Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do
żywienia pozajelitowego
mgr farm. Magdalena Piętka
Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie
Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001r.
(Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz. 271)
art. 86 ust. 3 pkt 3
• przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków do żywienia pozajelitowego jest usługą farmaceutyczną.
art. 86 ust. 1
• miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka.
Powyższy zapis dotyczy wszystkich aptek szpitalnych, które powstały w nowym stanie prawnym wprowadzonym w/w ustawą i posiadają zgodę
właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego udzieloną w trybie przepisów art. 106 ustawy Prawo farmaceutyczne.
Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o
Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. z 2001 r., Nr 126, poz. 1382)
• konieczność dostosowania
się do nowych przepisów wcześniej istniejących aptek szpitalnych oraz kolejne etapy przekształceń, wskazując okres przejściowy na przystosowanie pracowni działających w ramach apteki szpitalnej, do nowych wymogów.
• Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006r. nr 213 poz. 1568), termin tego dostosowania upływa z dniem 31 grudnia 2012 r.
Żywienie pozajelitowe
Jednym z najistotniejszych czynników decydujących o skuteczności żywienia
pozajelitowe jest podaż choremu kompletnej, stabilnej mieszaniny odżywczej o składzie dostosowanym do jego indywidualnych
potrzeb.
Farmaceuta jest odpowiedzialny za wykonanie mieszaniny, dlatego jest zobowiązany do sprawdzenia
doboru produktów i zakresu stężeń aby określić stabilność fizyko- chemiczną.
MIESZANINA DO ŻYWIENIA POZAJELTOWEGO
Wieloskładnikowa • Duże ryzyko wystąpienia
interakcji pomiędzy poszczególnymi składnikami.
Skomplikowana
• Duża ilość manipulacji niezbędnych podczas sporządzenia zwiększa możliwość pomyłki oraz zakażenia mieszaniny.
Ograniczona stabilność fiz.-
chem.
• Reakcje niepożądane mogą zachodzić w czasie przygotowania, przechowywania lub podania mieszaniny.
• Reakcje niepożądane mogą być niedostrzegalne gołym okiem.
Indywidualny skład
Podlegający częstym zmianą
Bezpieczna mieszanina odżywcza
Jałowa
• Warunki produkcji
• Wyszkolenie personelu
Stabilna
• Technika sporządzania
• Preparaty
Dobra Praktyka Wytwarzania
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (Dz.U. Z 2009 r. Nr 135,
poz.1114)
Wytwarzanie sterylnych produktów leczniczych podlega specjalnym wymaganiom mającym na celu zminimalizowanie ryzyka zanieczyszczeń
mikrobiologicznych oraz zanieczyszczeń cząstkami stałymi i pirogenami.
Dobra Praktyka Wytwarzania
Wymagania
• odpowiednie pomieszczenia
• odpowiednie urządzenia i instalacje
• właściwe materiały, pojemniki i etykiety
• zatwierdzone procedury i instrukcje
• właściwe warunki magazynowania i transportu
• odpowiednio wykwalifikowany personel
Pomieszczenia
• Wytwarzanie produktów sterylnych powinno odbywać się w pomieszczeniach czystych, do których pracownicy i wyposażenie oraz materiały są wprowadzane przez śluzy powietrzne.
• Pomieszczenia czyste powinny być utrzymane w odpowiednich standardach czystości.
• Powietrze powinno być dostarczane przez filtry o odpowiedniej skuteczności.
• Rozkład pomieszczeń powinien być zaplanowany w taki sposób, aby umożliwić przebieg produkcji w pomieszczeniach rozmieszczonych w porządku logicznym, odpowiadającym wykonywanym po kolei operacjom, oraz wymaganym klasom czystości.
