YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE
YAKLAŞIM
Doç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Tanım:
• Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi gerektirmesi
• Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir / olmayabilir.
• Acil : Akut pulmoner ödem
EUROHEART Survey II
• AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün
• Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez daha hastaneye yatıyor.
• 60 günlük mortalite veya hastaneye yeniden yatış; % 30 – 50.
Kalp yetmezliği / Mortalite
† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004‡ Brenner H Lancet 2002
Erkek KadınSağkalım%
100
80
60
40
20
0
Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1996-2000
Prostat kanseri† Meme kanseri‡
1991-19951985-19901979-1984
Sağkalım%
100
80
60
40
20
0
Akut kalp yetmezliği; etiyoloji• İskemik kalp hastalığı
– Akut koroner sendrom– AMI komplikasyonları– Sağ ventrikül infarktüsü
• Kapak hastalıkları, endokardit• Miyopatiler
– Postpartum KMP– Akut miyokarditler
• Hipertansiyon / aritmi• Dolaşım bozukluğu
– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nin dekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu
– Volüm yüklenmesi
– İnfeksiyonlar, pnömoni
– SVO
– Cerrahi girişimler
– Renal yetmezlik
– Astım, KOAH
– İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜ• Kapak hastalıkları,
endokardit
• Miyopatiler
– Postpartum KMP– Akut miyokarditler
• Dolaşım bozukluğu– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nin dekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu
– Volüm yüklenmesi– İnfeksiyonlar, pnömoni– SVO– Cerrahi girişimler
– Renal yetmezlik– Astım, KOAH– İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜ
Genelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri:
• Pnömoni / KOAH / Astım
• Sepsis
• Pulmoner ödem
• Renal yetmezlik
AKY; sınıflama• AKS ve KY.
• Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat !
• Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında PaO2 < % 90
• Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik konjesyon (-).
• Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90 mmHg, oligüri
• İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir.
AKY; tanı
SEMPTOM ve BULGULAR
EKG Kan gazlarıAC röntgeniBilinen kalp hastalığı / yetmezliği
EKOKARDİYOGRAFİ
Tanı doğrulandı TEDAVİEtiyolojik / prognostik tetkik
PULMONER HASTALIK ?
NORMAL
NORMALANORMAL
BNP , NT-proBNP,
• Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada çok yararlı,
• Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok yüksek.
• Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal olabilir.
• Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var.
AKY; monitorizasyon
Non-invazif • Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar
çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU
• Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak kararsız hastada.
İnvazif:• Santral venöz kateter, Klas IIa, C
• Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, CMitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzif hastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ
AKY, YBÜ’ nde amaç
• Semptomları düzeltmek• Oksijenasyonu artırmak• Hemodinamik durumu ve
organ perfüzyonunu iyileştirmek
• Kardiyak renal hasarı sınırlamak
• YBÜ kalışı kısaltmak
AKY; ilk yaklaşım
ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ
• SOLUNUM SIKINTISI – STRES ANALJEZİ + SEDASYON
• PULMONER KONJESYON DİÜRETİK + VAZODİLATÖR
• PaO2 < 95 O2 artırın, CPAP, NIPPV,
MEKANİK VENT.
• ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ“PACING”, ANTİARİTMİK, KV
AKY; tedavi
• O2 tedavisi: Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2
(KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2)
• Non-invazif ventilasyonKlas IIa, B3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik durumda erken düzelme, + erken mortalite azalma,Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-)
Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163.Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.
AKY, yaklaşım
OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme
SKB > 100 SKB 90-100 SKB < 90 mmHg
vazodilatör vazodilatör IV sıvı !NTG, ve/veya inotrop inotropik ajanlevosimendan dobutamin, dopamin
levosimendan
YANIT İYİ YANIT KÖTÜ
ACE / ARB Mekanik destekDiüretik, B bloker
Diüretik tedavi
“Loop” diüretikleri• Furosemid; 20-40 mg IV,• Bumetanid; 0.5- 1 mg
Furosemid maks doz:
ilk 6 saatte 100 mg,
İlk 24 saatte 240 mg
Hipokalemi, aritmi !
Diğer diüretiklerle
kombinasyon:• Hidroklorotiazid 25• Spironolakton 25 – 50 mg
Alkaloz: asetozolamid
Diüretiğe refrakter:
Renal doz dopamin !
Ultrafiltrasyon / diyaliz
Vazodilatör tedavi
• Nitrogliserin: Pulmoner konjesyon,KB > 90-110 mmHghipotansiyon, başağrısıKısa sürede tolerans
• Nitropurissid: Hipertansif kriz, KYKB > 90-110 mmHg.hipotansiyon, siyanid zehirlenmesi, ışığa hassas
Klas 1, B
Vazodilatör tedavi, pratik noktalar
• Vazodilatörler, pulmoner konjesyonu azaltır, kardiyak performansı olumsuz etkilemez
• Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri yok.
• Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike.
• Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon !
• Aort darlığı hastalarına dikkat !
AKY; İnotropik tedavi
İndikasyon:
• Düşük sistolik KB, • Düşük kardiyak indeks,• Hipoperfüzyon ve • Konjesyon bulguları
“Dilate, hipokinetik kalpler”
AKY; İnotropik tedavi
• Dobutamin
klas IIa, B
• Dopamin
klas IIb, C
• Levosimendan
klas IIa, B
• Volüm eksikliğine dikkat,
• Kalp hızına dikkat,
• Aritmi tetiklenebilir,
• Akut koroner sendrom !
AKY; glikozidler
• Digoksin;
Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolik disfonksiyonuklas IIb, C
Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur.
AKY, tablolar
• AKS:kateter / revaskülarizasyon
• Akut sağ kalp yetmezliği:sıvı yüklemesi yararı ?
mekanik ventilasyondan kaçınmak gerek
inotropik ajanlar
özgün tedavi
• Kardiyojenik şok:
Sıvı yüklemesi
(250 ml / 10 dk) ardından, inotropik ajanlar,
norepinefrin !!
Intraaortik balon desteği
• Tamponad:
boşaltın !
AKY; özet
• Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı olabilir.
• Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman yüksektir.
• Amaç, kalp performansını artırmak, organ perfüzyonunu düzeltmektir.
• Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir.
Teşekkür ederim,Dr. Ali Serdar Fak