2
Definicja
Stan kliniczny charakteryzujący się dobową utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m2 (>50 mg/kg m.c.)
oraz: Hipoalbuminemią Obrzękami i przesiękami do jam ciała często z towarzyszącą: Lipidurią Hiperlipidemią Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy
3
Przyczyny
Glomerulopatie pierwotne – 60% - Nefropatia błoniasta
- Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków nerkowych
- Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
Glomerulopatie wtórne – 40% - Nefropatia cukrzycowa
- ♀ 20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa
- > 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe zapalenia naczyń
4
Przyczyny
Zaburzenie funkcji klębuszkowej bariery
filtracyjnej, wskutek czego dochodzi do
zwiększonej utraty z moczem białek o masie
powyżej 180 000 Da (albumina 69 000 Da,
Immunoglobuliny IgG 160 000 Da).
5
Białkomocz
Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg)
- białka osocza – 60% (albuminy, enzymy,
hormony i inne białka drobnocząsteczkowe)
- białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma
i Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA)
Nerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg)
7
Obrzęki
U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową
lub nawet zwiększoną objętość krążącego
osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków
nie jest bezpośrednią pochodną niskiego
ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu
wydalania sodu.
8
Obrzęki
Przyczyny:
- Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona
aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na
przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP)
- Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z
krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca
aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania
wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP)
- Zwiększony katabolizm cewkowy albumin
9
Obrzęki
Miękkie i symetryczne, występują początkowo rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz.
Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń.
Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja zakrzepicy.
10
Dyslipidemia
hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia
W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego –
głównie wzrost stężenia cholesterolu, w cięższych pojawia się również hipertiglicerydemia
11
Dyslipidemia
Przyczyny:
- ↑ syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości)
równolegle do syntezy albumin
- ↓ aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej
VLDL
- Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytyno-
cholesterolowej)
- ↑ aktywności transferazy estrów cholesterolowych
- Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Lp(a)
12
Dyslipidemia
Hiperlipidemia przyspiesza spadek GFR
Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego
zgonu sercowego
Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego
w surowicy jest objawem nawrotu zespołu
nerczycowego lub niepełnej remisji
13
Powikłania
Zaburzenia w układzie krzepnięcia
- Zwiększone stężenie czynnika von Willenbranda
- Zwiększone stężenie fibrynogenu
- Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C)
- Wzmożona aktywacja płytek krwi
sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i
2% dzieci z zespołem nerczycowym
14
Powikłania
Podatność na zakażenia
związane z utratą immunoglobulin, transferyny i
ceruloplazminy z moczem
15
Objawy
U prawidłowo odżywionych osób dorosłych
objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy
białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h.
Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest
rozwój pełnoobjawowego zespołu
nerczycowego.
16
Objawy
Pienienie się moczu
Duża zawartość białka
Obrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju może nie być widoczne)
Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz.
17
Objawy
Przesięki w jamach ciała Duszność
Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego
brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków podawanych doustnych.
W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi bólami brzucha i wymiotami.
18
Objawy
Nadciśnienie tętnicze Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego.
Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian rozplemowych.
Niedożywienie, wyniszczenie
W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole nerczycowym
Żółtaki powiek
W przypadku ciężkiej hiperlipidemii
19
Rozpoznanie
Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu oraz 2
z 3 objawów:
- Obrzęków
- Hipoalbuminemii
- hiperlipidemii
20
Badania laoratoryjne
– badania moczu
biochemiczne – białkomocz
- Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej zbiórce moczu
- Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl (otrzymana niemianowana wartość odpowiada dobowej utracie białka w gramach)
21
Badania laboratoryjne - badania moczu
Badanie mikroskopowe – daje różny obraz,
zależnie od przyczyny białkomoczu, np:
• Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZN
• Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie postęującego KZN.
22
Badania laboratoryjne - badania krwi
białka osocza
- hipoalbuminemia,
- zwiększenie odsetka α2- i ß-globulin
- zmniejszone stężenie IgG w pierwotnych kzn, zwiększone w niektórych wtórnych np. SLE
niedokrwistość
– utrata transferyny z moczem
23
Postępowanie diagnostyczne w
pierwszym rzędzie powinno być
nakierowane na ewentualne
uchwycenie przyczyn wtórnego
zospołu nerczycowego
24
Algorytm postępowania
1. Badanie moczu testem paskowym
2. Dokładny wywiad i badanie fizykalne (m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość moczu dobowego)
3. Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad moczu, OB, morfologia, biochemia krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe, gospodarka lipidowa, glukoza, białko całkowite i albuminy)
25
Algorytm postępowania
4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego
zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne,
nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia
krzepliwości krwi itd.)
