntomas y signos
Asintomático (50-75%)
Síntomas inespecíficos: astenia, dolor HCD (30-40%)
Hepatopatía descompensada (5-10%)
Hepatomegalia (55-85%)
Signos físicos de hepatopatía avanzada (5-10%)
Castellano G. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 13-19
![Page 24: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/24.jpg)
EHNADiagnóstico (3)
Laboratorio
Elevación de transaminasas
- Menor de 5 veces VN
- GPT > GOT
Elevación de GGT y fosfatasa alcalina
Alteración de parámetros de función hepática (cirrosis)
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
Sobrecarga férrica / heterocigotos gen HFE
Autoanticuerpos
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EHNADiagnóstico (4)
Ecografía
Técnica de primera elección
Patrón hepático brillante con atenuación posterior
Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%
Especificidad del 60%
Signos de cirrosis y/o HTP
![Page 26: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/26.jpg)
EHNADiagnóstico (4)
Ecografía
Técnica de imagen de primera elección
Patrón hepático brillante con atenuación posterior
Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%
Especificidad del 60%
Datos de cirrosis y/o HTP
No distingue esteatosis de EHNA
![Page 27: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/27.jpg)
EHNADiagnóstico (5)
Otras pruebas de imagen
TAC abdominal
- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos
- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis
Resonancia Magnética
- Valor en estudio de esteatosis focal
- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente
- RMN con espectroscopia, empleando 13C
Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26
![Page 28: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/28.jpg)
EHNADiagnóstico (5)
Otras pruebas de imagen
TAC abdominal
- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos
- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis
Resonancia Magnética
- Valor en estudio de esteatosis focal
- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente
- RMN con espectroscopia, empleando 13C
Estimación semicuantitativa del grado de esteatosis
Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26
![Page 29: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/30.jpg)
EHNADiagnóstico (6)
Exclusión de consumo de alcohol
Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana
Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2
Isoenzima mitocondrial de la GOT
Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono
![Page 31: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/31.jpg)
EHNADiagnóstico (6)
Exclusión de consumo de alcohol
Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana
Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2
Isoenzima mitocondrial de la GOT
Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono
Transf. des / transf. total > 0.013
S: 81% E: 98%
![Page 32: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/32.jpg)
EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática
Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear
![Page 33: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/33.jpg)
EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática
Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear
• Fibrosis: pericelular perivenular portal puentes
Fase de la enfermedad y gravedad de las lesiones
![Page 35: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/35.jpg)
EHNADiagnóstico (8)
BH: Clasificación de Brunt
Grado de esteatosis
0: no I: <33% II: 33-66% III: >66%
Grado de actividad de EHNA
1. Leve: esteatosis +/++ balonización +, infiltrado + (central)
2. Moderado: balonización ++ (central), infiltrado ++ (portal)
3. Grave: balonización +++, infiltrado +++ (difuso)
Estadío de fibrosis de EHNA
I. Perisinusoidal / pericelular (pericentral)
II. Portal o periportal
III. En puentes
IV. CirrosisBrunt et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74
![Page 36: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/36.jpg)
EHNADiagnóstico (9)
BH: argumentos en contra
Pacientes asintomáticos
Díagnóstico de presunción sencillo
Pronóstico relativamente bueno
No existe tratamiento eficaz establecido
Costes y riesgo de la BH
![Page 37: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/37.jpg)
EHNADiagnóstico (10)
BH: argumentos a favor
Confirma diagnóstico y excluye otros
Clasifica a los pacientes según lesión, grado y estadío
Existen pacientes con lesiones serias en BH inicial
Transaminasas normales no excluye formas avanzadas
Gran utilidad para establecer el pronóstico
Imprescindible en un estudio terapéutico
Angulo P. Hepatology 1999; 30: 1356-62
![Page 38: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/38.jpg)
EHNADiagnóstico (11)
BH: valor pronóstico
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EHNA
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Incidencia decirrosis (%)
Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9
![Page 39: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/39.jpg)
EHNADiagnóstico (12)
BH: valor pronóstico
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
EHNA
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Mortalidadhepática (%)
Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9
![Page 40: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/40.jpg)
EHNADiagnóstico (13)
Factores de riesgo de fibrosis
Edad > 45 años
GOT / GPT > 1
GGT / GPT > 1
GPT > 2 VN
IMC > 28 kg/m2
DM tipo II
Hipertrigliceridemia
Enfermedades asociadas a EHNA Angulo P. N Engl J Med 2002; 346: 1221-31
![Page 41: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/41.jpg)
EHNADiagnóstico (14)
Indicaciones de biopsia hepática
Establecer pronóstico
Decisión terapéutica y ensayos clínicos
NO: si se sospecha esteatosis simple
SI: ante sospecha de EHNA
Cuando existan dos o más factores de riesgo de fibrosis
García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol Cont 2004; Vol 3
![Page 42: XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/54fa09ea4a795996568b4f19/html5/thumbnails/42.jpg)