Yves Garnier
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Perinatalzentrum
Gynäkologisches Krebszentrum - GKO
Klinikum Osnabrück
Kompetenzfeld Schwangerschaft
Prädiktion und Prävention der Frühgeburt
Frühgeburten
• Epidemiologie• Definitionen• Prädiktion• Antenatale Infektionen• Perinatale Morbidität• Stellenwert der Antibiotikatherapie• BabyCare Präventionsprogramm• Genetische Fixierung der Frühgeburtlichkeit
Frühgeburten
ca. 60.000 Frühgeborene bei ca. 670.000 Geburten in Deutschland
Frühgeburtenrate 8%
seit 1995 steigend
Das Problem in der Geburtshilfe
• 70% der Neugeborenen-Sterblichkeit
• 50% der neurologischen Langzeit-Schädigung
Inzidenz FG 23+0 - 36+6 European Neonatal Health Report 2004
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Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW BAQ Daten 1993-2006
0
1
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7
8
9
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FG 32 - 37 SSW
FG < 32 SSW
%
Jahr
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20
25
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
* Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g
%
Jahre
FGtot
Frühgeburtenrate und Mutteralter*
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19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006
Prävention der FrühgeburtlichkeitRisikofaktor: Gebäralter > 35 Jahre
Daten der PAG 1981-2007
%
Was ist eine Frühgeburt ?
Nach Mutterschutzgestz Definition über das Gewicht (< 2500 g)
Medizinische Definition– < vollendete 37. SSW– 3 Wochen vor errechnetem Termin
“Sent before my time
into this breathing world”Shakespeare, Richard III.
• 3% aller Schwangerschaften zwischen 24. und 32. SSW
• unter 1000g überleben 50 - 90% der Kinder
• 15 - 20 % mit schwerer Behinderung
• 10 - 15% mit geringerem oder mittlerem Handicap• Sterblichkeitsrate 1920 1950 2000
• < 1000g: 90 % 80 % 32 % • 1000 - 1500g: 40 % 32 % 14 %
•Stationäre Behandlung bis zur 31. Woche € 500 Mio.
•ab der 32. Woche € 500 Mio.
•Tokolysemaßnahmen € 112 Mio.
•Perinatale Morbidität € 400 Mio.
Jährliche Kosten: € 1512 Mio.nur im stationären Bereich
Frühgeburten - Kosten
Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Anamnese• Fehl- bzw. Frühgeburten• Schwangerschaftsabbrüche • Operationen am Gebärmutterhals („Konisation“)• Mehrgebärende
Besonderheiten in der jetzigen Schwangerschaft • Mehrlinge• Infektionen• erhöhte Fruchtwassermenge• besondere Belastungen• Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre• rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr)• Rauchen, Drogen
Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Anamnese!!! MehrlingeInfektion HypertensionPROM Präeklampsie, HELLPVorz. WT Antepartale BlutungenAntepartale Blutungen IUGRMultiparität DiabetesCervikale Dysfunktion StressUnter-/Fehlernährung St.n. Sectio caesarea!?SozioökonomieDrogen
Spontane Frühgeburt (65%) Iatrogene Frühgeburt (35%)
40% aller FG infektionsabhängig!
Vorzeitige Wehen
Infektionen– Scheideninfektionen mit „Darmkeimen“
Cystitis, Pyelonephritis– Sepsis– Viruspneumonie– Hepatitis B– Toxoplasmose– Appendizitis, Cholezystitis
Inzidenz der ChorioamnionitisLahra & Jeffery, Am J Obstet Gyn 2004
20-24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 340
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g. C
ho
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ion
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[ % ]
Komplette Schwangerschaftswochen
261
139200
164
236 284
375380
539 580770
N = 3928
50 % < 30. SSW
Infektion, Blasensprung & FrühgeburtPerinatale Morbidität
• Hirnschädigung (PVL, IVH)
• geistige und körperliche Behinderungen (CP)
• minimale Hirnfunktionsstörungen (MBD)
• „Zappelphilippsyndrom“
• Aggressivität
• chronische Lungenentwicklungsstörungen (BPD)
• Darmentzündungen (NEC)
• Hör- und Sehstörungen (Retinopathie)
• neuropsychiatrische Erkrankungen (Autismus)
• IUGR
Gantert, Been, Garnier, Zimmermann, Kramer J. Perinatol. 2010
Vermeidung der Frühgeburt
Anamnese– Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen,
menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten
Inspektion– Blasensprung, Kolpitis – (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH,
Fibronectin)
– Behandlung von Infektionen– Abschirmung von Stressoren– Behandlung allgemeiner Erkrankungen– ausgeglichene Ernährung– Magnesiumsubstitution ?– Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen
Vermeidung der Frühgeburt
Clindamycin Placebo pOutcome of pregnancy (n=244) (n=241)
Spontaneous preterm 11 (5%) 28 (12%) 0.001*delivery
Late miscarriage 2 (1%) 10 (4%)
Elective preterm delivery 8 (3%) 3 (1%)
Death in utero 1 (<1%) 1 (<1%)
Term delivery 222 (91%) 199 (83%)
Ugwumadu et al., Lancet 2003;361:983
Senkung FrühgeburtenrateInfektions-Screening
Hoesli BJOG 2003
Zervixlänge - Normwerte
35-40 mm in der 24. SSW
30-35 mm in der 28. SSW
Mehrgebärende ca. 2-4 mm kürzer
Zwillingsschwangerschaften:
– Mittelwert 36-38 mm in der 23. SSW
Iams 1996, Souka et al. 1999, Skentau et al. 2001
Zervixlänge - Normwerte
Zervixlänge Amnioninfektion*
< 15 mm 24%
15 – 19 mm 8%
20 – 24 mm 3%
24 – 29 mm 11%
> 30 mm 2%
* durch AC gesichert Romero et al., 1997
Korrelation Infektion / Zervixlänge
Fetales Fibronektin
Vorraussetzungen der fFN-Bestimmung
Kein Blasensprung
Muttermundsweite < 3 cm
> 24+0 SSW, < 34+6 SSW
keine vorangegangene gynäkologische
Untersuchung, Blutung oder GV
Cx 15 mm
FFN (+)75% (9/12)
Cx 15 mm
FFN (-)11% (3/27)
Cx > 15 mm
FFN (+)3% (5/160)
Cx > 15 mm
FFN (-)0,5% (26/4809)
Heath VCV et al; BJOG 2000;107:1276
Zervixsonographie & fFN (Entbindung <33 SSW)
Makena®
FrühgeburtlichkeitPrävention durch Cerclage
Hat die Cerclage heute nocheinen Stellenwert ?