5. Aktywność hemolityczna dopełniacza,
przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała
przeciw cytoplaźmie granulocytów,
immunoelektroforeza białek surowicy + test na
białko Bence’a-Jonesa w moczu, WZW typu B i
C, HIV
6. Biopsja nerki
26
Badanie histologiczne
Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego
drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe
znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu
nerczycowego i leczenia.
Można z niej zrezygnować u:
- Dzieci < 10 r.ż (czasowo)
- Osób starszych u których podejrzewa się chorobę
układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną
27
Leczenie
1. Przyczynowe
2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i obrzęków)
Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie utrudniały codziennej aktywności
28
Leczenie
1. Leczenie przyczynowe
Leczenie immunosupresyjne zależne od
typu morfologicznego nefropatii
29
Leczenie
1. Dieta z ograniczeniem:
• Na+ do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d)
• białka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem
• cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania kalorycznego)
2. Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi
Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do
naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)
30
Leki moczopędne
wydolne nerki i umiarkowane obrzęki
- diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak efektu diuretyk pętlowy
Furosemid dawka początkowa 80-200 mg i.v
(obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność biol.)
Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d
Gdy oligowolemia:
- 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku)
31
Hamowanie układu RAA
IKA: - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (zmniejszają hiprefiltrację)
- Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej
- Hamują inne niekorzystne działania angiotensyny
Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka gramów białka na dobę)
Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB
32
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
- Unikanie unieruchomienia i odwodnienia
- Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna,
acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych
obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i
stężenie albuminy <20 g/l)
33
Powikłania
2. Zakażenia
W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do
upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim
zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci.
Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasad
OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest
nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle
znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia
białka C reaktywnego w surowicy.
34
Powikłania
3. Hiperlipidemia
Leczenie farmakologiczne włącza się w ciężkim zespole nerczycowym. Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu.
W leczeniu farmakologicznym hipercholesterolemii zaleca się stosowanie statyny początkowo w małej dawce, ze względu na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą.
36
Glomerulopatie wtórne - podział
1. ZAPALNE:
Nefropatia toczniowa
Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych
Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek
Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
37
Glomerulopatie wtórne - podział
2. NIEZAPALNE
Nefropatia cukrzycowa
Skrobiawica nerek
Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych
Glomerulopatia lipoproteinowa
38
Nefropatia toczniowa
Nerkowa manifestacja tocznia układowego
Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w
nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków
kompleksów immunologicznych złożonych z
antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim
autoprzeciwciał
39
Epidemiologia
SLE występuje na całym świecie 10 x częściej u
kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczym
Częściej dotyczy osób czarnoskórych i
Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle
cięższy przebieg i gorzej rokuje.
U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania
SLE stwierdza się zajęcie nerek.
40
Czynniki ryzyka
Czynniki genetyczne
- Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3
- Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, zwłaszcza C1q,
C2, C4
- Polimorfizm dwóch genów kodujących interferon
Czynniki środowiskowe
- Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza się
prawie u wszystkich chorych)
- Promieniowanie ultrafioletowe
41
Patofizjologia
Aktywacja układu dopełniacza przez kompleksy immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe bezpośrednio i pośrednio, za sprawą oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin, powodujących nacieczenie miąższu przez komórki zapalne.
Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowej
42
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO
Klasa Charakterystyka
I Prawidłowe kłębuszki
II zmiany mezangialne
III ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek
IV rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto- rozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródnabłonkowe
V rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
VI zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych
43
Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO
Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej
niewydolności nerek jest niewielkie.
Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych przeżywa
10 lat bez niewydolności nerek
W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian
klasy, częściej w kierunku progresji, choć
obserwowano też zmiany w odwrotnym
kierunku pod wpływem leczenia.