Klasy czystości powietrza Przy wytwarzaniu sterylnych produktów leczniczych wyróżnia się
cztery klasy czystości powietrza:
Klasa A: Loża z laminarnym nawiewem powietrza obowiązuje w wydzielonej strefie, w której są wykonywane czynności największego ryzyka, np: w strefie napełniania, w strefie zamykania korkami, w strefie, gdzie są wykonywane aseptyczne połączenia, oraz miejscach, gdzie znajdują się otwarte ampułki i fiolki.
Klasa B: Srodowisko klasy A – clean room
Klasa C i D: obowiązuje w pomieszczeniach czystych, w których przeprowadza się mniej krytyczne etapy wytwarzania produktów sterylnych.
Kontrola warunków pracy
• Czystość mikrobiologiczna powietrza : loża, boks. • Czystość mikrobiologiczna powierzchni:
rękawiczki, blaty, ściany. • Kontrola aseptycznego procesu sporządzania
mieszaniny - kontrola serii • Obecność cząstek nierozpuszczalnych: działanie
filtrów Hepa. • Monitoring parametrów w pomieszczeniu
czystym: temperatura, ciśnienie, wilgotność, wymiana powietrza.
Kontrola preparatów
• Serie, daty ważności (wstrzymania)
• Obecność zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, klarowność, barwa
• Szczelność opakowań
• Dokładny skład ( charakterystyka produktu)
Personel
• Osoby pracujące w pomieszczeniach czystych muszą posiadać odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie praktyczne w zakresie technologii produkcji jałowych postaci leków.
• Powinny odbywać regularne szkolenia dokształcające dotyczące aseptyki pracy, zasad sporządzania mieszanin All-in-One, procedur postępowania i prowadzenia dokumentacji.
Pisemne procedury
• przygotowanie pomieszczeń personelu do pracy w warunkach aseptycznych
• przebieg procesu produkcyjnego
• kontrola przestrzeni pracy
• kontrola procesu produkcyjnego
• kontrola gotowych preparatów
• mycie i sprzątanie
Niezgodności w mieszaninach odżywczych
są to niepożądane oddziaływania zachodzące pomiędzy poszczególnymi składnikami
mieszaniny w czasie jej:
• Przygotowywania,
• Przechowywania,
• Podawania,
prowadzące do utraty stabilności.
Wytrącanie osadu CaHPO4
• Rodzaj preparatu
• Stężenie elektrolitów
• pH
• Skład mieszaniny (AA, Glu)
• Kolejność dodawania składników
• Temperatura
• Czas
• Dodatek leków lub równoczesny wlew
Preparaty wapnia
nieorganiczne
• Calcium chloratum 10 %
• Calcii chloridum
• CaCl2• 6H2O
• 18 mg Ca+2 / ml
• 0,45 mmol / ml
organiczne
• Calcium Teva 10 %
• Calcii glubionas
• 9 mg Ca+2 / ml
• 0,23 mmol /ml
Preparaty fosforanowe
nieorganiczne
– Addiphos
KH2PO4 + Na2HPO4 + KOH
1 ml zawiera
– Fosforany 2 mmol
– Sód 1,5 mmol
– Potas 1,5 mmol
– pH = 6,2 – 6,5
organiczne
– Glicophos
bezwodny glicerolofosforan sodu
1 ml zawiera
– Fosforany 1 mmol
– Sód 2 mmol
– pH = 7,4
Stężenie elektrolitów
Iloczyn stężeń jonów dopuszczalna wartość graniczna dla jonów nieorganicznych
Ca+2 mmol/l x PO4- mmol/l = 72 mmol2/l2
Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542
Kolejność dodawania składników
• preparaty fosforanowe na początku
• preparaty wapnia na końcu
• fosforany dodawać do glukozy a preparat wapniowy do aminokwasów (bez fosforanów)
