![Page 1: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/1.jpg)
Läkemedelsbiverkningar Ylva Böttiger, leg läk
Klin farm avd, Karolinska Univ.sjukhuset
![Page 2: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/2.jpg)
Risker med läkemedel
• Otillräcklig effekt • Biverkningar • Förgiftning vid överdos • Tillvänjning och missbruk • Missbildningar • Hanteringsskador
![Page 3: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/3.jpg)
Biverkningar är vanliga!
5-10% av alla inläggningar på medicinklinik i Västvärlden kan relateras till någon form av
läkemedelsbiverkan.
* 3/4 av dessa är av typ A och skulle ofta kunna undvikas.
* 1/4 är av typ B.
![Page 4: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/4.jpg)
Allvarliga biverkningar av läkemedel är sällsynta
Årlig risk att dö i Sverige
Nivå Risk för biverkningar bland exponerade
1 Farmakolog. biverkn., placeboeffekter
Hjärt/kärlsjd 1/10 Exantem av antibiotika
Cancer 1/100 Ventrikelerosion av NSAID
Bilolycka 1/1000 P-pillertrombos
Mord 1/10 000 Blodskador, Stevens-Johnson av sulfa
Flygolycka 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin
Blixtnedslag 1/1000 000
![Page 5: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/5.jpg)
Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet?
Kirurgisk behandling
Läkemedelsbehandling
Förhållandevis hög risk för den enskilda patienten.
Hög säkerhet men om det smäller kan många drabbas.
![Page 6: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/6.jpg)
Biverkning=
• Varje skadlig eller oönskad effekt av ett läkemedel som uppkommer vid doser vilka normalt ges i terapeutiskt, preventivt eller diagnostiskt syfte. (WHO-definition 1970) Eller enklare:
• Varje oönskad effekt av ett läkemedel givet i normal dos.
![Page 7: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/7.jpg)
Olika orsaker till biverkningar
Typ A - farmakologiska effekter Har att göra med läkemedlets farmakologiska egenskaper, kan därför förväntas hos alla, är vanliga, ofta dosberoende.
Typ B - idiosynkratiska effekter Ffa allergiska reaktioner av olika slag, ovanliga, ej säkert
dosberoende, ofta allvarliga och oförutsägbara.
Idiosynkrasi = intensiv motvilja eller överkänslighet som inte utan vidare kan förklaras, ofta starkt personligt präglad.
![Page 8: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/8.jpg)
TYP A • relaterade till farmakologiska effekter
• dos/koncentrations-beroende • vanliga
• ofta kända vid registrering • kan reproduceras i försöksdjur
• ofta tydligt tidssamband • ofta toleransutveckling
• förutsebara
TYP B • ej relaterade till farmakologiska effekter
• ingen uppenbar koppling till dos/koncentration • ovanliga
• okända vid registrering • inga välfungerande djurmodeller
• ofta fördröjt insjuknande • ofta sensitisering
• oväntade
Typ B / Allmänt
![Page 9: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/9.jpg)
TYP A
Riskreduktion med patientfokus (kliniska behandlingsriktlinjer)
Hanteras i kliniken med dosjustering och
information
TYP B
Riskreduktion med preparatfokus (varningar, tillbakadragning)
Hanteras i kliniken med utsättning och ”cave” i
journalen
Typ B / Allmänt
![Page 10: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/10.jpg)
Typ A Farmakodynamisk effekt
Ex tolterodin, ett antikolinergt läkemedel mot urininkontinens: Farmakokinetisk effekt
Ex läkemedelsinteraktion
muntorrhet
palpitationer
förstoppning
Doseringseffekt... minskade
urinträngningar
![Page 11: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/12.jpg)
Typ B-biverkningar, typer:
• Allergiska reaktioner 1-4 • Pseudoallergiska reaktioner • Helt okända mekanismer • Cancerutveckling
![Page 13: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/13.jpg)
Exempel på allvarliga biverkningar
• Hud: toxisk epidermal nekrolys • Blod: aplastisk anemi,
agranulocytos • Mage: blödning • Hjärta: Torsade de point
![Page 14: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/14.jpg)
Exempel på allvarliga biverkningar
• Lungor: anafylaxi, astma • Lever: akut fulminant hepatit • Njurar: tubulär nekros, akut svikt • Nervsyst: stroke, epilepsi, Guillain-Barre
![Page 15: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/15.jpg)
Exempel på indragna läkemedel
Cerivastatin (Lipobay®)
Cisaprid (Propulsid®)
Dexfenfluramin (Redux®)
Grepafloxacin (Raxar®)
Nefazodon (Nefadar®)
Celecoxib (Vioxx®)
rhabdomyolys QT-förlängning, TdP hjärtklafftoxicitet QT-förlängning, TdP hepatotoxicitet kardiovaskulär risk
