![Page 1: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/1.jpg)
MUDr. Otakar Sotona, MUDr. Július Örhalmi
Chirurgická klinika FN Hradec Králové
Základy chirurgické léčby u IBD
![Page 2: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/2.jpg)
Crohnova chorobaStrikturoplastika
2
• Střevo šetřící alternativa resekce
• Stenózující forma CN tenkého střeva, recidiva v ileokolické oblasti
• Pacienti se syndromem krátkého střeva
• Nízká frekvence septických pooperačních komplikací a nízký výskyt recidiv
• Neprovádějí se při stenózách tlustého střeva
• Není doporučena v případech fistulující formy CN
• V přítomnosti velkého zánětu střevní stěny a abscesu
![Page 3: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/3.jpg)
StrikturoplastikaHeineke-Mickulicz
3
![Page 4: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/4.jpg)
StrikturoplastikaFinney
4
![Page 5: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/5.jpg)
StrikturoplastikaMichelassi
5
![Page 6: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/6.jpg)
Strikturopastika Ileokolická - Leuven
6
![Page 7: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/7.jpg)
Strikturopastika Ileokolická Finney
7
![Page 8: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/8.jpg)
Crohnova choroba
•Způsob provedení anastomózy (ručně/stapler) nemá vliv
na rekurenci
•Typ anastomózy nemá vliv na rekurenci
•Preferovaná side-to-side anastomóza (široká)
Anastomóza
8
![Page 9: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/9.jpg)
Crohnova chorobaAnastomóza Kono S
9
![Page 10: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/10.jpg)
Crohnova choroba
•Hranice resekce tenkého střeva by neměla přesahovat
makroskopickou hranici – střevo šetřící technika
•Mikroskopický zánět v místě anastomózy může souviset s vyšší
frekvencí anastomotických komplikací
Hranice resekce
10
![Page 11: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/11.jpg)
Crohnova choroba
• Nižší morbidita - 8% vs 16%
• Časnější rekonvalescence, snadnější aplikace ERAS
• Nižší výskyt pooperačního ileózního stavu
• Nižší výskyt kýl v jizvě
• Lepší kosmetický efekt
• Laparoskopie je preferovaná u primární ileocékální resekce a u resekce tenkého
střeva
• Založení stomie
• Primární subtotální kolektomie
Laparoskopie
11
![Page 12: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/12.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Akutní těžká kolitida, toxické megakolon
• Masivní krvácení
• Perforace tračníku
• Subtotální kolektomie s terminální ileostomií – 3 dobý výkon
– ponechat co nejdelší pahýl rektosigmoidea, neotevřít peritoneum MP,
terminální ileum pak přerušit co nejblíže k oblasti Bauhinské chlopně
– ponechat celý průběh ileokolické arterie, nepřerušovat dolní
mesenterickou arterii
Akutní výkony
12
![Page 13: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/13.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Proktokolektomie s trvalou ileostomií (Brookova ileostomie)
• Proktokolektomie s kontinentní ileostomií (Kockův pouch)
• Kolektomie s ileorektální anastomózou
• Totální kolektomie – restorativní proktokolektomie a ileo pouch-anální
anastomóza-RPC-IPAA
• Totální kolektomie a staplerová ileo pouch distální rektální anastomóza-
IPDRA
Elektivní výkony
13
![Page 14: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/14.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Kompletní odstranění postiženého
střeva
• Jedna operace
• Trvalá stomie, zhoršená kvalita
života, riziko parastomální kýly a
jiné komplikace stomií
Proktektomie s trvalou terminální ileostomií
14
![Page 15: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/15.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Kompletní odstranění postiženého
střeva
• Jedna operace
• Kontinentní stomie
• Trvalá stomie, nutnost intubace
stomie, riziko pouchitídy.
Proktokolektomie s kontinentní ileostomií
15
![Page 16: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/16.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Uspokojivé funkční výsledky
• Riziko vzniku karcinomu v
ponechaném pahýlu rekta
• Ospravedlnitelná u přísně
selektovaných pacientů (např. u
pacientek, které ještě nedokončily
svou plánovanou reprodukci)
• Pečlivá endoskopická
dispenzarizace
Kolektomie s ileorektální anastomózou
16
![Page 17: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/17.jpg)
Ulcerózní kolitida
•Dobré funkční výsledky
•Není riziko vzniku karcinomu
rekta
•Dvoudobá operace, riziko
pouchitídy, cuffitídy, noční
inkontinence
Restorativní proktokolektomie a ileo pouch-anální anastomóza
17
![Page 18: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/18.jpg)
Ulcerózní kolitida
•Technicky snadná
proveditelnost
•Dvoudobá operace,
pouchitída, cuffitída, riziko
vzniku karcinomu rekta v
pahýlu rekta
Totální kolektomie a staplerová ileo pouch distální rektální anastomóza-IPDRA
18
![Page 19: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/19.jpg)
Ulcerózní kolitida
• Anastomóza by neměla být více než 2 cm od linea dentata
• Ačkoliv je preferovaná anastomóza vytvořená pomocí stapleru, je
nutné, aby operující tým měl zkušenosti s prováděním ručně šité
anastomózy a mukosektomie (selhání staplerového výkonu nebo jeho
technické neproveditelnost)
• Druhá doba - odstup cca 3-6 měsíců
• Třetí doba ideálně s odstupem cca 2-3 měsíců
• Laparoskopický přístup aplikovaný na pracovištích s dostatečnou
erudicí může být benefitní a usnadnit provedení dalších fází
Provedení IPAA
19
![Page 20: Základy chirurgické léčby u IBD - nemocnice-horovice.cz · Laparoskopie 11. Ulcerózní kolitida •Akutní těžká kolitida, toxické megakolon •Masivní krvácení •Perforace](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062913/5e1910a0a3e2ce34f05c54ec/html5/thumbnails/20.jpg)
Děkuji za pozornost.