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Pr Stéphane M. SchneiderPr Stéphane M. Schneider
Dépistage et codage de la dénutrition : le rôle du CLAN et des diététiciens
Dépistage et codage de la dénutrition : le rôle du CLAN et des diététiciens
Pôle Digestif, CHU de NiceINSERM U907
Journée de l’ADLF Corse. Corte, 10/10/08 Journée de l’ADLF Corse. Corte, 10/10/08
� Bobigny (AP-HP Avicenne)
� Clichy (AP-HP Beaujon)
� Grasse (CH)
� Grenoble (CHU)
� Lille (CHU)
� Mont-de-Marsan (CH)
� Nantes (CHU)
� Nice (CHU)
� Perpignan (CH)
� Rennes (clinique St-Yves)
On n’est pas aidés !!!
LentRapideEffet traitement
±+++++Formation
Pas tropSensibilisésSoignants
Pas trop± codifiéTraitement
La mêmeAutre// maladie
0+++++Urgence ressentie
DifficileFacileDiagnostic
DénutritionInfection
Le bon choix ?
� Poids, taille, distance talon-genou, toise, poids de forme, poids idéal, plis cutanés, circonférences musculaires, PC, PB, RPT, masse maigre, masse cellulaire active, indice de masse squelettique appendiculaire, albumine, transthyrétine, RBP, transferrine, PINI, PNI, NRI-Buzby, SGA-Detsky, MNA, SRNP, MUST, NRS, NRS-2002, SNAQ, AKE,…
2 éléments clés
Indice de masse corporelle (≤18,5 chez l’adulte, 21 après 70 ans)
% de poids perdu par unité de temps (5 % en 1 mois = 10 % en 6 mois)
C(=)67%59%
Classification Positionnement par rapport
à la moyenne du groupe des CHU
Score de qualit é autres établissements
Score de qualit é CHU de Nice
« % de dossiers patients adultes comportant une notification du poids
dans les premières 48 heures du séjour »
Dépistage des troubles nutritionnels (1)
D(-)25%5%
Classification Positionnement par
rapport à la moyenne du groupe des CHU
Score de qualit é autres établissements
Score de qualit éCHU de Nice
« % de dossiers patients adultes comportant une noti fication du poids ET un calcul de l’IMC dans les premières 48 heures du séjour » OU « une notification du poids ET
une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour »
B(=)5%4%
Classification Positionnement par
rapport à la moyenne du groupe des CHU
Score de qualit é autres établissements
Score de qualit éCHU de Nice
« % de dossiers patients adultes comportant une noti fication du poids ET une variation du poids dans les premières 48 heures du séjour »
Dépistage des troubles nutritionnels (2)
Certification V 2010Référence 23
Critère 23.aÉtat nutritionnel
�N1 – L’ indicateur IPAQH sur l ’état nutritionnel est recueilli
�N2 – L’ indicateur IPAQH sert d ’outil d ’évaluation et de suivi du dispositif de prise en charge de l ’état nutritionnel du patient
�N3 – Le dispositif de prise en charge est ajust é en fonction d’évaluations r éguli ères. Des actions d ’éducation à la sant é dans le domaine nutritionnel sont élabor ées
�N4 – Des démarches d ’EPP permettent de mettre en œuvre des actions d ’amélioration et d ’en démontrer l ’ impact sur la prise en charge nutritionnelle
On sait quoi faire mais qui ?
