Dr. Altay ŞahinDr. Altay Şahin

Hacettepe ÜniversitesiHacettepe Üniversitesi

Tıp FakültesiTıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ADGöğüs Hastalıkları AD

Kronik TromboEmbolik Pulmoner Kronik TromboEmbolik Pulmoner Hipertansiyon (CTEPH)Hipertansiyon (CTEPH)

CTEPH TanımCTEPH Tanım CTEPH’nun CTEPH’nun ~~%50’sinde geçmişte dökümante edilmiş %50’sinde geçmişte dökümante edilmiş

VTE bulunmazVTE bulunmaz (Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608) (Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608)

Primer arteriyopati ve endotel disfonksiyonu lokal trombozlara ve sonra Primer arteriyopati ve endotel disfonksiyonu lokal trombozlara ve sonra fibrinoliziste defektler yetersiz trombus rezolüsyonuna yol açabilir.fibrinoliziste defektler yetersiz trombus rezolüsyonuna yol açabilir. (örneğin Fibrinojen A((örneğin Fibrinojen A(αα) Thr312Ala VTE riskini ve trombolize direnci artırmaktadır. ) Thr312Ala VTE riskini ve trombolize direnci artırmaktadır. Suntharalingam J Eur Respir J 2008;31:736)Suntharalingam J Eur Respir J 2008;31:736)

PE olayı başlatır, rekürren PE veya in situ PE olayı başlatır, rekürren PE veya in situ trombozlar ve endotel disfonksiyonu patolojinin trombozlar ve endotel disfonksiyonu patolojinin devamını !, hemodinamik disfonksiyonun devamını !, hemodinamik disfonksiyonun gelişmesini sağlar!gelişmesini sağlar!

Pengo V.NEJM 2004;350:2257, Miniati M MPengo V.NEJM 2004;350:2257, Miniati M Medicine 2006;85:253, Liu P. Chin Med J 20edicine 2006;85:253, Liu P. Chin Med J 2003;116:50303;116:503

CTEPHCTEPH

Fransa’da prevalans 25/milyon,Fransa’da prevalans 25/milyon, İskoçya’da ” 26/milyon,İskoçya’da ” 26/milyon, Akut PE’yi 94 ay takipte % 3.8 Akut PE’yi 94 ay takipte % 3.8 (Pengo),(Pengo),

Eko ile 5 yıl takipte % 5.1 Eko ile 5 yıl takipte % 5.1 (Riberio),(Riberio),

1 yıllık takipte % 1.3 1 yıllık takipte % 1.3 (Miniati),(Miniati),

Vasküler tıkanıklık >% 50 olanlarda % 20.2 Vasküler tıkanıklık >% 50 olanlarda % 20.2 (Liu)(Liu)

Pengo V. NEJM 2004;350:2257, Riberio A. Pengo V. NEJM 2004;350:2257, Riberio A. Circulation 1999;99:1325Circulation 1999;99:1325

CTEPHCTEPH

Risk FaktörleriRisk Faktörleri

Multipl PE,Multipl PE,

Genç yaş,Genç yaş,

Büyük perfüzyon defekti,Büyük perfüzyon defekti,

Idyopatik VTEIdyopatik VTE

Bonderman D. Circulation 2007;115:2153,Bonderman D. Circulation 2007;115:2153, Bonderman D. Thromb Haemost 2005;93: Bonderman D. Thromb Haemost 2005;93:512512

CTEPHCTEPH

Risk Faktörleri Risk Faktörleri

-Splenektomi, -Splenektomi,

-Hidrosefali için Ventrikülo-Atriyal Şant,-Hidrosefali için Ventrikülo-Atriyal Şant,

-Kalıcı santral venöz katater,-Kalıcı santral venöz katater,

-İnflamatuar Barsak Hastalıkları,-İnflamatuar Barsak Hastalıkları,

-Osteomyelitis -Osteomyelitis

Splenektomi % 13.95, V-A Şant % 13, Kr. İnflamatuar Hastalıklar %67.95!Splenektomi % 13.95, V-A Şant % 13, Kr. İnflamatuar Hastalıklar %67.95!

