,,Milenijum osiguranje"a.d.o.
Bulevar Milutina Milankovića 3B
MI LEN IJUM ® 11 070 Beograd OSIGURANJE Tel.:+381 (11) 715-2300
www.mios.rs
Prijava br. _________ _ Polisa br
------------
Sifra tar./tar.gr. _______ _ Steta br.
Glavna filijala ______________ _ Poslovna jedinica ___________ _
ZAHTEV ZA NAKNADU STETE
autoodgovornost
------------
�I
_t._P_O_D_A _C _I _O _O _S _T _E _c_·E_N_ O_M ______________________ �I Da Ii je obveznik PDV-a? DA
Prezime i ime - Naziv _______________________ _
Adresa _______________________ _
Maticni broj ________ _ PIB
I 2. PODACI O VOZACU KOJI JE U TRENUTKU NEZGODE U PRA VLJAO VOZIL O M
Prezime i ime ------------------------
Ad res a _______________________ _
Maticni broj ________ _
Vozacka dozvola Vazi do
3. PODACI O PREDMETU O STECENJA
Predmet ostecenja
U slucaju da je osteceno vozilo
Vrsta, marka, tip __________ _
Telefon
T ekuci racun
Poziv na broj
Telefon
Kategorija
NE
Registarski broj ______ _ Godina proizvodnje Broj sasije ___________ _
Vozilo osigurano kod
Gde i kad se moze obaviti procena
Nacin obracuna visine naknade ? PO SPORAZUMU
Broj kasko polise i kod kog osiguranja ( ukoliko postoji )
4. PODACI O OSIGURANIKU
PORACUNU
Prezime i ime - Naziv ______________________ _
Adresa ------------------------
Maticni broj ________ _ PIB
Broj polise AO _____ _ Vaznost do ---�-
Vrsta, marka, tip
5. PODACI O VOZACU KOJI JE PRO UZRO KOVAO STETU
Prezime i ime ______________________ _
Adresa _______________________ _
Maticni broj ________ _ Broj voz. dozvole i kategorija
Telefon
Registarski broj ______ _
Telefon
Vazi do
