Yenidoğanda GİS obstrüksüyonları II
Dr. Çiğdem Ulukaya Durakbaşa
Çocuk Cerrahisi Uzmanı
YENİDOĞANDA SAFRALI KUSMA, AKSİ KANITLANANA KADAR, CERRAHİ ACİLDİR !
Yenidoğanda safralı kusma
Cerrahi acildir
Karın distansiyonu + veya - çocuk cerrahı görmeli
Nazo- veya oro-gastrik tüp konmalı Mide dekomprese edilmeli
Ayakta beybigram çekilmeli Dilate barsak ansları ve hava-sıvı seviyeleri-
Cerrahi obstrüksüyondur
Olması şart değildir
Gereğinde kontrastlı çalışma yapılabilir
Yenidoğanda safralı kusma
Barsak obstrüksüyonu varsa, tanıda gecikilmesi veya hatalı tedavi yapılması
kanlanmanın bozulmasına, barsak iskemisine, nekroza, perforasyona, sepsise ve hatta ölüme yol açabilir
Safralı Kusma- Transfer
Oral alım derhal kesilmeli
Mide dekomprese edilmeli
İntravenöz sıvı desteği başlanmalı
Transport sırasında OG veya NG sonda iyice tespit edilerek ucu AÇIK bırakılmalı
Varsa çekilen filmler hastayla birlikte gönderilmeli
Sağlıklı yenidoğanda hava (gaz)
Dakikalar içinde mideye
3 saatin sonunda tüm ince barsağa
8-9 saatte sigmoid kolona
ulaşır
Normal barsak rotasyonu
Barsağın karın dışına çıkarak rotasyon yapmasıdır
Saat yönünün aksine rotasyon ile, proksimal ince barsak C şekilli bir konuma gelirken duodenum orta hattın sağına yapışır; [Treitz ligamanı]
Çekum saat yönünün aksine rotasyon ile sağ alt kadrana iner; çekumun fiksasyonu doğuma kadar sürer
Eksen: Superior mezenterik arter (SMA) Kırmızı ok: Duodenojejunal ans; SMA’nın üzerinden rotasyona başlar Yeşil ok: Çekokolik ans; SMA’nın altından rotasyona başlar
Evre I (5-10 hf); barsaklar karın dışında iken; d-j ans SMA’nın üzerinden altına [1800]; , ç-k ans SMA’nın altından soluna gelir [900]; mezenter uzar ve genişler
Evre II (10.hf); barsakların karna dönüşü; d-j ans 900 dönerek SMA’nın soluna, ç-k ans 1800 dönerek SMA’nın sağına gelir
Evre III (11 hf-term); çekum SAK’a iner ve mezenter fikse olur
Gut Rotation.mp4
Malrotasyon
Rotasyon anomalilerinde barsak mezenteri (damarlar) fikse olamaz ve obstrüksüyona yol açan bantlar (Ladd bantları) oluşur Duodenuma basan Ladd bantları → safralı kusma
Malrotasyonda klinik bulgular aralıklı safralı kusma şeklinde müphem olabilir;
Yetersiz fiksasyon (malrotasyon) nedeniyle barsaklar superior mezenterik arterin etrafında torsiyone olabilirler (VOLVULUS) tam bir ortabarsak nekrozu gelişebilir
MIDGUT VOLVULUS MALROTASYON ve LADD BANTLARI
MEZENTERİN NORMAL FİKSASYONU
Ortabarsak nedir? Superior mezenterik arterden beslenir Duodenum
distal ikinci kıtasından sonrası (safra kanallarının duodenuma açılışından sonraki kısım)
Jejunum İleum Çekum Appendiks Asendan kolon Hepatik fleksura Transvers kolon
Proksimal 2/3’ü
Olgu-4
25 günlük bebek; aralıklı olarak normal besleniyor
ancak safralı kusmaları
da oluyor; fizik muayene normal sınırlarda; daha
önce çekilen bir ADBG
normal olarak değerlendirilmiş
Olgu-4
Olgu-4A
Ç
Nekrotizan enterokolit (NEK) Kazanılmış yaşamı tehdit edici hastalık
Yenidoğanda idiyopatik gelişen, barsağın koagülasyon nekrozu ve inflamasyonu
Yenidoğan yatışlarının %1-5’inde 1500 gram altı yenidoğanların %10’unda İnsidans gestasyon yeşı ile ters orantılı En sık yaşamın 1-2. haftasında GİS: Beslenme entoleransı, kusma, diyare, kanlı
dışkılama, abdominal distansiyon Genel: Letarji, ısı ve kan basıncı düzensizliği ve apne Mortalite: %20-40; düşük tartıda yüksek
Cerrahi girişim gerektirmeyenlerde survi daha iyi
NEK
Nedeni belirsiz İntestinal iskemi, iskemik hasar ve enfeksiyon arasında
karmaşık bir süreç
Hiç beslenmemiş yenidoğanlarda nadir
Tedavide geç kalınmamalı NG sonda ile barsağın dinlendirilmesi
Antibiyotikler
Yeterli hidrasyon + PN
Klinik ilerlemeyi ve komplikasyon gelişimini engellemeye yönelik
NEK
Düz ADBG temel tanısal yöntem; hastalığın ciddiyetine göre 6-24 saatlik aralarla
tekrarlanmalı
Karın gaz dağılım paterninin değerlendirilmesi önemli; Normal yenidoğanlarda gaz ince ve kalın barsakta
mevcuttur; her bir ans diğerinin üzerinde indentasyon yaparak homojen bir dağılım gösterir; mozaik dağılım vardır
Barsak anslarında dilatasyon ve mozaik görünümünün kaybolması, ansların dilate ve uzunlaşmış gözükmesi anormaldir.