44
Obraz kliniczny
Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)
Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%)
Nadciśnienie tętnicze (15-50%)
Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) (40 - 85%)
Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%)
Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%)
Hiperkaliemia (15%)
Ostra niewydolność nerek (1-2%)
(
45
Obraz kliniczny
Na podstawie analizy obrazu klinicznego można
tylko w przybliżeniu i z ograniczonym
prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian
morfologicznych w nerkach i przebieg choroby
46
Diagnostyka
Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – serologiczny test
przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak
wartości diagnostycznej ani prognostycznej
Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA)
Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują na
zajęcie nerek i obciążają rokowanie
Przeciwciała antykardiolipinowe klasy G
Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4)
47
Rozpoznanie
Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatii
Wskazania do biopsji nerki:
Wątpliwości diagnostyczne
Białkomocz > 2g/d
Pojawienie się aktywnego osadu moczu
Postępująca niewydolność nerek
Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze leczenia
48
Czynniki ryzyka progresji
Niemodyfikowalne:
- Płeć męska
- Rasa czarna
- Wiek <24 i >55 lat
- Zajęcie ponad 50% kłębuszków półksiężycami
- Nasilone zmiany śródmiąższowe
49
Czynniki ryzyka progresji
Modyfikowalne:
- Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci proliferacyjnych)
- Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl bez poprawy po 48 tyg. leczenia
- Zespół nerczycowy nieulegający remisji
- Nadciśnienie tętnicze
- Hematokryt <26%
- Wielokrotne nawroty
- Zła współpraca z chorym
50
Leczenie
Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i
prawidłową czynnością nerek
regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie
stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR
51
Leczenie
1. Indukcja remisji:
GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach i.v.
przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach
Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie
2. Podtrzymanie remisji
GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi dzień
Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu
3. Leczenie nerkozastępcze
52
Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
(FSGS)
Przyczyny: 1. Hiperfiltracja
Nefropatia refluksowa
Złośliwe nadciśnienie tętnicze
↓ ilości czynnego miąższu nerki
Znaczna otyłość
2. Czynniki toksyczne
Nefropatia heroinowa
Pamidronian
3. Zakażenie HIV
53
Wtórne błoniastorozplemowe KZN (MPGN)
Przyczyny:
1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B
3. SLE
4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV
5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)
6. Zespoły limfoproliferacyjne
54
Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
Przyczyny:
1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)
2. SLE
3. Zakażenie HBV i HCV
4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl
5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)
55
Wtórne mezangialne KZN (MGN)
Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:
Plamicy Schonleina Henocha
Marskości wątroby
Celiakii
Zakażenia HIV
Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:
u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha
1/3 chorych z marskością wątroby
1/3 chorych na celiakię
8% zakażonych HIV
Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem
56
Wtórne submikroskopowe KZN
Przyczyny:
1. Leki – głównie NLPZ
2. Zespoły limfoproliferacyjne
Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie
nerek
Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach
57
Nefropatia cukrzycowa
Przewlekłe powikłanie cukrzycy o charakterze
mikroangiopatii.
Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów
diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u
chorego z cukrzycą i wykluczenie
niecukrzycowej etiologii.
58
Definicja
Utrzymujące się ponad 3 miesiące, wywołane
przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane
jako obecność strukturalnych lub
czynnościowych nieprawidłowości nerek z
prawidłową lub zmniejszoną filtracją
kłębuszkową (GFR).
59
Epidemiologia
Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek i ich schyłkowej niewydolności
20-30% ogółu chorych na cukrzycę
U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetyczne
Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich.
Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia nerek.
60
Kryteria
Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest
zwiększone wydalanie albuminy w moczu,
przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μg/min
(mikroalbuminuria)
- współistniejąca z retinopatią cukrzycową
- u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej 10 lat
albo
Makroalbuminuria
61
Różnicowanie mikroalbuminurii
Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 godzin
Stan zapalny
Gorączka
Przewlekła niewydolność serca
Znaczna hiperglikemia
Ciąża
Wysokie nadciśnienie tętnicze
Zakażenie ukłądu moczowego
krwiomocz
62
Wątpliwości diagnostyczne
Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowej
GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza
Szybko nasila się białkomocz
Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, wałeczki
inne niż szkliste)
GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po
rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem
Objawy innej choroby układowej
63
Patofizjologia
Zmiany wywołane przez hiperglikemię:
- Hemodynamiczne: ↓przesączania kłębuszkowego,
aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO
- Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych
produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy
aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem
sorbitolu i niedoborem mioinozytolu
64
Patogeneza Czynniki środowiskowe:
- Hiperglikemia
- Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2)
- Dyslipidemia
- Nadmierne spożywanie białka
- Palenie papierosów
- Niedokrwistość
Czynniki genetyczne
65
Czynniki ryzyka
- Dodatni wywiad rodzinny
- Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego
- Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2)
- Obecność retinopatii cukrzycowej
- Płeć męska
- Rasa czarna, latynosi, Indianie
- Dotychczas zła kontrola glikemii
- Nadciśnienie tętnicze
- Hipercholesterolemia
- Palenie papierosów
67
Diagnostyka
Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę (złoty
standard) co roku.
Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania
cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy
t.2 i opanowaniu hiperglikemii.
- Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny
(UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/g
- Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z
wyliczeniem szacunkowej wartości eGFR
68
Diagnostyka
Zwiększenie albumin wykryte w badaniu
przesiewowym należy potwierdzić (po
wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w
dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w
okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne
ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch
z trzech oznaczeń.
69
Różnicowanie
Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie
częściej występuje u chorych z cukrzycą) często
z mikroalbuminurią
Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w
cukrzycy t.2
Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerek
70
Badania dodatkowe
Badania biochemiczne
- Ocena albuminurii
- Badanie ogólne moczu
- Oznaczenie eGFR
- Oznaczenie glikemii i HbA1c
- Oznaczenie parametrów gospodarki lipidowej
71
Badania dodatkowe
Badania mikrobiologiczne – posiew moczu –
wykrywanie zakażeń układu moczowego
USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1
(rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary
nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek
postępującego włóknienia.
USG Doppler – badanie wstępne przy
podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych.
73
Leczenie
Celem leczenia jest:
- zahamowanie progresji upośledzenia czynności
nerek
- Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-
naczyniowych i zgonu
74
Leczenie
Należy dążyć do:
- Optymalnej kontroli glikemii
- Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z diuretykami
- Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru)
- Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.)
- Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 kg/m2
- Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
75
Leczenie
Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:
- Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego
(hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość)
- Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE,
sartanów
- Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy
białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg)
- Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w
diecie
- Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny
- Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek
76
Leczenie
Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej choroby
nerek powinni być kwalifikowani do leczenia
nerkozastępczego, a leczenie to należy
rozpoczynać przy eGFR <20 ml/min/1,73 m2
77
Oporność na leczenie
Szybko narastający białkomocz
Szybko zmniejszający się GFR
Oporne nadciśnienie tętnicze
Wskazują na współistnienie niecukrzycowej
choroby nerek i nakazują szczegółową
diagnostykę nefrologiczną
79
Definicja
Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem
w przestrzeni zewnątrzkomórkowej
amorficznego białka o budowie włókienkowatej.
80
Podział
- Pierwotna – związana z gammapatią monoklonalną (AL
– light chain amyloidosis)
- Wtórna – odczynowa (AA) – w przebiegu przewlekłych
chorób zapalnych oraz nowotworowych
Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może
także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem
plazmocytowym i innymi nowotworami
immunocytowymi.
81
Epidemiologia
Pierwotna postać AL jest rzadką chorobą.
10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USA
2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lata
Wtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze
szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej
wikła przebieg innych chorób
limfoproliferacyjnych.
82
Skrobiawica pierwotna
Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin
Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi chorobami limfoproliferacyjnymi.
Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż.
83
Skrobiawica wtórna
Odczynowa, reaktywna, nabyta.
Odkładanie surowiczego amyloidu A, który jest
białkiem ostrej fazy.
84
Skrobiawica wtórna
Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych: - Gruźlica
- Sarkoidoza
- Choroba Leśniowskiego-Crohna
- Osteomyelitis
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- Reumatoidalne zapalenie stawów
- Choroba Castelmana i inne
oraz nowotworów
- Raka nerki
- Raka wątroby
- Choroby Hodgkina
85
Skrobiawica występuje również w rodzinnej
gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w
sposób autosomalny recesywny
86
Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy
jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego
narząd, a także od rodzaju białka
prekursorowego.
Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem
poszczególnych narządów pojawiają się zwykle
wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich
funkcji.
87
Skrobiawica nerek
- Białkomocz
W przeważającej większości jest amyloidoza
wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn
zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i
niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi
do niewydolności nerek.
- Krwinkomocz
88
Diagnostyka
- Biopsja
- tkanki tłuszczowej brzucha
- śluzówki dziąsła
- śluzówki odbytnicy
- szpiku
- wątroby
- nerki
89
Diagnostyka
Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu
uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej.
W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą
immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy
zidentyfikować białko monoklonalne we krwi
lub w moczu.
90
Leczenie skrobiawicy AL
Cel: zmniejszenie populacji komórek
plazmatycznych produkujących amyloidogenne
łańcuchy lekkie immunoglobulin
- Leki alkilujące
- Przeszczepianie szpiku lub komórek
macierzystych