Need, Motulsky, Goldstein Nature Genetics 2005;37:671-81
Typ B / Allmänt
![Page 16: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/16.jpg)
Typ B-biverkningar, mekanismer: toxikologi / immunologi / genetik
• Reaktiva metaboliter unik metabolism och toxicitet
• Hapten-hypotesen unika eller kroppsfrämmande immunologiska strukturer
• Danger-hypotesen unik risk som varierar över tiden för en enskild patient
• Genetiska markörer unik predisposition / medfödd risk
![Page 17: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/17.jpg)
Paracetamol
Paracetamol- glukuronid
N-acetyl-para- bensoquinonimin
CYP2E1 UGT
![Page 18: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/18.jpg)
Paracetamol
Paracetamol- glukuronid
N-acetyl-para- bensoquinonimin
CYP2E1 UGT
Etanol
inducerar
![Page 19: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/19.jpg)
Paracetamol
Paracetamol- glukuronid
N-acetyl-para- bensoquinonimin
CYP2E1 UGT
Etanol
inducerar
Glutation
Glutation- NAPQI
Acetylcystein
![Page 20: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/20.jpg)
spontant
A A
A
A A
genom metabolism och bioaktivering
C C B C* B
B C*
Hapten-hypotesen uppkomsten av potentiellt immunogena addukter
CYP
Typ B / Immunologi
![Page 21: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/21.jpg)
Danger-hypotesen (Uetrecht, 1999)
• Kroppsfrämmande strukturer inte immunogena per se
• Immunförsvaret aktiveras bara i närvaro av en samtidig
fara-signal – leder till T-cellsaktivering • En typisk fara-signal är
– nekrotiskt cellsönderfall – frisättning av endotoxiner från bakterier
Typ B / Immunologi
![Page 22: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/22.jpg)
Ampicillin-utlöst exantem hos >90% av alla patienter med mononukleos
Typ B / Immunologi
![Page 23: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/23.jpg)
Två exempel på typ B-biverkningar som kan undvikas genom risk-diagnostik
• Benmärgstoxicitet av azatioprin (Imurel®, immunhämmande) • Allvarliga hud- och feberreaktion mot
abakavir (Ziagen® mot HIV-infektion)
![Page 24: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/24.jpg)
TPMTtiopurin-metyltransferas
XO xantinoxidas
azatioprin merkaptopurin cytotoxiska metaboliter
inaktiva metaboliter
Typ B / Toxikologi
![Page 25: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/25.jpg)
Abakavir-reaktion associerad till HLA-typ
• 5% av behandlade patienter får feber, utslag, luftvägssymtom, blodtrycksfall inom 6v efter behandlingsstart. Allvarligare reaktion vid re-exp.
• Dock endast hos patienter med HLA B*5701
• Genotypning rutinmässigt innan behandling
Typ B / Genetik
![Page 26: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/26.jpg)
Sammanfattning Typ B-biverkningar
• Oftast oförklarade mekanismer
• Metabol aktivering ett centralt begrepp för toxicitet
• Immun-medierade biverkningar kräver vanligen haptenisering och sannolikt även viss parallell cytotoxicitet / vävnadsskada / inflammation
• Genotypning kan i vissa fall vara användbart för att finna högriskpatienter
Typ B / Allmänt
![Page 27: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/27.jpg)
Varför skall man rapportera
läkemedels- biverkningar?
![Page 28: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/28.jpg)
Kliniska prövningar
• 500-5000 patienter • endast de vanligaste biverkningarna
upptäcks • 4-8 veckors studier - ej långtidseffekter • unga, friska män, ofta läkarstudenter
![Page 29: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/29.jpg)
3-regeln För att med 95% sannolikhet kunna hitta en biverkan som förekommer i en viss frekvens,
måste man studera 3 gånger så många människor. Sann frekvens Studiegrupp
1/10 ca 30 pers 1/100 ca 300 pers
1/1000 ca 3000 pers
![Page 30: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/30.jpg)
Spontanrapportering
Fördelar * fångar snabbt upp misstankar om nya och sällsynta biverkningar
* relativt billigt
Nackdelar * informationen i det enskilda fallet är sällan fullständig
- svårt göra vetenskapligt hållbar bedömning av sambandet * ofullständig rapportering - vissa biverkningar rapporteras ej
* selektiv rapportering (tex fler typ B än typ A) * ger ej information om den behandlade populationen
- riskbedömning kan ej göras
![Page 31: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/31.jpg)
För din patient
* undvik onödig läkemedelsbehandling * undvik polyfarmaci
* informera om vanliga biverkningar * när en misstänkt biverkan dyker upp:
-vilken typ? Skall lm sättas ut? Kan dosen minskas?