NEK
Barsak anslarında dilatasyon İlk ve tek bulgu olabilir
Dilatasyonun derecesi hastalığın ciddiyeti ile orantılıdır
Seri filmlerde dilate ansın fikse kalması/sebat etmesi önemlidir; barsak iskemi ve nekrozuna işaret eder; peritonit gelişmeden fark edilebilir 6-24 saat aralarla direkt radyografinin tekrarlanması
NEK
Pnömatozis (intramural gaz) de erken bir bulgudur; başka hastalıklarda da görülebilirse de yenidoğanda NEK için patognomonik kabul edilir
En çok distal ince barsak ve proksimal kalın barsağı tuttuğu için sıklıkla sağ alt kadranda görülür
Diffüz veya kısmi tutulum; lineer veya sferik
Modifiye Bell sınıflaması - I
evre isim sistemik abdominal radyolojik
IA NEK şüphesi
*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji
*Safralı getiri *Hafif karın distansiyonu *Gizli kan (+)
*Normal *Hafif intestinal dilatasyon *Hafif ileus
IB NEK şüphesi
Yukardaki ile aynı Taze kan Yukardaki ile aynı
Modifiye Bell sınıflaması - II
evre isim sistemik abdominal radyolojik
IIA NEK- hafif
*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji (IA ile aynı)
*Safralı getiri *Hafif karın distansiyonu *Gizli veya taze kan *Barsak seslerinin olmaması
*İntestinal dilatasyon *İleus *Pnömatozis intestinalis
IIB NEK- orta
Yukardakiler ve *Orta dereceli metabolik asidoz *Hafif trombositopeni
Yukardakiler ve *Karında hassasiyet *Abdominal selülit +/- *SAK kitle
Yukardakiler ve *Portal ven gazı *Asit +/-
Modifiye Bell sınıflaması - III
evre isim sistemik abdominal radyolojik
IIIA NEK- ağır, barsak intakt
*Vücut ısısı düzensiz *Apne *Bradikardi *Letarji *Metabolik asidoz *Trombositopeni *Hipotansiyon
*Safralı getiri *Belirgin karın distansiyonu *Gizli veya taze kan *Barsak seslerinin olmaması *Generalize peritonit bulguları *Karında belirgin hassasiyet
*İntestinal dilatasyon *İleus *Pnömatozis intestinalis *Portal vende gaz *Asit (+)
IIIB NEK- çok ağır, nekroz
Yukardaki ile aynı
Yukardaki ile aynı Yukardakiler ve *Serbest hava
FUTBOL TOPU BULGUSU
NEK- cerrahi endikasyonlar
Perfore veya nekrotik barsak varlığı
Barsak nekrozu Çeşitli klinik,
laboratuvar ve radyolojik bulgular
Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis revisited. J Pediatr Surg 1994;29(5):663-6.
Pnömoperiton ** Portal vende gaz Pozitif parasentez Göreceli endikasyonlar
Fiks dilate barsak ansı varlığı Karın duvarında eritem Palpabl abdominal kitle varlığı
Az duyarlı endikasyonlar Pnömatozis intestinalis kendi başına bir cerrahi endikasyon
DEĞİLDİR ; olguların %50’sinden fazlası tıbbi tedavi ile düzelir
Her 4 kadranda ağır pnömatozis intestinalis varlığında cerrahi düşünülebilir
NEK- Cerrahi kontrendikasyonlar
Evre I ve II hastalık Nonoperatif tıbbi tedavi yapılmalı
Evre III hastalığı olup uygulanan tıbbi tedaviye olumlu yanıt veren bebekler Cerrahi girişim gerekebileceği akılda tutularak
beklenmeli
NEK
NEK en çok terminal ileum ve proksimal çıkan kolonu tutar
Bununla birlikte, her hangi bir barsak segmenti tutulabilir; ince barsak ve kalın barsağın tümünü tutabilir
Formal cerrahi girişim geçiremeyecek kadar ağır kliniği olan veya 600 gramın altında olan bebeklerde periton drenleri konabilir Geçici olarak yapılır; bazen sağaltımı sağlayabilir
Genellikle mortalite ile sonuçlanır (hastaların başlangıçtaki durumları nedeniyle)