Odczyn mieszaniny
• Optymalne pH 5,22 - 6,18
• decydujący wpływ ma preparat aminokwasowy
Warunki przechowywania
• Temperatura
• Czas
Ograniczenie ryzyka wytracenia osadu CaHPO4
• Unikanie stężeń granicznych jonów
• Zastosowanie soli organicznych
• Przestrzeganie kolejności dodawania składników
• Przestrzeganie prawidłowych warunków przechowywania
Emulsje tłuszczowe typ o/w
- oleje frakcjonowane : sojowy lub słonecznikowy, olej z oliwek, olej rybi
- emulgatorem są fosfolipidy żółtka jaja lub soi
- pH ok.8
- potencjał powierzchniowy zeta ok. 35 mV
- wielkość średnicy cząstek fazy olejowej poniżej 1,0 µm, nie może przekroczyć 3,0 µm
Czynniki zmniejszające stabilność emulsji tłuszczowej
• Elektrolity głównie kationy dwu- i trójwartościowe
• Niskie pH < 5
• Niewłaściwa kolejność dodawania składników
• Dodatek leków
• Temperatura
• Rozcieńczenie poniżej 10%
Ochronny wpływ aminokwasów na emulsję tłuszczową
• właściwości buforujące
• bariera mechaniczna - adsorbcja na granicy faz
• kompleksy z jonami metali
• jonowa interakcja z ujemnie naładowanymi cząstkami emulsji
CAN krytyczne stężenie elektrolitów
Jest to stężenie elektrolitów, które może wywołać agregację cząstek emulsji tłuszczowej
CAN = a + 64b + 729c < 600
• a – kationy jednowartościowe [mmol/l]
• b – kationy dwuwartościowe [ mmol/l]
• c – kationy trójwartościowe [ mmol/l]
UWAGA!!!
Duże cząsteczki trójglicerydów mogą
potencjalnie spowodować zatory kapilar płucnych.
Należy kontrolować oznaki destabilizacji
lipidów przed użyciem i podczas infuzji. Jeżeli mieszanina wykazuje
oznaki destabilizacji nie może być podana
pacjentowi.
Peroksydacja lipidów
Wpływ ochronny
• Tokoferol
• Worki wielowarstwowe
• Technika sporządzania – odpowietrzenie
• Kolejność dodawania składników –pierwiastki śladowe tuż przed wlewem
Wpływ niekorzystny
• Pierwiastki śladowe
• Temperatura
• Światło
ZASADY DODAWANIA WITAMIN
• witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i wodzie dodawać do emulsji tłuszczowej
• po dodaniu witamin do mieszaniny worek należy podłączyć choremu w jak najkrótszym czasie
• gotową mieszaninę należy chronić przed światłem
Dodatek leków
• utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego we krwi
• zmniejszenie dawki
• zmniejszenie ilości płynów
• bez dodatkowego dostępu żylnego
Uwaga !
• Leki w postaci liofilizatów ( trwałość )
• Sole Ca i Mg
• Leki o niskim i wysokim pH
• Leki o dużej lipofilności, liposomy
• Leki o niskim indeksie terapeutycznym
• Leki o krótkim t 0,5
• Interakcje substancji pomocniczych ze składnikami mieszaniny
• Interakcje leków z opakowaniem
Dodatek leków
3 w 1
• insulina
• cymetydyna
• ranitydyna
• aminofilina
2 w 1
• insulina
• cymetydyna
• ranitydyna
• aminofilina
• oraz heparyna, hydromorphon, dekstrany zelaza oraz kwas solny w max. steżeniu 100 mmoli/l
Uwaga na ceftriaxon!
• Powoduje wytracanie osadu nawet po podaniu osobnym kanałem wkłucia. Podawanie wapnia w mieszaninie odżywczej można rozpocząć dopiero po upływie 48 h od zakończenia terapii ceftriaxonem.