Lang I Proc Am Thorac Soc 2006;3:568Lang I Proc Am Thorac Soc 2006;3:568

CTEPHCTEPH

CTEPH’de PE’den Farklı Riskler CTEPH’de PE’den Farklı Riskler

-Antikardiyolipin antikorlar -Antikardiyolipin antikorlar

-Factor VIII, -Factor VIII,

-von Willebrand factor -von Willebrand factor

-Hiperhomosisteinemi-Hiperhomosisteinemi

-Plazma lipoprotein (a) seviyesi -Plazma lipoprotein (a) seviyesi -O dışı kan grubu -O dışı kan grubu

Auger WR. Clin Chest Med 2007;28:255Auger WR. Clin Chest Med 2007;28:255

CTEPHCTEPH

Masif PE’de mean PH<40 mmHg olmaktadır,Masif PE’de mean PH<40 mmHg olmaktadır, Trombusun rezolüsyonunda ve organize olmasında farklılık,Trombusun rezolüsyonunda ve organize olmasında farklılık, Distal arterlerde vaskülopati,Distal arterlerde vaskülopati, PH’nun derecesi daha çok distal vaskülopatinin neden olduğu PVR ile PH’nun derecesi daha çok distal vaskülopatinin neden olduğu PVR ile

korelasyon göstermektedir,korelasyon göstermektedir, PH kronik proksimal trombus çıkartıldıktan sora da devam etmektedir,PH kronik proksimal trombus çıkartıldıktan sora da devam etmektedir,

Hoeper MM. Circulation 2006;113:2011, PHoeper MM. Circulation 2006;113:2011, Peacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608eacock A. Proc Am Thorac Soc 2006;3:608

CTEPHCTEPH

CTEPH ve IPAH (Birini Diğerinden Ayırmak Zor Olabilir)CTEPH ve IPAH (Birini Diğerinden Ayırmak Zor Olabilir) CTEPH ve Idyopatik Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (IPAH)’nun CTEPH ve Idyopatik Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (IPAH)’nun

benzer yönleribenzer yönleri (-Pleksojenik arteriyopati, -In situ trombozlar, -Protrombotik (-Pleksojenik arteriyopati, -In situ trombozlar, -Protrombotik faktörler, -Antifosfolipid antikorlar, -Aynı medikal tedaviye benzer yanıt)faktörler, -Antifosfolipid antikorlar, -Aynı medikal tedaviye benzer yanıt)

CTEPH’da dikkat çeken farklılıklar CTEPH’da dikkat çeken farklılıklar Benzerlikler nedeniyle CTEPH ve IPAH aynı hastalık mıdır?Benzerlikler nedeniyle CTEPH ve IPAH aynı hastalık mıdır? IPAH’ta IPAH’ta

(-Aile öyküsü (-Aile öyküsü ~~ % 6-10, -Sporadik olarak genetik predispozisyon % 6-10, -Sporadik olarak genetik predispozisyon ~~ %30 örnek BMRP %30 örnek BMRP II, -K/E II, -K/E ~~ 1.7/1.0) 1.7/1.0)

Bir merkezde prospektif longitudinal çalışmada akut PE sonrası Bir merkezde prospektif longitudinal çalışmada akut PE sonrası kümülatif insidanslar 6 ayda % 1.0, 1 yılda % 3.1, 2 yılda % 3.8kümülatif insidanslar 6 ayda % 1.0, 1 yılda % 3.1, 2 yılda % 3.8 (Pengo (Pengo

V, et al.NEJM2004;350:2257) V, et al.NEJM2004;350:2257) CTEPH tanısı alan birçok hastada geçmişte geçirilen akut PE bilgisi CTEPH tanısı alan birçok hastada geçmişte geçirilen akut PE bilgisi bulunmaz. bulunmaz.