Cerclage Historischer Hintergrund III
Prävention Cerclage bei kurzer Zervix
To et al., Lancet 2004;363:1849-53
• Randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie• Routine TVS 22.-24. SSW (n=47123)• TVS Cervix ≤15 mm (n=470)• Studie (n=253)• Cerclage (Shirodkar) (n=127)• Konservatives Management (n=126)• primärer outcome Parameter Frühgeburt <33. SSW
Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 %RR 0.84; P=0,44
Prävention Cerclage – Meta-Analyse
Drakeley et al., The Cochrane Library 2003
• 6 randomisierte Studien• Zeitraum bis 2002• Studie (n=2175)• Cerclage (Shirodkar, McDonald)
ConclusionsThe use of a cervical stitch should not be offered to women at low or medium risk of mid trimester loss, regardless of cervical length by ultrasound.
Totaler Muttermundverschlußwww.saling-institut.de
Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
• retrospektive Analyse (UFK Köln)• Ein oder mehrere Spätaborte (13.-24. SSW)• Eine oder mehrere extreme Frühgeburten <28.SSW• Routine TVS 13.-18. SSW• TVS Cervix ≤15 mm (n=7)• Keimdiagnostik (Port-a-cult; Chlamydien, Urea-/Mykopl.)
• FTMMV (n=57) + Cerclage n. Shirodkar (44)• primärer outcome Parameter: Frühgeburt <34. SSW
Design
Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie
n %
• 1 Spätabort 4 7,0• 2-3 Spätaborte 22 38,6• >3 Spätaborte 12 21,1
• 1 extreme FG 13 22,8• 2 extreme FG 7 12,3
• Kombinationen 12 21,1
Anamnese
Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie
Ergebnisse
> 24+0 = 91,2 % (52/57)
24+0 / 33+6 = 15,8 % ( 9/57)
> 33+6 = 75,4 % (43/57)
Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006
Prävention der FrühgeburtlichkeitKölner Interventionsstudie
Was tun, wenn die Prävention versagt?
Vaginalbefund– Zervixkonsistenz, -länge (Ultraschall)– Muttermundsweite
Kardiotokographie: Alvarez, Braxton-Hicks Labor: CRP, Urinstatus Ultraschall
Diagnostik vorzeitiger Wehen
Diagnostik vorzeitiger Wehen
Anamnese– Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen,
menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten
Inspektion– Blasensprung, Kolpitis (Abstriche,
Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)
< 30 SSW normal: 3 Kontraktionen / h > 30 SSW normal: 5 Kontraktionen / h nach Zahn
Wehen schmerzen! Vaginalbefund? Welche Wehen führen zu Frühgeburten?
Definition vorzeitiger Wehen
Wiederherstellung der Homöostase– Abschirmung von Stressoren– Behandlung allgemeiner Erkrankungen– ausgeglichene Ernährung– Magnesiumsubstitution– Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen
Therapie vorzeitiger Wehen
Tokolytika– Betasympathomimetika (Fenoterol®)– Tractocile (Atosiban®)– Nifedipin (Adalat®)– Indometacin Supp.
Cave:– Magnesiumsulfat i.v.
Therapie vorzeitiger Wehen
Anamnese!!! Früherkennung von Risikofaktoren Vaginalsonographie Ernährung / Drogen (Nikotin, Alkohol, etc.) Lokalbehandlung/Systemtherapie bei
Infektionen Tokolyse (48 Std.) / Bettruhe RDS-Prophylaxe schonende Geburtsleitung
Früherkennung und Behandlung der drohenden Frühgeburtlichkeit
Prävention & Therapie der drohenden FrühgeburtlichkeitFazit für die Praxis
• Risikoaufklärung• Keimdiagnostik, Nativpräparat 12.-14. SSW• Lokaltherapie nach Befund (Antiseptika, Antibiotika)• Vaginalsonographie• FTMMV bei anamnestischer Belastung• alleinige Cerclage nicht angezeigt !• Tokolyse (Fenoterol, Ca-Antagonisten, Indometacin, Atosiban, NO-Agonisten)
• Antibiotika (PPROM), RDS Prophylaxe (Celestan)• Betreuung in Perinatalzentrum
Yves Garnier
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Perinatalzentrum
Gynäkologisches Krebszentrum - GKO
Klinikum Osnabrück
Kompetenzfeld Schwangerschaft
Prädiktion und Prävention der Frühgeburt