�Recueil taille, poids actuel et habituel, ingesta : aide-soignants
�Calcul IMC et perte de poids : IDE
�Calcul ingesta : diététicien
�Calcul MNA : médecin ou diététicien
�Codage : informatique +++
Prévalence de la prise en charge diététique en fonction de la consommation du plateau principal
30 3135 34
29
0
5
10
15
20
25
30
35%
de
pris
e en
cha
rge
diét
complete3/4 plateau
1/2 plateau1/4 plateau rien
Non significatif
Pressoir-Pozzobon Eurocancer 2008
Avant la tarification à l’activité
� Budget global par dotation (jusqu’en 2004)� Financement évalué sur l’activité àpartir du point ISA
� La valeur du point ISA = budget global/nombre de points ISA
� Comparatif par rapport aux autres établissements.� Le point ISA était 13% plus cher pour les CHU et
CRLC (enseignement et recherche)
Financements directement liés à l’activité
Tarifs par séjour(GHS)
Tarifs par prestation(cs, actes externes, urgence, HAD)
Paiements en sus(Médicaments onéreux)
Autres financement (Dotations)
Missions d’Intérêt Général et d’Aide
A la Contractualisation(MIGAC)
Principe de la T2A
DAC (Dotation Annuelle Complémentaire) MIGACT2A
DAC MIGACT2A
MIGACT2A
2004
2005
2008
Montée en charge
La T2A est là, et à 100 % !!
�Prix de journée -> Budget global -> Tarification à l’activité
�MCO et maintenant SSR
�A la base des GHM
�Coût calculé selon une moyenne nationale de ressources engagées
�CMA et CMAS
Dénutrition : CMA / CMAS
� CMA�E44.0 : MPE modérée�E44.1 : MPE légère�E45 : Retard de développement après MPE�E46 : MPE sans précision
� CMAS�E40 : Kwashiorkor�E41 : Marasme nutritionnel�E42 : Kwashiorkor avec marasme�E43 : MPE grave
Est-ce qu’on code la dénutrition ?
� AP-HP : 45 % de dénutris - 1,4 % de codages
� CHU de Toulouse : 10 % de dénutris - 1,6 % de codages
� CHU de Nice : 60 % de dénutris - 2,5 % de codages
� CHU de Rouen : 50 % de dénutris - 7 % de codages
Codage au CHUN
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
T12005
T22005
T32005
T42005
T12006
T22006
T32006
T42006
T12007
T22007
T32007
T42007
% s
ˇjour
s
De l‘argent en plus pour
� Une durée de séjour plus longue
� Plus de médicaments
� Plus de complications
� Diététiciens et nutritionnistes
� Enrichissement de l’alimentation
� Compléments nutritionnels oraux
� Nutrition artificielle
Attention aux contrôles de l’AM !
�CMA non codée à tort : pas de rattrapage
�CMA codée à tort : remboursement (calculs variables)
Qu’est ce qui coince ?
�Absence de formation�Absence de diététiciennes, de CLAN,
d’UTN
�Absence de balances�Absence d’ intérêt
�Absence de temps�Absence de faim�Absence de tableau de bord, …
Audit
�Unités à risque� nutritionDay (www.nutritionday.org)� Durée de séjour
� Age moyen des malades� Pathologie des malades
�Consommation des ressources
Formation
�Sociétés savantes :� SFNEP� ESPEN
�Curriculum : www.lll-nutrition.com
�DESC de Nutrition� 2 ans� À partir de tout DES
Codage
�Tous poids et taille entrés doivent être dans le circuit
�« Comorbidité favorite »
�Codage dans le service ou par le DIM
Matériel
�Balances� Pèse-personnes
� Chaises� Lève-malades� Lits de réanimation
�Régulateurs de débit et pompes IV
Transversalité - Transdisciplinarité
�Médecins - Soignants dont diététiciens -Pharmaciens - Directeurs - Ingénieurs et agents de restauration
�CLAN
�Tableaux de bord
Nice - 2008/2009 - CLAN-CGS
�Définition des marqueurs (IMC, PP, MNA, feille ingesta « HAS »)
�Définition des rôles� Selon âge� Selon présence habituelle d’un diététicien
dans l’unité
La quadrature du cercle…
�Un référentiel de compétences qui incite à une délégation médecin (nutritionniste) -> diététicien
�Un effectif qui incite à une délégation médecin -> IDE
�La solution passe probablement vers la délégation de fonctions DDE -> IDE pour permettre la délégation MED -> DDE
Conclusion
�Dénutrition desservie par sa complexitéde dépistage et (apparente) de prise en charge
�Les preuves existent, que faut-il de plus ?
�Stratégie de dépistage, codage et prise en charge : gagnante pour tout le monde