Interaktion? * använd konc.bestämning om möjligt
Vad du kan göra som läkare
![Page 32: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/32.jpg)
* Anmäl inträffade / misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket
om de är allvarliga, oväntade, leder till sjukhusvård eller om läkemedlet är nyligen registrerat.
Var noga med tidsambanden i anmälan! * Förtrogenhet med preparaten.
* Prepared mind! Den enskilda doktorn kan upptäcka mycket
Beträffande läkemedlet
![Page 33: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/33.jpg)
Detta ska rapporteras enligt LVFS 2012:14, 19§
• Den som bedriver verksamhet inom hälso- och
sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket.
• Misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet.
• Förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel.
![Page 34: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/34.jpg)
Vad skall rapporteras?
Rimligen liksom tidigare:
- dödsfall - livshotande reaktioner - sjukhusvård - nya, oväntade reaktioner -permanent skada - i övrigt allvarliga händelser
OBS fokus på nya läkemedel!
![Page 35: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/35.jpg)
Svenska läkare är bäst i Europa!
Vi rapporterar >450 biverkningar per miljon invånare och år
![Page 36: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/36.jpg)
”Always remember how little we know.
Don´t give strange medicines to your
patients.”
Sir William Osler
![Page 37: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/37.jpg)
Ylva Böttiger Klin farm avd Karolinska US
![Page 38: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/38.jpg)
4/10/2013
En läkemedelsinteraktion
• Ett läkemedel påverkar effekten av ett annat på ett oönskat sätt, vilket kan ske
• farmakokinetiskt, genom att koncentrationen av ett läkemedel förändras
• farmakodynamiskt, genom att känsligheten vid receptorn eller målorganet ändras
![Page 39: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/39.jpg)
4/10/2013
Antal läkemedel hos patienter I WARG-studien (warfarin och hepariner undantagna)
0
5
10
15
20
25
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ålder
Anta
l läk
emed
el
![Page 40: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/40.jpg)
4/10/2013
Kunskapsläget • Allt fler läkemedel… • Allt fler publikationer… • Somliga läkemedelsinteraktioner kan vara farliga och
till och med dödliga • … men vi vet inte så mycket om hur interaktionerna
påverkar morbiditeten, behandlingsutfallet eller livskvaliteten i stort hos våra patienter. Många interaktioner leder till utebliven effekt!
![Page 41: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/41.jpg)
4/10/2013
Interaktionsmekanismer I. Absorption II. Proteinbindning III. Distribuering IV. Transport in och frisättning i vävnaderna V. Effekt på receptornivå; förstärkt eller
försvagad VI. Metabolism; induktion eller hämning VII. Utsöndring; ökad eller minskad
![Page 42: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/42.jpg)
4/10/2013
Läkemedel
Alternativ metabolit
Metabolit
Toxicitet
”Prodrug” Aktiv substans Effekt
Läkemedel Inaktiv metabolit Ingen effekt
Läkemedel Aktiv metabolit Effekt
hämning/ induktion
![Page 43: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/43.jpg)
4/10/2013
Lamotrigin, 116 vuxna patienter
0
10
20
30
40
50
60
0 100 200 300 400 500 600 700
Dos, mg per dygn
Kon
c. (
uM)
Valproat
Karbamazepin
![Page 44: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/44.jpg)
4/10/2013
Ritonavirexemplet
• Simvastatinkoncentrationen ökar med upp till gånger med ritonavir.
• Dosbehovet av takrolimus efter levertx minskar från ca 5 mg/dag till 1 mg varannan vecka med ritonavir.
• Addisonkris har rapporterats efter avslutade inhalationssteroider hos HIV-behandlad.
![Page 45: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/45.jpg)
4/10/2013
CYP3A4
• Allätaren • Storätaren • Kan hämmas och induceras • ”Reservutgång” • Lever och tarm!