CTEPHCTEPH

Klinik tabloya bakarak CTEPH, IPAH’tan ayrılamaz,Klinik tabloya bakarak CTEPH, IPAH’tan ayrılamaz, CXR CXR (-Pulmoner arterda genişleme, -Sağ ventrikülde, sağ atriyumda büyüme, -(-Pulmoner arterda genişleme, -Sağ ventrikülde, sağ atriyumda büyüme, -

Hipo ve hiperlüsen alanlar) Hipo ve hiperlüsen alanlar)

EKG EKG (-Sağ aks deviasyonu, -Sağ ventrikül hipertrofisi, -ST segment çökmesi, -T (-Sağ aks deviasyonu, -Sağ ventrikül hipertrofisi, -ST segment çökmesi, -T negatifl.),negatifl.),

SFT SFT (-Pulm. Parankima ve Hava yolu hastalıklarını gösterir, Restriktif-(-Pulm. Parankima ve Hava yolu hastalıklarını gösterir, Restriktif-Obstriktif),Obstriktif),

EKO EKO (-Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu, -Agitated saline ile patent foramen (-Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu, -Agitated saline ile patent foramen ovale ve atriyal septal defekt, triküspid regürjitasyonu, interventriküler ovale ve atriyal septal defekt, triküspid regürjitasyonu, interventriküler septum,)septum,) 6 Hafta sonra 6 Hafta sonra

V/Q Sintigrafisi V/Q Sintigrafisi (-Subsegmental, segmental ve daha büyük defektler, Değeri?)(-Subsegmental, segmental ve daha büyük defektler, Değeri?)

CTEPHCTEPH

BTA BTA (Multislice BT 0.5 mm - -(Multislice BT 0.5 mm - -Luminal trombus, -Organize mural trombus, -Tıkanıklık, -Web, -Air Luminal trombus, -Organize mural trombus, -Tıkanıklık, -Web, -Air trapping-Küçük hava yolu hastl., -Veno-occlusive hastalıkta buzlu cam nodülleri, interlobuler septal trapping-Küçük hava yolu hastl., -Veno-occlusive hastalıkta buzlu cam nodülleri, interlobuler septal kalınlaşmalar, mediyastinal LAP)kalınlaşmalar, mediyastinal LAP)

MRA MRA (İyonize radyasyon yok-Takipte ! (İyonize radyasyon yok-Takipte ! –İntraluminal web, -Bandlar, -Damarın kesilmesi, -Organize –İntraluminal web, -Bandlar, -Damarın kesilmesi, -Organize trombus, -Subsegmental damarlar değerlendirilemez, -Kardiyak fonksiyonlar-akımlar,kas kitlesi)trombus, -Subsegmental damarlar değerlendirilemez, -Kardiyak fonksiyonlar-akımlar,kas kitlesi)

PA PA (BTA ve MRA ile değerledirilmenin yetersiz olduğu durumlarda konvansiyonel yöntem le anjiyografi)(BTA ve MRA ile değerledirilmenin yetersiz olduğu durumlarda konvansiyonel yöntem le anjiyografi)

Pulmoner Anjiyoskopi Pulmoner Anjiyoskopi (Bazı komplikasyonları olan, pahalı(Bazı komplikasyonları olan, pahalı yöntem yöntem –Kr. Organize trombus ve –Kr. Organize trombus ve intimal yüzeyi, webler, bandları çok iyi gösterir)intimal yüzeyi, webler, bandları çok iyi gösterir)

Ayırıcı TanıAyırıcı Tanı -Fibröz mediyastinitis, -Pulmoner arterin sarkomu-MR ayırabilir, -Fibröz mediyastinitis, -Pulmoner arterin sarkomu-MR ayırabilir, Büyük damar arteritisi-Takayasu’s BTA ve MRA konsantrik daralmayı Büyük damar arteritisi-Takayasu’s BTA ve MRA konsantrik daralmayı gösterebilir)gösterebilir)

Rich S. ve Macchia A. Am Heart J 2007;15Rich S. ve Macchia A. Am Heart J 2007;153;889 ve 10373;889 ve 1037

CTEPH-TedaviCTEPH-Tedavi

Genel ! Tedavi,Genel ! Tedavi, Medikal TedaviMedikal Tedavi (1-Mortalitede anlamlı azalma, 2-Küçük ama (1-Mortalitede anlamlı azalma, 2-Küçük ama

anlamlı 6MWD’da, 42.8 m dışında fazla artış, 3-Dispnede azalma, 4-Ortalama anlamlı 6MWD’da, 42.8 m dışında fazla artış, 3-Dispnede azalma, 4-Ortalama yaşam süresinde anlamlı artış gösterilememiştir.)yaşam süresinde anlamlı artış gösterilememiştir.)

