Download - Yan to Profil Pns
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 1/9
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
197706152003121004
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
SE
YANTO
TMT CPNS
TMT PNS
III/b / 01-04-2008
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
PONTIANAK
15-06-1977
Islam
Pria
01-12-2003
01-02-2005
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
1999
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
TAHUN LULUS
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain
Keterangan:
01
KolomPerbaikan
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 2/9
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
PONTIANAK
Universitas Tanjungpura pada Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
FUNGSIONAL_TERTENTU
01-09-2005
Asisten Ahli
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 3/9
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGAL
TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*
Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
0 null
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS
KELAMINSTATUS
ANAK
STATUSPENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK Anak dari
Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me
- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK
1
RIWAYAT SUAMI ISTRI
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 4/9
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NOGELARDEPAN
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1
S-1 EKONOMI DAN
PEMBANGUNANUNTAN PONTIANAK15.592/J22/PP/99
2 SMEA KEUANGAN SMEAN SAMBAS14 OB om 0014019
3 SMP SMPN 2 PEMANGKAT14 OA ob 1443817
4 SEKOLAH DASAR SDN 33 SUI. TOMAN14 OA oa 0029784
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
MASA KERJA
TAHUN BULAN
383/H22.12/KP/2008 24-04-2008 4 01-04-2008 FG.0230000121Pilihan (Jabatan Fungs
1 4 31-03-2008III/b
X 7216/A2/KP/2004 26-02-2004 0 01-12-2003 0029/P.NIP- Gol. dari Pengadaan 2 0 31-12-2003III/a
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 5/9
NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*
UNIT KERJAINSTANSI KERJA
- STRU
- FUNG
JENIS JAB
- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERA
1 01-09-2005 31-08-2005 372 Asisten AhliKementerian Pendidikan dan
KebudayaanFAKULTAS EKONOMI UNIV. TANJUNG PURA
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 6/9
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT
(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE
DIKLAT *TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
KETERA
- NON
- FORM
TIPE DIKL
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 7/9
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 8/9
VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
TANGGAL SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
7/24/2019 Yan to Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/yan-to-profil-pns 9/9
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAH
MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUM
IDENTITAS
DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?
ABSENSI
ATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.