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XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e TisiologiaVI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax
V Congresso Luso-brasileiro de PneumologiaXVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia TorácicaX Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória
Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave
Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica
Daniel Waetge – UFRJ
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Mortalidade
TEP ≅ 5 - 8%
TEP maciço ≅ 60 a 70%
• 11 - 15% 1ª h• 43 - 80% 2 h• 85% 6 h
• Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165
• ICOPER Lancet 1999
TEP agudo
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Gravidade da Embolia Pulmonar
Conceitos
• Maciço, sub-maçico e não maciço
• Risco estimado de morte precoce
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20
40
60
80
100
10 20 30 40 50
Normal
ICC
HAP
% do leito ocluido
PAPmmHg
Gravidade da Embolia Pulmonar
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ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)
• Objetivo: – Identificar fatores associados à mortalidade na EP
• Discussão: – Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses
– Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que
se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia
Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386
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Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
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Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
Alterações ECOe/ou
Sofrimento miocárdico
Estabilidade
hemodinâmica
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Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico ECO Laboratório
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
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Marcador Clínico ChoqueHipotensão
Marcador de disfunção de VD ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressãoTC – dilatação de VDSangue – elevação de BNPCATE direito – elevação da pressão AP
Marcador de injúria miocárdica Troponina +
Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEur Heart J 29, 2276 Sep 2008
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Marcador Clínico• Choque • Hipotensão
Mortalidade em 90 dias (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg 52,4%• PA sist > 90 mmHg 14,7%
Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577
Mortalidade durante a internação (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg ou 40 mmHg 15,2%• Choque 24,5%
Hipotensão tem risco menor que choque
Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165
Choque e hipotensão são os principais marcadores de alto risco para morte precoce na EP aguda
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Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma
• Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹
• Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD²
• Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD²
• Eco normal tem excelente evolução
1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539
2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685
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Autor n Clínica EcocardiogramaMortalidade
c/Disf x s/Disf
Goldhaber 101 Normotenso VD com hipocinesia e dilatação 4.3 x 0%
Ribeiro 126Normotenso e hipotenso
VD com disfunção 12.8 x 0%
Kasper 317Normotenso e hipotenso
VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s 13.0 x 0.9%
Grifoni 162 PA 100 mmHg
Ao menos uma:
VD > 30 mm ou VD/VE > 1
movimento sistólico paradoxal SIV
AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg
4.6 x 0%
Kucher 1035 PA 90 mmHg VD com disfunção 16.3 x 9.4%
Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008
por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de
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Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146
Estratificação de Risco na EP aguda
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Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortalityafter acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287
Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39
Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1)
Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV
Angio-TC na estratificação de risco
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• BNP: marcador adicional de disfunção de VDKosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166
• NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%)
Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112
Troponina está relacionada a mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente
Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427
• H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224
Marcador de Risco – Laboratório
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Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico(choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou Ttto domiciliar
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
![Page 17: XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070312/552fc180497959413d8f1ca5/html5/thumbnails/17.jpg)
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
![Page 18: XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070312/552fc180497959413d8f1ca5/html5/thumbnails/18.jpg)
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
![Page 19: XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070312/552fc180497959413d8f1ca5/html5/thumbnails/19.jpg)
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou ttto domiciliar
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
![Page 20: XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070312/552fc180497959413d8f1ca5/html5/thumbnails/20.jpg)
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Normotenso
Disfunção VD e/ouSofrimento miocárdico
Estabilidade
hemodinâmica
s/disfunção VD
s/ sofrimento miocárdico
Trombolítico HNF / HBPM?
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Conclusões
Estratificar a gravidade
• Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo
• Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas e sofrimento de VD
• Essencial para a escolha terapêutica correta