PEA,PEA, Balon Dilatasyonu,Balon Dilatasyonu, Atriyoseptosomi,Atriyoseptosomi, Transplantasyon.Transplantasyon.

Mereles D. Circulation 2006;114:251Mereles D. Circulation 2006;114:251

CTEPHCTEPH

Genel Tedavi Genel Tedavi -Antikoagulasyon,-Antikoagulasyon, (CTEPH’lu hastaların tamamına verilir, (CTEPH’lu hastaların tamamına verilir,

ancak hafif olgularda daha yaralı gözükmektedir) ancak hafif olgularda daha yaralı gözükmektedir) -Fizyoterapi-egzersiz ve solunum -Fizyoterapi-egzersiz ve solunum terapisi,terapisi,**

-Oksijen,-Oksijen,

-Diüretik, -Diüretik, -Dijital, -Dijital,

CTEPHCTEPH

İlk seçenek Pulmoner Endarterektomi (PEA)dir,İlk seçenek Pulmoner Endarterektomi (PEA)dir, PEA sonrası bir kısım hastada PH devam etmektedir,PEA sonrası bir kısım hastada PH devam etmektedir, PEA sonrası geç dönemde PH tekrarlamaktadır,PEA sonrası geç dönemde PH tekrarlamaktadır, Distal arteriyopatisi yaygın ve yüksek PVR’ye sahip Distal arteriyopatisi yaygın ve yüksek PVR’ye sahip

hastalar bulunmaktadır,hastalar bulunmaktadır, Önemli kardiyo-pulmoner komorbiditeye sahip Önemli kardiyo-pulmoner komorbiditeye sahip

hastalar vardır,hastalar vardır, WHO evre I ve II hastaların bazılarında karar WHO evre I ve II hastaların bazılarında karar

vermek zordurvermek zordur

Thistlethwaite PA. J Thorac Cardiovasc SurThistlethwaite PA. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1203g 2002;124:1203

CTEPHCTEPH

Biyopsi, otopsi ve pulmoner endarterektomi Biyopsi, otopsi ve pulmoner endarterektomi bulgularıyla:bulgularıyla:

-Tip I (Patoloji ana ve lober arterlerde organize trombüs) -Tip I (Patoloji ana ve lober arterlerde organize trombüs) -Tip II (Patoloji segment -Tip II (Patoloji segment arterlerinin proksimalinde intimal kalınlaşma, fibrozis)arterlerinin proksimalinde intimal kalınlaşma, fibrozis)

-Tip III (Patoloji distal segmental ve subsegmental arterlerde) -Tip III (Patoloji distal segmental ve subsegmental arterlerde)

-Tip IV (Patoloji distal prekapiller arterlerde vaskülopati, -Tip IV (Patoloji distal prekapiller arterlerde vaskülopati, tromboembolik görüntü yok)tromboembolik görüntü yok)

Distal arterlerde vaskülopati kötü prognoz, Distal arterlerde vaskülopati kötü prognoz, Hastalığın tedavisinde pulmoner Hastalığın tedavisinde pulmoner endarterektominin uygun olmadığını gösterir. endarterektominin uygun olmadığını gösterir.

Kim NHS. Proc Am Thorac Soc 2006;3:584Kim NHS. Proc Am Thorac Soc 2006;3:584

CTEPHCTEPH

Konvansiyonel anjiyografi veya BT Anjiyografi, V/Q Sintigrafisi ile Konvansiyonel anjiyografi veya BT Anjiyografi, V/Q Sintigrafisi ile CTEPH Saptananlarda, Sağ Kalp Kateterizasyonu ile CTEPH Saptananlarda, Sağ Kalp Kateterizasyonu ile

A B C D (PAH) A B C D (PAH)

PVR PVR dynes . S . Cmdynes . S . Cm-5-5 ≤ ≤1.1001.100 >>1.1001.100 >1.100 >1.100

Rup Rup > % 60 < % 60 > % 60 < % 60

PEA PEA PEA>risk PEA PEA PEA>risk

Medikal Tedavi Medikal Tedavi

PVR=Pulmoner Vasküler Rezistans, Rup= Upstream Rezistans, PEA= Pulmoner EndarterektomiPVR=Pulmoner Vasküler Rezistans, Rup= Upstream Rezistans, PEA= Pulmoner Endarterektomi

CTEPH

FC I ve IIFC I ve II FC IIIFC III F CIVF CIV

-Sildenafil-Sildenafil -Bosentan-Bosentan -Epoprostenol i.v.-Epoprostenol i.v.