![Page 46: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/46.jpg)
4/10/2013
CYP2D6 • Finsmakare • Genetisk polymorfism • Kan lätt hämmas
![Page 47: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/47.jpg)
4/10/2013
CYP1A2 • Finsmakare, gillar kaffe • Kan hämmas • Kan induceras – av tex
rökning och grillad mat
![Page 48: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/48.jpg)
4/10/2013
CYP2C9
• Warfarin! • Kan hämmas och induceras • Genetisk polymorfism
![Page 49: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/49.jpg)
4/10/2013
![Page 50: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/50.jpg)
4/10/2013
Paracetamol
Paracetamol- sulfat
Paracetamol- glukuronid
N-acetyl-para- bensoquinonimin
CYP2E1 UGT
Vit K-beroende gammakarboxylas
Hämning (REF)
Ökad warfarin effekt!
Etanol
inducerar
Glutation
Glutation- NAPQI
Acetylcystein
Ref: Thijssen et al. Thromb Haemost. 2004 Oct;92(4):797-802.
![Page 51: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/51.jpg)
4/10/2013
Databasen Sfinx
• Målet – att inte varna för ofta, men ändå ge en säkrare läkemedelsbehandling
• Direktkoppling till datajournalen • Strukturerad och validerad information med
referenser • Över 14 000 interaktionstexter
![Page 52: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/52.jpg)
4/10/2013
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
A B C D
Antal
inter
aktio
nspa
r
![Page 53: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/53.jpg)
Pharmacodynamic interactions
4/10/2013 53
Risk properties in PHARAO: • Risk of bleedings
• Risk of QT-prolongation and arrythmia • Risk of sedation
• Risk of orthostatic hypotension • Risk of constipation
• Risk of seizures • Anticholinergic side-effects • Serotonergic side-effects
• Nephrotoxicity
![Page 54: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/54.jpg)
Vanligaste D-interaktionerna riket • Kinoloner/tetracykliner – kalcium/järn • Kaliumsparande diuretika – kalium • Warfarin – ASA/NSAID • Omeprazol – klopidogrel • Kalciumblockare – betablockare • SSRI – tramadol/kodein/etylmorfin • Verapamil – digoxin • Diazepam – karbamazepin • Kalciumblockare – karbamazepin • SSRI - SSRI
Johan Holm, Buster Mannheimer, Erik Eliasson; opubl. data
![Page 55: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/55.jpg)
4/10/2013
Medicin mot interaktioner:
• Kunskap om läkemedlens verkningsmekanismer
• Kunskap om läkemedlens eliminering • En bra databas – SFINX! • Justering av dosens storlek eller tidpunkt • Uppföljning av behandlingseffekten
![Page 56: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/56.jpg)
4/10/2013
![Page 57: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/57.jpg)
Att avsluta läkemedelsbehandling
Ylva Böttiger Docent, överläkare Avd för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset
![Page 58: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/58.jpg)
Summan av alla evidensbaserade interventioner kan, hos en enskild patient med många sjukdomar och symtom, bli både olämplig och skadlig.
Efter Jörund Straand
William Osler 1849-1919
![Page 59: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/59.jpg)
När ska man överväga att avsluta behandling?
Det ska man alltid överväga- och särskilt om man tänker sätta in
ytterligare ett läkemedel Våga avsluta behandling- även om någon annan satt in läkemedlet!
![Page 60: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/60.jpg)
Enkel läkemedelsgenomgång En vårdgivare ska erbjuda patienter >75 år och som är ordinerade >5 läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid
1. besök hos läkare i öppen vård 2. inskrivning i sluten vård 3. påbörjad hemsjukvård och 4. inflyttning i särskilt boende 5. en gång per år i särskilt boende
eller hemsjukvård
![Page 61: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/61.jpg)
Enkel läkemedelsgenomgång
• vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför • vilka av dessa läkemedel använder patienten • vilka övriga läkemedel använder patienten Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är
korrekt, samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker.
![Page 62: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/62.jpg)
Fördjupad läkemedelsgenomgång
• Finns indikation för läkemedlet? • Värdera behandlingseffekten • Värdera doseringen av läkemedlet i förhållande till
patientens fysiologiska funktioner • Värdera om risken för biverkningar eller interaktioner är
större än nyttan med läkemedlet • Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till
patientens övriga läkemedel och behandlingar.