Dodatek leków
Podanie leku w mieszaninie musi być poprzedzone badaniami :
• stabilności fizykochemicznej
• biodostępności
• wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej
Kolejność dodawania składników
1 • Aminokwasy
2 • Pierwiastki śladowe
3 • Glukoza
4 • Elektrolity
5 • Emulsja tłuszczowa
6 • Witaminy
Kontrola
jakości
• Waga
• Szczelność worka
• Obserwacja wizualna: osad, zabarwienie, śmietankowanie
stabilności
• Pomiar pH
• Oznaczenie osmolarności
• Pomiar wielkości cząstek emulsji tłuszczowej
• Badanie peroksydacji
• Oznaczenie stężenia substancji leczniczej
Warunki przechowywania
• temp. pokojowa – max. 24 h ( wlew )
• temp. obniżona 2-8°C rejestrator temperatury – decyduje badanie stabilności,
• niska temp., niskie pH, pierwiastki śladowe, wysoka osmolarność zapobiegają namnażaniu się drobnoustrojów
Mieszaniny nie wolno podać choremu jeśli
• temp. przechowywania spadła poniżej O°C
• przed podłączeniem choremu była pozostawiona w temp. pokojowej dłużej niż 6 godz.
• wlew trwa dłużej niż 24 godz.
• nastąpiła zmiana koloru mieszaniny
• pojawiło się zmętnienie lub osad
Metody sporządzania mieszanin
• Grawitacyjna
• Za pomocą biurety
• Za pomocą pompy sterowanej komputerowo
• Uzupełnianie worków RTU
Sporządzanie mieszanin w workach gotowych
do użycia (RTU) To aktywacja i uzupełnienie worków dwu lub
trójkomorowych przez dodanie witamin, pierwiastków śladowych, elektrolitów i
tłuszczu w przypadku worków dwukomorowych.
Worki przemysłowe
Gwarancja producenta
– w zakresie stabilności fizykochemicznej
• w okresie przechowywania
• po zmieszaniu zawartości komór
• po dodaniu preparatów uzupełniających
– w zakresie stabilności mikrobiologicznej
• do momentu dodania preparatów uzupełniających
Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach dwukomorowych
Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości dwóch komór – Glu + AA
Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych i elektrolitów
Przetoczenie do worka emulsji tłuszczowej
Dostrzykiwanie witamin
Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach trójkomorowych
Aktywacja worka Multimel Schemat worka Multimel
System Kabiven
Aktywacja i uzupełnianie worka Kabiven
Schemat worka Kabiven
I Glu
III
ET
II AA
Ślepy port
Port dla dodatków
Port infuzyjny
Kolejnośc mieszania
Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości trzech komór – Glu + AA + ET
Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych, elektrolitów, witamin
Kolejnośc mieszania
Przetoczenie roztworu glukozy z komory I do komory II z roztworem aminokwasów – Glu + AA
Dostrzykiwanie do mieszanin (Glu + AA) elektrolitów i pierwiastków śladowych
Przetoczenie emulsji tłuszczowej z komory III do komory II z mieszaniną (Glu + AA + elektrolity + pierwiastki śladowe)
Dodanie witamin do mieszaniny
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe
• Tworzenie standardów.
• Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego.
• Sprawdzanie poprawności zleceń.
• Doradzanie w komponowaniu mieszaniny.
• Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych.
• Sporządzanie mieszanin.
• Zapewnianie i kontrola jakości.
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe
• Analiza farmakoekonomiczna
• Zapewnianie i kontrola jakości.
• Tworzenie instrukcji dotyczących stabilności mieszanin.
• Sprawdzanie poprawności zleceń.
• Doradzanie w komponowaniu mieszaniny.
• Doradzanie w kwestii działań niepożądanych oraz alergii.
• Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego.
Tworzenie standardów
Opracowanie stabilnych i
bezpiecznych mieszanin
pozajelitowych.
Prowadzenie dokumentacji.
Sporządzanie mieszanin.
Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie dojelitowe
• Farmakoterapia z wykluczeniem form doustnych wskazanie alternatywnej drogi podania.
• Farmakoterapia przez sondę
• Przeciwwskazania do podania leków przez sondę.
• Interakcje leków z pożywieniem.
• Adsorpcja leków.
• Chronofarmakoterapia