-Trepostinil s.c.-Trepostinil s.c. -Sildenafil-Sildenafil -Bosentan-Bosentan

-Trepostinil i.v.-Trepostinil i.v. -Epoprostenol i.v.-Epoprostenol i.v. -İloprost

-Iloprost inh -Sildenafil

-Trepostinil s.c. -Trepostinil s.c.

-Trepostinil i.v. -Trepostinil i.v.

Kombinasyon Yanıt Yok + Kötüye Gidiş

Tedavisi

Atriyoseptosomi ve/veya Transplantasyon

CTEPHCTEPH

PEA Uygunsuz, Semptomatik birlikte Hemodinamik PEA Uygunsuz, Semptomatik birlikte Hemodinamik

veya Ventilasyon Yetmezlik bulguları veya Ventilasyon Yetmezlik bulguları

Evet Evet Hayır Hayır

Medikal Tedavi ve TakipMedikal Tedavi ve Takip

Şiddetli Komorbidite Şiddetli Komorbidite

Düzelme varDüzelme var Stabil Stabil

EvetEvet HayırHayır Ağır KomorbiditeAğır Komorbidite

Medikal Tedavi Medikal Tedavi EvetEvet HayırHayır

Balon Dilatasyonu Balon Dilatasyonu

Transplantasyon Transplantasyon

Condlifte R AJRCCM 2008; baskıdaCondlifte R AJRCCM 2008; baskıda

CTEPHCTEPH

UK’de 148’i (%32) distal PEA’ya uygun olamayan 469 UK’de 148’i (%32) distal PEA’ya uygun olamayan 469 hasta hasta

Yaşam süresiYaşam süresi 1 Yıl (%)1 Yıl (%) 3 Yıl (%)3 Yıl (%) 5 Yıl 5 Yıl (%)(%)

Medikal Tedavi 82 74 Medikal Tedavi 82 74

PEA Uygulananlar 88 76 PEA Uygulananlar 88 76 35 35

Cerrahi ile 5 yıl yaşayanların % 94’ünde PH devam etmekteymişCerrahi ile 5 yıl yaşayanların % 94’ünde PH devam etmekteymiş

Macchia A. Am Heart J 2007;153:1037, RicMacchia A. Am Heart J 2007;153:1037, Rich S. Am Heart J 2007;153:889h S. Am Heart J 2007;153:889

CTEPHCTEPH

Macchia A ve arkadaşları Prostacyclin ve analogları, endothelin Macchia A ve arkadaşları Prostacyclin ve analogları, endothelin reseptör antagonistleri ve phophodiesterase-5 inhibitörlerinin 16 reseptör antagonistleri ve phophodiesterase-5 inhibitörlerinin 16 hafta kullanıldığı 16 randomize plasebo kontrollü araştırma hafta kullanıldığı 16 randomize plasebo kontrollü araştırma sonuçlarını metaanalizle yayınlamışlardır.sonuçlarını metaanalizle yayınlamışlardır.

Hastaların % 70’i WHO FC III, % 80 IV içindedir, Hastaların % 70’i WHO FC III, % 80 IV içindedir, Çalışmaların primer sonlanım noktası 6MW mesafesidir. Çalışmaların primer sonlanım noktası 6MW mesafesidir.

Mortalitede anlamsız azalma göstermiştir,Mortalitede anlamsız azalma göstermiştir, 6MW mesafesi, ortalama 42.8 metre artmıştır,6MW mesafesi, ortalama 42.8 metre artmıştır, WHO FC de düzelme olmuştur, (Dispnede),WHO FC de düzelme olmuştur, (Dispnede), Sonuçta egzersiz kapasitesindeki artış suvival’e Sonuçta egzersiz kapasitesindeki artış suvival’e

yansımamaktadır. yansımamaktadır.