![Page 63: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/63.jpg)
Fördjupad läkemedelsgenomgång
• Finns indikation för läkemedlet? • Värdera behandlingseffekten • Värdera doseringen av läkemedlet i förhållande till
patientens fysiologiska funktioner • Värdera om risken för biverkningar eller interaktioner är
större än nyttan med läkemedlet • Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till
patientens övriga läkemedel och behandlingar.
…och fundera över eventuell underbehandling!
![Page 64: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/64.jpg)
Läkemedelsberättelsen
• vilka ordinationer har ändrats • vilka andra åtgärder rörande
läkemedelsbehandlingen har vidtagits • orsakerna till de vidtagna åtgärderna • målen för läkemedelsbehandlingen • när ska uppföljningen av behandlingen göras • vilken vårdgivare eller vårdenhet ska ansvara
för uppföljningen
![Page 65: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/65.jpg)
Läkemedelsspecifika indikatorer • Olämpliga läkemedel (tex långverkande bz) • Osäkra indikationer (tex PPI och SSRI) • Olämplig regim (tex för lång behandlingstid) • Olämplig dos (för hög dos psykofarmaka) • Flera liknande preparat (tex opioider och
NSAID) • Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner
![Page 66: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/66.jpg)
Är det svårt att sätta ut läkemedel? • Svårt ta ansvar för annans ordination
• Utsättningsreaktioner • Patienten är orolig att det är fel • Patienten är orolig för bristande uppföljning • Personals och anhörigas synpunkter
![Page 67: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/67.jpg)
Är det resurskrävande?
• Det tar tid att diskutera och besluta • Det tar tid att följa upp och mäta • Det tar tid att journalföra
![Page 68: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/68.jpg)
Informera • Ge tid för diskussion och information
• Samråd med patient, anhörig och personal • Ge motiven för utsättning • Berätta om viktiga symtom vid utsättningen • Berätta att du vill följa upp resultatet och
kanske måste sätta in medlet igen
![Page 69: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/69.jpg)
Vad kan hända vid utsättning?
• Utsättningsreaktioner / reboundfenomen • Läkemedelsinteraktioner • Fortsatt sjukdom / sjukdomsrecidiv • Negativ händelse • Beroende
![Page 70: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/70.jpg)
Rebound / Utsättningsreaktion
• Betablockerare (betareceptoruppreglering) • PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion) • Diuretika (sekundär aldosteronism) • SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm) • Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudmärk,
takykardi, sömnsvårigheter mm, ”rebound-psykos”)
• Analgetika mot huvudvärk
![Page 71: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/71.jpg)
Några faktorer som påverkar när utsättningssymptom uppträder
• Läkemedlets halveringstid • Läkemedlets koncentrations-effektkurva • Läkemedlets vekningsmekanism
• Reversibel • Irreversibel
![Page 72: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/72.jpg)
Hur lång tid tar nedtrappningen?
• Metoprolol: 7-10 dagar • SSRI: i minst två steg med 2-3 t1/2 på varje steg • PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng
dosintervallet under några veckor
![Page 73: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/73.jpg)
Substansberoende enligt DSM-IV (förkortat)
• Tolerans • Abstinens • Större mängd/längre tid än vad som avsågs • Varaktig önskan/misslyckade försök att
kontrollera substansbruket • Viktiga aktiviteter överges/minskas • Bruket fortgår trots vetskap om fysiska/psykiska
besvär som orsakats/förvärras av substansen
![Page 74: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/74.jpg)
Läkemedelsberoende • Opiater, svaga och starka • Bensodiazepiner och liknande • Nikotin • Amfetamin och liknande • Anabola androgena steroider?
![Page 75: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/75.jpg)
Fortsatt sjukdom/recidiv
Man ska inte tolka utsättningssymptom som recidiv, men sjukdomen kan recidivera (t ex depression).
![Page 76: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/76.jpg)
Risk för negativ händelse Om man sätter ut en profylaktisk behandling kan
den händelse man försökt förebygga inträffa, men det kunde den ha gjort även med behandlingen…
![Page 77: Ylva Böttiger, leg läk - Choose identity provider 1/100 000 Neurologiska komplik. av vaccin Blixtnedslag 1/1000 000 Varför så viktigt med läkemedlens säkerhet? Kirurgisk behandling](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011809/5d1a0ae488c993b3668d2847/html5/thumbnails/77.jpg)
“If it were not for the great variability among
individuals, medicine might as well be a science and
not an art.” Sir William Osler, 1892
Tack för uppmärksamheten!