Humbert M. AJRCCM 2008;177:574Humbert M. AJRCCM 2008;177:574

CTEPHCTEPH

Serotonin yolağı PAH patogenezinde önemli,Serotonin yolağı PAH patogenezinde önemli, (Serotonin BMP sinyalini inhibe eder ve BMP resposive genleri uyarır. (Serotonin BMP sinyalini inhibe eder ve BMP resposive genleri uyarır. Fenfluramine ler potent serotonin uptake inhibitörleridir ve sirkülasyondaki Fenfluramine ler potent serotonin uptake inhibitörleridir ve sirkülasyondaki

serotonin seviyesini artırılar. serotonin seviyesini artırılar. Vasoactive Vasoactive Intestinal Peptide geninin yokluğunda bazı genler Intestinal Peptide geninin yokluğunda bazı genler

fazla çalışırken bazılar baskılanmaktadırfazla çalışırken bazılar baskılanmaktadır.. (Proliferatif, proinflamatuar-antiproliferatif etkiler)(Proliferatif, proinflamatuar-antiproliferatif etkiler)

Tyrosine Kinase Inhibitor’leriTyrosine Kinase Inhibitor’leri (Platelet Derived Growth (Platelet Derived Growth Factor düz kasproliferasyonu ve migrasyonunda rol oynar Factor düz kasproliferasyonu ve migrasyonunda rol oynar Tyrosine kinase inhibitörleri PDGF’yi bloke ederler, tedavide!)Tyrosine kinase inhibitörleri PDGF’yi bloke ederler, tedavide!)

Soluble Guanylate Cyclase Stimulator ve Soluble Guanylate Cyclase Stimulator ve Aktivatörleri Aktivatörleri (Dosa bağlı pulmoner vazodilatasyon ve mean (Dosa bağlı pulmoner vazodilatasyon ve mean arteriyel basıncı değiştirmeden cGMP salınımını artırmaktadır)arteriyel basıncı değiştirmeden cGMP salınımını artırmaktadır)

Ito T. Current Medicinal Chemistry 2007;1Ito T. Current Medicinal Chemistry 2007;14:7194:719

CTEPHCTEPHVGEF= Vascular Endothelial Growth Factor

DN-survivin= Dominant-Negative inhibitor survivin

5-HTT=Serotonin transporter

AM= Adrenomedulin

VIP= Vasoactive Intestinal Peptide

PPAR= Peroxysome Proliferator-Activated Receptor

SOD= Superoxide Dismutase

MMF= Mycophenolate Mofetil

AT1R= Angiotensin II Type Receptor

DN-MCP-1= Dominant-Negative inhibitor of Monocyte chemoattractant Protein-1

ANP/BNP= Atrial Natriuretic Peptide Brain..

CTEPHCTEPH

CTEPH bazı BelirsizliklerCTEPH bazı Belirsizlikler

-Hastalığın patogenezi aydınlatılamamıştır ? -Hastalığın patogenezi aydınlatılamamıştır ?

-Etyoloji ve Patogenez’de emboli ve/veya in situ trombozun -Etyoloji ve Patogenez’de emboli ve/veya in situ trombozun rolü ? rolü ?

-Otopsi ve biyopsi sonuçları benzer olabilmektedir. IPAH’ın bir -Otopsi ve biyopsi sonuçları benzer olabilmektedir. IPAH’ın bir formu mudur ? formu mudur ?

-Yaklaşık % 50 sinde dökümante edilmiş PE bulunmaz ? -Yaklaşık % 50 sinde dökümante edilmiş PE bulunmaz ?

-Başarılı pulmoner endarterektomi sonrası relaps -Başarılı pulmoner endarterektomi sonrası relaps olmaktadır ? olmaktadır ?

-Genel tedavi yaklaşımları ve antikoagülasyon dışında medikal -Genel tedavi yaklaşımları ve antikoagülasyon dışında medikal tedavide kanıta dayalı veriler yetersizdir. tedavide kanıta dayalı veriler yetersizdir.

BTA ve Konvasiyonel anjiyografide web

CTEPHCTEPH

Mozaik Perfüzyon

CTEPHCTEPH

Distal Vaskülopati

CTEPHCTEPH

BTA Erken ve Geç Dönemde

CTEPHCTEPH

MR Anjiyogram ve Pulm Anjiyogram Tıkalı Arter ve WEB görüntüleri

CTEPHCTEPH

Pulmoner anjiyoda Distal damar hastalığı

PEA öcesi ve sonrası